(miejscowość data)
ODWOŁANIE PEŁNOMOCNICTWA
Ja, ................................. o numerze PESEL………….., legitymujący się dowodem osobistym (imię i nazwisko)
nr ....................., o NIP……………………. , zamieszkały w .......................... przy ul. ................................ odwołuję pełnomocnictwo do ……………………………………..…..
………………………………………………………………………….…….……………….…
(określenie zakresu odwoływanego umocowania tak jak w pełnomocnictwie – czy to ogólnym, czy rodzajowym, czy do konkretnej czynności), udzielone ……………….……, ………………………………..…………………………….…
(data) (określenie formy, w jakiej było udzielone pełnomocnictwo)
…………………………………..……… o numerze PESEL ……………………………….
(imię i nazwisko)
………………………………………………………………, legitymującemu się dowodem osobistym nr ............................., o NIP………………..…. , zamieszkałemu w ..................
przy ul. .................. .
……………….………………………………….
(podpis mocodawcy odwołującego pełnomocnictwo)