…………………………………

(miejscowość data)

ODWOŁANIE PEŁNOMOCNICTWA

Ja, ................................. o numerze PESEL………….., legitymujący się dowodem osobistym

(imię i nazwisko)

nr ....................., o NIP……………………. , zamieszkały w .......................... przy
ul. ................................ odwołuję pełnomocnictwo do ……………………………………..…..

………………………………………………………………………….…….……………….…

(określenie zakresu odwoływanego umocowania tak jak w pełnomocnictwie – czy to ogólnym, czy
rodzajowym, czy do konkretnej czynności),

udzielone ……………….……, ………………………………..…………………………….…

(data) (określenie formy, w jakiej było udzielone pełnomocnictwo)

…………………………………..……… o numerze PESEL ……………………………….

(imię i nazwisko)

………………………………………………………………, legitymującemu się dowodem
osobistym nr ............................., o NIP………………..…. , zamieszkałemu w ..................
przy ul. .................. .

……………….………………………………….

(podpis mocodawcy odwołującego pełnomocnictwo)