Terapia nadciśnienia
tętniczego

Układ RAS

Układ renina-angiotensyna(RAS) odgrywa

ważną rolę w patofizjologii nadciśnienia,

zastoinowej niewydolności serca, zawału

mięśnia sercowego oraz nefropatii
cukrzycowej.

Angiotensyna II, najaktywniejszy peptyd RAS,

powstaje z angiotensynogenu w
dwuetapowej proteolitycznej przemianie. Na

początku renina, enzym uwalniany z nerek
przecina dekapeptyd

, angiotensynę I, od

strony aminokwasowego końca
angiotensynogenu (substrat reniny).

leki nadciśnieniowe

2

Układ RAS

Następnie enzym konwertujący

angiotensynę I do angiotensyny II
(ACE) usuwa dipeptyd

z końca

angiotensyny I, tworząc angiotensynę
II. Angiotensyna II ulega dalszej
proteolizie. Angiotensyna II wywiera
działanie poprzez wiązanie z
receptorami połączonymi z białkiem
G.

leki nadciśnieniowe

3

leki nadciśnieniowe

4

Renina

Renina.

Głównym czynnikiem

determinującym szybkość produkcji

angiotensyny II jest ilość reniny
uwalnianej z nerek. Renina jest
syntetyzowana, magazynowana i

wydzielana do nerkowego krążenia

tętniczego przez ziarniste komórki

przykłębuszkowe, leżące w ścianie

tętniczki doprowadzającej wchodzącej

do kłębuszka nerkowego.

leki nadciśnieniowe

5

Renina

Uwalnianie reniny

przez komórki przykłębuszkowe jest

regulowane za pomocą trzech głównych dróg:

Drogi działające w obrębie nerek:

1.

Droga zależna od plamki gęstej. Plamka gęsta

przylega do komórek przykłębuszkowych i składa się z

wyspecjalizowanych komórek nabłonkowych.
Wychwycone przez plamke

gęstą zmiany we

wchłanianiu zwrotnym NaCl powodują wysłanie

sygnału chemicznego do położonych w pobliżu

komórek przykłębuszkowych, które modyfikują ilość

uwalnianej reniny. Wzrost przepływu NaCl w obrębie

plamki gęstej hamuje uwalnianie reniny, natomiast
spadek stymuluje.

leki nadciśnieniowe

6

Renina

2.

Wewnątrznerkowa droga baroreceptorowa.

Wzrosty i spadki ciśnienia krwi w naczyniach

przykłębuszkowych odpowiednio hamują i

stymulują uwalnianie reniny.

Droga pochodząca z OUN, zależna od

norepinefryny uwalnianej z

noradrenergicznych nerwów nerkowych.

3. Szlak

β-adrenergiczno-receptorowy. Zależny

od uwalniania NA z zazwojowych

zakonczeń

nerwów współczulnych; aktywacja β₁-

receptorów na komórkach

przykłębuszkowych nasila uwalnianie reniny.

leki nadciśnieniowe

7

Renina



Czynniki stymulujące uwalnianie reniny



obniżone stężenie sodu - hiponatremia



spadek liczby jonów sodowych w obrębie

plamki gęstej



spadek ciśnienia perfuzyjnego nerek

(ciśnienia krwi w tętniczce doprowadzającej

krew do kłębuszka nerkowego) - np. wstrząs
kardiogenny

, patologiczne zwężenie tętnicy

nerkowej



zmniejszenie objętości płynu

pozakomórkowego - np. wstrząs
hipowolemiczny

leki nadciśnieniowe

8

leki nadciśnieniowe

9

Angiotensynogen

Angiotensynogen. Substratem reniny jest

angiotensynogen(glikoproteina ); jest
syntetyzowany i stale wydzielany przez

wątrobę, a jego produkcja jest stymulowana

przez zapalenie, insulinę, estrogeny,
glukokortykosteroidy, hormon tarczycy i

angiotensynę II. Podczas ciąży osoczowy
poziom angiotensynogenu

zwiększa się

kilkukrotnie wskutek wzrostu estrogenu.

Doustne leki antykoncepcyjne, zawierające

estrogen, podnoszą osoczowy poziom
angiotensynogenu

i mogą indukować rozwój

nadciśnienia.

leki nadciśnieniowe

10

ACE

Enzym konwertujący angiotensynę.

ACE enzym krążący we krwi i kinaza
II są tym samym enzymem, który
katalizuje syntezę angiotensyny II,
oraz degraduje

bradykininę, silny

czynnik rozszerzający naczynia. ACE
jest obecny na powierzchni komórek
śródbłonkowych w całym układzie
krążenia.

leki nadciśnieniowe

11

ACE

Układ renina-angiotensyna odgrywa

istotną rolę w regulacji ciśnienia
tętniczego krwi. Niewielki wzrost
stężenia angiotensyny w osoczu
powoduje nagły wzrost ciśnienia krwi.
Angiotensyna II jest około 40 razy
bardziej aktywna od norepinefryny.

leki nadciśnieniowe

12

Angiotensyna II



Bezpośrednio obkurcza naczynia krwionośne, przez wpływ
na receptory angiotensynowe

, powodując wzrost oporów

obwodowych i ciśnienia tętniczego



Pobudza układ współczulny poprzez zwiększanie wydzielania
adrenaliny w nadnerczach oraz nasilanie

przekaźnictwa

adrenergicznego w autonomicznym i ośrodkowym układzie
nerwowym



Zwiększa wydzielanie aldosteronu. Aldosteron pobudza

proces resorpcji sodu i wydzielania potasu działając na

komórki główne kanalików zbiorczych nerki. W ten sposób

przyczynia się do podwyższenia stężenia jonów sodu w

osoczu i wzrostu ciśnienia krwi.



Obkurcza zarówno doprowadzające, jak i odprowadzające

tętniczki kłębuszka nerkowego, przy czym doprowadzające w

mniejszym stopniu. W związku z tym w wyniku oddziaływania
Ang II dochodzi do zmian w ukrwieniu nerek oraz

zwiększenia frakcji filtracyjnej.

leki nadciśnieniowe

13

Inhibitory ACE

Zahamowanie aktywności ACE obniża

układową oporność naczyniową oraz

średnie rozkurczowe i skurczowe

ciśnienie krwi w różnych stadiach

nadciśnieniowych. Inhibitory ACE maja

przewagę nad innymi lekami

hipotensyjnymi u osób z nadciśnieniem i

cukrzycą, u których poprawiają funkcję

śródbłonka i zmniejszają częstość

incydentów sercowo-naczyniowych w

większym stopniu niż blokery kanałów
wapniowych.

leki nadciśnieniowe

14

Inhibitory ACE

W zależności od sposobu działania i przebiegu

procesów metabolicznych inhibitory ACE

można podzielić na klasy I i II

Klasa I
Klasa Ia-

bezpośrednio hamują aktywność ACE

i są metabolizowane w organizmie.

Kaptopril

–pierwszy inhibitor ACE na rynku.

Jest stosowany głównie w leczeniu

nadciśnienia u noworodków i u dzieci. Może

być stosowany u osób starszych. Powoduje

nadmierny spadek ciśnienia po przyjęciu
pierwszej dawki.

leki nadciśnieniowe

15

Inhibitory ACE

Klasa Ib.

Bezpośrednio hamują aktywność

ACE i nie są metabolizowane w
organizmie.

Lizynopril

wykazuje długie działanie

hipotensyjne, jest stosowany w leczeniu

nadciśnienia oraz w sercowej

niewydolności krążenia. Nie kumuluje się

w tkankach, maksymalne stężenie w

osoczu osiąga po 7 godzinach.
Wydalany jest przez nerki w postaci
niezmienioneji posiada T0,5 12 godzin.

leki nadciśnieniowe

16

Inhibitory ACE

Klasa II.Inhibitory

ACE klasy II są

prolekami

, które w organizmie ulegają

przemianie do substancji aktywnych.

Enalapril. Drugi zarejestrowany

inhibitor w USA. Prolek

ulegający

hydrolizie w wątrobie przy udziale
esteraz do Enalaprilatu.

Trandolapril.

Długo działający inhibitor

ACE, który w organizmie ulega

przekształceniu do Trandolaprilatu.

leki nadciśnieniowe

17

Inhibitory ACE

Chinapril. Jest metabolizowany do

aktywnego Chinaprilatu nie tylko w

wątrobie , ale w innych tkankach.

Benazepril.

Długo działający inhibitor

konwertazy angiotensyny I. Jego
aktywnym metabolitem jest
Benazeprilum.

Perindopril.

Długo działajacy inhibitor

ACE, aktywny metabolit
Perindoprilat.

leki nadciśnieniowe

18

Inhibitory ACE

Cilazapril.

Długo działający , silny

inhibitor ACE. Aktywnym metabolitem
jest Cilazaprilat,

który nie ulega

dalszej przemianie.

Ramipril.

Nowy lek hamujący ACE, a

jego aktywnym metabolitem jest
Ramiprilat.

leki nadciśnieniowe

19

Inhibitory ACE

Działania niepożądane. Poważne

nieoczekiwane reakcje na inhibitory ACE są

rzadkie i generalnie są to leki dobrze
tolerowane.

1)

Niedociśnienie. Po pierwszej dawce może

pojawić się nagły spadek ciśnienia krwi.

2)

Kaszel. Od 5% do 20% pacjentów cierpi na

męczący, suchy kaszel; niezależny od

dawki. To działanie niepożądane może być

wywołane przez gromadzenie się w płucach
bradykininy, prostaglandyn.

leki nadciśnieniowe

20

Inhibitory ACE

3. Hiperkaliemia. U pacjentów z

niewydolnością nerek lub u osób

przyjmujących diuretyki oszczędzające
K

⁺, suplementację K⁺, antagonistów

receptora

β-adrenergicznego lub NLPZ.

4. Ostra niewydolność nerek. Inhibitory

ACE mogą indukować ostrą

niewydolność nerek u pacjentów z

obustronnym zwężeniem tętnic

nerkowych, w przypadku usunięcia

jednej nerki, niewydolnością serca,

spadkiem objętości płynów ustrojowych

leki nadciśnieniowe

21

Inhibitory ACE

5. Działanie uszkadzające płód.
6. Wysypka skórna.
7. Białkomocz
8.Obrzęk naczynioruchowy. U 0,1% do

0,5% chorych inhibitory ACE indukuja
gwałtowny obrzęk nosa, jamy ustnej,
głośni, gardła, języka.

9. Zaburzenia smaku (kaptopril)

leki nadciśnieniowe

22

Inhibitory ACE

Interakcje z lekami.



Leki zobojętniające mogą zmniejszać

biodostępność



NLPZ mogą zmniejszyć

przeciwnadciśnieniową odpowiedź na
inhibitory ACE



Diuretyki

oszczędzające K

⁺ oraz

suplementacja K

⁺mogą wywołać

hiperkaliemię



Mogą podnieść osoczowe stężenie
digoksyny i litu

leki nadciśnieniowe

23

leki nadciśnieniowe

24