Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze
PRAWIDŁOWE NACZYNIA
Stanley L. Robbins PATOLOGIA
Mechanizm powstania pogrubienia błony
wewnętrznej
Stanley L. Robbins PATOLOGIA
STWARDNIENIE ŚCIAN TĘTNIC
Stanley L. Robbins PATOLOGIA
TYPY I PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA (skurczowego oraz
rozkurczowego)
Nadciśnienie samoistne (90-95% przypadków)
Nadciśnienie wtórne
Nerkopochodne
Ostre kłebuszkowe zapalenie nerek
Przewlekłe choroby nerek
Wielotorbielowatość nerek
Zwężenie tętnicy nerkowej
Zmiany zapalne naczyń nerkowych
Nowotwory produkujące reninę
Endokrynne
Nadczynność kory nadnerczy (zespół Cushinga, pierwotny aldosteronizm,
wrodzona hiperplazja nadnerczy, spożycie korzenia lukrecji)
Działanie hormonów egzogennych (glukokortykosteroidów, estrogenów
[także spowodowane ciążą lub stosowaniem doustnych środków
antykoncepcyjnych], sympatykomimetyków oraz żywności zawierajacej
tyraminę, inhibitorów oksydazy monoaminowej)
Przyzwojak chromochłonny (phaeochromocytoma)
Akromegalia
Niedoczynność tarczycy (myxoedema)
Nadczynność tarczycy (thyreotoxicosis)
Ciąża
Stanley L. Robbins PATOLOGIA
TYPY I PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA
(skurczowego oraz rozkurczowego) cd.
Pochodzenia sercowo-naczyniowego
• Koarktacja aorty
• Guzkowe zapalenie tętnic
• Wzrost objętości wewnątrznaczyniowej
• Zwiększona pojemność minutowa serca
• Zesztywnienie aorty
Neurologiczne
• Psychogenne
• Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
• Bezdech senny
• Ostry stres, również towarzyszący operacji
Stanley L. Robbins PATOLOGIA
PATOGENEZA NADCIŚNIENIA
System renina-angiotensyna a zmiany ciśnienia krwi
Stanley L. Robbins PATOLOGIA
MECHANIZMY NADCIŚNIENIA
SAMOISTNEGO
Hipotetyczny schemat patogenezy nadciśnienia
samoistnego
Stanley L. Robbins PATOLOGIA
ciśnienie
tętnicze
= opór obwodowy x pojemność
min.
pojemność
minutowa
= pojemność wyrzutowa x
częstotliwość
wiek 45 lat
pojemność minutowa
wiek 45 lat
opór obwodowy
CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU MIAŻDŻYCY
Główne czynnika
ryzyka
Czynniki ryzyka mniej
ważne, niepewne lub
trudne do oceny
ilościowej
Niemożliwe do
modyfikacji Wiek
Płeć męska
Wywiad rodzinny
Zaburzenia genetyczne
Potencjalnie
poddające się
kontroli
Hiperlipidemia
Nadciśnienie
Palenie tytoniu
Cukrzyca
otyłość
brak aktywności fizycznej
stres (osobowość „typu A”)
niedobór estrogenów po
menopauzie
duża ilość węglowodanów
w diecie
lipoproteina (a)
spożycie nienasyconych
(trans) utwardzonych
tłuszczów
Chlamydia pneumoniae
Stanley L. Robbins PATOLOGIA
Procesy patologiczne
biorące udział w hipotezie
odpowiedzi na uszkodzenie
Stanley L. Robbins PATOLOGIA
Schemat hipotetycznej serii występujących
kolejno zjawisk
i interakcji komórkowych w przebiegu
miażdżycy
Stanley L. Robbins PATOLOGIA
Kategoria
Skurczowe Rozkurczo
we
Optymalne
< 120
< 80
Prawidłowe
< 130
< 85
Prawidłowe-wysokie
130-139 85-89
Nadciśnienie łagodne (stopień
1)
140-159 90-99
Podgrupa nadciśnienia
granicznego
140-149 90-94
Nadciśnienie średnio ciężkie
(stopień 2)
160-179 100-109
Nadciśnienie ciężkie (stopień
3)
> 180
> 110
Izolowane nadciśnienie
skurczowe
> 140
< 90
Podgrupa układowego nadciśnienia
granicznego
140-
149
< 90
prawidłow
e
wysokie
prawidłowe
stopień 1.
NT
stopień 2.
NT
stopień
3. NT
skurczowe RR
rozkurczowe RR
120-129
80-84
130-139
85-89
140-159
90-99
160-179
100-109
≥ 180
≥ 110
bez czynników
ryzyka powikłań
sercowo-
naczyniowych
przeciętne
przeciętne
nieznacznie
zwiększone
umiarkowa
nie
zwiększone
znaczni
e
zwiększ
one
1-2 czynniki
ryzyka powikłań
sercowo-
naczyniowych
nieznaczni
e
zwiększon
e
nieznaczni
e
zwiększone
umiarkowa
nie
zwiększone
umiarkowa
nie
zwiększone
bardzo
znaczni
e
zwiększ
one
3 czynniki lub
więcej
czynników
ryzyka sercowo-
naczyniowego:
cukrzyca,
powikłania
narządowe NT
umiarkowa
nie
zwiększon
e
znacznie
zwiększone
znacznie
zwiększone
znacznie
zwiększone
bardzo
znaczni
e
zwiększ
one
choroby
o wykazanym
związku z NT
znacznie
zwiększon
e
bardzo
znacznie
zwiększone
bardzo
znacznie
zwiększone
bardzo
znacznie
zwiększone
bardzo
znaczni
e
zwiększ
one
NT - nadciśnienie tętnicze
Objawy kliniczne nadciśnienia
złośliwego
1. Ciśnienie
tętnicze
: rozkurczowe 140 mm Hg, skurczowe
300 mm Hg
2. Zmiany na dnie
oka
: wybroczyny (kł. waty), wysięk, obrzęk
tarczy
n. wzrokowego
3. Neurologiczne
: bóle głowy, splatanie, senność, stupor,
utrata widzenia, ogniskowe objawy
wypadowe, drgawki, śpiączka
4. Kardiologiczne : b. silne uderzenie koniuszkowe,
poszerzenie serca, zastoinowa
niewydolność serca
5. Nerkowe
: oliguria, azotemia
6. Żołądkowo-
jelitowe
: nudności, wymioty
Następstwa braku /
nieprawidłowego
leczenia
1. udar mózgu
2. choroba niedokrwienna serca
3. przerost lewej komory,
niewydolność serca
4. niewydolność nerek
Niefarmakologiczne metody
leczenia
1. zaprzestanie palenia
2. ograniczenie spożycia etanolu (< 30 g/dz.)
3. ograniczenie spożycia NaCl
4. zwiększenie aktywności fizycznej,
obniżenie masy ciała
5. ocena konieczności stosowania (ew.
odstawienia):
NLPZ, glikokortykosteroidów, leków
antykoncepcyjnych
Leki hipotensyjne z pierwszego
wyboru (AHL)
A. 1
.
moczopędne
2
.
beta - adrenolityczne
B. 1. inhibitory enzymu konwertującego
ang. I
2. antagoniści angiotensyny II
3. antagoniści wapnia
4. alfa
1
- adrenolityczne
Leki hipotensyjne z drugiego wyboru
I. adrenolityczne (ośrodkowe)
a. alfa 2 adrenomimetyczne
b. agoniści receptora I
1
II
.
bezpośrednio działające sympatykolityki
naczyniowe
C.
Inne leki hipotensyjne
1. wpływające na prądy potasowe
(np.
urapidyl
*
,nikorandyl
*
)
2. wpływające na przekaźnictwo 5HT (np.
ketanseryna
*
)
*
inne właściwości
Nowe wytyczne NICE
*
/ BHS
^
I. Leki beta-adrenolityczne tracą pozycję leków
I-rzutu (zagrożenie cukrzycą typu II)
II. Leki z wyboru
1. u chorych 55 r.ż. – ACEI - lub niemożność
stosowania
(kaszel) – „sartan”
2. chorzy 55 r.ż. oraz rasy czarnej (dowolny
wiek) antagonista
wapnia lub tiazyd
III. Kojarzenie
1. przy stosowaniu tiazydu / antagonisty wapnia
należy dołączać
ACEI / sartan
2. preferowane skojarzenie potrójne ACEI /
sartan + antagonista
wapnia + tiazyd
*
National Institute for Health and Clinical Excellence
^
British Hypertension Society
Diuretyki
Mechanizm działania złożony:
wpływy hemodynamiczne i humoralne
Zahamowanie zwrotnego wchłaniania sodu i jego
wzmożonemu wydalaniu towarzyszy zwiększone
wydalanie wody jak również potasu i magnezu,
pobudzenie układu renina-angiotensyna-aldosteron
Wpływ na układ krążenia:
• zmniejszenie objętości osocza
• zmniejszenie pojemności minutowej
• zwiotczenie mięśni gładkich naczyń – zmniejszenie
oporu
Stosowane w monoterapii i terapii skojarzonej
nadciśnienia współistniejącego z:
• niewydolnością serca
• niewydolnością nerek
• cukrzycą
• przebytym udarem mózgu
• izolowanym nadciśnieniem skurczowym
• u osób w podeszłym wieku
Miejsce działania diuretyków w obrębie
nefronów
Tiazydowe leki moczopędne
Lek
Dawka dobowa
(mg)
Czas
działania
(h)
Hydrochlorotiazyd
(HCT)
12.5 - 50
12 - 18
Bendroflumentiazyd
5 - 10
18
Cyklopentiazyd
0.5 - 1
18 - 24
Cyklotiazyd
1 - 2
18 - 24
Hydroflumentiazyd
*
12.5 - 50
18 - 24
Metylotiazyd
2.5 - 10
24
Polytiazyd
1 - 4
24 - 48
Trichlormetiazyd
2 - 4
24
*
nierejestrowany
Tiazydopodobne leki
moczopędne
Lek
Dawka dobowa
(mg)
Czas
działania
(h)
Chinetoza
n
*
25 - 100
18 - 24
Chlortalid
on
125 - 50
24 - 72
Indapami
d
1.25 - 2.5
24
Klopamid
20 - 40
24
Metazolon
*
0.5 - 10
24
*
nierejestrowany
Pętlowe leki moczopędne
Lek
Dawka
dobowa (mg)
Czas
działania
(h)
Bumetanid
*
0.5 - 5.0
4 - 6
Furosemid
20 - 400
4 - 6
Kw.
etakrynowy
25 - 100
12
Torasemid
2.5 - 40
6 - 12
*
nierejestrowany
Działania niepożądane
Zarówno diuretyki tiazydowe jak i
tiazydipodobne powodować mogą powodować
zaburzenia równowagi elektrolitowej i wodnej
• hipokaliemię, a w przypadku diuretyków
oszczędzających potas - hiperkaliemia
• hiperglikemię – ujawnienie się utajonej
cukrzycy
• hiperkalcemię
• zwiększenie stężenia kw. moczowego
• zwiększenie cholesterolu
• zmniejszenie frakcji HDL we krwi
• zwiększenie frakcji LDL
• zwiększenie trójglicerydów
• zwiększenie lepkości krwi i zwiększenie
ryzyka zakrzepicy
Potencjalne miejsce hamowania układu
renina-angiotensyna-aldosteron
………..
Inhibitory enzymu konwertującego
angiotensynę I (ACI)
Nazwa leku (klasa)
Zakres dawek
(mg)
Czas działania
(doba)
Kaptopril (IA)
18.75 - 300
( 2 - 3 )
*
Lizynopril (IB)
5 - 40
( 1 )
Enalapril (II)
5 - 40
( 1 - 2 )
Benazepril (II)
4 - 40
( 1 - 2 )
Chinapril (II)
5 - 40
( 1 )
Cilazapril (II)
0.5 - 2.5
( 1 )
Fozinopril (II)
10 - 40
( 1 - 2 )
Moexipril (II)
7.5 - 15
( 2 )
Perindopril (II)
2 - 4
( 1 )
Ramipril (II)
1.25 - 20
( 1 - 2 )
*
podzielone na dobę
Właściwości farmakologiczne inhibitorów konwertazy
angiotensyny (ACE)
Hormonalne efekty działania inhibitorów ACE
• hamowanie przekształcania Ang I w Ang II
• zmniejszenie stężeń Ang II, aldosteronu i wazopresyny w
krwioobiegu
• hamowanie degradacji kinin, enkofaliny, neurotensyny i
substancji P
• pobudzanie wytwarzania tlenku azotu i naczyniorozszerzających
PG
w wyniku wzrostu stężeń bradykininy
• pobudzanie wytwarzania endogennego tPA
• hamowanie wytwarzania PAI-1
• zmniejszanie wytwarzania E-1
• zwiększanie wytwarzania EDHF
• zmniejszanie stężeń anionów nadtlenkowych – działanie
antyoksydacyjne – zmniejszenie aktywności dysmutazy
ponadtlenkowej i oksydazy ksantynowej
• zmniejszenie wrażliwości obwodowych zakończeń nerwów
współczulnych na działanie katecholamin
• zwiększenie wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę,
poprawa tolerancji glukozy
• zmniejszenie uwalniania NA z presynaptycznych zakończeń
adrenergicznych
• zmniejszenie intensywności procesów oksydacji lipidów
Właściwości farmakologiczne
inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) cd.
Hemodynamiczne i reologiczne efekty działania
inhibitorów ACE
• rozkurcz mięśni głaekich naczyń, rozszerzenie tętnic i żył
• zmniejszenie oporu obwodowego i ciśnienia tętniczego
krwi bez zmian częstości rytmu serca
• zmniejszenie obciążenia wstępnego (pre-load) i
następczego
(after-load) serca
• wtórna poprawa bilansu tlenowego serca
• poprawa rozkurczowej funkcji komór
• wzrost objętości wyrzutowej serca
• wzrost elastyczności naczyń
• poprawa parametrów przepływu wieńcowego
• zwiększone wydalanie sodu i wody z organizmu
• zmniejszenie skłonności płytek krwi do agregacji i adhezji
Właściwości farmakologiczne
inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) cd.
Strukturalne efekty działania inhibitorów ACE
•
hamowanie proliferacji komórek mięśni gładkich
•
hamowanie wytwarzania kolagenu przez fibroblasty
•
zmniejszenie apoptozy komórek mięśnia sercowego
•
zmniejszenie masy, regresja przerostu lewej komory
•
zwiększenie podatności rozkurczowej mięśnia
sercowego
•
zmniejszenie niekorzystnej przebudowy naczyń –
regresja zwłóknienia okołonaczyniowego
•
opóźnienie procesów miażdżycowych
•
opóźnienie (prewencja) uszkodzenia kłębuszków
nerkowych
•
zmniejszenie białkomoczu
Właściwości farmakologiczne
inhibitorów konwertazy angiotensyny
(ACE) cd.
Efekty działania inhibitorów ACE mediowane
przez o.u.n. (częściowo hipotetyczne)
•
hamowanie układu adrenergicznego w o.u.n.
•
korzystna modulacja odruchów z baroreceptorów
•
pobudzanie wytwarzania neuropeptydów o działaniu
naczyniorozszerzającym
•
zmniejszenie wydzielania hormonu
antydiuretycznego
•
zmniejszenie aktywności ośrodka pragnienia w o.u.n.
•
działanie przeciwdepresyjne – kaptopril
•
rozwój depresji – lisinopril, chinapril, enalapril
•
działanie przeciwlękowe – kaptopril
•
działanie przeciwparkinsonowskie - perindopril
Inhibitory konwertazy a podatność
naczyń (uelastycznienie naczyń)
Na wzrost uelastycznienia naczyń
wpływa:
• obniżenie ciśnienia krwi
• zwiększenie średnicy naczyń (rozkurcz)
• wpływ antymitogenny
• wpływ antyproliferacyjny
• cofanie remodelingu
Wpływ rasy na skuteczność
inhibitorów ACE
Rasa czarna – inhibitory ACE w
monoterapii mało skuteczne,
bardziej skuteczne są leki
moczopędne lub antagoniści wapnia
Rasa biała – inhibitory ACE zarówno
w monoterapii jak i w terapii
skojarzonej wysoce skuteczne
Farmakokinetyka
Lipofilność
Inhibitory ACE o wysokiej lipofilności:
chinapril, fosinopril, perindopril, ramipril, spirapril,
trandolapril, zofenopril
Inhibitory ACE o niskiej lipofilności:
benazepril, cilazapril, delapril, enalapril, kaptopril
Inhibitory ACE hydrofilne:
lisinopril
Drogi eliminacji:
Fosinopril – głównie z żółcią, brak konieczności modyfikacji
dawki przy niewydolności nerek.
Pozostałe przez nerki
Dostępność biologiczna:
Benazepril – 17%
Lisinopril – 30%
Ramipril, trandolapril, chinapril, perindopril – 60-90%
Kaptopril – 70%
Farmakokinetyka cd.
Grupa I - leki stosowane w postaci aktywnej, metabolizowane
w organizmie; związek macierzysty i metabolity wydalane
z moczem:
alacepril, kaptopril, moweltipril (altiopril)
Grupa II - prekursory leków (pro drugs), metabolizowane
w organizmie do postaci czynnej (inhibitorów ACE); związki
z reguły o silnych właściwościach lipofilnych, wydalane
głównie
z moczem w postaci metabolitów:
benazepril, chinapril, cilazapril, delapril, enalapril,
fosinopril, perindopril, ramipril, spirapril, trandolapril,
zofenopril
Grupa III - leki stosowane w postaci aktywnej, nie
metabolizowane w organizmie i wydalane przez nerki w
postaci niezmienionej:
lisinopril
Działania niepożądane inhibitorów
konwertazy
Obrzęk naczynio-ruchowy – dotyczy warg, języka, błony
śluzowej jamy ustnej, gardła i nosa
częstość występowania: rasa biała – 0.1 - 0.2%
rasa czarna – > 1%
uważa się, że jest to związane z zaburzeniem mechanizmu
degradacji kinin - może rozwinąć się do tygodnia od
zastosowania leku
potencjalnie jest to najpoważniejsze działanie niepożądane
Kaszel – związany z hamowaniem degradacji bradykininy
i być może leukotrienów
częstość występowania: rasa biała u 20% pacjentów
rasa żółta u 44% pacjentów
u pacjentów z niewydolnością serca procent ten jest wyższy
u pacjentów z astmą nie obserwuje się pogorszenia
Działania niepożądane inhibitorów
konwertazy cd.
Nerki – u pacjentów nefrologicznych
pogorszenie czynności nerek (zmniejszenie
filtracji, hiperpotasemia)
OUN – bóle i zawroty głowy, senność,
uczucie osłabienia (5% leczonych)
– zwykle występują na początku leczenia
depresja np. po enalaprilu, lizynoprilu i
chinaprilu
– mechanizm niejasny
halucynacje, drgawki u dzieci
Uszkodzenie płodu – przykurcze kończyn,
niedorozwój kości, zaburzenia w obrębie
twarzoczaszki (rozszczepy)