….............................................. ................................., dn. …...........r.
imię i nazwisko
…..............................................
…..............................................
adres

Odwołanie pełnomocnictwa

Niniejszym odwołuję pełnomocnictwo do ………………………………………………...………………………………………………………………. udzielone dnia ………..………......r. Panu/Pani ………………………………………………….
zam. ………………………………………………………….…………………. legitymującemu/ej się dowodem osobistym nr ……………………………….. wydanym przez ………………………………….……

………………………….

podpis

---