Leki stosowane w leczeniu

nadciśnienia tętniczego

1

•

Układ naczyniowy składa się z systemu naczyo tętniczych, żylnych i limfatycznych,

dzięki czemu tworzy zamknięty układ w postaci krążenia dużego (układowe) oraz

małego (płucne). Duże naczynia tętnicze wychodzące z komór serca dzielą się na

mniejsze naczynia i kooczą w postaci naczyo włosowatych, w których zachodzi

wymiana substancji odżywczych z tkankami. Naczynia włosowate z kolei łączą się w

żyłki, te w większe naczynia żylne uchodzące do przedsionków serca.

•

Celem układu naczyniowego jest dostarczenie tkankom tlenu z płuc i substancji

odżywczych oraz odebranie dwutlenku węgla i produktów przemiany materii oraz

dostarczenie ich do nerek i z powrotem do płuc. Układ naczyniowy stanowi, zatem

układ dróg, dla poruszających się po nich substancji transportowanych między

różnymi i często odległymi tkankami.

•

Krążenie krwi w naczyniach zapewnia serce oraz różnica ciśnieo pomiędzy układem

tętniczym i żylnym. W żyłach ciśnienie krwi jest bliskie zeru. Aby przepływ krwi był

możliwy w naczyniach musi panowad odpowiednie ciśnienie. Im dalej od serca,

tym ciśnienie krwi spada. W naczyniach znajduje się około 4 l krwi.

2

• Układ tętniczy składa się z tętnic (łac. arteriae), które prowadzą

krew z komór serca do mikrokrążenia. Tętnice różnią się pod

względem wielkości i budowy na tętnice duże, czyli typu

sprężystego, średnie - typu mięśniowego i tętniczki.

• Do tętnic sprężystych należą: aorta, tętnice szyjne, biodrowe i

pachowe. Dzięki obecności włókien sprężystych mogą się one

rozszerzad pod wpływem zwiększonego ciśnienia krwi i wracad do

stanu wyjściowego. Tętnice typu mięśniowego to większośd tętnic

obwodowych organizmu. Utrzymują one napięcie ściany naczynia i

regulują ciśnienie krwi przez skurcz lub rozkurcz. Z kolei tętniczki są

miejscem największego spadku ciśnienia krwi. Posiadają grubą

mięśniówkę, która pod wpływem układu autonomicznego lub

hormonalnego ulega skurczowi lub rozkurczowi regulując ukrwienie

narządów.

3

• Układ żylny składa się z żył (łac. venae), które odprowadzają krew z

naczyo włosowatych do przedsionków serca.

• Układ żylny to układ niskociśnieniowy o małym oporze i dużej

podatności. Naczynia żylne są około 20 razy bardziej podatne niż

tętnice. Ze względu na większą średnicę krew w żyłach płynie

wolniej oraz przeciwnie do działania siły ciężkości. Dlatego

posiadają zastawki, które uniemożliwiają cofanie się krwi. Przepływ

krwi możliwy jest również dzięki pompie mięśniowej mięśni

szkieletowych. W czasie ruchu, skurcz mięśni szkieletowych

kooczyn dolnych powoduje ucisk na żyły i wzrost powrotu krwi do

serca. Ponadto w czasie oddychania, a dokładniej w fazie wdechu,

ujemne ciśnienie w klatce piersiowej wpływa pozytywnie na wzrost

powrotu krwi. W żyłach znajduje się do 75 % krążącej krwi.

4

• Ciśnienie tętnicze – ciśnienie wywierane przez krew na ścianki

tętnic, przy czym rozumie się pod tą nazwą ciśnienie w największych

tętnicach, np. w tętnicy w ramieniu. Jest ono wyższe niż ciśnienie

krwi wywierane na ścianki żył.

• Ciśnienie krwi ulega ustawicznym zmianom zarówno

długookresowym (co związane jest z wiekiem, stanem zdrowia itp.),

średniookresowym (zależnie od pory doby, aktywności, stanu

psychicznego, spożytych używek itp.) jak i krótkookresowym (w

obrębie cyklu pracy serca). W momencie skurczu serca, kiedy porcja

krwi wypychana jest z serca do aorty, w tętnicach panuje najwyższe

ciśnienie wynoszące zazwyczaj u zdrowego dorosłego człowieka od

ok. 90 do 135 mmHg (zazwyczaj 110–130); w chwili rozkurczu – jest

najniższe, np. od ok. 50 do 90 mmHg (zazwyczaj 65–80). W praktyce

medycznej, do oceny stanu zdrowia badanej osoby istotna jest

wartośd zarówno ciśnienia skurczowego, jak i rozkurczowego, toteż

podawane są obie wartości, co zapisuje się np. 120/80 mmHg.

5

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego

Skurczowe

(mm Hg)

Rozskurczowe

(mm Hg)

PTNT 2003

ESH / ESC 2003

JNC 7 (2003)

< 120

< 80

Optymalne

Prawidłowe

120 - 129

80 – 84

Prawidłowe

Stan

poprzedzający

rozwój NT

(prehypertensio

n)

130 – 139

85 – 89

Wysokie

prawidłowe

140 – 159

90 – 99

Stopień 1 NT

(łagodne)

Stopień 1 NT

160 – 179

100 – 109

Stopień 2 NT

(umiarkowane)

Stopień 2 NT

≥ 180

≥ 110

Stopień 3 NT

(ciężkie)

≥ 140

< 90

Izolowane NT

skurczowe

Nie

uwzględniono

6

Związek między ciśnieniem tętniczym

a ryzykiem incydentów sercowo-

naczyniowych ma charakter ciągły.

Im wyższe jest ciśnienie tętnicze, tym

większe ryzyko zawału serca,

niewydolności serca, udaru mózgu

i choroby nerek

.

7

Nadciśnienie „białego fartucha” („white coat”, „office”
hypertension) -

wzrost ciśnienia tętniczego, powyżej

140/90 mm Hg stwierdzany jedynie w trakcie pomiaru w
czasie wizyty w gabinecie lekarskim

Efekt „białego fartucha”

-

wyższe wartości ciśnienia

tętniczego stwierdzane w trakcie pomiaru w czasie wizyty
w gabinecie lekarskim

8

Postępowanie niefarmakologiczne w nadciśnieniu tętniczym

Modyfikacja

Cel

Efekt hipotensyjny (SBP)

Redukcja masy ciała

BMI 18,5-24,9 kg/m

2

5-20 mm Hg/10 kg

Dieta DASH

owoce, warzywa, mała

8-14 mm Hg

zawartość tłuszczów nasyconych

Ograniczenie NaCl

<100 mEq/dobę (2,4 g sodu=6g soli)

2-8 mm Hg

Aktywność fizyczna

co najmniej 30 min/dziennie

4-9 mm Hg

Ograniczenie spożycia

etanol/dobę: 30 ml (M) 15 ml (K)

2-4 mm Hg

alkoholu

9

W zależności od obrazu klinicznego i zmian w dnie oka wg Światowej

Organizacji Zdrowia wyróżnia się trzy okresy choroby

nadciśnieniowej:

1.

Brak uchwytnych zmian organicznych w układzie krążenia,

2.

Występowanie przynajmniej jednego z następujących objawów:

•

Przerostu lewej komory serca

•

Uogólnionego bądź odcinkowego zwężenia tętnicy siatkówki

•

Białkomoczu

•

Zwiększenia stężenia kreatyniny we krwi

3. Występowanie powikłao narządowych: niewydolności lewej

komory serca, choroby wieocowej, zawału mięśnia sercowego,

zaawansowanych zmian w dnie oka, niewydolności nerek, zmian

miażdżycowych.

10

Zależy od:

•

mechanizmu działania leku

•

etiologii nadciśnienia

•

postaci klinicznej (stopnia)

•

zaawansowania powikłao naczyniowych i na-
rządowych

•

wydolności nerek

•

wydolności wątroby

•

zaburzeo metabolicznych

•

tolerancji leku przez pacjenta (komfort życia)

•

wieku chorego

11

• Decyzja o leczeniu i wyborze terapii ustalana jest indywidualnie dla

każdego pacjenta.

Należy bezwzględnie pamiętad o tym, że nie każdy lek, który zastosowano

u jednej osoby, może byd także stosowany u drugiej osoby!!!

Ważny jest też fakt, że jeśli nie jest się lekarzem, to informacje zawarte w

ulotce leku mogą byd błędnie przez nas zinterpretowane, co często

prowadzi do zaniechania przepisanej terapii. Niewątpliwie czytając o

licznych objawach ubocznych opisanych w ulotkach różnych leków trzeba

mied duże zaufanie do lekarza, aby stosowad systematycznie przepisane

leczenie. Jednak trzeba zdawad sobie sprawę, że lekarz zna zawartośd

ulotki i rozważnie dobrał dla nas właściwą terapię. Zawsze w razie

jakichkolwiek wątpliwości należy zwrócid się z nimi do lekarza, aby ten

szczegółowo odpowiedział nam na wszystkie pytania. Podobnie należy się

zachowad przypadku wystąpienia jakiegokolwiek objawu ubocznego

podczas leczenia np. reakcji alergicznej, której wystąpienie nie zawsze da

się wcześniej przewidzied.

12

• Najczęstsze przyczyny nieskuteczności leczenia

nadciśnienia to:

- nieregularne zażywanie leków lub źle

dobrana terapia

- spożywanie soli kuchennej, alkoholu,

palenie papierosów

- otyłośd

- zażywanie innych leków, które osłabiają

działanie leków nadciśnieniowych

np. leków przeciwbólowych,

przeciwzapalnych

- rzadziej nadciśnienie wtórne

13

• Współczesna terapia nadciśnienia tętniczego

obejmuje dwie metody, które najczęściej
stosuje się równocześnie:
Leczenie niefarmakologiczne (zmiana stylu
życia)

• Leczenie farmakologiczne, czyli regularne

przyjmowanie leków obniżających ciśnienie
tętnicze krwi

14

• Nie należy samowolnie odstawiad leków, gdyż w przypadku

zażywania niektórych preparatów zwłaszcza w dużych

dawkach (leki działające na centralny system nerwowy, B-

blokery) może dojśd do nagłego wzrostu ciśnienia lub

zaostrzenia choroby niedokrwiennej serca.

- Przepisane leki powinny byd przyjmowane o tej samej

porze. Jeśli mamy trudności z opanowaniem

harmonogramu przyjmowanych leków należy powiedzied o

tym swojemu lekarzowi. Może da się uprościd stosowany

schemat, przez stosowanie preparatów dłużej działających i

złożonych.

15

Leczenie farmakologiczne nadciśnienia polega na racjonalnym

włączaniu poszczególnych grup leków powodujących

obniżenie ciśnienia krwi, do których zalicza się:

1. Leki moczopędne,
2. Leki β-adrenolityczne,
3. Inhibitory konwertazy angiotensyny I i antagoniści

receptora angiotensynowego AT₁,

4. Leki blokujące kanały wapniowe
5. Leki o ośrodkowym działaniu hipotensyjnym

-leki pobudzające receptory α₂
-leki pobudzające receptory imidazolinowe I₁

16

6. Leki o obwodowym działaniu

sympatykolitycznym,

7. Leki blokujące zwoje układu współczulnego,
8. Leki adrenolityczne blokujące receptory α₁,
9. Leki rozkurczające mięśnie gładkie naczyo
10.Leki pobudzające kanały potasowe,
11.Inne leki hipotensyjne.

17

• Stosowane grupy leków:



tiazydy (Hydrochlorotiazyd)



diuretyki pętlowe (Furosemid)



leki zatrzymujące ("oszczędzające") potas (Spironolakton,

Amiloryd, Triamteren)

• leki "tiazydopodobne" (Chlortalidon, Indapamid, klopamid)

• Mechanizm działania:



Natriureza (obniżone stężenie jonów Na⁺), zmniejsza

objętośd osocza i pojemnośd minutową serca.



rozszerzenie naczyo

18

• Wskazania:



leczenie pierwszorzutowe



jako uzupełnienie leczenia innymi lekami (leki

tiazydowe, Furosemid)



nadciśnienie tętnicze w cukrzycy (stosuje się

Indapamid)



skuteczne działanie u chorych starszych



chorzy z nadciśnieniem tętniczym i

niewydolnością serca



pierwotny hiperaldosteronizm (Spironolakton)

n)

19

• Leczenie skojarzone:

• z

b

-blokerami i inhibitorami konwertazy

Informacja użyteczna klinicznie:

• Większe dawki częściej wywołują działania

niepożądane, a niekoniecznie
powodują dalsze obniżenie ciśnienia krwi,
należy więc podawad jak najmniejsze dawki
skuteczne.

20

• Działania niepożądane:

•

hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperkalcemię

•

zwiększenie stężenia lipidów

•

Zaburzenia metaboliczne (hiperglikemia)

•

Zaostrzenie objawów dny moczanowej

21

• Stosowane grupy leków:



Kardioselektywne β₁ (Atenolol, Metoprolol,
Acebutolol, Esmolol, Bisoprolol ). Zaletą
kardioselektywnych leków jest mniejsze ryzyko
wystapienia skurczu oskrzeli.



z własną aktywnością sympatomimetyczną
(Oksyprenolol, Pindolol), są przydatne w leczeniu
nadciśnienia u chorych z bradykardią (zwolnienie
skurczów serca), szczególnie u osób ze wzmożona
aktywnością układu współczulnego, głównie w wieku
50-60 lat.

22



Leki blokujące receptory β z dodatkowym działaniem
α₁-adrenolitycznym(Labetalol, Karwedilol, Celiprolol).
Leki te , zmniejszając pojemnośd wyrzutową i minutową
serca oraz opór naczyniowy, skutecznie obniżają
ciśnienie krwi.



Leki nieselektywnie blokujące receptory β

₁i β₂

(Nadolol, Newibolol, Oksprenolol, Pindolol,
Propranolol, Sotalol, Timolol

). Do działań

niepożądanych zalicza się skurcz oskrzeli,
zwiekszenie oporu naczyniowego, niekorzystny

wpływ na gospodarkę węglowodanową i lipidową

23

• Mechanizm działania:



zmniejszenie pojemności wyrzutowej i

minutowej serca, zwolnienie częstości
skurczów serca.



hamowanie wydzielania reniny w nerkach i

wskutek tego zmniejszenie wytwarzania
angiotensyny II i uwalniania aldosteronu



działanie anksjolityczne (przeciwlękowe)



Zmniejszenie aktywności baroreceptorów

24

• Wskazania:



leczenie pierwszego rzutu



chorzy z nadciśnieniem tętniczym i chorobą

wieocową oraz po ostrych objawach ze strony

serca (zawał serca, niestabilna dławica piersiowa)



chorzy z nadciśnieniem tętniczym i zwiększonym

niepokojem;



b

-blokery są nieco mniej skuteczne u chorych z

małą aktywnością reniny, tj. u chorych starszych i

u rasy czarnej

25

• Leczenie skojarzone:

• z lekami tiazydowymi i antagonistami wapnia
• Dodatkowa zaleta

b

-blokerów polega na tym,

że wywierają efekt wtórnej
prewencji - zapobiegają zgonom i powtórnym
zawałom serca

26