Niniejszym odwołuję pełnomocnictwo udzielone przeze mnie w dniu . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . stale zamieszkałemu(ej) w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., przy ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . legitymującemu(ej) się . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wydanym przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data: . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis: . . . . . . . . . . . . . . . .