Zespół Turnera

Zespół Turnera

syndroma Turner

ICD-10

Q96

Q96.0 Kariotyp 45,X

Q96.1 Kariotyp 46,X izo (Xq)

Q96.2 Kariotyp 46,X, z anormalnym chromosomem płciowym z wyjątkiem izo(Xq)

Q96.3 Mozaicyzm 45,X/46,XX lub 46,XY

Q96.4 Mozaicyzm 45,X/inne linie komórkowe z nieprawidłowym chromosomem płciowym

Q96.8 Inne warianty zespołu Turnera

Q96.9 Zespół Turnera, nie określony

Kariotyp 45,X0

Kariotyp kobiety z zespołem Turnera; w 70%

komórek pacjentki stwierdzono kariotyp 45,X0,

w pozostałych 30% obecny był izochromosom X

zawierający podwójne długie ramię – 46,X

i(Xq)[1] .

Zespół Turnera (ang. Turner's syndrome, łac. syndroma Turner) –

uwarunkowany genetycznie zespół wad wrodzonych spowodowany

całkowitym lub częściowym brakiem jednego z chromosomów X we

wszystkich komórkach organizmu lub w pewnej ich części. Występuje

u 1 na 2500 urodzonych dziewczynek

[2]

. Najważniejsze cechy

występujące u osób z zespołem Turnera to: niski wzrost, słabo

zaznaczone cechy żeńskie i wrodzona dysgenezja gonad powodująca w

większości przypadków bezpłodność.

Nazewnictwo

Spotykane nazwy zespołu to: zespół Turnera, zespół Ullricha

(zwłaszcza w literaturze niemieckojęzycznej), zespół Ullricha-Turnera,

zespół Szereszewskiego-Turnera (w krajach byłego Związku

Radzieckiego), zespół szczątkowych jajników

[3]

, zespół

Morgagniego-Turnera-Albrighta, zespół Turnera-Albrighta, zespół

Morgagniego-Szereszewskiego-Turnera-Albrighta.

Zespół Bonnevie-Ullricha

[3]

jest zarzuconym, historycznym terminem,

stosowanym do określenia zespołu Turnera i zespołów wad

wrodzonych o zbliżonym fenotypie u niemowląt, zanim poznano

etiologię choroby.

Zespół Turnera u chłopców i mężczyzn

[3]

, zespół pseudoturnerowski,

rodzinny zespół Turnera, zespół Ullricha-Noonan, fenotyp turnerowski

z normalnym kariotypem, to zarzucone, nieprawidłowe nazwy

stosowane na określenie zespołu Noonan zanim ostatecznie nie

poznano różnic w etiologii tych dwóch chorób.

Postać eunuchoidalna zespołu Turnera to zarzucona, nieprawidłowa nazwa zespołu Swyera

[3]

Zespół Turnera

Historia

Klasyczny opis zespołu

[4]

przedstawił w 1938 roku amerykański endokrynolog z Oklahomy, Henry Hubert Turner

(1892-1970); od jego nazwiska jednostka chorobowa wzięła nazwę. Turner w swojej pracy opisał siedem młodych

pacjentek z typowymi cechami zespołu (niski wzrost, płetwiasta szyja, hipogonadyzm, opóźniony wiek kostny), ale

błędnie przyczynę choroby upatrywał w dysfunkcji przedniego płata przysadki. Jednak pojedyncze przypadki

opisywane były już wcześniej przez europejskich lekarzy: Giovanni Battista Morgagni przypuszczalnie opisał

przypadek pacjentki z monosomią chromosomu X już w 1768 roku

[5]

. U zmarłej niskorosłej kobiety stwierdził

malformację nerek i dysgenezję gonad. W 1902 roku Otto Funke opisał przypadek piętnastoletniej dziewczynki z

dysgenezją gonad, niskim wzrostem, niedojrzałością płciową, wrodzonym obrzękiem limfatycznym i płetwiastą

szyją

[6]

. W 1925 roku w na spotkaniu Rosyjskiego Towarzystwa Endokrynologicznego klasyczne objawy zespołu u

25-letniej kobiety opisał Nikołaj Adolfowicz Szereszewskij (1885-1961); w krajach byłego Związku Radzieckiego

używa się nazwy zespół Szereszewskiego-Turnera. W 1929 roku na sympozjum Monachijskiego Towarzystwa

Pediatrycznego inny opis choroby przedstawił Otto Ullrich (1894-1957)

[7]

; do dziś niekiedy spotyka się określenie

zespołu Ullricha-Turnera (głównie w Niemczech). Spotyka się również (zwłaszcza w starszej literaturze) określenie

zespół Bonnevie-Ullricha; Kristine Bonnevie, norweska biolog, pracowała przypuszczalnie nad mysim modelem

zespołu Noonan

[8]

, a określenia zespołu Bonnevie-Ullricha (albo status Bonnevie-Ullrich) używano zwłaszcza w

odniesieniu do dzieci z dodatkowymi wadami układu kostnego, mięśniowego i naczyniowego

[3]

[9]

[10]

[11]

[12]

Pierwszeństwo w wyjaśnieniu genetycznych podstaw zespołu przypisuje się Charlesowi Fordowi i jego

współpracownikom, którzy w 1959 roku w pracy na łamach Lancet opisali brak chromosomu X u 14-letniej

dziewczynki z zespołem Turnera

[13]

Na górę strony

Epidemiologia

Zespół Turnera jest jedną z najczęstszych aberracji chromosomowych. Ocenia się, ze występuje u 3% wszystkich

ludzkich płodów. Jednakże tylko 1% spośród tych płodów dożywa porodu

[14]

. Tym samym, zespół Turnera

odpowiada za około 7-10% spontanicznych poronień. Szczególnie duża liczba płodów z zespołem Turnera nie

przeżywa pierwszego trymestru ciąży, co ilustrują wyniki badań prenatalnych: częstość zespołu Turnera wykrytego

w amniocentezie (16. tydzień życia płodowego) szacuje się na 176:100 000, a w CVS (średnio 11. tydzień) 392:100

000

[15]

Częstość zespołu Turnera szacuje się na 25-55:100 000 żywych urodzeń noworodków płci żeńskiej u rasy białej

[16]

[17]

[18]

; badanie na populacji japońskiej pozwoliło oszacować częstość zespołu Turnera w tej grupie na 70-210:100

000 urodzeń

[19]

. Przyjmując szacunkową częstość zespołu 1:2000 – 1:2500 urodzeń można obliczyć, że każdego

roku w Polsce rodzi się około 100 dziewczynek dotkniętych zespołem Turnera

[20]

, a liczbę chorych na tę chorobę w

Polsce można szacować na około 10 tysięcy osób

[21]

. Na całym świecie liczba pacjentów z zespołem Turnera

wynosi 1,5 miliona

[22]

. Istotny wpływ na częstość zespołu Turnera ma przerywanie ciąży po prenatalnym

zdiagnozowaniu zespołu Turnera; duże badanie przeprowadzone w jedenastu krajach europejskich wykazało, że

66% tych ciąż było przerywanych, przy najwyższym wskaźniku aborcji po rozpoznaniu postawionym na podstawie

badania USG (79%, w porównaniu z 42% przerwanych ciąż rozpoznanych kariotypowaniem)

[15]

. W Danii, gdzie w

Århus znajduje się jeden z czołowych ośrodków badań nad zespołem Turnera, upowszechnianie wiedzy o zespole i

możliwościach jego leczenia zmniejszyło częstość aborcji płodów zdiagnozowanych prenatalnie ze 100% w latach

1970-1980 do 60% w latach 1985-1988

[1]

Na górę strony

Zespół Turnera

Etiologia

Mapa chromosomu X; przedstawiono gęstość

genów, ilość powtórzeń GC i SNP.

Poza monosomią chromosomu X zespół Turnera może być też

spowodowany strukturalnymi zmianami jednego chromosomu X.

Możliwe są następujące aberracje chromosomalne skutkujące

fenotypem zespołu Turnera:

• monosomia chromosomu X (oznaczana 45,X albo 45,XO)

• częściowa lub całkowita delecja krótkiego ramienia chromosomu X

(delXp)

• całkowita delecja długiego ramienia chromosomu X (delXq)

• izochromosom długiego ramienia chromosomu X (i(Xq))

• chromosom pierścieniowy (kolisty, ring-chromosome, r(X))

• chromosom markerowy (46,X+m)

• mozaicyzm, czyli obecność więcej niż dwóch linii komórkowych u

jednej osoby, najczęściej 45,X/46,XX i 45,X/46,XY.

W zależności od wielkości zmian objawy kliniczne są zróżnicowane i

nie wszystkie występują. W wypadku mozaicyzmu też może nie

występować pełne spektrum objawów.

Niektórzy badacze sugerują, że "czysty" kariotyp 45,X warunkuje

letalny zespół i płody o takim kariotypie są ronione przez matki

[23]

[24]

[25]

. Hipotezę tę potwierdzają badania kariotypu komórek innych niż limfocyty na obecność mozaicyzmu

[15]

Częstość poszczególnych aberracji chromosomalnych u pacjentów z fenotypem zespołu

Turnera w populacji duńskiej według danych Danish Cytogenetic Central register (DCCR)

w latach 1970-2002

[15]

Kariotyp

Częstość w okresie prenatalnym Częstość w okresie postnatalnym

45,X

64%

47%

45,X/46,XX

22%

17%

45,X/46,XX, i(Xq);

46,X,i(Xq)

45,X/46,X,i(Xq)/47,X,i(Xq),i(Xq)

i inne warianty

12%

45,X/46,X,del(X);

46,X,del(X)

45,X/46,XX/47,XXX;

45,X/47,XXX;

45,X/46,XX/47,XXX/48,XXXX

45,X/46,X,r(X)

<1%

45,X/46,XY

Inne warianty z
obecnością części chromosomu
Y

Na górę strony

Zespół Turnera

Patofizjologia

Zmapowanie chromosomu X i poznanie części jego genów stworzyło możliwość powiązania niektórych cech

zespołu Turnera z zaburzeniem funkcji określonych genów. Okazało się również, że zmienność obrazu

cytogenetycznego przekłada się na zmienność fenotypu pacjentek z zespołem Turnera, co ma istotne znaczenie w

prognozowaniu przebiegu choroby.

Geny mające udział w patogenezie zespołu Turnera

Gen

Locus

Mechanizm

patogenetyczny

Cechy fenotypu

OMIM

SHOX (PHOG)

Xpter-p22.32

Haploinsuficjencja[26]

Niskorosłość i wady kończyn

(zniekształcenia kłykci przyśrodkowych, deformacja

Madelunga,

koślawość łokci)[27] [28]

OMIM 312865

[29]

ODG2 (BMP15)

Xp11.2

Haploinsuficjencja

Nieprawidłowy rozwój gonad

OMIM 300247

[30]

Putative lymphogenic

gene

Xp11.4-21.1

Haploinsuficjencja

Rozwój obrzęków limfatycznych i płetwistości szyi[31]

[32]

GBY

Nowotworzenie w dysgenetycznych gonadach

(gonadoblastoma)[33]

OMIM 424500

[34]

VSPA

Xp22.33

Haploinsuficjencja

Ograniczenie zdolności neurokognitywnych[35]

OMIM 313000

[36]

STS

Xp22.3

Haploinsuficjencja

Ograniczenie zdolności neurokognitywnych[37]

NLGN4X

Xp22.3

Haploinsuficjencja

Ograniczenie zdolności neurokognitywnych[37]

ODG2 – ovarian dysgenesis 2

BMP 15 – bone morphogenetic protein 15

SHOX – short stature homeobox

VSPA – visuospatial/perceptual abilities gene

ODG2 – ovarian dysgenesis, hypergonadotropic, X linked

SOX3 – sex determining box 3 gene

GBY – gonadoblastoma locus on the Y chromosome

PHOG – pseudoautosomal homeobox-containing osteogenic gene

Na górę strony

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka wystąpienia zespołu Turnera u dziecka są słabo poznane. Wiadomo, że częstość zespołu u dziecka

nie ma związku z wiekiem matki, jak w trisomii 21, 18 czy 13

[38]

. Niektórzy autorzy stwierdzili odwrotnie

proporcjonalną zależność między wiekiem matki a ryzykiem wystąpienia zespołu Turnera u dziecka

[39]

Sugerowano związek między alkoholizmem u ojca a wystąpieniem monosomii chromosmomu X u dziecka, ale

ostatnie badania nie potwierdziły tej hipotezy

[40]

Na górę strony

Zespół Turnera

Objawy i przebieg

Objawy w okresie prenatalnym

99% płodów z zespołem Turnera ulega spontanicznemu poronieniu. W badaniu USG w 13.-14. tygodniu ciąży i w

autopsji martwych płodów można stwierdzić obecność wodniaka w okolicy karkowej (hygroma nuchae); hipotezę

głoszącą, że przyczyną obrzęku jest zaburzenie rozwoju układu chłonnego tej okolicy

[41]

, potwierdziły badania

histologiczne

[42]

, immunologiczne

[43]

i scyntygraficzne

[44]

dowodzące hipoplazji naczyń chłonnych

odprowadzających chłonkę do żył szyjnych, a także do żył kończyn dolnych, miednicy i przestrzeni

zaotrzewnowej

[44]

Budowa ciała

Jedną z najważniejszych cech zespołu jest niski wzrost, występujący w blisko 100% przypadków zespołu

[15]

. Zespół

Turnera w krajach zachodnich jest najczęstszą, po konstytucyjnie niskim wzroście i rodzinnym niskim wzroście,

przyczyną niskorosłości u dziewczynek

[45]

. Średni ostateczny wzrost osiągany przez pacjentki z zespołem Turnera

wynosi 143 cm i jest o około 20 cm niższy niż przeciętna wzrostu kobiet w danej populacji

[20]

. Tempo wzrastania w

dzieciństwie jest wolniejsze i nie obserwuje się skoku pokwitaniowego; zwolnienie szybkości wzrostu można

stwierdzić już w 18. miesiącu życia

[15]

. Zakończenie wzrastania jest opóźnione i przypada na 20.-21. rok życia

[20]

Proporcje ciała chorych są nieprawidłowe: budowa ciała jest krępa, szyja jest krótka, a kończyny dolne skrócone w

stosunku do długości tułowia.

Dysgenezja gonad

W zdecydowanej większości przypadków (80-90%)

[15]

pacjentki z zespołem Turnera mają dysgenetyczne gonady.

Mają one postać pasm łącznotkankowych długości 2-3 cm i szerokości około 0,5 cm. Nie pełnią one właściwej

jajnikom funkcji, stąd mówi się o pierwotnej niewydolności jajników (infantylizmie płciowym). Objawia się ona:

• opóźnionym dojrzewaniem płciowym, brakiem telarche i pubarche

• brakiem pierwszej miesiączki (menarche)

• pierwotną niepłodnością

• obniżonym stężeniem estrogenów

• podwyższonym poziomem gonadotropin: LH i FSH.

W części przypadków (10-20%)

[20]

; 40% wśród pacjentek z mozaicyzmem 45,X/46,XX

[45]

) czynność jajników jest

częściowo zachowana: występuje menarche, ale po kilku- kilkunastu miesiącach cykle zanikają. Rzadko kobiety z

zespołem Turnera mają zachowaną czynność jajników, prawidłowo wykształcają drugorzędowe cechy płciowe i są

płodne.

Inne pierwszorzędowe cechy płciowe u kobiet z zespołem Turnera są prawidłowo wykształcone, aczkolwiek macica

jest mała z drobną szyjką , a pochwa jest stosunkowo wąska. Może to, wspólnie ze zmianami atroficznymi śluzówki

wskutek niedoboru estrogenów, implikować dyspareunię

[45]

Zespół Turnera

Cechy dysmorficzne

Poduszeczkowaty obrzęk stóp u dziewczynki z

zespołem Turnera[1]

Pacjentka z zespołem Turnera przed operacją i

tuż po operacji plastycznej mającej na celu

skorygowanie płetwastości szyi[1]

W zespole Turnera spotyka się charakterystyczne cechy o charakterze

małych wad wrodzonych (anomalii, cech dysmorficznych); zwykle u

jednego pacjenta występuje kilka takich cech, nie spotyka się

natomiast wszystkich cech u jednej osoby. Te charakterystyczne cechy

fenotypowe to:

• poduszeczkowate obrzęki limfatyczne dłoni i stóp (ang. puffy feet)

w okresie noworodkowym i niemowlęcym (22%)

[46]

;

• nadmiar skóry na karku, płetwista szyja (25%)

[46]

[15]

;

• nisko osadzone, zrotowane ku tyłowi uszy, uszy dysplastyczne,

odstające (15%);

• uboga mimika;

• bogata oprawa oczu;

• opadanie powiek (ptoza) (10%)

[15]

;

• antymongoidalne ustawienie szpar powiekowych;

• zmarszczka nakątna (epicanthus) (20%)

[15]

;

• hiperteloryzm oczny;

• zez (15%

[15]

);

• wysokie, "gotyckie" podniebienie (38%)

[46]

;

• wady zgryzu;

• mikrognacja (60%)

[46]

[15]

;

• niska linia tylna włosów (42%)

[46]

;

• włosy "wełniste";

• nadmierne owłosienie (rzadko);

• krótka szyja (40%)

[15]

;

• szeroko rozstawione brodawki sutkowe (hiperteloryzm brodawek

sutkowych);

• wciągnięte brodawki sutkowe (łac. inversothelia) (5%)

[15]

;

• szeroka, puklerzowata klatka piersiowa (30%);

• dysplazja paznokci (13%)

[46]

;

• koślawość łokci (47%)

[46]

i kolan (35%)

[15]

;

• krótka czwarta kość śródręcza (37%)

[46]

;

• skolioza (11%)

[46]

;

• deformacja Madelunga (7%)

[46]

;

• objaw nadgarstkowy Kosowicza;

• objaw Kosowicza (pionowe wydłużenie wewnętrznego wyrostka kości udowej);

• objaw Archibalda (charakterystyczne zmiany w obrębie śródręcza);

• liczne znamiona barwnikowe (25%)

[46]

Wady narządów wewnętrznych

Wady układu krążenia

U około 23-40% chorych z zespołem Turnera występują wrodzone wady serca

[46]

. Większość z tych wad dotyczy

lewego serca; najczęstszą wadą jest dwupłatkowa zastawka aorty i koarktacja aorty. Stwierdzono ponadto trzykrotnie

większe ryzyko wystąpienie nadciśnienia tętniczego u chorych z zespołem Turnera

[47]

. Częstość poszczególnych

malformacji sercowo-naczyniowych określona na dużych grupach pacjentek z zespołem Turnera przedstawiona jest

Zespół Turnera

w tabeli.

Częstość malformacji sercowo-naczyniowych u pacjentek z zespołem Turnera

Wada

Częstość

Koarktacja aorty

6,9%[48]

10%[49]

12,5%[50]

14%[51]

Poszerzenie aorty wstępującej

2,9%[48]

6%[52]

12,5%[50]

Hipoplazja łuku aorty

2,5%[50]

Dwupłatkowa zastawka aorty

12,5%[48]

14%[49]

[51]

17,5%[50]

34%[52]

Wypadanie płatka zastawki mitralnej lub fala zwrotna przez zastawkę

0,6%[49]

2%[51]

5%[50]

6%[52]

8,9%[48]

Przerwanie ciągłości żyły głównej dolnej z jej kontynuacją drogą żyły nieparzystej

2,5%[50]

Dekstrapozycja serca

0,6%[49]

2,5%[50]

Stenoza i (lub) niewydolność zastawki aortalnej

3,2%[48]

6%[51]

11%[49]

Częściowy nieprawidłowy płucny spływ żylny

0,5%[51]

0,6%[49]

2,9%[48]

Ubytek przegrody międzykomorowej

0,5%[48]

Ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej

0,2%[48]

5%[51]

Nieprawidłowości zastawki pnia płucnego (stenoza, fala zwrotna)

1%[49]

Przetrwały przewód tętniczy

0,5%[51]

1%[49]

Zespół Turnera

Wady układu moczowego

W zespole Turnera częste (25-43% populacji) są wrodzone anomalie nerek: nerka podkowiasta (10-16%)

[46]

zdwojenie układu moczowego (5-11%)

[46]

, anomalie ułożenia nerek (6-8%)

[46]

, ektopia nerki (2,5-3,5%)

[46]

torbielowatość nerek, jednostronna agenezja nerki(2-5%

[46]

[53]

[54]

Rozwój umysłowy

Rozwój psychiczny jest zwykle prawidłowy. Opóźnienie umysłowe stwierdza się tylko u około 5% chorych

[20]

Nierzadkie są natomiast zaburzenia osobowości, instynktu poznawczego, rozwoju emocjonalnego. Jakość życia

chorych jest obniżona zwłaszcza w związku z ich niskorosłością; stwierdzono, że wprowadzenie leczenia hormonem

wzrostu znacznie poprawia komfort życia pacjentek

[38]

Współistniejące choroby

Genetyczny defekt związany z monosomią chromosomu X albo innymi aberracjami chromosomalnymi w zespole

Turnera przypuszczalnie sprzyja częstszemu występowaniu niektórych chorób.

Choroby tarczycy

W porównaniu ze zdrową populacją, pacjentki z zespołem Turnera częściej chorują na autoimmunologiczne choroby

tarczycy, zwłaszcza na zapalenie tarczycy Hashimoto. Niedoczynność tarczycy stwierdzono u 15-30% chorych

[45]

[55]

. Jeszcze większy odsetek chorych z zespołem Turnera ma podwyższone poziomy przeciwciał anty-TPO i

antytyreoglobulinowych w osoczu (35-75%). Stwierdzono korelację między występowaniem chorób z

autoimmunizacji a kariotypem z izochromosomem X

[56]

Nietolerancja glukozy

W grupie chorych jaką stanowią pacjentki z zespołem Turnera zapadalność na cukrzycę typu 2 jest 2 do 4 razy

większa niż w zdrowej populacji.

Choroby przewodu pokarmowego

W okresie noworodkowym i niemowlęcym u dziewczynek z zespołem Turnera częste są problemy z karmieniem,

refluks żołądkowo-przełykowy i niechęć do ssania, zarówno u dzieci karmionych piersią jak i butelką. Przypuszcza

się, że jest to związane z anatomicznymi różnicami w budowie części ustnej gardła oraz jej niedojrzałości

mięśniowej

[57]

. Kobiety z zespołem Turnera dwukrotnie częściej zapadają na wrzodziejące zapalenie jelita grubego

i chorobę Leśniowskiego-Crohna . Częstsze jest także występowanie teleangiektazji ściany jelita i celiakii. We

włoskiej populacji częstość celiakii w grupie pacjentek z zespołem Turnera oceniono na 6,4%, podczas gdy w

zdrowej populacji częstość choroby wynosi 0,55%

[58]

. Podwyższony poziom przeciwciał IgA skierowanych

przeciwko gliadynie i antygenom endomysium wystepują u większej grupy pacjentek

[45]

. Ryzyko wystąpienia

marskości wątroby u pacjentek z zespołem Turnera jest do 5 razy wyższe niż w ogóle populacji

[59]

. Przynajmniej w

części ma to związek z częstszym występowaniem pierwotnej marskości żółciowej u pacjentek z zespołem

Turnera

[60]

Dolegliwości otolaryngologiczne

Wrodzone anomalie twarzoczaszki i trąbki Eustachiusza upośledzają wentylację ucha środkowego i prawdopodobnie

ten mechanizm odpowiada za zwiększoną częstość zapaleń ucha środkowego u pacjentek z zespołem Turnera.

Istotne znaczenie może mieć opóźnienie wzrostu kości skroniowej u tych chorych

[61]

. Z wiekiem zwiększa się

częstość niedosłuchu i poważnego upośledzenia słuchu do głuchoty włącznie, sięgająca nawet 60%

[15]

. Ubytek

słuchu ma charakter czuciowy i manifestuje się obniżeniem progu czucia słuchowego; może wystąpić już w wieku 6

lat

[61]

. Często występują też problemy z mową, być może związane z malformacjami podniebienia i żuchwy.

Zespół Turnera

Osteoporoza

Osteoporoza jest stwierdzana u większości pacjentek z zespołem Turnera, zwłaszcza u chorych nieleczonych

hormonem wzrostu. Nie stwierdzono zależności między kariotypem a częstością złamań kości, która niezależnie od

rodzaju aberracji jest stała i sięga nawet kilkudziesięciu procent

[20]

. Przyczyn redukcji masy kostnej i zmian

osteoporotycznych upatruje się w niskim stężeniu estrogenów, hormonu wzrostu i IGF1 w surowicy.

Otyłość

W zespole Turnera stwierdza się predyspozycję do otyłości, przypuszczalnie mającą związek z niedoborem

estrogenów.

Nowotwory

Nie wykazano częstszej zapadalności pacjentek z zespołem Turnera na raka sutka, jajnika i trzonu macicy. W

przypadku chorych z mozaicyzmem z obecnością chromosomu Y wyższe jest ryzyko zachorowania na nowotwory

złośliwe gonad (gonadoblastoma, dysgerminoma). Ryzyko szacuje się na 7 do 30%

[33]

. Sugerowano wprowadzenie

badań przesiewowych z użyciem cytometrii przepływowej lub metod hybrydyzacji DNA u wszystkich dziewczynek

z kariotypem 45,X w celu wykluczenia obecności linii komórkowych z obecnym chromosomem Y

[62]

. Spośród

innych nowotworów stwierdzono znacząco częstsze występowanie raka jelita grubego, co prawdopodobnie wynika z

niedoborów estrogenów; hormonalna terapia zastępcza redukuje ryzyko

[63]

Na górę strony

Korelacja genotyp-fenotyp

Częstość poszczególnych nieprawidłowości w spektrum zespołu Turnera; dane wg Sybert[45]

Kariotyp 45,X

Klinicznie u pacjentek z czystą monosomią chromosomu X cechy zespołu są nasilone. Stwierdza się niskorosłość,

nieprawidłowe proporcje ciała, deformacje układu kostnego, zaburzenia słuchu, dysgenezję gonad. Częste są wady

Zespół Turnera

serca, nerek i układu limfatycznego. Rozwój umysłowy jest zazwyczaj w normie

[45]

[15]

[20]

Kariotyp mozaikowy z linią komórkową zawierającą chromosom Y

W przypadku obecności chromosomu Y (kariotypy 45,X/46,XY, 45,X,Yvar lub 45,X,Ydel) znacznie zwiększone

jest ryzyko gonadoblastoma (10-30%) i nieco mniej dysgerminoma

[64]

. W przypadku stwierdzenia takiego

kariotypu w badaniu cytogenetycznym należy usunąć operacyjnie dysgenetyczne jajniki. Fenotyp jest zróżnicowany,

mogą rozwinąć się objawy wirylizacji takie jak nadmierne owłosienie, obojnactwo prawdziwe lub rzekome,

spodziectwo

[15]

[20]

. Częste są malformacje sercowo-naczyniowe i nerek, rzadkie jest opóźnienie umysłowe.

Delecja krótkiego ramienia chromosomu X

W całkowitej delecji Xp fenotyp pacjentek jest zbliżony do fenotypu monosomii X. Stwierdza się niskorosłość,

wady układu kostnego, malformacje układu sercowo-naczyniowego, limfatycznego i nerek

[45]

. Może wystąpić

samoistne pokwitanie i miesiączkowanie, niekiedy kobiety z delecją Xp są płodne

[65]

Delecja długiego ramienia chromosomu X

U większości pacjentek stwierdza się pierwotny brak miesiączki, docelowy wzrost chorych w około połowie

przypadków jest w normie. Fenotyp tych pacjentek jest zmienny i często nie stwierdza się charakterystycznych dla

zespołu Turnera objawów.

Izochromosom długich ramion

Pacjentki z kariotypem 46,X,i(X) mają nietypowy dla zespołu Turnera fenotyp. Zdecydowanie większe jest u nich

ryzyko wystąpienia chorób autoimmunologicznych, przewlekłego limfocytarnego zapalenia tarczycy Hashimoto,

wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna

[20]

. Stosunkowo rzadko mają malformacje układu

sercowo-naczyniowego i nerek, w większości przypadków rozwój umysłowy jest prawidłowy

[45]

Chromosom kolisty

W przypadku małych chromosomów kolistych (powstających z utratą znacznej części materiału genetycznego

chromosomu X; kariotyp 46,X,r(X)) rozwija się fenotyp podobny do tego u pacjentek z monosomią X, ale z bardzo

dużą częstością wad wrodzonych serca i nerek i częstym opóźnieniem umysłowym. Niekiedy występuje

spontaniczne menarche i płodność

[20]

Rozpoznanie

Dziewczynka z zespołem Turnera[1] . Dzieci z

zespołem Turnera rozwijają się początkowo

prawidłowo i często sprawiają wrażenie zupełnie

zdrowych, dopóki nie stwierdzi się u nich zbyt

wolnego tempa wzrastania. Dlatego właściwe

rozpoznanie może nastąpić późno.

W okresie prenatalnym

Rozpoznanie zespołu Turnera można postawić już w okresie

prenatalnym. W badaniu USG można stwierdzić obecność

uogólnionego obrzęku płodu, torbielowatego wodniaka szyi (cystic

hygroma), wrodzonych malformacji serca i (lub) układu moczowego.

Nieprawidłowy jest również wynik pomiaru przezierności fałdu

karkowego (ang. nuchal translucency, NT); wykazano, że wartość NT

jest wprost proporcjonalna do ryzyka wystąpienia zespołu Turnera u

dziecka

[40]

. Diagnostyczny jest także wynik tzw. testu potrójnego

(gonadotropina kosmówkowa, nieskoniugowany estriol,

alfa-fetoproteina). Testem potwierdzenia jest oznaczenie kariotypu

płodu. Prenatalne wykrycie zespołu Turnera u płodu nie zmienia

rokowania i dziecko zdiagnozowane po urodzeniu ma taką samą

oczekiwaną długość życia

[45]

Zespół Turnera

Liczba rozpoznań zespołu Turnera prenatalnych i postnatalnych według danych Danish

Cytogenetic Central Register w latach 1970-1993. Widoczny wzrost ilości rozpoznań w

ostatnich latach, przypisywany upowszechnieniu badań prenatalnych[66] .

Liczba żywych urodzeń a liczba rozpoznań według danych Danish Cytogenetic Central

płodów z zespołem Turnera, a także planowo wykonywanych zabiegów aborcji. W

ostatnich latach ilość zabiegów przerywania ciąży spadła[66]

W okresie postnatalnym

W okresie noworodkowym i

niemowlęcym rozpoznanie jest

stawiane najczęściej na podstawie

poduszeczkowatych obrzęków stóp i

dłoni oraz fałdu skóry karku,
pozostałości wodniaka szyi in utero.

Te charakterystyczne cechy pozwalają

na wykrycie zespołu Turnera w 1/5 do

1/3 przypadków

[45]

. Podkreśla się

fakt, że u każdej dziewczynki, u której

stwierdza się wrodzony obrzęk lub

koarktację aorty lub hipoplazję lewego

przedsionka serca powinno się

wykonać diagnostykę w kierunku

aberracji chromosomu X. Około 1/3

pacjentek diagnozuje się w

późniejszym dzieciństwie z powodu

niedoborów wzrostu. Pozostałe

zgłaszają się do lekarza z powodu

braku pokwitania lub niemożności

zajścia w ciążę. Każda kobieta,

szczególnie niska, z pierwotnym lub

wtórnym brakiem miesiączki, powinna

mieć wykonane badania w kierunku

zespołu Turnera

[45]

Wczesne rozpoznanie zespołu Turnera

ma znaczenie ze względu na

możliwość wczesnego wykrycia i

leczenia wad wrodzonych,

optymalizację czasu rozpoczęcia

terapii hormonalnej hormonem wzrostu i estrogenami, a także wczesne objęcie pacjentki i jej rodziny opieką lekarza

i psychologa. W Stanach Zjednoczonych średni wiek postawienia diagnozy u dzieci wynosił 7,7 roku ± 5,4 lat

[67]

W innym badaniu przeprowadzonym w Belgii mediana wieku pacjentek w momencie diagnozy wynosiła 6,6 lat;

pacjentki z kariotypem 45,X diagnozowano wcześniej

[68]

Na górę strony

Zespół Turnera

Leczenie

Leczenie przyczynowe w zespole Turnera jest niemożliwe, jednak odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia

objawowego może jednak w znaczący sposób poprawić jakość życia chorych. Najważniejszymi kierunkami leczenia

pacjentek z rozpoznaną aberracją chromosomu X są:

• wykrycie i leczenie wad wrodzonych, zwłaszcza wad serca i układu moczowego;

• leczenie niskorosłości hormonem wzrostu;

• hormonalna terapia zastępcza indukująca dojrzewanie.

Terapię estrogenową u pacjentek z zespołem Turnera wprowadzono w USA już w latach 30. Badania nad

zastosowaniem rekombinowanego hormonu wzrostu w terapii niskorosłości w zespole Turnera zapoczątkowano w

1983 roku; FDA zaaprobowała tę terapię w 1997 roku

[69]

. Obecnie jest to standard leczenia i jako taki refundowany

jest przez państwo: obliczono, ze koszt terapii rekombinowanym hormonem wzrostu w przeliczeniu na 1 cm

oszacowanej różnicy wzrostu uzyskanej leczeniem wynosi 29 000 $

[70]

. W Polsce rozporządzeniem Ministra

Zdrowia wpisano leczenie zespołu Turnera hormonem wzrostu na listę wysokospecjalistycznych procedur

medycznych w 2000 roku

[71]

. Umożliwiło to objęcie sfinansowanym przez budżet państwa leczeniem w

wyspecjalizowanych placówkach większości pacjentek z zespołem Turnera.

Terapia hormonem wzrostu

Uważa się, że leczenie niskorosłości podawaniem hormonu wzrostu należy rozpocząć, gdy wartości wzrostu

pacjentki znajdą się poniżej 5. percentyla na siatce centylowej dla zdrowej populacji

[61]

. Leczenie powinien

prowadzić endokrynolog dziecięcy; nie ustalono, od kiedy można zacząć leczenie, są doniesienia o rozpoczęciu

leczenia już od 2. roku życia. U dziewczynek poniżej 9-12 roku życia leczenie prowadzi się samym hormonem

wzrostu w zalecanej dawce 0,05 mg/dzień, u starszych pacjentek w wieku powyżej 9-12 lat lub u tych, u których

leczenie wdrożono gdy ich wzrost mieścił się dużo poniżej 5 percentyla na siatce centylowej, zaleca się podawanie

hormonu wzrostu wraz z oxandrolonem

[61]

. Najnowsze badania wskazują, że w terapii promocji wzrostu łączenie

hormonu wzrostu i estrogenów nie daje korzystnego efektu

[72]

Indukcja dojrzewania

Terapię estrogenową należy wprowadzić w odpowiednim czasie, biorąc pod uwagę wiek w którym kobiety w

rodzinie pacjentki zwykle rozpoczynały pokwitanie. W celu wykluczenia opóźnionego dojrzewania płciowego

należy oznaczyć poziom gonadotropin. Terapię estrogenową należy także skoordynować z terapią hormonem

wzrostu, by zminimalizować niekorzystne działanie estrogenów na wzrost kości długich. W celu wywołania i

ustalenia fizjologicznych cyklów miesięcznych, po 12-24 miesiącach terapii estrogenowej podaje się hormon ciałka

żółtego w postaci medroksyprogesteronu.

Na górę strony

Opieka nad chorymi

Złożoność i różnorodność problemów klinicznych związanych z fenotypem zespołu Turnera jest powodem, dla

którego pacjentki powinny zostać objęte wszechstronną opieką specjalistów i poddawane regularnym badaniom

przesiewowym w kierunku chorób, których ryzyko jest u nich zwiększone. Najważniejsze kierunki profilaktyki

chorób w zespole Turnera to

[45]

• dokładne badanie fizykalne po postawieniu rozpoznania, mające na celu wykrycie ewentualnych wad

wrodzonych;

• echokardiografia i badanie kardiologiczne w celu wykluczenia wad wrodzonych układu krwionośnego,

powtarzane co 3-5 lat od momentu postawienia diagnozy; pomiar ciśnienia tętniczego przynajmniej raz w roku;

Zespół Turnera

• badanie USG nerek jednorazowo po postawieniu rozpoznania, wykluczające ewentualne wrodzone malformacje

układu moczowego;

• testy czynnościowe tarczycy, po postawieniu rozpoznania i ponownie, w okresie pokwitania i po osiągnięciu

dorosłości: poziom TSH oraz całkowitego i wolnego T4;

• badanie audiologiczne, po postawieniu diagnozy i ponownie po osiągnięciu wieku dorosłości, w dzieciństwie i

okresie pokwitania opcjonalnie;

• badanie okulistyczne po postawieniu rozpoznania;

• badanie poziomu lipidów w osoczu w życiu dorosłym;

• testy czynnościowe wątroby w życiu dorosłym;

• skrining w kierunku cukrzycy, opcjonalnie w zależności od objawów klinicznych;

• testy czynnościowe jajników, od momentu rozpoznania;

• badanie wskaźników wzrostu, do osiągnięcia ostatecznej wysokości ciała;

• ocena rozwoju psychoruchowego od postawienia diagnozy i ocena zdrowia psychicznego w życiu dorosłym;

• kontrola masy ciała, o ile istnieje taka potrzeba;

• u chorych z kariotypem wykazującym obecność fragmentu chromosomu Y w celu uniknięcia ryzyka rozwoju

rozrodczaka zarodkowego zalecana jest całkowita gonadektomia; w razie gdy pacjentka lub jej opiekunowie nie

wyrażą zgody na interwencję chirurgiczną, zaleca się przezpochwowe USG powtarzane w regularnych odstępach

czasu.

Na górę strony

Płodność i problemy planowania rodziny

Według ostatnich badań nad medycznymi i psychosocjologicznymi problemami kobiet z zespołem Turnera,

wykorzystanie technik wspomaganego rozrodu, w tym możliwości krioprezerwacji tkanki jajników i niedojrzałych

oocytów, jest jednym z ich głównych problemów życiowych

[73]

[74]

[75]

[76]

[77]

Bibliografia

• Gravholt, CH. Epidemiological, endocrine and metabolic features in Turner syndrome

[78]

. „European Journal of

Endocrinology”. 151, ss. 657–687 (2004). PMID 16544046.

• Sybert, VP, McCauley, E. Medical Progress: Turner's Syndrome. „New England Journal of Medicine”. 351, ss.

1227-1238 (2004).

• Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała: Patologia znaczy słowo o chorobie. Kraków: Wydawnictwo PAU, 2003.

ISBN 83-88857-65-7.

• Łącka, K. Zespół Turnera – korelacja pomiędzy kariotypem a fenotypem

[79]

. „Endokrynologia Polska”. 56. 6, ss.

986-983 (2005). PMID 6821224.

• Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne, t. I. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. 1132. ISBN

83-7430-069-8.

• Walenty Hartwig (red.): Endokrynologia kliniczna, tom I. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw

Lekarskich, 1978, ss. 916-920.

• Łącka, K. Zespół Turnera – korelacja pomiędzy kariotypem a fenotypem. „Endokrynologia Polska”. 56. 6, ss.

986-983 (2005). PMID 16821224.

Zespół Turnera

Linki zewnętrzne

• Strona Turner Syndrome Society

• Artykuł z eMedicine

[81]

(

ang.

)

• Zespół Turnera

[82]

na stronie Geneva Foundation for Medical Education and Research

[83]

(

ang.

)

• Artykuł z TheFetus.net

• Morgagni-Turner-Albright syndrome

w bazie Who Named It

Linki do stron polskich

• Wielkopolskie Stowarzyszenie Wsparcia w Zespole Turnera

[86]

• Stowarzyszenie Pomocy Chorym z Zespołem Turnera

[87]

Przeczytaj zastrzeżenia dotyczące pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii!

Przypisy

[1] Johannes Nielsen, Rune W. Naeraa, members of Turner contact groups in Denmark: Turner's syndrome and Turner contact groups (http:/

HTM#baby). 1991. [dostęp 2 sierpnia 2007].

[2] National Institutes of Health: Clinical Features of Turner syndrome (http:/

html). 2004. [dostęp

2006-07-17].

[3] Walenty Hartwig (red.): Endokrynologia kliniczna, tom I. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1978.

[4] Turner, HH. A syndrome of infantilism, congenital webbed neck, and cubitus valgus. „Endocrinology (Baltimore)”. 23, ss. 566-574 (1938).

[5] XLVII. W: Giovanni Battista Morgagni: Epistola anatomica medica. 1768, ss. art. 20.

[6] Funke, O. Pterygium colli. „Dtsch Z Chir”. 63, ss. 162-167 (1902).

[7] Ullrich, O. Über typische Kombinationsbilder multipler Abartungen. „Zeitschrift für Kinderheilkunde (Berlin)”. 49, ss. 271 (1930).

[8] Bonnevie, K. Die vererbbaren Kopf- und Fußanomalien der Little und Baggschen Mäuserasse in ihrer embryologischen Bedingtheit.

„Molecular and General Genetics”. 62. 1, ss. 73-84 (1932).

[9] Schönenberg, H. Zur Diagnose und Differentialdiagnose des Status Bonnevie-Ullrich (http:/

pdf). „European Journal of Pediatrics”. 70. 4 (1951).

[10] Petersen, GA. Zur Kasuistik des „Status Bonnevie-Ullrich” (http:/

„European Journal of Pediatrics”. 61. 1 (1939).

[11] Freund, J. Zur Phätogenese des Status Bonnevie-Ullrich (http:/

„European Journal of Pediatrics”. 77. 5 (1956).

[12] Uhlig, H. Klinische Betrachtungen zum Status Bonnevie-Ullrich (http:/

pdf). „European Journal of Pediatrics”. 72. 1 (1952).

[13] Ford, CE, Jones, KW, Polani, P, de Almeida, JC, Briggs, JH. A sex-chromosome anomaly in a case of gonadal dysgenesis (Turner's

syndrome). „Lancet”. 1, ss. 711-713 (1959). PMID 13642858.

[14] Stratakis, CA, Rennert, OM. Turner syndrome: molecular and cytogenetics, dysmorphology, endocrine, and other clinical manifestations

and their management. „Endocrinologist”. 4, ss. 442–453 (1994).

[15] Gravholt CH. Epidemiological, endocrine and metabolic features in Turner syndrome (http:/

pdf). „European Journal of Endocrinology”. 151, ss. 657–687 (2004). PMID 16544046.

[16] Jacobs PA, Melville M, Ratcliffe S, Keay AJ, Syme J. A cytogenetic survey of 11,680 newborn infants. „Ann Hum Genet”. 37, ss. 359-76

(1974). PMID 4277977.

[17] Hook EB, Warburton D. The distribution of chromosomal genotypes associated with Turner's syndrome: livebirth prevalence rates and

evidence for diminished fetal mortality and severity in genotypes associated with structural X abnormalities or mosaicism. „Hum Genet”. 64,
ss. 24-27 (1983). PMID 6683706.

[18] Nielsen J, Wohlert M. Chromosome abnormalities found among 34,910 newborn children: results from a 13-year incidence study in Arhus,

Denmark. „Hum Genet”. 87, ss. 81-83 (1991). PMID 2037286.

[19] Prevalence of Turner syndrome in Japan. W: Imaizumi K, Kuroki Y: Basic and clinical approach to Turner syndrome. Hibi I, Takano K

(red.). Amsterdam: Excerpta Medica, 1993, ss. 3-6.

[20] Łącka, K. Zespół Turnera – korelacja pomiędzy kariotypem a fenotypem (http:/

VSID=3f73c405e7c3f55ca81767352b7a456d). „Endokrynologia Polska”. 56. 6, ss. 986-983 (2005).

PMID 16821224.

Zespół Turnera

[21] Wiśniewski, A, Romer, TE. Zespół Turnera. „IMED Standardy Medyczne”.

[22] Tabor A, Starzyk J, Schlegel-Zawadzka M. Interdisciplinary nature of the integrated care model for children with Turner Syndrome (http:/

pdf). Probl Hig Epidemiol 2006; 87 (4), 372-381

[23] Kelly, TE, Ferguson, JE, Golden, W. Survival of fetuses with 45,X: an instructive case and an hypothesis. „Am J Med Genet”. 42. 6, ss.

825-826 (1992). PMID 1554022.

[24] Held, KR, Kerber, S, Kaminsky, E, Singh, S, Goetz, P, Seemanova, E, Goedde, HW. Mosaicism in 45,X Turner syndrome: does survival in

early pregnancy depend on the presence of two sex chromosomes?. „Human Genetics”. 88, ss. 288–294 (1992). PMID 1733830.

[25] Fernandez, R, Mendez, J, Pasaro, E. Turner syndrome: a study of chromosomal mosaicism. „Human Genetics”. 98, ss. 29–35 (1996). PMID

8682502.

[26] Ogata, T. SHOX haploinsufficiency and its modifying factors. „J Pediatr Endocrinol Metab”. Suppl. 5, ss. 1289-94 (2002). PMID 12510982.

[27] Ellison, JW, Wardak, Z, Young, MF, Gehron, Robey, P, Laig-Webster, M, Chiong, W. PHOG, a candidate gene for involvement in the short

stature of Turner syndrome (http:/

1341). „Human Molecular Genetics”. 6. 8, ss. 1341-1347

(1997). PMID 9259282.

[28] Clement-Jones, M, Schiller, S, Rao, E, Blaschke, RJ, Zuniga, A, Zeller, R, Robson, SC, Binder, G, Glass, I, Strachan, T, Lindsay, S,

Rappold, GA. The short stature homeobox gene SHOX is involved in skeletal abnormalities in Turner syndrome (http:/

695). „Human Molecular Genetics”. 9. 5, ss. 695-702 (2000). PMID 10749976.

[29] http:/

[30] http:/

[31] Bouchera, CA, Sargenta, CA, Ogatab, T, Affara, NA. Breakpoint analysis of Turner patients with partial Xp deletions: implications for the

lymphoedema gene location (http:/

591?ijkey=04e4f03f18075e00c92fca6ee6de73b92e0092d5&

keytype2=tf_ipsecsha). „J Med Genet”. 38, ss. 591-598 (2001). PMID 11546827.

[32] Berdahl, LD, Wenstrom, KD, Hanson, JW. Web neck anomaly and its association with congenital heart disease. „Am J Med Genet”. 56. 3,

ss. 304-307 (1995). PMID 7778596.

[33] Gravholt, CH, Fedder, J, Naeraa, RW, Müller, J, Fisker, S, Christiansen, JS. Occurrence of gonadoblastoma in females with Turner

syndrome and Y chromosome material: a population study (http:/

3199). „J Clin Endocrinol

Metab”. 85, ss. 3199-3202 (2000). PMID 10999808.

[34] http:/

[35] Ross, JL, Roeltgen, D, Kushner, H, Wei, F, Zinn, AR. The Turner syndrome-associated neurocognitive phenotype maps to distal Xp (http:/

html). „Am J Hum Genet”. 67. 3, ss. 672-681 (2000). PMID

10931762.

[36] http:/

[37] Zinn AR, Roeltgen D, Stefanatos G, Ramos P, Elder FF, Kushner H, Kowal K, Ross JL. A Turner syndrome neurocognitive phenotype maps

to Xp22.3 (http:/

www.

behavioralandbrainfunctions.

com/

content/

24). „Behav Brain Funct”. 3. 24 (2007). PMID 17517138.

[38] Romer TE, Walczak M, Lewiński A, Roszkowska-Blaim M i wsp. Ogólnopolski program leczenia niedoboru wzrostu u dzieci i młodzieży

w następstwie somatotropinowej niedoczynności przysadki, zespołu Turnera i przewlekłej niewydolności nerek, przez zastosowanie hormonu

ogolnopolski_program_niedoborwzrostu.

doc). Opracowanie

przygotowane dla potrzeb Ministerstwa Zdrowia 20-27

[39] Ljunger, E, Cnattingius, S, Lundin, C, Annerén, G. Chromosomal anomalies in first-trimester miscarriages. „Acta Obstetricia et

Gynecologica Scandinavica”. 84. 11, ss. 1103–1107 (2005). PMID 16232180.

[40] Kagan-Krieger, S, Selby, P, Vohra, S, Koren, G. Paternal Alcohol Exposure and Turner Syndrome (http:/

613). „Alcohol & Alcoholism”. 37. 6, ss. 613–617 (2002). PMID 12414557.

[41] Van der Putte, SCJ. Lymphatic malformation in human fetuses. A study of fetuses with Turner's syndrome or status Bonnevie-Ullrich.

„Virchows Arch A Pathol Anat Histol”. 376, ss. 233-246 (1977). PMID 145719.

[42] ,Chitayat, D, Kalousek, DK, Bamforth, JS. Lymphatic abnormalities in fetuses with posterior cervical cystic hygroma. „Am J Med Gen”. 33,

ss. 352-356 (1989). PMID 2801770.

[43] von Kaisenberg, CS, Nicolaides, KH, Brand-Saberi, B. Lymphatic vessel hypoplasia in fetuses with Turner syndrome (http:/

823). „Human Reproduction”. 14. 3, ss. 823-826 (1999). PMID 10221720.

[44] Vittay, P, Bosze, P, Gaal, M, Laszlo, J. Lymph vessel defects in patients with ovarian dysgenesis. „Clin Gen”. 18. 1980. Ss. 387-391. PMID

7460375.

[45] Sybert, VP, McCauley, E. Medical Progress: Turner's Syndrome. „New England Journal of Medicine”. 351, ss. 1227-1238 (2004).
[46] Elsheikh, M, Dunger, DB, Conway, GS, Wass, JAH. Turner’s Syndrome in Adulthood (http:/

120). „Endocrine Reviews”. 23. 1, ss. 120-140 (2002). PMID 11844747.

[47] Nathwani, NC, Unwin, R, Brook, CG, Hindmarsh, PC. Blood pressure and Turner syndrome (http:/

x). „Clin Endocr”. 52, ss. 363-370 (2000). PMID 10718835.

[48] Mazzanti L, Cacciari E. Congenital heart disease in patients with Turner’s syndrome. Italian Study Group for Turner Syndrome (ISGTS).

„Journal of Pediatrics”. 133. 5, ss. 688–692 (1998). PMID 9821430.

[49] Gøtzsche CO, Krag Olsen B, Nielsen J, Sorensen KE & Kristensen, BO. Prevalence of cardiovascular malformations and association with

karyotypes in Turner’s syndrome. „Archives of Diseases in Childhood”. 71. 5, ss. 433–436 (1994). PMID 7826114.

Zespół Turnera

[50] Dawson FKL, Wright AM, Bakker B, Pitlick PT, Rosenfeld RG. Cardiovascular evaluation in Turner syndrome: utility of MR imaging.

„Australasian Radiology”. 36. 3, ss. 204–209 (1992). PMID 1445102.

[51] Sybert VP. Cardiovascular malformations and complications in Turner syndrome (http:/

e11). „Pediatrics”. 101. 1, ss. E11 (1998). PMID 9417175.

[52] Miller MJ, Geffner ME, Lippe BM, Itami RM, Kaplan SA, DiSessa TG, Isabel-Jones JB, Friedman WF. Echocardiography reveals a high

incidence of bicuspid aortic valve in Turner syndrome. „Journal of Pediatrics”. 102. 1, ss. 47–50 (1983). PMID 6848727.

[53] Lippe, B, Geffner, ME, Dietrich, RB, Boechat, MI, Kangarloo, H. Renal malformations in patients with turner syndrome: imaging in 141

patients. „Pediatrics”. 82, ss. 852-856 (1988). PMID 3054787.

[54] Flynn, MT, Ekstrom, L, DeArce, M, Costigan, C, Hoey, HM. Prevalence of renal malformation in Turner syndrome. „Pediatr Nephrol”. 10.

4, ss. 498-500 (1996). PMID 8865252.

[55] El-Mansoury, M, Bryman, I, Berntorp, K, Hanson, C, Wilhelmsen, L, Landin-Wilmhelsen, K. Hypothyroidism is common in turner

syndrome: results of a five-year follow-up (http:/

2131). „J Clin Endocrinol Metab”. 90. 4,

ss. 2131-2135 (2005). PMID 15623818.

[56] Elsheikh, M,Wass, JA, Conway, GS. Autoimmune thyroid syndrome in women with Turner's syndrome – the association with karyotype.

x). „Clin Endocrinol”. 55, ss. 223-226 (2001). PMID

11531929.

[57] Mathisen, B, Reilly, S, Skuse, D. Oral-motor dysfunction and feeding disorders of infants with Turner syndrome. „Dev Med Child Neurol”.

34, ss. 141-149 (1992). PMID 1733819.

[58] Bonamico, M, et al. Prevalence and Clinical Picture of Celiac Disease in Turner Syndrome (http:/

5495). „The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism”. 87. 12, ss. 5495-5498 (2002). PMID 12466343.

[59] Idilman R, De Maria N, Colantoni A, Kugelmas M, Van Thiel DH. Cirrhosis in Turner's syndrome: case report and literature review. „Eur J

Gastroenterol Hepatol”. 12. 6, ss. 707-709 (2000). PMID 10912494.

[60] Milkiewicz P, Heathcote J. Primary biliary cirrhosis in a patient with Turner syndrome. „Can J Gastroenterol”. 19. 10, ss. 631-3 (2005).

PMID 16247527.

[61] Saenger, P, Albertsson Wikland, K, Conway, GS, Davenport, M, Gravholt, CH, Hintz, R, Hovatta, O, Hultcrantz, M, Ladin-Wilhelmsen, K,

Lin, A, Lippe, B, Pasquino, AM, Ranke, RB, Rosenfeld, R, Silberbach, M. Recommendations for the Diagnosis and Management of Turner

Syndrome (http:/

3061). „The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism”. 86. 7, ss.

3061-3069 (2001). PMID 11443168.

[62] Alvarez-Nava, F, Soto, M, Sanchez, MA, Fernandez, E, Lanes, R. Molecular analysis in Turner syndrome (http:/

www.

sciencedirect.

com/

science?_ob=ArticleURL&

_udi=B6WKR-4864GF5-X&

md5=91f5d9f50363bc896ec323c65e000b33). „J

Pediatr”. 142, ss. 336-340 (2003). PMID 12640385.

[63] Women’s Health Initiative. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the

Women’s Health Initiative randomized controlled trial. „JAMA”. 288, ss. 321–333 (2002). PMID 12117397.

[64] Page DCY. Chromosome sequences in Turner’s syndrome and risk of gonadoblastoma or virilisation. „Lancet”. 334, ss. 240-248 (1994).

[65] Fryns JP, Kleczkowska A, Petit P, van der Berghe H. Fertility in patients with X chromosome deletions. „Clin Genet”. 22, ss. 76-79 (1982).

[66] Gravholt CH, Juul S, Naeraa RW, Hansen J. Prenatal and postnatal prevalence of Turner's syndrome: a registry study (http:/

16). „BMJ”. 312. 7022, ss. 16-21 (1996). PMID 8555850.

[67] Savendahl, L, Davenport, ML. Delayed diagnoses of Turner’s syndrome: proposed guidelines for change. „Journal of Pediatrics”. 137, ss.

455–459 (2000). PMID 11035820.

[68] Massa, G et al. Trends in age at diagnosis of Turner syndrome (http:/

267?ijkey=592d9eb01b8f84f09925e86fce6c88f451fc91e6). „Archives of Disease in Childhood”. 90, ss. 267-268 (2005). PMID 15723912.

[69] Rosenfeld, FG, et al. Growth hormone therapy of Turner’s syndrome: beneficial effect on adult height. „J Pediatr”. 132, ss. 319-324 (1998).

PMID 9506648.

[70] Cave, CB, Bryant, J, Milne, R. Recombinant growth hormone in children and adolescents with Turner syndrome. „Cochrane Database Syst

Rev”. 3. CD003887 (2003).

[71] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu wysokospecjalistycznych

procedur medycznych finansowanych z budżetu państwa oraz zasad i trybu udzielania tych świadczeń. „Dziennik Ustaw”. Nr 106. Pozycja

1214.

[72] Johnston, DI, Betts, P, Dunger, D, Barnes, N, Swift, PG, Buckler, JM. A multicentre trial of recombinant growth hormone and low dose

oestrogen in Turner syndrome: near final height analysis (http:/

76?ijkey=f815fb739d94c5c64df068da77c7f80061de1d1a&

keytype2=tf_ipsecsha). „Arch Dis Child”. 84, ss. 76-81 (2001). PMID 11124794.

[73] Press F, Shapiro HM, Cowell CA, et al. Outcome of ovum donation in Turner`s syndrome patients. „Fertil Steril”. 64. 5, ss. 995-8 (1995).

PMID 7589649.

[74] Khastgir G, Abdalla H, Thomas A, Korea L, Latarche L, Studd J. Oocyte donation in Turner's syndrome: an analysis of the factors affecting

the outcome (http:/

279). „Hum Reprod”. 12. 2, ss. 279-85 (1997). PMID 9070711.

[75] Tarani L, Lampariello S, Raguso G, et al. Pregnancy in patients with Turner's syndrome: six new cases and review of literature. „Gynecol

Endocrinol”. 12. 2, ss. 83-7 (1998).

Zespół Turnera

[76] Foudila T, Soderstrom-Anttila V, Hovatta O. Turner's syndrome and pregnancies after oocyte donation (http:/

532). „Hum Reprod”. 14. 2, ss. 532-35 (1999). PMID 10100005.

[77] Abir R, Fisch B, Nahum R, et al. Turner's syndrome and fertility: current status and possible putative prospects. „Hum Reprod Update”. 7.

6, ss. 603-10 (2001).

[78] http:/

[79] http:/

VSID=3f73c405e7c3f55ca81767352b7a456d

[80] http:/

[81] http:/

[82] http:/

[83] http:/

[84] http:/

[85] http:/

[86] http:/

[87] http:/

Źródła i autorzy artykułu

Źródła i autorzy artykułu

Zespół Turnera Źródło: http://pl.wikipedia.org/w/index.php?oldid=20802134 Autorzy: ABX, BaQu, Bukaj, Buldożer, Chrumps, CiaPan, CommonsDelinker, Delimata, Dobromila, Drops44,
Filip em, Fraximus, Gluth, Gładka, Iksnigo, Kasei-jin, Kauczuk, Kiełek, Kocio, Kpjas, Krzysiek10, Leopold, Ludmiła Pilecka, Mario58, Masur, MatthiasGor, Miggawka, Monopol, Mpn,
Mroman, Mzopw, Ohtnim, PMG, Patrol110, Paweł ze Szczecina, Picus viridis, Polimerek, Pstan, Red 81, Seval, Slaweks, Staszek99, Stepa, Stok, Szwedzki, ToSter, Vuvar1, Woytekmm, 30
anonimowych edycji

Źródła, licencje i autorzy grafik

Plik:Caduceus.svg Źródło: http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Plik:Caduceus.svg Licencja: Public Domain Autorzy: User:Fadookie, User:Rama

Plik:45,X.jpg Źródło: http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Plik:45,X.jpg Licencja: GNU Free Documentation License Autorzy: Hämbörger, The cat

Plik:Karyotype isochromosomeX.JPG Źródło: http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Plik:Karyotype_isochromosomeX.JPG Licencja: Creative Commons Attribution 2.0 Autorzy:
Deadstar, Filip em

Plik:Chromosome X Etude Inactivation X.PNG Źródło: http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Plik:Chromosome_X_Etude_Inactivation_X.PNG Licencja: Public Domain Autorzy:
Original uploader was Mirmillon at fr.wikipedia

Plik:Puffy feet.JPG Źródło: http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Plik:Puffy_feet.JPG Licencja: Creative Commons Attribution 2.0 Autorzy: Filip em

Plik:Neck Turner.JPG Źródło: http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Plik:Neck_Turner.JPG Licencja: Creative Commons Attribution 2.0 Autorzy: Johannes Nielsen

Plik:Korelacja.PNG Źródło: http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Plik:Korelacja.PNG Licencja: Creative Commons Attribution 3.0 Autorzy: User:Filip em

Plik:Baby Turner.JPG Źródło: http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Plik:Baby_Turner.JPG Licencja: Creative Commons Attribution 2.0 Autorzy: Johannes Nielsen

Plik:Turner2.PNG Źródło: http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Plik:Turner2.PNG Licencja: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0 Autorzy: User:Filip em

Plik:Turner1.PNG Źródło: http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Plik:Turner1.PNG Licencja: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0 Autorzy: User:Filip em

Plik:Star of life2.svg Źródło: http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Plik:Star_of_life2.svg Licencja: Attribution Autorzy: User:Verdy p

Licencja

Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported
http:/

Document Outline

Zespół Turnera
Licencja

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zespół Turnera, pliki zamawiane, edukacja
Biologia część V, Zespół Turnera choroba genetyczna
cw4 Zespół Turnera
Zespół Turnera, VI rok, Genetyka, Genetyka, Egzamin
Zespół Turnera
Zapalenia stawów i anomalie kostne w przebiegu zespołu Turnera, Ratownictwo medyczne, Ortopedia
ZESPOL TURNERA szkola
Zespol Turnera i Edukacja id 58 Nieznany
ZESPOL TURNERA
Zespół Turnera
Zespół Turnera i XXX
zespol Parsonagea Turnera, zespół Parsonage'a - Turnera
Zespół Downa i turnera(1)
Zespół Downa i Turnera

więcej podobnych podstron