…………………………………

(data i miejsce

…………………………..

………………………….

………………………….

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że wypowiadam udzielone mi przez Pana/Panią pełnomocnictwo do reprezentowania Pana/ Pani w postępowaniu z ……………………toczącym się w Sądzie …………………dla ………………………. ………………………..Wydział Cywilny pod sygnaturą ………………………………

---