Anna Ociepa
Wydział Fizyki Technicznej, Informatyki i Matematyki
Stosowanej
Numer indeksu: 158180

BK/ANK/12295/2012

Łódź, dnia 04.07.2012r.

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/a Anna Ociepa wyrażam zgodę na udział w badaniach losów zawodowych absolwentów
prowadzonych przez Politechnikę Łódzką. Ponadto wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji dotyczącej ww.
badań:

a) e-mailowej na adres: [e-mail]
b) korespondencji listownej na adres: 97-540 Gidle Górka 47

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami) przez Politechnikę Łódzką,
w celu prowadzenia badań losów zawodowych absolwentów.

...........................................

Podpis Studenta

Strona 1/2

Anna Ociepa
Numer albumu: 158180
Kierunek: Matematyka
Specjalność: Matematyka finansowa i ubezpieczeniowa
Rodzaj i forma studiów: I (studia licencjackie)
Adres zamieszkania: 97-540 Gidle Górka 47
e-mail: [e-mail]
Tel. kontaktowy: 501659461

Łódź, dnia 04.07.2012r.

Dziekan Wydziału Fizyki Technicznej, Informatyki i Matematyki Stosowanej

Uprzejmie proszę o dopuszczenie do egzaminu dyplomowego. Pracę dyplomową licencjacką pod tytułem
Ubezpieczenia na życie - kalkulacja składek (Life Insurance-Calculation of Premiums) wykonałam pod kierunkiem dr
inż. Violetty Lipińskiej.

.................................

Podpis Studenta

Prośbę o dopuszczenie do egzaminu popieram.

Praca przyjęta w dniu ..........................................

Egzemplarz pracy dyplomowej znajduje się w ...................................................

Łódź, dnia .....................

.................................

Podpis Kierownika

Wypełnia Dziekanat / Instytut / Katedra

Średnia ważona ze studiów wynosi ..................... Student nie zalega z opłatami.

Na recenzenta pracy wyznaczono ..................................................

Skład Komisji Egzaminu Dyplomowego:

Przewodniczący Komisji Egzaminu Dyplomowego: .................................................................................

Kierownik pracy dyplomowej: ....................................................................................

Recenzent: ..............................................................................................................

Członkowie Komisji: .....................................................................................................

Wyrażam zgodę na dopuszczenie Studenta do egzaminu dyplomowego.

Wyznaczam termin egzaminu dyplomowego na ........................

Łódź, dnia .....................

.................................

Podpis Dziekana

Strona 2/2