Stron

a

1

CZĘŚĆ III

CZYNNIKI LECZĄCE W PSYCHOTERAPII

Psychoterapia stosowana w leczeniu zaburzeń psychicznych jest bardzo zróżnicowana. Jej
różnorodność to nie tylko wielość szkół psychoterapeutycznych. To także istnienie wielu jej
odmian wynikających z różnorodności praktycznych zastosowań przez konkretnych
psychoterapeutów.

W powyższej książce autor koncentruje się na tych elementach procesu psychoterapii, które są
czynnikami odpowiedzialnymi za zmianę a psychoterapię rozumie jako metodę leczenia
zaburzeń, których podłożem są psychologiczne problemy jednostki.

Co odróżnia psychoterapie od innych psychologicznych metod oddziaływania (pomoc w
rozwiązywaniu kryzysów normatywnych, reakcji kryzysowych, nabyciu jakiś umiejętności):

1) Psychoterapia ma formę leczenia i może być stosowana tylko wobec osób chorych:



Podstawowa metoda leczenia: zaburzeń nerwicowych, rozwojowych i zachowania



Pomocnicza metoda leczenia: uzależnień czy niektórych chorób somatycznych.

2) Psychoterapia ma na celu usunąć jakąś „patologię”, przyczynę zaburzeń. Nie jest to pomoc

osobom zdrowym w rozwiązywaniu bieżących problemów rozwojowych czy sytuacyjnych.

Czynniki leczące w psychoterapii to te elementy, procesy psychoterapii, które pomagają
pacjentowi dokonać zmian niezbędnych do usunięcia lub zmniejszenia jego objawów (w tym
także patologicznych zachowań).

PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA I POGLĄDY NA PSYCHOTERAPIE CZABAŁY:

1) Różne szkoły psychoterapeutyczne uruchamiają podobne procesy ważne dla zmiany

psychoterapeutycznej. Brak powodu poszukiwania jednej szkoły terapeutycznej. Psychoterapia
jest zróżnicowana ponieważ: przedmiot jej zainteresowania (zaburzenia psychiczne i
zachowania człowieka) jest zróżnicowany a jej rozwój przypadał na różne warunki kulturowe i
cywilizacyjne.

2) Bliskie jest mu takie podejście do integracji psychoterapii, które: z jednej strony odwołuje się

do czynników wspólnych psychoterapii, z drugiej podkreśla różnice poszczególnych ich form,
które powinny być wykorzystywane przy dobieraniu właściwej metody psychoterapii do
zróżnicowanych problemów pacjenta.

3) Pacjent jest inicjatorem, przedmiotem i podmiotem zmiany. On także będzie ponosił

konsekwencje zmian, jakie w nim nastąpią. Pacjenci chcą zmiany i wiedzą nawet, jaka zmiana
będzie dla nich korzystna.

Zmiany zachodzące w pacjencie mają wpływ na/i podlegają wpływowi otoczenia pacjenta.
Psychoterapia jest więc czymś więcej niż tylko procesem, który zachodzi w wyniku interakcji:
pacjent-terapeuta czy pacjent – grupa terapeutyczna. Zmiana jako wynik psychoterapii to proces
wychodzenia poza sesje terapeutyczne, który odbywa się także w interakcji ze środowiskiem.

Kontrakt terapeutyczny – uzgodnienie z pacjentem rozumienia jego problemów, uzgodnienia z
nim celów psychoterapii i sposobów ich osiągania.

Stron

a

2

ROZDZIAŁ 9 Podstawowe przyczyny podejmowania psychoterapii

Podstawowe przyczyny podejmowania psychoterapii:

1) Przeżywane cierpienie

a. Określone objawy: lękowe, depresyjne, doznania bólowe, zaburzenia snu, zaburzenia

jedzenia, trudności w skupieniu i utrzymaniu uwagi itp.;

b. Zaburzenia codziennego funkcjonowania: permanentne zmęczenie i brak siły do

wykonywania podstawowych czynności domowych czy zawodowych i inne zaburzenia
ograniczające pełnienie zadań życiowych;

c. Objawy przypominające choroby somatyczne: choroby serca, choroby neurologiczne i

inne.

2) Nieudane życie rodzinne (częsty z powodów)
3) Poczucie nieudanych związków emocjonalnych zarówno towarzyskich jak i partnerskich
4) Konflikty między małżonkami
5) Nieumiejętność radzenia sobie z dziećmi
6) Konflikty między dorosłymi dziećmi i rodzicami w podeszłym wieku
7) Problemy zawodowe
8) Trudności związane z relacjami z innymi ludźmi

Skargi te nie są czymś, co wyróżniałoby zgłaszających się na psychoterapię. Wymienione

powyżej skargi pacjentów to powszechne trudności w realizacji potrzeb i zadań rozwojowych
(rozumianych jako rodzaj zobowiązań i ról, jakie nakłada na siebie człowiek lub jakie zostały na
niego nałożone przez otoczenie). Napotykając na nie doświadcza się uczucia: zagrożenia, lęku,
poczucia krzywdy, winy czy złości.

Przeżywane uczucia są:



z jednej strony informacją, że efekt działania jest niezgodny z oczekiwaniem, podczas gdy z
drugiej źródłem energii do podejmowania działań, mających na celu usuwanie przeszkód
utrudniających realizację zamierzonych celów.



cennym doświadczeniem które powinno być wykorzystywane do poszukiwania nowych

sposobów radzenia sobie w procesie realizacji celów życiowych

Poczucie dyskomfortu związane z niepowodzeniami:



jest źródłem cierpienia, ale równocześnie bodźcem do usuwania tego dyskomfortu;



motywuje do jego usunięcie przez podejmowanie innych aktywności, bardziej pomocnych w
realizacji celów;



motywuje do zaniechania realizacji celów niemożliwych do osiągnięcia, do zastąpienia ich
innymi, realnymi, ale także satysfakcjonującymi celami;

Doświadczenia życiowe uczą nas, że musimy ciągle dokonywać wyborów. O tym jakie będą to
wybory decyduje przewidywanie konsekwencji, jakie wynikają z ich realizacji, jak i rezultaty
wcześniejszych wyborów i przeżywane w związku z nimi emocje (które są wskazówką przy
dokonywaniu nowych wyborów).

Pacjenci poszukujący psychoterapii różnią się od innych ludzi tym, że nie potrafią
wykorzystywać swoich dotychczasowych doświadczeń przy realizacji własnych celów życiowych.
Stąd ich działania nie są modyfikowane w zależności od efektów tych działań. Działania wobec
tego są nieskuteczne i niedostosowane do rodzaju problemów a przeżycia emocjonalne

Stron

a

3

doświadczane w wyniku takich zachowań nie są wykorzystywane jako energia do zmian
zachowania. Gromadzenie tej niewykorzystanej energii prowadzi do powstawania objawów i
doświadczania cierpienia.

ROZDZIAŁ 10 Czynniki warunkujące powstawanie problemów

Spór nad przyczynami zachowania człowieka:

Współcześnie psychologowie częściej opowiadają się za tym, że zachowania człowieka są
realizacją wytworzonych przez niego celów, będących nie tylko odpowiedzią na zaistniałe lub
przewidywane zdarzenia, ale i to przede wszystkim, stanowiące wyraz dążeń życiowych jednostki.
(Obuchowski, Bertalanffy).

J. Kozielecki: najbardziej charakterystyczną cechą człowieka jest transgresyjność – intencjonalne
wychodzenie poza to, co posiada i czym jest, poszukiwanie tego co jeszcze nie istnieje.

Uwarunkowania zachowań człowieka, jako istoty świadomej i dążącej do realizacji swoich
życiowych celów: zachowanie człowieka jako dążenie do osiągnięcia czegoś, co jest mu
potrzebne, bądź usunięcia tego, co mu przeszkadza
Działanie nastawione na osiągnięcie jakiegoś celu będzie skuteczne lub nie w zależności od
następujących czynników

1. adekwatnego rozpoznania celu działania (zaspokojenie potrzeb i rozpoznanie ich;

wykonanie jakiegoś zadania)

2. adekwatnego rozpoznania sposobów umożliwiających zaspokojenie potrzeb lub

realizację zadań – wybór najbardziej optymalnych dla osiągnięcia celu.

3. adekwatnego rozpoznania możliwości skorzystania z wybranych sposobów

osiągnięcia planowanych celów. Możliwości własnych tzw. zasobów (wiedza,
wytrwałość, zdolności) bądź zewnętrznych (wsparcie, pomoc innych, środki materialne)

4. adekwatnego rozpoznawania konsekwencji wynikających z efektów działania (ocena

efektów kończy działanie lub wpływa na jego modyfikację gdy cel został osiągnięty
częściowo lub wcale).

Świadome działanie jest działaniem celowym, tzn. podejmowanym ze znanych powodów i z
wykorzystaniem wybranych, zaakceptowanych i dostępnych sposobów, z pełną świadomością
konsekwencji, jakie wynikają z tego działania.

Niezbędny warunek osiągania życiowych celów: adekwatne rozpoznanie powodów własnego
działania, sposobów realizacji działania, możliwości wykorzystania tych sposobów i efektów, do
jakich ono prowadzi.

Takie świadome, zaplanowane i kontrolowane działania nie zawsze są możliwe do
przeprowadzenia. Wydaje się nawet, że w większości sytuacji ludzkiego działania występują
elementy „nieadekwatnie rozpoznane”, zakłócające proces świadomego planowania i realizacji
działań.

Problem to zakłócenie procesu osiągania celów, na którymś z czerech etapów powyższego
procesu a celem psychoterapii jest zmiana w obszarze utrudniającym skuteczne rozwiązywanie
problemów.

Ad. 1) Problemy związane z nieadekwatnym rozpoznawaniem celu działania (10.1):

Stron

a

4

Potrzeby to jeden z ważniejszych motywów zachowania człowieka. Świadomość własnych
potrzeb jest podstawowym warunkiem ich właściwego zaspokajania.

 Teorie psychoanalityczne i psychodynamiczne za najważniejsze przyczyny trudności uważają

tłumienie i zaprzeczanie własnym potrzebom.

 Tendencja do tłumienia i zaprzeczania własnym potrzebom pojawia się wtedy, gdy potrzeby

/fizyczne, emocjonalne, duchowe/ są ze sobą sprzeczne i zaspokojenie jednej prowadzi do
napięcia wynikającego z deprywacji innej.

 Tłumione potrzeby mogą być ze względu na to, że nie są one akceptowane przez własne

normy danej osoby czy też danego otoczenia

 Tłumione potrzeb utrzymywane częściowo w nieświadomości nie znikają. Powoduje to, że

energia przez nie wzbudzana musi znaleźć ujście zastępcze- pobudzając do działań
nieadekwatnych.

SKUTEK: Potrzeby rzeczywiste nie mogą być zaspokajane, a zastępcze sposoby zaspokajania

tłumionych potrzeb nie mogą dać satysfakcji i gratyfikacji.

 zniekształcenie motywów własnych zachowań przez mechanizmy obronne, które znoszą

odpowiedzialność → brak poczucia wpływu i odpowiedzialności za własne zachowania →
pozbawienie szansy planowania, modyfikowania i odczuwania satysfakcji albo
niezadowolenia.

 Zaburzona świadomość własnych potrzeb i zdolność ich rozpoznawania może wynikać również

z:

 przyjmowania opinii i doświadczeń innych ludzi za własne (Rogers). Człowiek jest

świadomy tego, co jest mu potrzebne do samorozwoju. Nieskuteczne działanie występuje,
gdy osoba nie odwołuje się do własnych doświadczeń.

 uczuć, jakie osoba przeżywa w danej chwili (nadmiernej reaktywności, skłonności do

reakcji lękowych czy agresywnych, nawykowo występującej w określonych sytuacjach)

 Mogą one zaburzać czy też zniekształcać percepcję i rozpoznanie własnych potrzeb
 SKUTEK: Zniekształcenia te mogą prowadzić do zaprzeczania niektórym swoim potrzebom

/ wyolbrzymiania ich / stawiania na planie pierwszym potrzeb, które nie są dla danej osoby
takie ważne.

 Przykłady zniekształceń: dążenie do powszechnej akceptacji przez innych, które wynika z

lęku przed odrzuceniem, a nie z poczucia własnej wartości.

 Nieumiejętność rozpoznawania własnych potrzeb wynikająca z zaburzeń struktur poznawczych

jednostki:

 nabytych w drodze uczenia się określone przekonania mogą przyczynić się fałszywej

percepcji własnych potrzeb – np. przekonanie, że jedynym źródłem satysfakcji jest
spełnienie oczekiwań innych (może doprowadzić do całkowitej rezygnacji z dążenia do
zaspokojenia własnych potrzeb – osiągnięć, znaczenia, niezależności)

 Rezygnacja ta prowadzi do poczucia braku satysfakcji, a spełnianie oczekiwań innych nie

wyrówna tego, gdy wypływa z lęku przed odrzuceniem. Spełniać oczekiwania innych z
satysfakcją można wtedy, gdy wynika to z przekonania, ze samemu jest się osobą ważną dla
innych, potrzebną i pomocną.

Stron

a

5

 Główne mechanizmy powstawania w/w źródeł trudności w rozpoznawaniu własnych

potrzeb wg różnych szkół: tłumienie, zaprzeczanie, zniekształcenia percepcyjne,
nieadekwatne schematy poznawcze.

 Podobne powody mogą być przyczyną nierozpoznania zadań, jakie dany człowiek ma do

spełnienia.

 Zadania rozwojowe – rodzaj zobowiązań, jakie nakłada na siebie człowiek lub otoczenie.

Zobowiązania odwołują się do jego możliwości i do ról, jakie podejmuje w relacjach z
otoczeniem.

 Zjawiska i mechanizmy odpowiedzialne za zniekształcenia w rozpoznawaniu zadań

życiowych i za powstanie problemów utrudniających świadomą realizację celów życiowych:
zaprzeczanie rzeczywistości, nieodróżniania rzeczywistości od fantazji, dążenie do
pozytywnej akceptacji, myślenia życzeniowe, zniekształcenia percepcyjne.

Ad. 2) Problemy związane z nieadekwatnym rozpoznawaniem sposobów zaspokajania
potrzeb i realizacji zadań (10.2)

Umiejętności potrzebne do realizacji zadań i zaspokajania swoich potrzeb są nabywane w procesie
socjalizacji. Poziom i rodzaj nabytych umiejętności zależy od:



warunków kulturowych i społecznych, w jakich dana jednostka żyje



cech jednostki: właściwości intelektualne, emocjonalne, możliwości fizyczne, specjalne
uzdolnienia i wrodzone czy nabyte deficyty



możliwości środowiska w jakich jednostka nabywa te umiejętności.

Rodzina jako podstawowa komórka kształtująca właściwości indywidualne dzieci, także
właściwości odpowiedzialne za powstawanie zaburzeń psychicznych w różnych okresach życia.
Wymienia się m.in.:
o

patologiczne relacje między rodzicami a dzieckiem: np. agresja i odrzucenie, nadmierne
uwikłanie ze strony matki itp.

o

zaburzenia. struktury rodziny: rodziny niepełne; nadmiernie związane bądź pozbawione
bliskich relacji

o

deprywację życia rodzinnego: ubóstwo, alkoholizm, przemoc

Robert Havighurst: każdy okres rozwojowy, wymaga realizacji innych zadań, te znowuż innych
postaw, wiedzy i umiejętności. Brak odpowiednich warunków do realizacji określonych zadań
rozwojowych prowadzi do trudności, a tym samym poczucia własnej nieskuteczności i
związanych z tym przykrych doświadczeń życiowych.

Podstawowe umiejętności kształtowane w rodzinie są rozwijane w procesie kształcenia i
wychowania szkolnego, w procesie wpływów środowiska rówieśniczego, kształtowania
umiejętności zawodowych -> wszelkie warunki zewnętrzne zwiększają lub zmniejszają
występowanie i dostępność określonych środków w toku całego naszego życia.

Terapia systemowa pokazuje, że podłożem trudności pacjenta może być zaburzenie całego
systemu: struktury rodziny, grup rówieśniczych, funkcjonowania instytucji, wreszcie zaburzenia
występujące w normach i wartościach całego społeczeństwa – jak opisywała to Karen Horney
(1987).

Stron

a

6

Psychoterapia:



nie jest metodą zmiany większości systemów, w jakich żyje człowiek.



powinna jednak uwzględniać możliwości i ograniczenia, jakie wypływają z uwarunkowań

społecznych przy planowaniu z pacjentem zmian, jakie powinny nastąpić w wyniku
psychoterapii.

Nieadekwatne rozpoznawanie sposobów potrzebnych do realizacji celów życiowych może
więc wynikać z określonych właściwości jednostki (brak umiejętności, cechy osobowości,
deficyty) lub z właściwości otoczenia (istnienie odpowiednich środków, ich dostępność,
możliwości i ograniczenia systemowe).

Ad. 3) Problemy związane z nieadekwatnym rozpoznawaniem możliwości korzystania ze
sposobów osiągania celów (10.3)

Nieefektywne wykorzystanie możliwych zasobów osobistych i środowiskowych, dzieje się często
z powodu osobowościowych właściwości jednostki:

Szczególnie istotne są takie cechy jak:



wzorce reagowania emocjonalnego



nieuświadomiona motywacja



tłumione albo zaprzeczanie uczuciom



zniekształcone sposoby spostrzegania siebie i otoczenia



przekonania, postawy, samoocena



cechy warunkujące takie umiejętności jak poleganie na sobie, przekonania o własnych

sprawnościach i możliwościach, postawy wobec przeszkód, radzenie sobie ze stresem, radzenie
sobie ze zdarzeniami nowymi, niespodziewanymi, z sytuacjami kryzysowymi.



cechy warunkujące nie tylko uczenie się niezbędnych umiejętności, ale także wpływające na

korzystanie z narzędzi dostępnych a potrzebnych do realizacji celów życiowych i na ocenę ich
użyteczności dla realizacji tej czy innej potrzeby, czy zadania

Spór: które z tych właściwości odgrywają najważniejszą rolę? Każdy ma piotrosze racji – ludzie
są różni i różne są powody nieskutecznego rozwiązania swoich problemów.
Cechy osobowości, a dokładniej właściwości emocjonalne, poznawcze, behawioralne pacjenta, są
też przedmiotem zmiany w większości szkół psychoterapeutycznych. Dla większości
psychoterapeutów zmiana w zakresie tych właściwości jest warunkiem poprawy objawowej.

Ad.4) Problemy związane z nieadekwatnym rozpoznawaniem konsekwencji własnego
działania (10.4):

Podejmowane działania mają osiągnąć jakiś efekt – doprowadzić do zmiany czegoś / utrzymanie
tego , co już istniało. Działanie = uzyskanie zamierzonego celu / niepowodzenie. Efekt działania
jest informacją, wpływającą na dalsze działania. Efekty zamierzone albo niezamierzone, ale
akceptowane, wzbudzają motywację do ponawiania podobnych działań. Brak zamierzonych
efektów albo efekty niezamierzone nieakceptowane hamują nieskuteczne zachowania.

Stron

a

7

Skutki własnych zachować mogą być wykorzystane w procesie uczenia się tylko wtedy, gdy są
rozpoznawane oraz gdy są rozpoznawane jako związane z danym zachowaniem.

Można mówić o dwóch mechanizmach, które utrudniają adekwatne rozpoznawanie
konsekwencji własnego działania:

1. zaprzeczanie efektom własnego działania (przez Paula Della nazwane: unikaniem

zaakceptowania rzeczywistości)



efekt pozytywny może być spostrzegany jako mniej pozytywny, niewystarczający bądź
niekorzystny → ponieważ może pociągać za sobą wzrost wymagań, którym jeszcze trudniej
będzie sprostać

Os. z zaburzeniami nerwicowymi częściej niedoceniają niż przeceniają efektywność swoich
działań. Znacznie częściej są niezadowolone z tego co osiągają, zaniżając własne sukcesy.

2. zaprzeczanie związkom jakie występują między własnym zachowaniem a wynikającymi z niego

skutkami



Teoria atrybucji (Kelley) opisuje zasady przyczynowości zjawisk – atrybucja zewnętrzna vs
wewnętrzna



przypisywanie sobie przyczyn zdarzeń (atrybucja wew.) związane jest z takimi cechami jak:
potrzeba samokontroli i samosterowania



przypasowanie przyczyn czynnikom zdarzeń (atrybucja zewn.) związane jest z potrzeba

unikania odpowiedzialności i takimi cechami jak: brak znajomości samego siebie czy wręcz
unikanie świadomości o własnym wpływie na bieg wydarzeń → zwłaszcza gdy efekty
działań są niezgodne z oczekiwaniami, pojawia się próba odwrócenia uwagi od konieczności
negatywnej oceny własnych wyborów albo nieskutecznego sposobu realizowania tego
wyboru.

Niedocenianie lub przecenianie własnego wpływu na zdarzenia zniekształca prawdziwy obraz
własnej skuteczności, sprawczości i wtórnie przyczynia się do potwierdzenia dotychczasowych
przekonań na własny temat, utrzymania niezadowolenia z siebie, albo niezadowolenia z otoczenia.

ROZDZIAŁ 11 – Rodzaje zmian możliwych do osiągnięcia w psychoterapii

Psychoterapia jest procesem prowadzącym do zmiany, która jest niezbędna do usunięcia
objawów. Zmiana w psychoterapii może polegać na zmianie właściwości behawioralnych,
interpersonalnych, systemowych i intrapsychicznych (patrz. niżej: przyczyny nieskuteczności w
zaspokajaniu własnych potrzeb i realizowaniu zadań życiowych).

Różne koncepcje psychoterapeutyczne proponują odmienne rodzaje zmian, odwołując się do tego,
co uważają za przyczynę powstania zaburzeń psychicznych. Poszczególne szkoły kierują swoje
działania do różnego rodzaju pacjentów, zróżnicowanych uwarunkowaniami ich zaburzeń i w
konsekwencji potrzebujących odmiennych zmian w celu usunięcia tych uwarunkowań.

Prochaska i Norcross (1994): wyróżniając pięć grup zmian, jakie najczęściej oczekiwane są w
wyniku psychoterapii:



zmiany objawów/ zachowania;



zmiany nieprzystosowawczych schematów poznawczych;



zmiana w zakresie aktualnych konfliktów interpersonalnych;

Stron

a

8



zmiana systemowa (rodziny albo innych systemów);



zmiana w zakresie konfliktów intrapsychicznych.

Różnice w zakresie zmian wiążą się, zdaniem autorów, z klasycznymi teoriami
psychoterapeutycznymi:



koncepcje behawioralne dążą do zmiany zachowania;



koncepcje poznawcze – do zmiany schematów poznawczych



koncepcje interpersonalne (humanistyczne) – do zmiany w zakresie relacji z innymi ludźmi;



teorie systemowe podkreślają znaczenie zmiany funkcjonowania systemów;



koncepcje psychodynamiczne poszukują poprawy objawowej poprzez zmiany w zakresie
konfliktów intrapsychicznych.

Zdaniem Prochaski i Norcrossa nie ma żadnych powodów, aby któryś z tych poziomów zmiany
uznać za ważniejszy czy bardziej wskazany. Wybór jednego z powyższych poziomów czy kilku
równocześnie zależeć powinien nie tyle od teoretycznych preferencji terapeuty, co od potrzeb
pacjenta, wyznaczanych rodzajem problemów, jakie leżą u podłoża jego objawów.

Przyczyny nieskuteczności w zaspokajaniu własnych potrzeb i realizowaniu zadań życiowych
mogą wiązać się z:



uwarunkowaniami intrapsychicznymi

– (konflikty potrzeb, nieuświadomione potrzeby,

wadliwe postawy czy przekonania, nieadekwatne wartościowanie zadarzeń, wzorce reakcji
emocjonalnych utrudniające adekwatność percepcji ) – mającymi wpływ na nieadekwatne
spostrzeganie własnych potrzeb lub założeń oraz na dostrzeganie konsekwencji własnego
zachowania



uwarunkowaniami interpersonalnymi

– (brak umiejętności radzenia sobie w sytuacjach

społecznych, zaburzenia komunikacji interpersonalnej, zaburzenia percepcji) –

mającymi wpływ na

dobór sposobów osiągania celów życiowych i na dostrzeganie konsekwencji własnego
zachowania



uwarunkowaniami systemowymi – (patologiczna struktura rodziny, patologiczne normy i

zasady, nieprawidłowe relacje emocjonalne między członkami rodziny, patologiczne
środowisko zawodowe i społeczne) – utrudniającymi dostęp do środków potrzebnych do
rozwiązywania problemów i utrudniające dostrzeganie konsekwencji uwikłań systemowych;



uwarunkowaniami behawioralnymi (wyuczone nawyki i wzorce zachowania, trudności

związane z uzależnieniem od bodźców zewnętrznych i wewnętrznych, trudności kontrolowania
wpływów otoczenia.)

٭ W odróżnieniu do propozycji Prochaski i Norcrossa, Czabała uważa, że kategoria zmiany
określana jako zmiana „nieprzystosowawczych właściwości poznawczych” mieści się w grupie
zmian intrapsychcznych.

Mechanizm wpływu schematów poznawczych czy przekonań jest nieco inny niż wpływu
tłumionych emocji. Ich wspólną cechą jest, że są to właściwości opisujące struktury psychiczne
będące wewnątrzpsychicznymi motywami zachowań.
Czabała uważa, że uzasadnionym jest hierarchiczne uszeregowanie rodzajów zmian w
psychoterapii, ze względu na kolejność, według której terapeuta zaczyna planować zmianę – od
zmiany behawioralnej (najłatwiejszej) do zmiany intrapsychicznej (najtrudniejszej).
1. Zmiana behawioralna (11.1)

Stron

a

9

Nawykowy charakter objawów czy zachowań oznacza, że powstały one w wyniku procesów
warunkowania (np. niektóre objawy fobii, uzależnienia, moczenie nocne) i ich usunięcie nie
wymaga zmiany właściwości intrapsychicznych, systemowych czy interpersonalnych.
Wystarczające są zmiany patologicznego zachowania osiągane w wyniku zastosowania
odpowiednich technik behawioralnych.

2. Zmiany relacji interpersonalnych (11.2)

Realizacja celów życiowych nie może odbywać się bez udziału innych ludzi. My potrzebujemy
ich, oni nas – tworzy się sieć wzajemnych oczekiwań, zależności, zobowiązań. Łatwo tu o
konflikt interesów i napięcia. Podstawowym narzędziem uzgadniania wzajemnych relacji
między ludźmi jest proces komunikacji, a podstawowym narzędziem utrzymania uzgodnionych
relacji jest sprawowanie kontroli nad tymi relacjami. Zmiana w tym zakresie relacji
interpersonalnych to najczęściej rozwiązanie bieżących konfliktów przez uczenie się pewnych
umiejętności, zdobywanie wiedzy o wpływie, jaki mają dane zachowania czy ich brak na
doświadczane nieporozumienia. W tym znaczeniu „psychoedukacja” jest psychoterapią.

Podstawowym narzędziem uzgadniania wzajemnych relacji jest proces komunikacji, a

podstawowym narzędziem utrzymywania uzgodnionych relacji jest sprawowanie kontroli nad
tymi relacjami. Zmiana w tym zakresie polega w znacznej mierze na:

a) Nauce nowych umiejętności w zakresie komunikacji:



przekazywania adekwatnych inf. o swoich potrzebach i oczekiwaniach od partnera



unikania sytuacji podwójnego wiązania,



słuchania i odróżniania poziomu informacji o treści od poziomu informacji o relacji. Jest to
uczenie się dostrzegania wpływu własnych i partnera stanów emocjonalnych i schematów
poznawczych na procesy zniekształcenia informacji nadawanych i odbieranych. Dobrą
metodą uczenia się nowych sposobów porozumiewania się z innymi jest np. trening
asertywności czy spór konstruktywny.

b) Nauka sprawowania kontroli nad zachowaniami własnymi i partnerów interakcji



ustalenie zobowiązań do ponoszenia pewnych konsekwencji w przypadku niedotrzymania

zasad (wg teorii systemowej narzędzia te nazywa się „zasadami”)



radzenia sobie z uczuciami przeżywanymi wobec innych osób i wobec siebie w relacjach z

nimi. Najsilniej przeżywanymi uczuciami w wyniku negatywnych doświadczeń w bliskich
i silnych związkach z innymi to lęk, smutek, złość, poczucie winy czy krzywdy. Takie
naturalne uczucia mogą być źródłem objawów, gdy nie są rozpoznawane / unika się
odpowiedzialności za ich wzbudzanie lub przeżywanie / gdy nie stają się źródłem energii
do podejmowania działań przywracających równowagę w relacjach. Zmiany mogą tez
dotyczyć: nauki korzystania z doświadczania uczuć pozytywnych relacjach; umiejętności
dostrzegania i okazywania radości / zadowolenia / miłości, które są bardzo ważne z punktu
widzenia kształtowania związków.

Czynniki zaburzające mechanizm wzajemnej kontroli w relacjach:



dążenie do tego, aby ludzie zachowywali się i byli tacy, jakimi chcemy, aby byli



Jest to dążenie do ustalania skośnych wzorców relacji, w których partner jest całkowicie

podporządkowany i uzależniony, a jego jedynym zadaniem jest spełnianie oczekiwań
drugiego partnera np. przy pomocy gry mającej na celu obwiniania partnera i przez to
utrzymanie go w pozycji zależności i mniejszej wartości.

Stron

a

10

3. Zmiana systemów (11.3)

Psychoterapia zajmuje się przede wszystkim zmianami w systemach rodzinnych. Najczęściej
prowadzona jest wtedy w formie terapii

rodziny, w której

przedmiotem zmiany są:



zmiana struktury rodziny: sposobów pełnienia ról, granic między podsystemami, zmiana w

zakresie spójności rodziny, usunięcie patologicznych triad;



zmiana zasad regulujących funkcjonowanie rodziny: zmiana ich treści, zmiana w zakresie

plastyczności przestrzegania zasad, zmiana rodzaju kontroli przestrzegania zasad i inne;



zmiana wzorców komunikowania się: zwiększenie otwartości, unikanie sytuacji

podwójnego wiązania, zmiana w zakresie patologicznego delegowania, zmiana wzorców
uzgadniania wspólnych celów i sposobów realizowania tych celów;



zmiana w zakresie relacji emocjonalnych: zmniejszenie poziomu wyrażanych emocji,

zniesienie koluzji w relacjach emocjonalnych, zmiany w zakresie poczucia lojalności
między członkami rodziny i inne.

4. Zmiana właściwości intrapsychicznych (11.4) – przez większość szkół uważana za

najważniejszą

Ten rodzaj zmian charakteryzuje duża różnorodność wynikająca z różnorodności uwarunkowań
objawów nerwicowych i zaburzeń zachowania, powodowanych odmiennością doświadczeń
życiowych pacjentów, odmiennością ich osobowości i wzorców reagowania. Najczęściej
zmiany intrapsychiczne będą dotyczyły wymienionych poniżej kategorii:

a) Wewnętrzne konflikty między popędami, potrzebami, pragnieniami a czynnikami

utrudniającymi ich zaspokojenie - czynniki te w koncepcjach psychoanalitycznych są
nazywane strukturami ego i superego, w koncepcjach poznawczych – przekonaniami czy
schematami poznawczymi, w koncepcji humanistycznej – zaburzoną samooceną.
Lęk, poczucie winy, agresja lub inne negatywne uczucia powstałe w wyniku sprzeczności
między różnymi strukturami osobowości są kontrolowane za pomocą mechanizmów
obronnych. Zmiana może polegać na:



uzyskaniu wglądu w konflikty i przeżywane uczucia



przekształceniu niedojrzałych mechanizmów obronnych, kontrolujących przeżywane
uczucia, w mechanizmy bardziej dojrzałe



zmianie potrzeb czy zmianie tych właściwości intrapsychicznych, które utrudniają ich

zaspokojenie

Nie zawsze oczekiwana jest zmiana wszystkich przezywanych przez pacjenta konfliktów
intrapsychicznych. Krótkoterminowa psychoterapia psychodynamiczne ogranicza się np. do
wybrania podstawowego konfliktu jako przedmiotu zmiany.

b) Usuwanie deficytów osobowości. Preferowane w terapii odwołującej się do teorii relacji z

obiektem i psychologii ego. Takimi deficytami są między innymi tzw. złe obiekty,
narcystyczne cechy osobowości.

c) Zmiana relacji z innymi ludźmi przez:



uświadomienie sobie prawdziwych uczuć, jakie pacjent wobec nich odczuwa



rozwiązanie „spraw nie dokończonych”



usunięcie mechanizmów stosowanych do zaprzeczania niechcianym uczuciom



pozbycie się uczuć utraty i związanych z tymi uczuć smutku lub agresji

Stron

a

11



pozbycie się swojego poczucia bezradności



nauka odpowiednich umiejętności, poprawiających bycie z innymi

d) Zmiana schematów poznawczych i towarzyszących im emocji

Najpełniejszą listę właściwości schematów poznawczych, odpowiedzialnych za powstanie
objawów nerwicowych przedstawił Ellis, a są to jego zdaniem: przekonania, które
wpływają na spostrzeganie samego siebie i własnych powinności wobec otoczenia.

Leczenie osób depresyjnych wymaga, zdaniem Becka zmiany sposobu myśleniatzw. triady
poznawczej: negatywnej interpretacji zdarzeń, nielubienia siebie, negatywnej oceny
przyszłości.

„Subiektywne znaczenie” (personal meaning, Mahoney) – opisuje poznawczo-
wartościujący czynnik, ważny dla zachowania i oceny efektów swojego zachowania.
Subiektywne znaczenie to ocena przypisywana zdarzeniom, jakich doświadcza osoba.
Rzeczywistość jest subiektywna, względna i uzależniona od tych przypisanych ocen
zdarzeniom doświadczanych przez człowieka. Zbiór takich doświadczeń wpływa na
tworzenie się wiedzy „ukrytej”, nadającej znaczenie nowodoświadczanym zdarzeniom.
Zmiana tzw. „subiektywnych znaczenia” i „wiedzy ukrytej”.

Zmiana wzorców poznawczo – emocjonalnego reagowania na zadania, a zwłaszcza na
zadania problemowe, a więc dostarczenie nowych sposobów rozwiązywania trudności:



Goldfried i Davison proponują np. przedstawianie pacjentom nowych przekonań o tym, że

problemy są integralną częścią ludzkiego życia, że wcześniej identyfikowane łatwiej
rozwiązać a taka identyfikacja możliwa jest przez obserwowanie swoich reakcji
emocjonalnych (napięcie sygnałem zbliżającego się problemu).



Seligman – uczenie optymizmu poprzez zmianę wzorców atrybucji: zamiana przekonania,

że złe zdarzenia są trwałe i powszechne, na przekonanie, że tylko to co dobre może mieć
charakter trwały i powszechny.



Donald H. Meichenbaum – dążenie do zmiany zachowania poprzez uczenie Nawych

przekonań, które maja ułatwić samokontrolę nad zachowaniami. Uczenie poprzez
powtarzanie określonych zdań na swój temat, prowadzenie ze sobą dialogów o nowej
treści czy organizowanie nowych zachowań odgrywanych w czasie psychoterapii, co
pozwoli na internalizację nowych przekonań na swój temat.

e) Zmiana postaw

Richard S. Lazarus: szukając przyczyn zaburzeń nerwicowych i zachowania, zwrócił
uwagę na brak powiązań między poznawczymi, emocjonalnymi i środowiskowymi
elementami/ Twierdzi, że główny cel psychoterapii to: osiągnięcie zgodności między
przekonaniami, przeżywanymi uczuciami i zachowaniem.

Leder: proces psychoterapii nazywa procesem zmiany postaw. Postawy to określone
przekonania, towarzyszące im emocje i związane z nimi zachowania wobec ważnych
obiektów (samego siebie, osób znaczących, innych osób, zadań i celów społecznych, norm
i wartości). Wadliwe postawy występują wtedy, gdy przekonania, przeżywane uczucia i
zachowania są nieadekwatne; albo wtedy gdy między trzema składnikami postaw
(poznawczymi, emocjonalnymi, behawioralnymi) nie ma spójności.

Stron

a

12

Zmiana postaw bywa uważana za najważniejsza ze zmian w procesie psychoterapii.

Postawy zmieniają się przy równoczesnym oddziaływaniu na wszystkie trzy elementy
składowe postaw: zmienia się nieadekwatne treści poznawcze, zmienia się znaczenia
wartościujące i przeżycia, jakie są związane z treściami poznawczymi, wreszcie
zachęcając równocześnie do ćwiczenia nowych zachowań, zgodnych z nowymi treściami i
emocjonalnymi motywami.

f) Zmiana w zakresie poczucia sensu własnego życia – szczególnie podkreślana przez

psychoterapeutyczne szkoły humanistyczne

Rogers: przywrócenie jednostce zdolności do samorozwoju poprzez odnalezienie własnej
miary do oceniania tego, co jest dla niej dobre, i odróżniania tego, co jest dla niej
niekorzystne. Warunek samorozwoju: zaufanie swoim doświadczeniom
organizmicznym, otwarcie się na nowe doświadczenia i zaufanie do swoich reakcji na nie.
Kierowanie się własnymi doświadczeniami pozwoli człowiekowi doświadczać poczucia
wolności, twórczości i sensu życia.

Zmiana w procesie psychoterapii to przede wszystkim rozpoznawanie własnych uczuć, to
akceptowanie tych uczuć jako miernika własnych potrzeb i poziomu ich zaspokajania w
procesie samorealizacji

Rogers za najważniejsze uważał przywrócenie jednostce zdolności do samorozwoju przez
odnalezienie własnej miary do oceny tego, co jest dla niej dobre, i odróżnienia tego, co jest
dla niej niekorzystne.

Przeżywane uczucia pacjenta mogą wynikać z nieprawidłowości związanej z
samoaktecptacją. Ocena samego siebie to rezultat wielu doświadczeń. Każdy dąży do
potwierdzania swojej tożsamości i najlepszego zaistnienia w ocenie własnej i innych. Gdy
widzi swoje negatywne cechy i negatywne efekty swoich działać, niechciane uczucia stara
się je kontrolować, zaprzeczać im.

Jednym ze sposobów zaprzeczania własnym negatywnym cechom jest odgrywanie roli
kogoś innego jest zachowywanie się „tak jakby” było się kimś innym (as if, Pearls),
które nie pozwalają na tworzenie realnych relacji. Odgrywanie tych ról nie ma
pozytywnego wpływu na samoakceptację, bo towarzyszy im lęk, poczucie zagrożenia.

Efekty takich działań narażają na przeżywanie przykrych uczuć, często działania nie
przynoszą zamierzonych skutków. Zamiast doskonalenia siebie i rozwijania swoich
mocnych stron, pacjenci koncentrują się na unikaniu przykrych uczuć.

Celem psychoterapii jest więc przede wszystkim odblokowanie u pacjenta zdolności do
korzystania ze swoich doświadczeń. A odbywa się to przez takie zmiany jak:



usunięcie lęku przed uświadomieniem sobie własnych przeżyć, także tych, które były
spostrzegane jako zagrażające.



zaakceptowanie negatywnych doświadczeń – pozwala to na zwiększenie

samoświadomości.



Wykorzystanie tych emocjonalnych

doświadczeń do budowania akceptacji samego siebie

Stron

a

13



asymilowanie przykrych doświadczeń i wykorzystanie ich dla przyszłego rozwoju (każdy

ma mocne strony, które nie znikają nawet wtedy, gdy ponosimy porażki i górują słabości)

Doświadczenia negatywne, przeżywane świadomie, są informacją o przeszkodach na
drodze do samorozwoju.

Psychoterapia może być też okazją do znalezienia sensu życia tym, którym problemy
związane są z zaprzeczaniem egzystencjalnym lękom. Psychoterapia to też zmiana
potrzebna do poradzenia sobie z lękiem to odrzucenie zaprzeczeń i okłamywania siebie,
przyjęcie do świadomości przezywanego lęku, własnych egzystencjalnych ograniczeń,
ciężaru poczucia odpowiedzialności, które pacjent ponosi za swoje istnienie.

Psychoterapia to również zmiana, potrzebna do tego by poprzez świadome przeżywanie
lęku, własnych egzystencjalnych ograniczeń zmierzyć się z ciężarem poczucia
odpowiedzialności, jakie pacjent musi ponosić za swoje istnienie.

Logoterapia: forma psychoterapii proponująca pacjentowi pozytywne formy
poszukiwania sensu życia np. poprzez działalność na rzecz innych (chorych,
prześladowanych) czy realizowanie wartości nadających sens ludzkiemu życiu, takich jak
np. miłość do Boga czy do ludzi, poświęcenie się dla rozwijania tego, co jest dobre,
doskonalenie siebie samego.

Zmiany oczekiwane w wyniku psychoterapii mogą dotyczyć: usuwania skutków dawnych
doświadczeń, które mają wpływ na teraźniejsze zachowania, mogą dotyczyć
teraźniejszości – np. zwiększenie świadomości własnych przeżyć, mogą odnosić się
zdarzeń przyszłych – nabywanie nowych umiejętności, samorozwój, nadawanie sensu
własnemu życiu.

Zmiana to także poszukiwanie i odkrywanie przez pacjenta własnych zasobów, możliwości
wewnętrznych, jak i zasobów zewnętrznym od innych ludzi.

Każdy rodzaj zmiany jest jednakowo ważny i potrzebny, a o jego znaczeniu decyduje
znaczenie, jakie ma dla danego pacjenta. Rodzaje zmian różnią się tylko w zakresie
trudności ich osiągania.

Decyzję o tym, jaka zmiana jest potrzebna i możliwa do osiągnięcia w psychoterapii
rozstrzygać powinna diagnoza.

Głównymi celami diagnozy są:



Rozpoznawanie rodzajów objawów pacjenta



Poznanie uwarunkowań tych objawów



Określenie rodzajów pożądanych zmian



Poznanie gotowości pacjenta do zaakceptowania wybranego rodzaju zmiany



Ustalenie sposobów osiągnięcia zmian, potrzebnych pacjentowi do ustąpienia objawów

ROZDZIAŁ 12 – Diagnoza dla potrzeb psychoterapii

Stron

a

14

Psychoterapia jest działanie świadomym i planowanym. Jej efekty zależą od wyboru rodzaju
zmian, jakie powinny nastąpić u danego pacjenta i od wyboru sposobu osiągnięcia zmian. Wybór
rodzaju zmian musi być poprzedzony:



Poznaniem rodzaju zaburzeń pacjenta (objawy, zaburzenia zachowania, inne skargi zgłaszane

przez pacjenta);



Poznaniem czynników, które doprowadziły do powstania zaburzeń i które utrzymują ich
trwanie.

Pozwala to na sformułowanie hipotez dot. zmian, jakie pacjent i terapeuta uzgodnią jako cel
psychoterapii. Ostatni etap diagnozy – wybór metod potrzebnych do osiągnięcia zmian.

Diagnoza poprzedzające psychoterapię prowadzona jest przez psychoterapeutę i pacjent (jako
aktywny uczestnik procesu), który dostarcza informacji o sobie i czynnikach warunkujących
zaburzenie. Terapeuta na tym etapie jest tylko ekspertem, który ma pomóc mu zaklasyfikować
jego zaburzenia; pomóc zidentyfikować te, które przyczyniły się do powstania zaburzeń. Ma
zaproponować pacjentowi metody, dzięki którym jego objawy i czynniki je warunkujące mogą
zostać usunięte. Etap diagnozy jest połączony z etapem ustalania „kontraktu” terapeutycznego.

Diagnoza objawowa (12.1)



Informacje o rodzaju zaburzeń warunkują podjęcie decyzji o wyborze metody psychoterapii i
ew. uzupełnienie jej innymi metodami (np. farmakoterapią).



Gdy pacjent zgłasza się na psychoterapię z bardzo nasilonymi objawami = specjalne
oddziaływania skierowane na objawy, aby mógł korzystać z tej psychoterapii.



Diagnoza jest też podstawą różnicowania rodzaju zaburzeń. Na psychoterapię mogą zgłaszać
się osoby z innymi niż zaburzenia psychiczne chorobami (np. neurologiczne). Mogą to być
osoby, u których rozpoczyna się poważna choroba psychiczna. Podjęcie psychoterapii bez
rozpoznania tych chorób może być szkodliwe ze względu na zaniechanie leczenia właściwego
dla danej choroby, albo ze względu na niekontrolowane zaostrzenie objawów choroby (np.
zagrożenie samobójstwem).



Psychoterapeuta musi posiadać wiedzę kliniczną i znajomość obowiązujących kryteriów
diagnostycznych. Psychoterapeuta nie będący lekarzem powinien mieć możliwość konsultacji
lekarskiej.



Uwzględnienie diagnozy objawowej i działania mające na celu zmniejszenie nasilenia objawów
na początku psychoterapii są ważnymi czynnikami zbudzającymi motywację pacjenta do
współpracy.



Korzystnie jest, gdy rozpoczęcie psychoterapii działa jak „placebo”, czyli zmniejszy nasilenie
objawów. Często dzieje się tak, gdy terapeuta koncentruje uwagę na objawach – wyjaśnia jemu
mechanizm ich powstawania i utrzymywania się, czy potwierdza możliwość usunięcia ich na
drodze psychoterapii.



Zmniejsza to niepokój i bezradność pacjenta, daje nadzieję na uzyskanie pomocy i znalazł się
w sytuacji zapewniającej mu bezpieczeństwo i zrozumienie dla jego cierpienia.



Uporczywa bezsenność / zagrażający życiu spadek łaknienia / silne doznania bólowe / znacznie
obniżony afekt – wymagają interwencji skierowanej na złagodzenie objawów od samego
początku psychoterapii. Ale także, gdy objawy pacjenta nie są tak nasilone żeby uniemożliwić
mu włączenie się w proces terapeutyczny, ważne jest staranie się o ich zmniejszenie. Pacjent
zgłasza się na psychoterapię z powodów objawów i jest skoncentrowanym na nich.

Stron

a

15



Zainteresowanie psychoterapeuty objawami jest odbierany przez pacjenta jako przejaw

zrozumienia jego cierpienia i sytuacji. Gdy terapeuta stara się o zmniejszenie objawów – jest to
informacja dla pacjenta o kompetencji terapeuty, sprzyja współpracy.



Zainteresowanie psychoterapeuty objawami i zmniejszanie ich, nie mogą jednak zakłócać
przebiegu psychoterapii (np. pacjent usprawiedliwia objawami niedotrzymanie zasad kontraktu
– spóźnianie / opuszczanie sesji ze względu na nasilenie objawów / sprowadzanie tematów
sesji do objawów).



Objawy mogą się nasilać, gdy w toku dalszej terapii poruszane będą trudne doświadczenia
życiowe, albo kiedy przeżywa silne emocje. Objawy te mogą być wyrazem oporu pacjenta,
ucieczki przed uświadomieniem sobie trudnych treści czy nowych informacji o sobie /
otoczeniu.



Terapeuta wówczas dostrzegając objawy pacjenta, powinien pomóc mu uświadomić sobie i
zrozumieć jaką rolę pełnią objawy jako sposób radzenia sobie z trudnościami.



Diagnoza objawowa może wskazywać terapeucie metodę pracy z pacjentem.



Badania nad skutecznością psychoterapii – rodzaj objawów może być wskazówką w wyborze
metody psychoterapii.



Psychoterapia poznawcza jest bardziej skuteczna niż inne metody psychoterapii w leczeniu
zaburzeń depresyjnych.



Psychoterapia behawioralna, szczególnie techniki ekspozycyjne, jest bardziej niż inne metody
skuteczna w leczeniu objawów fobii.



Terapia rodzin – wskazana do leczenia objawów związanych z zaburzeniami odżywiania się.



Psychoterapia psychodynamiczne – najlepsza metoda do leczenia zaburzeń osobowości typu

borderline.



Różnicowanie objawowe jest ważne dla podjęcia decyzji, czy psychoterapia jest jedyną metodą
leczenia rozpoznanych objawów, czy musi być wspomagana innymi formami terapii, czy
wreszcie potrzeba jest inna forma pomocy.



Interwencja kryzysowa jest wskazana, gdy objawy pacjenta zakwalifikowane są jako reakcja na

stres, reakcja kryzysowa, czy reakcja pourazowa.



Uzależnienie – psychoterapia jako tylko część leczenia, niekiedy powinny być zastosowane
inne metody typowe dla leczenia uzależnienia.

Diagnoza mechanizmów chorobowych (12.2)



Ten rodzaj diagnozy to odpowiedź na pytanie o przyczyny zaburzeń, które doprowadziły do ich
powstania i które sprawiają, że zaburzenia pacjenta utrzymują się.



Szkoły psychoterapii różnią się przede wszystkim tym, że inaczej rozumieją przyczyny
objawów zaburzeń psychicznych.



Powstanie tych samym zaburzeń jest rozumiane jako wynik różnych życiowych wydarzeń i
różnych reakcji na te wydarzenia.



Różnice te oznaczają, że psychoterapeuci z różnych szkół poszukują innych czynników
przyczyniających się do powstania objawów.



Zbyt sztywne dopasowanie informacji pacjenta do schematu określonej szkoły może być
przyczyną niedostrzegania informacji niepasujących do tego schematu.

Analiza aktualnej sytuacji pacjenta (12.2.1)

Stron

a

16



Informacje o sytuacji bieżącej pokazują najważniejsze obszary, w których pacjent nie potrafi
rozwiązywać pojawiających się problemów. Pokazują także uwarunkowania sytuacyjne,
utrudniające lub uniemożliwiające rozwiązanie problemów.



Bieżące problemy informują o tym, jakie potrzeby czy zadania życiowe pacjenta są trudne do
zrealizowania. Jakie są zewnętrzne możliwości zmiany.



Najczęściej trudności dotyczą wszystkich obszarów funkcjonowania pacjenta. Niekiedy jednak
może udawać się mu kompensować niepowodzenia występujące gdzie indziej.



Najważniejsze obszary życia pacjenta, które trzeba zbadać w procesie diagnostycznym to:
o Funkcjonowanie w rodzinie – poczucie zaspakajania najważniejszych potrzeb

(emocjonalnych, seksualnych, poczucia bezpieczeństwa itp.); poczucie realizowania zadań
(małżeńskich, rodzicielskich, opiekuńczych, wynikających z roli dziecka).

o Funkcjonowanie w rolach zawodowych – satysfakcja ze szkoły/pracy, poczucie zadowolenia

z rodzaju wykonywanej pracy, poczucie wolności wyboru wykonywanych zadań, poczucie
stabilności zawodowej;

o

Funkcjonowanie w rolach społecznych – posiadanie przyjaciół i znajomych, sposoby
spędzania czasu wolnego.



Należy ustalić czego pacjentowi nie udaje się realizować: potrzeb osobistych czy też zadań,
jakie ma do spełnienia.



Zmiany, jakie mają nastąpić w psychoterapii, muszą uwzględniać aktualne uwarunkowania i
ograniczenia

Analiza przyczyn zaburzeń (12.2.2)



Rozpoznanie właściwości pacjenta (osobowości)

o

Charakterystyka schematów poznawczych (tj. zespół przekonań, powstających w
procesie uczenia się i przekształcania informacji, nabywanych w przebiegu życia osoby).

 Najważniejsze przekonania regulujące zachowania człowieka dotyczą:



własnej osoby (samowiedza, obraz siebie, samoocena, pojęcie własnego Ja) oraz
własnych relacji z innymi ludźmi.
 nieadekwatna samowiedza – ma miejsce gdy osoba nieadekwatnie spostrzega swoje

potrzeby, możliwości i ograniczenia. Może dostrzegać u siebie potrzeb, jakich nie
posiada, albo może zaprzeczać im. Nieadekwatność może wyrażać się w
przecenianiu lub niedocenianiu własnych ograniczeń.

 Samoocena – nie tylko wiedza na swój temat, ale i stosunek emocjonalnych wobec

siebie. Wiedza o sobie zwykle jest ściśle związana z samooceną.
Negatywny emocjonalny stosunek do siebie może zafałszowywać obraz siebie,
swoje cechy, potrzeby, możliwości i ograniczenia. Posiadana wiedza o sobie
wpływa na ocenę samego siebie, na stosunek emocjonalny wobec siebie.

 Zarówno zawyżona, jak i zaniżona samoocena może prowadzić do

nieprawidłowego obrazu własnych potrzeb i posiadanych możliwości zrealizowania
tych potrzeb (może doprowadzić do niezaspokojenia potrzeb i powstającej
wówczas frustracji).

 Nieadekwatny obraz otoczenia: wiedza o tym, jacy są inni ludzie, wiedza o

własnych relacjach z nimi, wiedza o wpływie otoczenia na zachowanie pacjenta i
wiedza na temat wpływu pacjenta na otoczenie.

 Zniekształcenie posiadanych informacji: wypieranie z pamięci pewnych wydarzeń

czy przeżyć; informacje „wymyślone”, tworzenie nowych treści o zdarzeniach /

Stron

a

17

przeżyciach, które nigdy nie miały miejsca. Nie są one spostrzegane przez pacjenta
jako nieprawdziwe, towarzyszy im przekonanie o ich prawdziwości („tak było
naprawdę”).

 Zadaniem terapeuty jest ocenić nieadekwatność obrazu siebie i obrazu otoczenia. Na ich

podstawie formułuje hipotezy o źródłach niepowodzeń pacjenta w jego funkcjonowaniu.
Hipotezy będą sprawdzane na dalszych etapach psychoterapii.

o

Charakterystyka sposobów przeżywania i reagowania emocjonalnego pacjenta

 Wzorce reagowania emocjonalnego są uwarunkowane cechami konstytucjonalnymi i

dotychczasowymi doświadczeniami życiowymi

 Np. cechy takie jak ekstrawersja i introwersja, opisujące różne wzorce reaktywności to

przykład takich uwarunkowań.

 Cechy uwarunkowane konstytucjonalnie są względnie stałe.
 Ich diagnoza pozwoli na wykorzystanie wzorców reakcji przy planowaniu i

wprowadzaniu zmian w procesie psychoterapii.

 Sposób przeżywania jest też uwarunkowany przeszłymi doświadczeniami pacjenta.
 Reagowanie poczuciem krzywdy / winy / agresją / ucieczką – jest wynikiem takich

doświadczeń jak:



częstość frustracji przeżywanych dotychczas;



częstość kar lub nagród, jakie spotkały pacjenta;



doświadczanie akceptacji albo odrzucenia;



doświadczanie miłości czy niechęci;



doświadczanie życzliwości czy agresji.

 Nabyte wzorce przeżywania i reagowania emocjonalnego mają duży wpływ na selekcję

informacji o własnych potrzebach i realizacji planów czy zadań życiowych.

 Dominujące wzorce reagowania emocjonalnego pacjentów zgłaszających się na

psychoterapię to:



Nadmierna reaktywność emocjonalna na bodźce wewnętrzne i zewnętrzne;



Podwyższona gotowość do reagowania lękiem, nawet w sytuacjach niezagrażających;



Podwyższona gotowość do reagowania poczuciem krzywdy / winy w sytuacjach
zwykle nie wywołujących takich uczuć u innych osób;



Podwyższony poziom napięcia, przeżywanego nawet w sytuacjach odpoczynku, brak
zadań do wykonania, brak sytuacji trudnych; u niektórych osób napięcie takie bywa
wyrażane reakcjami rozdrażnienia, agresji, zniecierpliwienia.

 Pamiętaj: większość przeżywanych przez pacjentów uczuć i wzorców reagowania

emocjonalnego nie są świadome (nie potrafią ich nazwać, niekiedy zaprzeczają ich
istnieniu). Uświadomienie sobie przez pacjenta tych uczuć jest zbyt zagrażające i będzie
wymagało specjalnych procedur później.

o

Charakterystyka wzorców zachowań pacjenta

 W wyniku uczenia się kształtują się wzorce reakcji behawioralnych, mają często

charakter nawyków. Są to zachowania, które pojawiają się w reakcji na jakąś sytuację /
zdarzenie.

 Zachowanie takie może mieć charakter objawów, ale nie tylko (nawyk: zajmowania

ostatnich krzeseł, mówienia określonym tonem, nie patrzenia rozmówcy w oczy)

Stron

a

18

 Zachowania takie nie musza oznaczać aktualnego przeżywania uczuć strachu /

zagrożenia / niepewności.

 Są one odruchowe, więc trudne do kontrolowania. Skorygować je można najczęściej

dopiero po ich wystąpieniu (wrażenie niespójności zachowania osoby).

o

Charakterystyka rozbieżności między schematami poznawczymi, przeżyciami i
wzorcami zachowania

 Badanie nad zgodnością trzech składników postaw dla zachowania człowieka – u

zgłaszających się pacjentów na terapię – brak takiej zgodności. Np. wiedzą, jakie
zachowania w danej sytuacji są pożądane, ale zachowują się inaczej. Wiedzą, że nic im
nie zagraża – ale czują lęk.

Diagnoza to wstępne hipotezy, które muszą być stale poddawane weryfikacji na dalszych
etapach procesu psychoterapii



Diagnoza czynników, które ukształtowały właściwości pacjentów

o Ocena samego siebie i otoczenia, schematy poznawcze i przekonania, wzorce reakcji i

rodzaje przeżywanych emocji, wzorce zachowania – bywają rozumiane jako wynik
doświadczeń życiowych.

o

!!! Na tym etapie diagnozy różnice między szkołami terapeutycznymi są największe.

o

Treścią sesji psychoterapeutycznych i przedmiotem pracy psychoterapeuty są najczęściej
hipotezy diagnostyczne dotyczące opisu doświadczeń życiowych kształtujących aktualne
właściwości pacjenta.

o

!!! I tu szkoły psychoterapii różnią się jeszcze bardziej.

o

Prawie wszystkie szkoły koncentrują się na doświadczeniach dawnych, z naciskiem na
wczesne doświadczenia, albo na wszystkie doświadczenia w przebiegu całego życia.

o

Nawet wtedy, gdy treścią sesji psychoterapeutycznych są doświadczenia aktualne, ich
rozumienie jest wyjaśniane doświadczeniami dawnymi.

Diagnoza objawowa, zidentyfikowanie właściwości pacjenta i doświadczeń życiowych, które
miały wpływ na ukształtowanie się tych właściwości są podstawą do sformułowania przez
terapeutę wstępnych hipotez dotyczących rodzaju zmian, jakie są potrzebne do usunięcia objawów
pacjenta (zmiana zachowania, relacji z innymi, zmiana systemu rodzinnego, zmiany właściwości
intrapsychicznych). Diagnoza kończy się wyborem sposobów osiągnięcia tych zmian.

Wybór metod potrzebnych do zmiany pacjenta (12.3)

Podstawowym kryterium doboru metod psychoterapeutycznych powinno być ich dopasowanie do
rodzaju problemów pacjenta, do jego potrzeb i możliwości.

Dobór metod psychoterapii:



Wybór treści, jakie powinny być przedmiotem pracy psychoterapeutycznej



Wybór formy psychoterapii;



Wybór strategii terapeutycznych.

Wybór treści

Stron

a

19

Informacje uzyskane od pacjenta i hipotezy wstępne terapeuty na temat jego właściwości,
warunkujących je czynników oraz ich znaczenia dla wystąpienia i utrzymywania się objawów i
zaburzeń zachowania są podstawą do podjęcia decyzji o tym, co ma być przedmiotem postań
terapeutycznych.

Wybór najczęściej sprowadza się do pracy nad:



Uwarunkowaniami patologicznych wzorców zachowań;



Uwarunkowaniami patologicznych relacji interpersonalnych;



Uwarunkowaniami patologicznych cech systemu rodzinnego;



Uwarunkowaniami patologicznych cech osobowości pacjenta.

Wybór nie oznacza wyboru jednego z tych obszarów. Niekiedy problemy pacjenta obejmują kilka
wymienionych obszarów i potrzebna będzie praca nad kilkoma albo nawet wszystkimi
patogennymi obszarami.

Decyzja o tym, co ma być przedmiotem pracy psychoterapeutycznej zależy od tego, jakie
właściwości pacjenta i czynniki je kształtujące zostały uznane za wywołujące objawy oraz zależy
także od tego , czy zmiana w zakresie wpływu tych właściwości jest możliwa – np. głębokie i
utrwalone zaburzenia typu borderline będą niemożliwe do zmiany. Wówczas zmiana może
polegać na zmniejszeniu negatywnych wpływów zaburzonej osobowości na funkcjonowanie
zewnętrzne pacjenta (np. poprzez naukę kontroli nad patologicznymi impulsami i umiejętności
unikania negatywnych skutków takich zachowań).

Niektórzy twierdzą, że alkoholik nie jest w stanie pozbyć się uzależnienia. Jedyną zmianą, jaką
można osiągnąć w ich przypadku jest unikanie sytuacji sprzyjających piciu alkoholu (dąży się to
całkowitego odstawienia alkoholu, powierzenia kontroli nad piciem „sile wyższej”, poszukiwanie
wsparcia społecznego w wytrwaniu w trzeźwości). Są to zmiany jedyne, ale też skuteczne,
zabezpieczają przed powrotem do nałogu alkoholowego.

Beutler i Clarkin (1990) – wybór obszarów, od których zależy wybór obszarów do pracy
terapeytcznej – decyzja ta zależy od takich zmiennych pacjenta, jak:



Rodzaju postawionej diagnozy nozologicznej (wiele danych potwierdza, że przebieg

psychoterapii zależy od rodzaju objawów pacjenta);



Cech pacjenta, takich jak: nasilenie problemów pacjenta i rozległość patologicznych
konsekwencji tych problemów;



Zdolności pacjenta do nawiązywania relacji terapeutycznej;



Rodzaju czynników warunkujących objawy i problemy pacjentów;



Kontekstu, w jakim funkcjonuje pacjent /system wsparcia, środowisko zawodowe, materialne i
socjalne czynniki wspomagające oraz ograniczających możliwości osiągnięcia zmian w wyniku
terapii albo utrzymania zmian po jej zakończeniu/.

Wybór obszarów do pracy zależy też od profesji psychoterapeuty i warunków, w jakich pracuje.
Często teoretyczne czy osobiste preferencje terapeuty są bardziej znaczące przy podejmowaniu
decyzji o metodzie i treści psychoterapii, a mało uwzględniany jest rodzaj problemów pacjenta.

Stron

a

20

Badania: bardziej doświadczeniu psychoterapeuci częściej korzystają z różnych metod
psychoterapii, nie tylko tych, w których zdobyli formalne wykształcenie, modyfikują treść sesji.

Wybór treści psychoterapii jest najczęściej związany z wyborem podstawowej metody terapii i z
jej modyfikacjami wykorzystującymi możliwości terapeutyczne innych metod.

Wskazania dotyczące doboru metod do problemów pacjenta:

(a) Pacjenci z objawami fobii lub lękowymi, u których sytuacje wzbudzające patologiczny lęk są

wyraźnie wyróżnione, powinni być leczeni metodami behawioralnymi. Dodatkowym
argumentem za wyborem tych metod jest brak u nich poważnych konfliktów intrapsychicznych
czy interpersonalnych, a historia powstawania ich objawów wskazuje na ścisłe powiązanie z
określonymi sytuacjami.

(b) Pacjenci, u których głównym źródłem trudności radzenia sobie z rozwiązywaniem problemów

życiowych są określone przekonania na swój temat i na temat otoczenia, więcej mogą
skorzystać z psychoterapii poznawczo-behawioralnej.

(c) Zaburzenia rozwojowe dzieci i młodzieży mogą być skuteczniej leczone w terapii rodzin.

Terapia rodzin jest także wskazana wobec pacjentów, u których podstawowym obszarem
nieradzenia sobie z problemami są sprawy rodzinne czy małżeńskie.



Najczęściej objawy, z jakimi rodzina zgłasza się do terapii, ma dziecko (np. objawy
zaburzeń emocjonalnych, trudne zachowania, kłopoty szkolne).



Analiza relacji w rodzinie często pokazuje, ze objawy czy zachowania dziecka służą
utrzymaniu rodziny, ochronie rodziny przed rozpadem, albo utrzymaniu patologicznych
relacji.



Decyzja o wskazaniach do terapii małżeńskiej jest trudniej podjąć, bo najczęściej pacjent
zgłaszający się do terapii prezentuje takie właściwości, które same mogą wyjaśnić
niepowodzenia w relacjach małżeńskich.



Przyczyny konfliktów małżeńskich: nierozwiązane konflikty wewnętrzne pacjenta,
przenoszone na relacje ze współmałżonkiem; zniekształcenia percepcji swojej roli i rodzaju
relacji małżeńskich, wynikające z nieprzystosowawczych schematów poznawczych,
zaburzeń osobowości itp. itd.;



Okresem nie sprzyjających do podjęcia terapii rodziny jest rozpoczęcie działań
zmierzających do rozwodu (chyba, że małżonkowie postanowią zawiesić działania).



Wskazaniem do rozpoczęcia terapii małżeńskiej są takie problemy relacji małżeńskiej,

których jednakowy udział mają oboje małżonkowie.

(d) Psychoterapia psychodynamiczne wydaje się być bardziej wskazana dla pacjentów, których

podstawową przyczyną objawów są poważne, nierozwiązane konflikty intrapsychiczne.



Mogą wynikać z poważnych urazów przeżytych w przeszłości, urazów, które pozostawiły
nierozładowane poczucie krzywdy, winy, silne uczucia agresji do siebie lub osób
znaczących.



Te urazy najczęściej związane są z interakcjami z osobami znaczącymi (rodzicami,
opiekunami) i wiążą się z takimi zachowaniami jak nadużycia seksualne, odrzucenie
emocjonalne, surowe karanie i inne.



Przedmiotem psychoterapii wówczas będą doświadczenia z przeszłości.

Stron

a

21



Celem terapeuty będzie dążenie do ponownego przeżycia przez pacjenta tamtych urazowych
sytuacji i emocjonalnego uwolnienia się od nich.

(e) Psychoterapia posługująca się metodami i technikami pochodzącymi z psychoterapii

humanistycznych znajduje zastosowanie wobec takich pacjentów, których trudności z
rozwiązywaniem własnych problemów wynikają z braku pewnych umiejętności, zwłaszcza
umiejętnością rozpoznawania i kierowania się własnymi uczuciami, ocenami i umiejętnościami
w relacjach z innymi ludźmi

Wybór formy psychoterapii

Forma psychoterapii to głównie organizacja procesu psychoterapii. Dokonać wyboru formy
psychoterapii to zdecydować, czy ma to być psychoterapia indywidualna, grupowa, terapia
rodziny, terapia małżeńska, czy też więcej niż jedna z tych form.

Dalsze decyzje to miejsce, w którym odbywać się będzie psychoterapia: czy sesje będą w trybie
ambulatoryjnych versus w oddziale szpitalnym (całodobowym czy dziennym). Jaki będzie jej czas
trwania i częstotliwość sesji terapeutycznych.

Wybór formy psychoterapii w znacznej mierze zależy od nasilenia objawów pacjenta i rodzaju
prezentowanych przez niego problemów.

(a) Psychoterapia indywidualna ambulatoryjna
(b) Psychoterapia grupowa
(c) Terapia rodzin i małżeństw
(d) Połączenie różnych form psychoterapii
(e) Leczenie stacjonarne
(f) Czas trwania i częstotliwość psychoterapii

(a) Psychoterapia indywidualna ambulatoryjna



Najczęściej wybierana forma psychoterapii;



Warto od tej formy leczenia zaczynać leczenie pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi i
zaburzeniami osobowości. Większość zmian, jakie są potrzebne w wyniku terapii to zmiany
intrapsychiczne.

(b) Psychoterapia grupowa



Może odbywać się w warunkach ambulatoryjnych, stacjonarnych;



Często łączona jest z psychoterapią indywidualną;



Jednym z motywów jej stosowania jest zintensyfikowanie oddziaływań
psychoterapeutycznych;



Wskazaniem do psychoterapii grupowej są specyficzne warunki terapeutyczne, jakie stwarza
grupa:
 Możliwość doświadczenia przez pacjenta tego, jakie jego zachowania utrudniają albo

ułatwiają mu satysfakcjonujące relacje z innymi ludźmi;

 Jakich umiejętności brakuje mu dla nawiązania i utrzymania satysfakcjonujących i

skutecznych relacji z innymi;

Stron

a

22

 Możliwość uczenia się nowych umiejętności porozumiewania się i współdziałania.

(c) Terapia rodzin i małżeństw



Decydują o tym głównie rodzaje problemów (bieżące problemy rodzinne i małżeńskie), z

jakimi pacjent sobie nie radzi;



Decydują o tym możliwości, pacjenta i terapeuty, włączenia pozostałych członków rodziny
do procesu psychoterapii.



I inne czynniki omawiane wcześniej.

(d) Połączenie różnych form psychoterapii



Np. terapia indywidualna z grupową; terapia całej rodziny z terapią małżeństwa (wtedy, gdy
istnieje potrzeba pracowania nad problemami małżeńskimi, które nie mogą być omawiane w
obecności dzieci, albo wtedy, gdy istnieje potrzeba zaznaczenia granic pokoleniowych).



Według Czabały łączenie psychoterapii indywidualnej z terapią rodzin jest niewskazane.
Gdy rozwiązanie zmian intrapsychicznych, a równocześnie występują systemowe
zaburzenia funkcjonowania jego rodziny, wskazane byłoby rozpoczęcie psychoterapii od
spotkań indywidualnych, a dopiero potem rozpoczęcie terapii rodziny.

(e) Leczenie stacjonarne



Wielu pacjentów jest leczonych stacjonarnie, głównie z powodu małej dostępności
psychoterapii w większości regionów w Polsce, zwłaszcza psychoterapii w poradniach.



Dla niektórych pacjentów ta forma leczenia może być leczeniem z wyboru. Dotyczy to
takich osób, dla których ważne jest oderwanie się dotychczasowego środowiska, w którym
mają bardzo głębokie albo zadawnione nierozwiązane problemy, ostre konflikty.



W przypadku niektórych objawów (fobie utrudniające samodzielne poruszanie się, myśli i
tendencje samobójcze, zaburzenia odżywiania się itp.), leczenie stacjonarne jest także
jedyną formą zapewnienia pacjentowi skutecznej pomocy.



W warunkach stacjonarnych najłatwiej zapewnić pacjentom, wymagających bardziej
intensywnej psychoterapii, różnych jej form (np. indywidualna, grupowa, treningi
behawioralne).

(f) Czas trwania i częstotliwość psychoterapii



Powinny być wyznaczone potrzebami i rodzajem problemów pacjenta. Tymczasem raczej
decydują o tym zasady właściwe dla różnych szkół psychoterapeutycznych.



Leczenie oparte na psychoanalizie – psychoterapia może trwać nawet całe lata, a

częstotliwość sesji waha się od jednej do kilku tygodniowo;



Terapia rodzin (zwłaszcza niektóre jej odmiany) – to nie więcej niż 5-8 sesji
terapeutycznych odbywanych 1-2 razy w miesiącu.



To zróżnicowanie wynika też z innego rodzaju pacjentów, jakimi zajmują się te dwie
metody psychoterapii.



Długoterminowa psychoanaliza – pozostają w niej pacjenci z poważnymi zaburzeniami
osobowości i czas potrzebny do osiągnięcia zmian w tak zaburzonych strukturach musi być
stosunkowo długi



Coraz częściej odbywa się psychoterapia psychodynamiczne w postaci psychoterapii
krótkoterminowej, nie przekraczającej jednego roku przy sesjach cotygodniowych.



Czas trwania psychoterapii jest niezwykle trudny do określenia, zależy zarówno od rodzaju
trudności pacjenta, jak i od miejsca, gdzie psychoterapia jest prowadzona

Stron

a

23



Leczenie stacjonarne (ze względu na koszty i większą intensywność) jest zwykle krótsze niż

ambulatoryjne. Trwa zwykle od 6 do 12 tygodni i najczęściej nie jest to koniec terapii.



Wielu pacjentom zaleca się kontynuowanie jakieś formy terapii. Większość pacjentów po
odbytym leczeniu stacjonarnym nie podejmuje dalszej psychoterapii, a czasem wraca do
tych samych ośrodków stacjonarnych.



Prace nad kosztami psychoterapii: towarzystwa ubezpieczeniowe coraz częściej ograniczają
liczbę sesji psychoterapeutycznych.



Meta analiza Howarda i współ. (1986) na materialne 2431 pacjentów: pokazały stały

wzorzec zależności między liczbą sesji psychoterapeutycznych a stopniem poprawy.
Po 8 sesjach poprawia się znacząco stan około 50% pacjentów, a stan 75% pacjentów
poprawia się po około 6 miesiącach psychoterapii (25 sesji terapeutycznych). Powyżej tej
liczby sesji wielkość poprawy nie wzrasta.



Lambert i Ogles (2004): podają podobne dane – stan prawie 50% poprawia się po 8 sesjach,
następnych 50% po 18 sesjach (5 miesiącach), a 75% pacjentów podejmuje normalne
funkcjonowanie w ciągu roku.



Psychoterapia powinna być ograniczona w czasie. Terapeuta i pacjent od samego początku
powinni ustalić jej czas trwania, chociażby dlatego, że świadomość upływu czasu
przeznaczone na uzyskanie zmian jest dodatkowym czynnikiem sprzyjającym
wprowadzeniu zmian, przyspiesza ich wprowadzenie.



Pierwszy kontakt terapeutyczny nie powinien być zawierany na dłużej niż 6-12 miesięcy, w
zależności od głębokości zaburzeń pacjenta. Pod koniec tego okresu musi być dokonana
analiza dotychczasowych efektów psychoterapii i na tej podstawie podjęta decyzja o
ewentualnym przedłużeniu psychoterapii.



W przypadku większości pacjentów i terapeutów, brak znaczących efektów po tym
pierwszym okresie psychoterapii, zmniejsza szanse na osiągniecie ich w dalszym czasie tej
samej psychoterapii. Warto zastanowić się nad zmiana metody psychoterapii, albo nad
zmianą psychoterapeuty.



Psychoterapia w warunkach ambulatoryjnych: częstotliwość sesji to najczęściej 1-2 sesje
tygodniowo, a czas trwania sesji waha się od 45 do 60 minut. Ważne jest: trzymanie stałego
rytmu częstotliwości i czasu trwania sesji.



Najważniejsza część sesji psychoterapeutycznej to jej ostatnie 15-20 minut, niezależnie od
tego, jak długo taka sesja trwała.



Schematyczny proces diagnostyczny na użytek psychoterapii:

Stron

a

24



Wybór metody psychoterapii, przedmiotu psychoterapii i jej formy dokonuje się w wyniku
uzgodnień między psychoterapeutą i pacjentem, uzgodnień, które czasami bywają nazywane
kontraktem terapeutycznym.

Kontrakt terapeutyczny (12.4)



Proces diagnostyczny kończy się zawarciem kontraktu między pacjentem a terapeutą.



Szczególnie istotnym elementem tego kontraktu jest osobisty wkład pacjenta w proces
psychoterapii – zgodzie na przeżywanie emocji związanych z poruszaniem trudnych
doświadczeń życiowych i zgodzie na podejmowanie nowych zachowań związanych z próbami
dokonywania zmian we własnym życiu.



Badania Greenberg (1986): szczególne znaczenie dla jakości zmian w psychoterapii ma

zaangażowanie pacjenta, tzn. jego aktywność, nadziej na osiągnięcie pożądanych rezultatów,
akceptacja zadań wynikających z przebiegu psychoterapii i własna odpowiedzialność za
przebieg psychoterapii oraz gotowość poddania się doświadczeniom emocjonalnym podczas
psychoterapii.



Orlinsky i Howard (1986) – proces psychoterapii jako dialog między terapeutą i pacjentem.

Dialog, który ma na celu „wymianę wartości…, których głównym celem jest wywołanie emocji

Stron

a

25

i koncentracja na tych emocjach… ten dialog, wymiana wartości i wzbudzanie uczuć odbywają
się w warunkach związku interpersonalnego między pacjentem i terapeutą”



Szczególnie istotne dla przebiegu psychoterapii są nastawienia pacjenta wobec psychoterapii:
jego zgoda na proponowane metody i formy psychoterapii, jego adekwatne oczekiwania,
optymizm i chęć ponoszenia odpowiedzialności za wprowadzanie zmian (Greenberg, 1986).



Dla osiągnięcia pozytywnego stosunku pacjenta wobec procesu jego zmiany w psychoterapii
istotne jest, aby był on dobrze poinformowany (uzyskuje je w procesie zbierania danych
potrzebnych do sformułowania diagnozy).



Dla pacjenta informacją są niektóre zachowania terapeuty – zainteresowanie określonymi
zdarzeniami w jego życiu, rodzajem przeżywanych przez niego emocji, rodzajem podzielanym
przez niego przekonań (wskazują co terapeuta uważa za ważne do zrozumienia jego
problemów). Zainteresowanie takimi, a nie innymi sprawami pacjenta może budzić jego
poczucie zagrożenia i uruchamiać negatywne emocje związane z omawianymi zdarzeniami.



Dla zmniejszenia poczucia zagrożenia potrzebna jest informacja od terapeuty, czemu służy to
zbieranie informacji i do czego jest potrzebne.



Terapeuta zbierając informacje, nie może wzbudzać zbyt silnego zagrożenia, które na tym
etapie psychoterapii może osłabić motywację do leczenia.



Terapeuta ogólnie informuje pacjenta o tym, jaki jest sens łączenia jego objawów ze
zdarzeniami z jego życia i o tym, czego będą dotyczyły sesje – poszukiwania takich związków i
zrozumieniu, co pacjent może zrobić, aby jego przeżycia i działania nie prowadziły do
pojawienia się objawów. Mówi o celach jakie będą realizowane w procesie.



Oczekiwania pacjenta nie zawsze będą zbieżne z celami spostrzeganymi przez
psychoterapeutę. Przy uzgadnianiu wspólnych celów terapii pomocna jest technika
pozytywnych przeformułowań, czyli pokazywanie pacjentowi tego, co w jego oczekiwaniach
jest pozytywne. Te pozytywy to chęć podjęcia terapii jako wyraz jego gotowości do poradzenia
sobie ze swoimi problemami, to odwaga mówienia o swoich trudnych osobistych sprawach, to
jego siła wyrażona gotowością przeprowadzenia zmian w swoim życiu.



Cele terapii nie mogą być sformułowane na początku psychoterapii w kategoriach
szczegółowych (terapeuta nie jest na to przygotowany – posiada tylko wstępne hipotezy dot.
rodzajów zmian, jakie będą niezbędne do wyleczenia pacjenta; pacjent nie jest jeszcze gotowy
do zaakceptowania takich szczegółowych celów – brak zrozumienia i wglądu we własną
problematykę oraz ze względu na silne M.O., które przyczyniają się do unikania wglądu.



Niektóre oczekiwania pacjenta nie mogą być zaspokojone – terapeuta musi poinformować o
tym pacjenta (np. oczekiwanie, że terapeuta będzie wywierał nacisk na współmałżonka; będzie
interweniował w jego miejscu pracy). Należy je przeformułować – zmiany w miejscy pracy czy
w małżeństwie mogą być konsekwencją zmiany jego własnych zachowań. Niekiedy brak zgody
terapeuty na spełnienie tych oczekiwań może uniemożliwić rozpoczęcie psychoterapii – ale jest
to korzystniejsze niż stwarzanie złudzeń.



Pacjent musi być poinformowany o tym, na czym będzie polegała jego rola jako uczestnika
procesu psychoterapii – aktywność pacjenta; gotowość do omawiania jego problemów;
gotowość do podejmowania zachowań, wynikający z decyzji podjętych w terapii; dzielenie się
odpowiedzialnością za przebieg sesji (ich treść, trudności); zgoda na to, aby pacjent w czasie

Stron

a

26

terapii nie podejmował żadnych ważnych decyzji dla jego życia (zawarcie małżeństwa czy
rozwód, zwolnienie z pracy).



Poinformowanie pacjenta: o czasie trwania psychoterapii; o częstotliwości spotkań
terapeutycznych; o konsekwencjach wynikający z niedotrzymywania terminu spotkań; o
możliwości nasilenia się objawów w niektórych okresach psychoterapii, co może skłaniać go
do przerwania terapii; o potrzebie mówienia o takich wątpliwościach i o tym, że są one
naturalnym elementem procesu.



Częścią kontraktu może być ustalenie opłat za sesje i sposobów wnoszenia tych opłat (w
przypadku prywatnej praktyki).



Poinformowanie pacjenta o roli terapeuty – będzie raczej pytał niż dawał rady; będzie

przestrzegał zasad ustalonych wspólnie z pacjentem.



Szczególnie ważny element kontraktu: zgoda pacjenta na propozycje terapeuty (np. przedmiot
terapii, czyli zgody na zajmowanie się określonymi obszarami spraw osobistych pacjenta –
urazowe doświadczenia, emocje, relacje z innymi, nieprzystosowawcze zachowania;)



Taka zgoda może ułatwić radzenie sobie ze zjawiskiem oporu w terapii, zwraca uwagę pacjenta
na to, co jest istotne dla jego leczenia. Pobudzi to pacjenta do myślenia i przeżywania ważnych
dla niego problemów też poza sesjami, może wtedy przychodzić na sesje z tymi myślami i
przeżyciami, pozwoli mu być aktywnym w procesie.



Kontrakt ten to nie tylko przekazanie sobie nawzajem informacji, uzgodnienie celów i

sposobów ich osiągnięcia, ale to także ważny moment początku relacji terapeutycznej.



Obaj partnerzy reagują na siebie pierwszymi emocjami. Pacjent na swoje wyobrażenia na temat
objawów, ich genezy i czasem metod ich usunięcia. Terapeuta nie zawsze je podziela. Pacjent
sprawdza terapeutę – jego sposób reagowania na siebie, sposób formułowania hipotez jego
problemów cechy osobiste terapeuty, jego sposób zachowania, sposób traktowania pacjenta.
Szuka potencjalnych źródeł ze strony terapeuty.



Większość dotychczasowych doświadczeń pacjenta związanych ze stosunkiem do jego
objawów / zachowań a także doświadczeń związanych z leczeniem, to doświadczenia
negatywne.



Czynniki ułatwiające pacjentowi zaangażowanie się w proces terapeutyczny: dostrzeganie
niepokoju pacjenta, uspokajanie go, przekazywanie mu informacji o własnej kompetencji
psychoterapeuty.

ROZDZIAŁ 13 – Sposoby osiągania zmiany w psychoterapii

Frank (1961) – stan załamania się morale pacjenta – to, co dzieje się w życiu pacjenta jest dla
niego niezrozumiałe, nieracjonalne, niemożliwe do zmiany. Często jedynym wyjściem z trudnych
sytuacji jest wycofanie się z aktywności życiowej albo walka na oślep ze wszystkimi i o wszystko.
Życie staje się niezmiernie uciążliwe, nieprzewidywalne, nie poddające się kontroli.

Psychoterapia jest metodą, która służy do usunięcia cierpienia pacjenta wynikającego z objawów i
przykrych stanów emocjonalnych, czy z niemożliwości wpływania na swoje życie. Jest procesem,
w którym stosowane przez terapeutę oddziaływania prowadzą do wywołania w pacjencie takich

Stron

a

27

stanów, które pozwalają mu odzyskać zrozumienie własnych przeżyć i uwolnienie się od nich oraz
zrozumieć przyczyny własnych nieskutecznych zachowań i nauczyć się kontroli nad własnym
życiem.

Poprawa objawowa nie zawsze kończy się całkowitym ustąpieniem objawów; często kryterium
poprawy jest zmniejszenie nasilenia objawów pacjenta. Psychoterapia niekiedy nie może
doprowadzić do zmiany wszystkich właściwości pacjenta, np. nadmiernej, konstytucyjnie
uwarunkowanej, wrażliwości na bodźce czy niektórych utrwalonych cech osobowości.

Te trwałe właściwości będą narażały pacjenta na silniejsze doświadczanie emocjonalne zdarzeń
albo na częstsze napięcia w relacjach; zmiany wynikają z terapii mogą im jednak pozwolić na
zmniejszenie negatywnych skutków takiej nadwrażliwości czy trudności w relacjach.

Nawracające objawy mogą być informacją dla pacjenta o zbyt małej skuteczności jego działań,
być okazją do namysłu i do poszukiwania innych, bardziej skutecznych sposobów radzenia sobie.

Czynniki leczące w psychoterapii (13.1)

Michael Lambert i Benjamin Ogles (2004) – wyniki badań nad skutecznością psychoterapii –
we wszystkich psychoterapiach występują czynniki wspólne, potrzebne do uzyskania
pozytywnych efektów. Proponują własną listę takich czynników, która obejmuje trzy grupy tych
czynników:



Czynniki związane ze wsparciem /pozytywna relacja terapeutyczna, przymierze
terapeutyczne, doświadczanie ulgi i spadku napięcia, doświadczanie zaufania do terapeuty/;



Czynniki związane z uczeniem się /otrzymywanie informacji zwrotnych, wgląd, uczenie się
poznawcze, zmiana oczekiwać dotyczących własnej skuteczności, korektywne doświadczenia
emocjonalne/;



Czynniki związane z działaniem /zmiana zachowania, poznawcza kontrola zachowania,
podejmowanie ryzyka, modelowanie, sprawdzanie rzeczywistości, doświadczanie sukcesu/.

Od początku prób identyfikacji czynników wspólnych powtarzają się czynniki związane z relacją
terapeutyczną, z doświadczaniem nowych emocji, z nabywaniem nowej wiedzy i nabywaniem
nowych umiejętności.

Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne powołało nową grupę problemową pod nazwą
„Terapeutyczne relacje potwierdzone empirycznie” kierowaną przez Johna Norcrossa. Norcross
(2001) jest redaktorem raportu z prac tej grupy oraz ksiązki dot. relacji terapeutycznych. Wśród
czynników relacji terapeutycznych wymienia:



Przymierze terapeutyczne i naprawianie

załamywania się tego przymierza;



Empatię;



Pozytywny wzajemny stosunek;



Interpretację relacji;



Uzgodnienie celów;



Współpracę;



Spójność;



Informacje zwrotne;



Zdolność do otwierania się;



Radzenie sobie z przeciwprzeniesienie.

Stron

a

28

Czabała przedstawił czynniki leczące w czterech grupach – podział na czynniki:

1 związane ze związkiem terapeutycznym,
2 z nowymi doświadczeniami emocjonalnymi,
3 nowymi możliwościami poznania siebie i otoczenia oraz
4 związane z doświadczeniami wynikającymi z nowych sposób zachowania.

Nowe doświadczenia w tym rozumieniu oznaczają, ze psychoterapia, często niezależnie od
kontekstu teoretycznego, dostarcza pacjentowi niespotkanym gdzie indziej okazji do takich
doświadczeń, różnych na różnych etapach terapii – dzięki temu psychoterapia jest odmienna od
innych form leczenia, specjalistyczną metodą terapii zaburzeń psychicznych.

Związek terapeutyczny (13.1.1)



czynnik wymieniany najczęściej przez przedstawicieli wszystkich metod psychoterapii. Różnie
tylko akcentuje się najważniejsze elementy związku ważne dla zmiany terapeutycznej.



Np. zachowanie i stosunek terapeuty do pacjenta jako warunki niezbędne do wystąpienia

zmiany terapeutycznej – zachowanie psychoanalityka miało prowadzić do wywołania w
pacjencie uczuć przeniesieniowych (metoda na ujawnienie i odreagowanie wczesnodziecięcych
negatywnych emocji wobec osób znaczących).



Rogers – empatia, bezwarunkowa pozytywna akceptacja i autentyczność w zachowaniu jako

najważniejsze czynniki leczące.



Definicja związku Bordina (1979) – zwrócono uwagę na udział pacjenta w tworzeniu związku
terapeutycznego: pozytywny stosunek emocjonalny pacjenta wobec terapeuty, jego udział w
uzgadnianiu celów psychoterapii i sposobów ich osiągania.



Znaczenie związku terapeutycznego dla zmiany – funkcje związku terapeutycznego:
o

Zakłócanie dotychczasowych wyobrażeń pacjenta dotyczących jego relacji z innymi ludźmi;

o

Zwiększenie zależności od terapeuty jako warunku większej podatności na sugestie;

o

Wzbudzanie nadziei i gotowości do współpracy i podejmowania ryzyka.



Uważany za jedne z ważniejszych czynników leczących w psychoterapii. Zawsze jest
narzędziem, które świadomie jest używane przez pacjenta i terapeutę, pozwala na zwiększenie
efektywności psychoterapii.

Nowe doświadczenia w relacji z inną osobą



Pacjent najczęściej ma nieudane relacje z innymi ludźmi (np. od dzieciństwa urazowe relacje z
rodzicami / ważnymi osobami; późniejsze poczucie bycia odrzucanym itp.).



Gdy przeżywają poczucie winy związane z innymi ludźmi, to także próbują usprawiedliwić
swoje uczucia zdarzeniami czy zachowaniami, które to poczucie winy wymusiły.



Często mają urazowe relacje z lekarzami (brak czasu i współczucia; biurokracja i formalny
kontakt; nieskuteczne leczenie i czasem skierowanie do psychiatry jako wyraz rozponania
„urojonej” choroby itp.).

Stron

a

29



Na początku psychoterapii pacjent ma okazję doświadczyć czegoś, co jest sprzeczne z jego
dotychczasowymi doświadczeniami – jest słuchany, terapeuta zainteresowany, który często
dopytuje o szczegóły.



Pacjent, który miał urazowe relacje z innymi specjalistami, może sprawdzać „odmienność”
zachowań terapeuty – prowokować go do krytyki, oceny, agresji, zniecierpliwienia, odrzucenia.



Gdy test terapeuta zda pozytywnie – może to być początek nowych doświadczeń dotyczących

własnej osoby (przerwanie dotychczasowych wzorców relacji z ludźmi).



Utrwalenie takiej relacji może prowadzić do wzbudzania nowych zachowań pacjenta – mniej
reaktywnych i uwarunkowanych własnymi przekonaniami, wynikających bardziej z realnych
potrzeb pacjenta i bardziej partnerskich, tzn. dających poczucie posiadania wpływu na to, co
dzieje się rzeczywiście między pacjentem a terapeutą. Stanowić to może ważny element w
kształtowaniu pozytywnych emocji wobec terapeuty, wobec siebie i mogą stanowić początek
odbudowy morale pacjenta (Frank i Frank, 2005).



Doświadczenia pojawiające się na dalszych etapach terapii – zwłaszcza na etapie analizy
doświadczeń życiowych pacjenta: pacjent mógł próbować zapomnieć o tych trudnych
wydarzeniach – ukształtowały one jego niską samoocenę, agresję wobec innych i siebie
samego, lub „utratę pamięci”, czyli zaprzeczanie tym urazowym doświadczeniom tak, jakby
nie miał historii własnego życia, albo przekraczające jego siły próby życia inaczej –
naprawienia lub niepowtarzania błędów.



Terapeuta musi zareagować na te doświadczenia inaczej niż sam pacjent i ludzie z jego
otoczenia – empatyczne zrozumienie i „rozumienie powodów” danego zachowania pacjenta
(ale nie oznacza to, że uważa je za jedyne i konieczne).



Nie tylko rozumie, ale i stymuluje pacjenta do ich odtwarzania, do przeżywania związanych z
nimi uczuć, do zastanowienia się nad nimi i do ponownego poszukiwania ich sensu i znaczeń,
jakie miały dla pacjenta.



Kolejne nowe doświadczenie: trudna przeszłość czy teraźniejszość nie muszą być ukrywane,
emocje nie musza być tłumione ani zaprzeczane.



Terapeuta nie krytykuje i nie odrzuca. Uczestniczy w analizie i przeżywaniu danych i obecnych
urazowych doświadczeń (kolejne nowe doświadczenie).



Nowe doświadczenie: poszukiwanie przez pacjenta nowych wzorców reagowania i
zachowania. Doświadcza zmiany ról – staje się ekspertem i sprawcą wprowadzanych i
wypróbowywanych zachowań. Terapeuta jest asystentem – pomaga w analizie sposobów
wprowadzania nowych zachowań czy konsekwencji, jakie te zachowania przynoszą



Pacjent doświadcza możliwości zarządzania własnymi zachowaniami, bycia elastycznym i
kreatywnym w konstruowaniu planów i sposobów ich realizacji.



Badania Orlinsky, Ronnestad, Willutzki (2004): doświadczanie autonomii w relacji z terapeutą

pozytywnie korelowało z dobrymi efektami psychoterapii.



Grawe (2004): w doświadczeniach związku terapeutycznego dostrzega możliwość
zaspokojenia potrzeby przywiązania, której brak pacjent odczuwał w realnych relacjach w
osobami ważnymi.



Psychoterapia jest okazją do pozytywnych doświadczeń w zakresie relacji (gdy terapeuta jest
wrażliwy na problemy pacjenta, wyraża swoje emocje, nie dominuje, okazuje swoim
zachowaniem ciepło i zaangażowanie, pozwala pacjentowi na wolność i autonomię).

Stron

a

30

Zwiększenie podatności na sugestie



Frankowie (2005): relacja pacjent – terapeuta pod pewnymi względami przypomina relację

rodzic – dziecko.



Pacjent wchodzi w emocjonalną relację charakteryzującą się zależnością (wynika ona z

postrzegania terapeuty jako autorytetu, z własnej bezradności, z pierwszych pozytywnych
doświadczeń w kontakcie z terapeutą, z doświadczania rozumienia problemów pacjenta, ze
spokoju, z jakim terapeuta reaguje na dramatyczne opowieści, z przekonania terapeuty, że
może pomóc pacjentowi).



w/w czynniki zwiększają podatność pacjenta na wpływ ze strony terapeuty.



Najtrudniejszy

dla pacjenta jest

okres analizy jego doświadczeń

. Wtedy następuję

największa

zmiana w procesie terapii

– zmiana oceny siebie i innych, uwolnienie się od emocji

przeżywanych w związku z tymi wydarzeniami.

Jednak wymaga to nadania tym zdarzeniom (d.

lub ob.) znaczenia

.



Często zmiana „świata fantazji” na „świat realny” jest bardzo bolesna dla pacjenta.



Duża gotowość do współpracy z terapeutą pozwala na:
o

przyjęcie nowej perspektywy rozumienia swoich doświadczeń;

o

zaakceptowanie nieodwracalności pewnych wydarzeń;

o

włączenie tych doświadczeń do planu własnych przyszłych działań.



Dobry związek terapeutyczny sprzyja gotowości pacjenta:
o

do otwartości na interpretacje terapeutyczne,

o

do otwartości na klaryfikację złożonych doświadczeń,

o

na przeformułowanie z zakresie percepcji, oceny i konsekwencji tych doświadczeń.



Dobry związek terapeutyczny sprzyja zmniejszeniu obron pacjenta, a poczucie partnerstwa w
związku daje mu satysfakcję z dokonywania tych przeformułowań.



ALE:

podwyższona podatność na sugestie i wpływ terapeuty stwarzają także zagrożenie dla

procesu zmian.



Terapeuta ma własne przekonania dotyczące rodzaju zmian potrzebnych pacjentowi (np. ze

względu na szkołę psychoterapii, z której się wywodzi; jego własny system wartości i
doświadczenia życiowe itp.). Terapeuta może być skłonny przekazywać pacjentowi własne
przekonania, jako sposób na jego rozumienie siebie i świata, i rozwiązywanie jego problemów.



Terapeuta nie powinien ustawiać się w roli „mistrza i nauczyciela” wyznaczającego drogi
życiowe pacjentowi.



Czabała: świadomość nadużywania związku terapeutycznego to jeden ze sposobów na
uniknięcie nadużywania zaufania pacjenta.

Wzbudzanie nadziei



Wczesne zachowania terapeuty są ważną informacją dla pacjenta – na treści (objawy /
wydarzenia życiowe) pacjenta terapeuta nie reaguje zaskoczeniem, niepokojem, napięciem czy
zagrożeniem (pacjent odczuwa je wobec swoich problemów). Terapeuta uspakaja, racjonalnie
wyjaśnia objawy, formułuje hipotezy dotyczące ich przyczyn, proponuje metody i formy ich
leczenia.

Stron

a

31



Na początku terapii pacjent najczęściej doświadcza ulgi objawowej (niektórzy nazywają ją
efektem placebo), ale najczęściej związana jest ona z odreagowaniem bieżących napięć i
innych negatywnych uczuć oraz z doświadczanym poczuciem bezpieczeństwa w relacji
terapeutycznej.



Zmniejszenie nasilenia objawów = informacja o kompetencji terapeuty i o wpływie terapii na
samopoczucie pacjenta. Zachęca do kontynuowania terapii, do zmiany oczekiwań dotyczących
możliwości wyleczenia.



Terapeuta od samego początku informuje, że wyleczenie będzie związane z aktywnością
pacjenta, ze zmianami w jego życiu. Wzrasta nadziej pacjenta na poprawę w problematycznych
obszarach funkcjonowania.



Budowanie poczucia nadziei trwa przez cały okres trwania psychoterapii, w miarę
występowania w procesie psychoterapii takich doświadczeń pacjenta jak:
o asymilacja dawnych urazowych wydarzeń;
o

rozumienie zależności zdarzenie – przeżycia pacjenta;

o

możliwość wpływania na zachowania innych poprzez zmianę własnego zachowania



Terapeuta towarzyszy pacjentowi, stwarza warunki do odbudowywania zaufania do siebie i do

nabywania umiejętności zarządzania własnym życiem.



Wzbudzanie nadziei i jej wzmacnianie jest ważnym zadaniem psychoterapeuty. Terapeuta sam
w sobie musi mieć przekonanie o możliwości pomocy pacjentowi.



Mało doświadczeni terapeuci mogą reagować na objawy pacjenta w dwojaki sposób:
a. wierzą w skuteczność własnej metody terapii i przyjmują wszystkich z przekonaniem o

własnej skuteczności;
 szuka dowodów własnej skuteczności, za ich brak wini pacjenta – nazywa go pacjentem

trudnym, roszczeniowym, czy broniącym się.

 W miejsce nadziei pacjent doświadcza po raz kolejny negatywnej oceny, obciążenia go

wyłączną odpowiedzialnością za brak umiejętności rozwiązywania własnych problemów.

b. początkowa niepewność w roli terapeuty powoduje własny brak wiary w możliwość pomocy

pacjentowi.
 Może przekazać pacjentowi informację, że jest problemy są zbyt skomplikowane i prawie

niemożliwe do rozwiązania.

 Trudno mu się przyznać do własnej niekompetencji, może za nią obciążać pacjenta,

czyniąc go odpowiedzialnym za nierealistyczne oczekiwania, za utrudnianie terapeucie
udzielania mu skutecznej pomocy.



Ważny sposób na utrzymanie nadziei pacjenta to zwracanie uwagi na bezpośrednie pozytywne
efekty sesji terapeutycznych.



Badania: pozytywne doświadczenia po sesjach są ważne dla efektów leczenia. Świadczą one
też o tym, ze pacjenci częściej niż ich terapeuci mają pozytywne uczucia po zakończeniu sesji.



Powyższe wskazuje jak ważnym, dla budowania nadziei pacjenta i dobrego efektu terapii,
elementem leczniczym związku terapeutycznego są pozytywne doświadczenia emocjonalne
przezywane także przez terapeutę w czasie sesji.

Zachęcanie do aktywności, odpowiedzialności i współpracy

Stron

a

32

 Zachęcanie przez terapeutę pacjenta do aktywności jest także komunikatem, że ma on

możliwości i zasoby, że może mieć duży udział w przywracaniu własnego zdrowia.

 Jest to kolejne nowe doświadczenie – okazanie pacjentowi wiary w jego możliwości i

zdolności do zarządzania własnymi działaniami (w dodatku od człowieka uważanego za
autorytet). Doświadczenie te jest też odmienne od dotychczasowych, kiedy pacjent czuł się
obciążany odpowiedzialnością za to, co działo się w jego życiu, zwłaszcza za negatywne skutki
tego dziania się. Nie czuje pozostawiony sam sobie, jest współodpowiedzialny wraz z terapeutą
(rozmiar tej współodpowiedzialności ma być kontrolowany przez pacjenta).

 Niepowodzenia (np. w rozumieniu motywów własnego działania; e inicjowaniu i realizowaniu

nowych zachowań) nie są już tak urazowe jak dotychczas. W atmosferze akceptacji i
rozumienia terapeuty, jego pomocy – niepowodzenia stają się nowym pozytywnym
doświadczeniem.

Zaburzenia w związku terapeutycznym

Safran (1998) – zwraca uwagę na terapeutyczne znaczenia zaburzeń w związku
terapeutycznym (therapeutic alliance rupture). Definuje je jako negatywną zmianę w jakości
przymierza terapeutycznego, albo jako trudności w jego zbudowaniu.

Przejawami zaburzeń w związku terapeutycznym są (Safran i in. 1998):

o

Wyrażanie negatywnych emocji wprost;

o Niejawne komunikowanie negatywnych emocji czy agresji;
o

Brak zgodności w zakresie celów i zadań psychoterapii;

o

Brak współpracy z terapeutą;

o

Brak reakcji na interwencję terapeuty.

Safran (1998) – 3 powody występowania zaburzeń w związku terapeutycznym:

o

Nieprzystosowawcze schematy interpersonalne pacjenta, zniekształcające percepcję intencji i
działań terapeuty, np. interwencja terapeuty spostrzegana przez większość pacjentów jako
wsparcie może być rozumiana przez danego pacjenta jako zachowanie paternalistyczne
(paternalizm – władza ojca; tu: uzależnienie częściowe lub całkowite pacjenta od terapeuty) i
pomniejszające pacjenta;

o

Włączenie się terapeuty w dysfunkcjonalny poznawczo-interpersonalny cykl relacji, np.
reagowanie agresją na agresję pacjenta, albo zachowania terapeuty potwierdzające obraz siebie
pacjenta, potrzebny mu do utrzymania status quo w jego relacjach z innymi;

o

Odmowa włączenia się w taki typ relacji wzajemnej.

Wydarzenia te stanowią ważne elementy zmiany. Zauważone przez terapeutę stają się istotnym
elementem rozpoznawania typowych dla pacjenta i terapeuty wzorców relacji interpersonalnych –
jest to podstawa do analizowania tych schematów (pacjenta na sesji, terapeuty na superwizji).
Zaburzenia związku umożliwiają podjęcie odpowiedzialności za jakość tego związku przez obu
partnerów (szczególnie ważna jest tu odpowiedzialność terapeuty). Współodpowiedzialność

Stron

a

33

partnerów za jakoś związku pozwala pacjentowi doświadczyć partnerstwa w sprawstwie, ale też
we współpracy nad poprawą jakości relacji. Stwarza to nową jakość motywacji pacjenta – jego
działania nie są tylko naprawianiem własnych błędów, ale też pomocą dla terapeuty i siebie w
poszukiwaniu nowych wzorców relacji interpersonalnych, satysfakcjonujących oby partnerów.

Związek terapeutyczny jest też warunkiem do uruchomienia innych czynników ważnych dla
pożądanej dla pacjenta zmiany. Od jego jakości zależeć będą korektywne doświadczenia
emocjonalne, możliwości uczenia się i doświadczenia wynikające z nowych sposobów
zachowania.

Korektywne doświadczenia emocjonalne (13.1.2)

Psychoterapia jest okazją dla pacjenta do zdobycia nowych doświadczeń emocjonalnych. W
czasie sesji i pacjent i terapeuta przeżywają wiele uczuć. Uczucia te związane są:

o

ze specyfiką relacji z terapeutą;

o z omawianiem osobistych doświadczeń pacjenta;
o

z reakcjami na interwencję terapeuty;

o z doświadczeniami zmiany w zakresie przezywania własnych uczuć.

Doświadczenia te bywają nazywane korektywnymi doświadczeniami lub reaktywnością na
interwencję terapeutyczną – są ważnym nośnikiem zmiany.

Badacze wśród takich doświadczeń, takich nośników zmian wymieniają najczęściej:

o

odreagowanie uczuć i uwolnienie się od przymusu ulegania uczuciom;

o

przywrócenie zdolności do rozpoznawania własnych uczuć i korzystania z nich;

o

korektywne doświadczenia z emocjonalnych relacji z terapeutą.

Odreagowanie emocjonalne i uwolnienie się od przeżywanych uczuć



pacjenci zgłaszający się na psychoterapię doświadczają przede wszystkim silnych emocji, które
związane są z ich objawami (silny lęk, bardzo duże napięcie psychiczne, często dolegliwości
somatyczne, uczucia bezradności w radzeniu sobie z zadaniami życiowymi).



W psychoterapii pacjent może mówić o tych doświadczeniach, przeżywać je, ujawniać je na
zewnątrz. Nie musi ich się wstydzić, kontrolować ich w obawie przed oceną / odrzuceniem /
krytyką. Terapeuta nie boi się uczuć pacjenta, nie czuje się wobec nich bezradny. Ma reagować
na nie odmiennie niż inni.



W efekcie uwolniona zostaje energia psychiczna towarzysząca przezywanym uczuciom,
następuje oczyszczenie, „katharsis”, co oznacza spadek napięcia psychicznego, zmniejszenie
siły przeżywania, a uczucia wyrażone i nazwane (często przez terapeutę) nie są już poza
kontrolą i poza usiłowaniem nieokazywania ich na zewnątrz.



Uczucia te przestają być uważane przez pacjenta za słabość, stają się akceptowalne w
kontekście zdarzeń i subiektywnych interpretacji tych zdarzeń



To te doświadczenia ulgi, zmniejszenia napięcia są przyczyną odczuwania „poprawy”
rozumianej jako efekt placebo.

Stron

a

34



Nowe doświadczenie – ujawnienie własnych przeżyć, rozumienie ich subiektywnego kontekstu
jest sposobem na radzenie sobie z przeżyciami.



Odreagowywanie uczuć występuje przez cały czas terapii. Okazją do tego jest analiza
doświadczeń życiowych pacjenta, choć teraz jest to dużo trudniejsze.



Bardzo bolesne doświadczenia urazowe towarzyszyły pacjentowi przez całe życie i wywierały
ogromny wpływ na motywy zachowań, na rodzaj podejmowanych działań. Nie był on
najczęściej uświadamiany i przez to był poza kontrolą.



Stąd głębokie poczucie krzywdy, żalu, złości wobec tych, którzy krzywdzili, nie kochali,
odrzucali, szkodzili. Najczęściej byli to najbliżsi /rodzice, małżonkowie, dzieci/, wobec których
nie można było przeżywanych uczuć ujawniać, czy uciec przed ich działaniami.



Pacjent uważa też, że wśród krzywdzicieli byli również inni ludzie. Pogłębiało to poczucie
bycia ofiarą, osobą skazaną na odrzucenie i pozbawioną prawa do bliskości i przynależności.



Uczucia krzywdy i żalu wobec osób znaczących często współwystępują z poczuciem winy
pacjenta – z mniej/bardziej ukrywanym przekonaniem, że pacjent zasługiwał na takie
traktowania, że musiał być gorszy, że nie zasługiwał na miłość i akceptację (te uczucia są
jeszcze bardziej bolesne).



Ujawnienie uczuć związanych z negatywnymi doświadczeniami jest dużo trudniejsze niż uczuć
związanych z objawami i bieżącymi sytuacjami. Dotyczą one najważniejszych osób w życiu
pacjenta, z którymi jest bardzo silnie emocjonalnie związany.



Silna potrzeba miłości i akceptacji oraz subiektywne doświadczanie odrzucenia i braku miłości
skłaniają pacjenta do usuwania ze świadomości negatywnych emocji, do przeżyć
ambiwalentnych w stosunku do innych i do siebie.



Doliński (2000): odreagowywanie emocji jest jednym ze sposobów samokontroli emocjonalnej
– pełni funkcję uwalniającą od negatywnego napięcia i przez to jest źródłem przyjemnego
stanu ulgi.



Uwolnienie od negatywnych emocji odbywa się też poprzez koncentrację na zdarzeniach

wywołujących przeżywane emocje – pozwala na nabywanie poznawczej perspektywy a
analizowaniu dotychczasowych doświadczeń, a tym samym zwiększa szanse na reinterpretację
tych zdarzeń, na poszerzanie informacji o nowe wymiary kontekstu zdarzeń, na nadanie im
innego znaczenia niż dotychczas.



Poznawcza analiza doświadczeń życiowych – ważna dla osiągnięcia wglądu – staje się
równocześnie źródłem nowych doświadczeń dot. możliwości wpływania na własne uczucia
nawet jeśli dotyczą one zdarzeń przeszłych.



Uczucia, nawet negatywne, związane z d. doświadczeniami mogą być teraz wykorzystane
podczas planowania i realizacji własnych działań – zjawisko to Stiles (1990) nazywa
wykorzystaniem doświadczeń życiowych dla rozwiązywania bieżących problemów.

Przywrócenie zdolności do rozpoznawania swoich uczuć i wykorzystywania ich dla własnych
działań



Doświadczenie pozytywnej roli uczuć negatywnych w radzeniu sobie z problemami życiowymi
jako kolejne korektywne doświadczenie emocjonalne w psychoterapii.

Stron

a

35



Gdy spadnie napięcia pacjenta, odreaguje emocje, uświadomi sobie ich treść, nazwie je, nada
im nowe znaczenie – pacjent przestanie się bać tego, co przeżywa i przestanie zaprzeczać
własnym przeżyciom.



Gdy pojawi się czucie, zostanie zauważone i nazwane, to związana z nim energia będzie
wykorzystana do działania. Uczucia negatywne nie są już zagrażające – są informacją o
potrzebie usuwania ich źródła. Psychoterapia daje możliwość wypróbowania działań
zmierzających do usunięcia nieprzyjemnych stanów.



Analiza zależności uczucie pacjenta-przyczyna wraz z terapeutą pozawala na urealnienie
związków między źródłem a stanem emocjonalnym, na dobranie adekwatnych sposobów
radzenia sobie z źródłem.



Świadomość własnych uczuć, rozpoznawanie ich źródłem i możliwość ich modyfikowania
pozwala na podejmowanie takich działań, jak:
o

Unikanie źródeł negatywnych emocji, gdy nie można ich modyfikować;

o

Usuwanie przyczyn własnych uczuć, np. wpływanie na zmianę zachowań innych ludzi,
zmianę własnego zachowania wobec nich, zmianę własnego zachowania w realizowaniu
zadań wywołujących negatywne stany emocjonalne;

o

Zgoda na przeżywanie tych uczuć, które musza występować w kontekście pewnych
wydarzeń, np. uczuć smutku/rozpaczy w sytuacji utraty kogoś bliskiego.



Świadomość własnych stanów emocjonalnych jest ważnym motywem dokonywania zmian w
swoim życiu



Pacjent przestaje się bać także swoich uczuć pozytywnych – nazywa je, okazuje, zachowuje się
zgodnie z przeżywanymi uczuciami i świadomie oczekuje reakcji ze strony innych na
uwarunkowane uczuciami własne zachowania.



Osiąga zatem stan zgodności między przeżywaniem, poznaniem i zachowaniem – Lazaurs
(1981) uważał za przyczynę trudności w radzeniu sobie z problemami.



Oczekuje reakcji, bo stara się na nie wpływać. Reakcje zgodne z oczekiwaniami są źródłem

satysfakcji i poczucia kontroli nad wydarzeniami; reakcje niepożądane – źródłem refleksji nad
koniecznością modyfikacji własnych zachowań – niekiedy refleksji nad własnymi i cudzymi
możliwościami osiągania pożądanych stanów, refleksji, które czasem prowadza do decyzji o
zaprzestaniu dążenia do oczekiwanych efektów.

Korektywne doświadczenia relacji emocjonalnych z terapeutą



Pacjent doświadczając w relacji z terapeutą akceptacji, zrozumienia, empatii, przerywa
dotychczasowy cykl zachowań i uczuć, jakie były obecne wcześniej w relacjach z innymi (np.
dążenie - poczucie odrzucenia – unikanie;).



Pacjent może oczekiwać ze strony terapeuty reakcji obojętności emocjonalnej. Jest
zainteresowany nawet, gdy pacjent prezentuje negatywne emocje.



Istotne dla zmiany terapeutycznej są doświadczenia związane z trudnościami w nawiązywaniu i
utrzymaniu przymierza terapeutycznego (Safran, 1998). Analiza tych trudności – otwartość
terapeuty na ujawnianie własnych reakcji utrudniających tworzenie związku, sposób, w jaki
terapeuta reaguje na ujawnianie przed pacjentem swoich trudności – są okazja do modelowania
zachowań pacjenta. Uczy się on, ze relacje interpersonalne zależą od oby partnerów;
ujawnianie własnych trudności w nawiązywaniu relacji jest trudne, zagrażające, ale nie musi

Stron

a

36

być szkodliwe dla samooceny partnerów; uczy, że terapeuta-specjalista od relacji z ludźmi
może też popełniać błędy albo mieć trudności z rozpoznaniem swoich emocji i znajdowaniem
sposobów na radzenie sobie z nimi.



Zmienia to sposób reagowania pacjenta na własne trudności w relacji z terapeutą / innymi
ludźmi. Zmniejsza lęk przed ich dostrzeganiem, okazywaniem partnerowi swoich reakcji.
Przygotowują do podejmowania odpowiedzialności za swój „wkład: w trudności pojawiające
się w relacjach z innymi.



Dostrzeżenie przyczyn trudności w relacji terapeutycznej przez pacjenta i terapeutę jest
punktem wyjścia do naprawy tej relacji (kolejne korektywne doświadczenie dla pacjenta).



Terapeutyczne znaczenie doświadczania uczuć pozytywnych podczas terapii: wydaje się, że tak

jak w zachowaniach poza terapią, uczucia pozytywne są bezpośrednim motywem do
podejmowania zachowań prowadzących do takich przeżyć. Skojarzone ze zdarzeniami z
psychoterapii, mogą motywować do powtarzania takich zdarzeń, mogą stanowić skuteczna
przeciwwagę dla dominujących do tej pory uczuć przykrych i mogą uświadamiać pacjentowi,
że jest zdolny do doświadczania takich uczuć i że zależą ode od jego własnych zachowań.

Wszystkie szkoły psychoterapii przywiązują duże znaczenie do przezywania przez pacjenta
emocji w procesie psychoterapii. Różnią się jedynie rodzajami uczuć, na jakie zwracają
szczególną uwagę.

Safan (1998): doświadczenia emocjonalne w procesie psychoterapii i związane z tym zmiany w
sferze emocjonalnej są bezpośrednio związane ze zmianami we właściwościach poznawczych
pacjenta. Istota zmian poznawczych jest zmiana znaczeń nadawanych zdarzeniom przeszłym,
teraźniejszym i przyszłym, a znaczenia są ściśle związane z procesami emocjonalnymi i procesami
percepcji.

Nowe możliwości poznania siebie i otoczenia (13.1.3)

Aby psychoterapia była skuteczna, powinna prowadzić do zmian we właściwościach
poznawczych pacjenta. Zgadzają się z tym wszystkie szkoły, różnią się tylko rodzajem
właściwości, które uważają za najbardziej istotne w procesie leczenia.

Psychoterapia jest nazywana procesem osiągania wglądu, zmiany przekonań, zmiany oceny siebie,
oceny otoczenia, zmiany zachowań, uczenia się nowych umiejętności itp. (psychoterapia musi
dostarczyć pacjentowi możliwości do zmiany tych poznawczych właściwości).

Największe znaczenie terapeutyczne mają doświadczenia związane ze zmianą dotyczącą:



Oceny zdarzeń z przeszłości;



Oceny samego siebie i otoczenia;



Oceny zdarzeń przyszłych.

Zmiana oceny dotychczasowych doświadczeń życiowych



Doświadczenia życiowe mają zasadnicze znaczenie dla kształtowania się właściwości
osobowościowych każdego człowieka.

Stron

a

37



Ważne są wydarzenia życiowe, ale również ważne subiektywne znaczenia, jakie tym
wydarzeniom nadaje dana osoba.



Osoby zgłaszające się na terapię swoje życiowe doświadczenia oceniają jako urazowe, jako
czas cierpienia i deprywacji wielu potrzeb. Źródłem tych doznań byli najczęściej najbliżsi, z
którymi w relacjach doświadczali lęku, napięcia, agresji, poczucia winy, braku miłości i
akceptacji, odrzucenia – niekiedy przemocy, upokorzenia, nadużywania ich intymności.



Dla większości tamte wydarzenia wraz z przeżyciami są wciąż żywe i ciągle wpływają na
aktualne przeżycia i zachowania. Najczęściej z nimi związane są aktualne objawy i aktualne
niepowodzenia.



Cel psychoterapii: przerwanie zależności między przeszłością a teraźniejszością. Dokonać tego
można poprzez wcześniej opisane nowe doświadczenia emocjonalne oraz zmianę oceny
tamtych doświadczeń i zmiany tych struktur psychicznych pacjenta, które mogą być rezultatem
wcześniejszych doświadczeń.



Odreagowanie uczuć związanych z traumatycznymi doświadczeniami otwiera możliwości
analizy zdarzeń z przeszłości bez emocjonalnie uwarunkowanych zniekształceń. Pacjent
zaczyna dostrzegać zależności przyczynowo-skutkowe w zachowaniach swoich najbliższych,
rozumieć powody takich zachować, nawet tych trudnych do zaakceptowania (np. źródłem
wielu urazów pacjenta był alkoholizm rodzica, a nie nienawiść ojca/matki świadomie
kierowana do własnego dziecka).



Terapeuta skupia uwagę pacjenta na faktycznych zdarzeniach i pomaga mu odróżnić je od tego,
co selektywnie zatrzymał w swojej pamięci z tych wydarzeń. Selektywna pamięć nadała
wydarzeniom z przeszłości subiektywne znaczenia, treści jej musiały być zgodne z
dominującymi uczuciami aktualnie przeżywanymi przez pacjenta.



Terapeuta pomaga pacjentowi przez interpretację, konfrontację czy sugestie nie tylko dostrzec
więcej szczegółów, ale też zrozumieć zależność między zdarzeniami i zachowaniami, w tym
najbardziej zagrażającymi zależnościami.



Proces nabywania wiedzy o doświadczeniach życiowych jest szczególnie trudny dla pacjenta,
bo jego rezultatem jest uświadomienie sobie, że albo rzeczywiście jego najbliżsi wyrządzili mu
dotkliwe krzywdy (są odpowiedzialni za jego głębokie urazy i nie mogą / nie chcą tego
naprawić); albo bazując na przykrych doświadczeniach w relacji z innymi ludźmi (zdarzają się
zawsze w relacjach), nadawał specjalne negatywne znaczenie i zniekształcał obraz relacji z
innymi, tworząc w fantazji tylko takie elementy tego obrazu, które podtrzymywały te fantazje;
albo kierując się w swoich zachowaniach tymi zniekształconymi wspomnieniami, obrazami,
przekonaniami, sam miał negatywny wpływ na jakość swoich relacji z innymi i na małą
skuteczność w realizacji swoich zadań życiowych.



Nabywanie takie wiedzy wzbudza silne uczucia. Pierwsze reakcje emocjonalne są zazwyczaj
negatywne. Pacjent najczęściej doświadczał tych silnych, negatywnych uczuć już wcześniej.
Jednak uważając je za zbyt zagrażające prawdopodobnie tłumił je, zaprzeczał im, lub stosował
inne sposoby ułatwiające usuwanie ich ze świadomości.



Świadome doświadczanie dyskomfortu wynikającego ze świadomie przeżywanych przykrych
uczuć, wzbudza energię potrzebną do zmiany takiego stan – jest to początek zmian
zachowania. To etap asymilacji trudnych doświadczeń życiowych oraz emocjonalnego i
racjonalnego ich wykorzystania do budowania programu zmian w swoim życiu.

Stron

a

38



Pacjent doświadcza, że negatywne uczucia adekwatne do znaczenia doświadczanych zdarzeń i
przeżywane świadomie nie są destrukcyjne, są źródłem energii i siły do podejmowania
zachowań usuwających przyczyny takich uczuć albo do unikania takich zdarzeń, gdy nie jest
możliwe ich usunięcie.



Ten etap procesu psychoterapeutycznego przebiega w sposób bardzo zróżnicowany, zależny od
rodzaju doświadczeń pacjenta, od rodzaju związku terapeutycznego i technologii
terapeutycznych.

Zmiana oceny samego siebie i oceny otoczenia



Proces analizy doświadczeń życiowych jest nierozerwalnie związany z analizą samego siebie.



Pacjent wyraźniej rozpoznaje swoje aktualne sposoby reagowania, rodzaj przezywanych ob.
Uczuć i ich przyczyny – mniej ważny staje się fakt, że takie właściwości ukształtowały się w
wyniku doświadczeń życiowych.



Pacjent i terapeuta skupia się na tym jaki pacjent jest teraz – jak wpływa to na sposoby
przezywania zdarzeń i jego relacje z innymi (zwłaszcza z osobami znaczącymi), na sposoby
realizowania własnych potrzeb i zaspokajania potrzeb innych osób, na sposoby realizowania
jego zadań życiowych.



Negatywne oceny samego siebie są związane z negatywnymi uczuciami wobec siebie.
Atmosfera związku terapeutycznego chroni pacjenta przed usuwaniem ze świadomości takich
treści i uczuć – mają zostać one zamienione na źródło energii do poszukiwania sposobów
zmiany samego siebie.



Pacjent odczuwa potrzebę bycia innym – początkowo wynika z chęci pozbycia się dyskomfortu
/ nieprzyjemnych uczuć – jest to rodzaj irytacji na samego siebie. Gdy poziom irytacji jest zbyt
wysoki może uruchomić dotychczasowe mechanizmy zaprzeczania swoim uczuciom.
Wówczas związek i interwencje terapeutyczne są ważnym czynnikiem obniżającym poziom
złości / poczucia winy wobec siebie. Pomocą w odwróceniu tendencji do korzystania z
dotychczasowych sposobów zaprzeczania własnym uczuciom są: okazywana akceptacja i
zrozumienie dla przykrości, których doświadcza, gdy ocenia siebie negatywnie oraz
konfrontacja ze starymi wzorcami reagowania.



Potrzeba zmiany to nie tylko „poprawienie” siebie, ale i refleksja nad tym: jaki są potrzeby
pacjenta / jakie możliwości ma pacjent i jego otoczenie w realizowaniu ich / z czego wynikają
te potrzeby.



Gdy pacjent przeżywał silne negatywne emocje wobec siebie, to wszystkie jego potrzeby były
podporządkowane głównie radzeniu sobie z tymi emocjami. Zachowania pacjenta miały
głównie charakter obronny – podstawowe potrzeby bezpieczeństwa, przynależności, miłości,
osiągnięć i inne nie mogły być realizowane – pacjent nie mógł doświadczać satysfakcji z ich
realizacji, nie doświadczał własnych możliwości i ograniczeń, na których buduje się plan
własnego rozwoju i z czego czerpie się energię do działań wspomagających rozwój.



Psychoterapia jest procesem wspomagającym „weryfikację” własnych potrzeb i możliwości ich
realizowania; psychoterapeuci humanistyczni nazywają takie doświadczenie odzyskiwaniem
świadomości dotyczącej tego, co jest dla mnie dobre, a co niekorzystne.



Grawe (2004): nazywa to uruchamianiem własnych zasobów, uruchamianiem własnych

możliwości i sił, własnej energii związanej z pragnieniami i potrzebą realizowania pragnień.

Stron

a

39



Proces zmiany samooceny staje się początkiem doświadczania uczuć pozytywnych. Szkoły
nazywają to pozytywnym myśleniem, pozytywnym przeformułowaniem (! ważny czynnik
leczący w psychoterapii).



Uczucia zadowolenia z samego siebie, zdolność do doświadczania przyjemności jako efektu
własnych działań, zdolność cieszenia się z radości innych ludzi, to informacja dla pacjenta, ze
on sam może być źródłem swoich dobrych uczuć. Aby je przeżywać nie potrzebuje pomocy
innych, ich akceptacji, oceny, wsparcia itp. itd.



Ta akceptacja, ocena i wsparcie zaczyna być samoakceptacją, samooceną, zaufaniem do siebie.
na tym etapie zmienia się rola terapeuty – jest towarzyszem w doświadczeniach pacjentach,
przeżywając je wraz z nim.



Terapeuta zamiast interpretacji, konfrontacji, sugestii i innych dyrektywnych technik, zamiast

czuwania nad okazywaniem pacjentowi bezwarunkowej akceptacji i zrozumienia, staje się
mniej aktywny, słucha i doświadcza podobnie jak pacjent podobnych pozytywnych emocji.



Źródłem tych pozytywnych uczuć jest nie tylko zadowolenie z samego siebie i własnej
skuteczności, ale tez zadowolenie z zadowolenia pacjenta, radość z jego radości, ale i przykrość
z jego przykrości.



Istotnym czynnikiem leczącym jest zmiana oceny otoczenia.



Znacznie istotniejsze niż pozytywne uczucia z treści w trakcie sesji i bardziej partnerskie
relacje z terapeutą, są jednak zmiany zachodzące w spostrzeganiu i ocenie tego, co wydarzyło
się w jego życiu i tego, co warunkowało jego aktualne sposoby reagowania i zachowania w
relacjach z innymi oraz w relacjach z samym sobą. Przede wszystkim zdolność do:
o

Odróżniania przeszłości od teraźniejszości;

o

Odróżniania fantazji od rzeczywistości;

o Rozpoznawania własnego udziału w kształtowaniu przebiegu zdarzeń i przezywanych w

związku z tym uczuć;

o

Rozpoznawania zróżnicowanych motywów zachowań innych osób i ich zróżnicowanych
reakcji na zachowania pacjenta;

o

Rozumienia ich zachowań nie tylko przez pryzmat własnych emocji, własnych
patologicznych przekonań czy błędnych generalizacji



Wyżej wymienione zdolności przyczyniają się do tego, że obraz rzeczywistości, obraz innych
ludzi i własnych z nimi relacji staje się bardziej zróżnicowany, mniej jednoznaczny – jest to też
przyczynek do wysiłku do pełniejszego poznania otoczenia i zdarzeń, zachowań innych ludzi.



Realizując swoje potrzeby i pragnienia może napotykać sprzeciw innych ludzi i ograniczenia
sytuacyjne, które dotychczas obierał jako specjalne ograniczenia tworzone po to, aby go
pomniejszyć, upokorzyć, odrzucić itd. (choć i tak może być). Zdolność do nowej oceny
otoczenia, zdolność do różnicowania i rozumienia mechanizmów zachodzących zdarzeń,
pomaga rozumieć ich znaczenie dla własnego funkcjonowania. Pozwala na świadomie
zachowywać się tak, aby zwiększać prawdopodobieństwo pozytywnych doświadczeń i
zmniejszać liczbę i siłę przykrości. Pozwala mu to odzyskać zdolność do rozumienia świata i
zdolności do wpływania na to, co dzieje się jego świecie.

Stron

a

40

Zmiana oceny przyszłości



Człowiek jest istotą przekraczająca granice teraźniejszości. Większość podejmowanych działań
jest podejmowanych ze względu na cele spodziewane w przyszłości.



W zaburzeniach psychicznych – koncentracja osoby na przeszłości. Myśli i wyobrażenia dot.

przyszłości wzbudzają lęk, oczekiwanie nowych przykrości i niepowodzeń. Przyszłość jako
kontynuacja pasm niepowodzeń i cierpienia. Często przeraża tak bardzo, że pojawiają się myśli
o bezsensie dalszego życia, a nawet o skróceniu cierpienia przez odebranie sobie życia.



Pierwsza okazją do odreagowania uczuć związanych z analizą swoich wyobrażeń o przyszłości
jest początek terapii. Już w okresie wglądu i analizowanie swoich doświadczeń, często
pojawiają się treści dot. wyobrażonej przyszłości, lęku z tym związanego, przekonań
kształtujących pesymistyczna wizję przyszłości.



Analiza wyobrażeń o przyszłości, tak samo jak odreagowanie uczuć i analiza wydarzeń
życiowych, pomagają odzyskać pacjentowi zdolność dostrzegania dawnych zdarzeń w ich
bardziej zróżnicowanej formie i bardziej realistycznej oceny przebiegu tych zdarzeń.



Zmianom wyobrażeń o przyszłości sprzyjają:
o

Zmniejszone ogólne poczucie zagrożenia;

o

Zmiana przekonań dot. własnych potrzeb i możliwości;

o

> świadomość własnych możliwości i ograniczeń;

o

> świadomość możliwości i ograniczeń otoczenia.



Przyszłość zaczyna być widziana inaczej, nie jako zagrożenie, nieuchronność zdarzeń,
niezależnych od osoby. Pojawia się możliwość wpływania na zdarzenia, potrzeba planowania
swoich działań dostosowanych do wyobrażonych konsekwencji tych działań, potrzeba
nadawania sensu własnym działaniom.



Pojawia się potrzeba poszukania sensu własnych działań / dążeń / sensu własnego życia.



Samoaktualizacja, samorozwój – dążenie do nadania sensu własnemu życiu, do poszukiwania
tego, co jest spostrzegane jako ideał, jako rodzaj doskonałości.



Frankl: brak świadomości treści, do których dąży osoba aktualizując siebie, powoduje stałe
poczucie frustracji i niezadowolenia – trudno osiągnąć coś, co nie jest jasno określone.



Psychoterapeuci (oprócz egzystencjalistów i tych terapeutów, którzy odwołują się do założeń
religijnych) rzadko zajmują się analizą sensu życia w terapii ze względu na lęk w ingerencję w
system wartości, przed „indoktrynacją”.



Zmiana w terapii nie będzie pełna, jeżeli pacjent nie poczuje potrzeby poszukiwania sensu

życia i jeżeli zmian w nim samym nie będzie próbował umieścić w kontekście systemu
wartości.



System wartości ostatecznie jest układem odniesienia do oceny własnych działań – jest źródłem
zadowolenia ze zgodności lub źródłem dyskomfortu wtedy, gdy działania rozmijają się ze
standardami wyznaczonymi przez system wartości.



Psychoterapia powinna dać okazję do uświadomienie sobie potrzeby poszukiwań sensu
własnego życia.

Doświadczanie nowych sposobów zachowania (13.1.4.)

Stron

a

41

Psychoterapia daje pacjentowi okazję do zachowywania się inaczej niż dotychczas, a najwięcej
okazji do nowych zachowań pojawia się pod koniec terapie – na etapie przygotowania i
wprowadzania zmian.

Dla wzmacniania zmian pożądanych terapeutycznie (m.in. zmiana zachowania) co najmniej dwa
elementy procesu psychoterapii mogą mieć istotne znaczenie:

o

Doświadczenia związane z eksperymentowaniem z nowymi zachowaniami;

o

Doświadczenia związane z możliwością uświadomienia sobie konsekwencji własnych
zachowań.

Eksperymentowanie z nowymi zachowaniami



Pierwszym czynnikiem leczącym w psychoterapii jest przerwanie dotychczasowych
schematów funkcjonowania pacjenta.



Zachęcamy pacjenta do ujawniania skrywanych emocji; opowiadania o zdarzeniach, o których
chciał zapomnieć; do ponownego przeżywanie uczuć związanych z zdarzeniami; do
eksperymentowania poznawczego.



Pacjent eksperymentuje z nowymi zachowaniami na etapie zmian wyobrażanych i realnych.



Terapeutyczne znaczenie tych eksperymentów jest uwarunkowane tym, że odbywają się one w

warunkach „poza realności”, tzn. wypróbowywanie nowych zachowań nie jest ani
warunkowane realną rzeczywistością, ani nie narusza realnej rzeczywistości.



Stare i nowe wzorce reagowania mogą [pojawić się bez „realnych” konsekwencji.



Mają one znaczenie dla tego, co przeżywa pacjent i co przeżywa terapeuta, ale przeżycia te
mają znaczenie tylko dla relacji terapeutycznej.



Są one odwracalne, dostarczają okazji do ich naprawiania, do doskonalenia zachowań
poddawanych eksperymentalnemu ich wypróbowywaniu.



Interwencje terapeutyczne warunkują wykorzystanie rezultatów nowych zachowań pacjenta do
sprawdzania ich skuteczności, do modyfikowania ich wtedy, gdy nie są skuteczne, do ich
doskonalenia zwiększającego pożądane rezultaty.



Przyzwolenie i zachęta ze strony terapeuty na eksperymentowanie z nowymi sposobami
reagowania, poznawania i zachowania jest tym, co Neimeyer (1995) nazywa
„wyczarowywaniem różnorodnych, odmiennych światów, po to, aby je eksplorować i
opracowywać.



Na etapie eksperymentowania z nowymi zachowaniami terapeuta jest , według Kelly`ego
(1969), „badaczem kolegą pacjenta, który stara się najpierw zrozumieć, potem sprawdzić i w
końcu towarzyszyć klientowi w poddawaniu doświadczalnemu badaniu i rewizji różnych
możliwości”.



Takie eksperymentowanie z nowymi zachowaniami pozwala na ich testowanie, sprawdzanie

ich użyteczności i wybrania tych najbardziej skutecznych.



Doświadczanie takie mówi, że jest wiele sposobów reagowania na te same sytuacje, o
uwarunkowaniu własnych reakcji zmieniającymi się warunkami, o możliwości wpływania na
zmianę właściwości sytuacji i na ostateczny wynik interakcji.

Stron

a

42



Nieskuteczne zachowania są informacją o konieczności poszukiwania bardziej skutecznych
sposobów reagowania na wydarzenia – nie o nieskuteczności pacjenta czy jego małej wartości.



Na ostatnim etapie psychoterapii pacjent rozpoczyna eksperymentowanie z nowymi

zachowaniami w realnym świecie, lepiej zaplanowanie, racjonalniej uzasadnione. I wówczas
przydają się inne doświadczenia, których pacjent nauczył się w trakcie psychoterapii –
umiejętność rozumienia i akceptowania konsekwencji własnych działań.

Doświadczenia związane z uświadomieniem sobie konsekwencji własnych zachowań:



Poczucie własnej nieskuteczności jest jednym z powodów trudności rozwiązywania problemów
życiowych (Bandura, 1977),



Jedną z jego przyczyn jest nieumiejętność rozpoznawania konsekwencji własnych zachowań.



Proces eksperymentowania z własnymi zachowaniami daje pacjentowi wiele okazji do
rozpoznania rezultatów tych działań (a terapeuta jest źródłem informacji o tym).



Świadomość konsekwencji własnych zachowań jest ważnym elementem regulacyjnym każdego
zachowania. Szczególnym elementem tej świadomości jest zdolność do rozpoznawania
rezultatów własnego zachowania, wyrażanych własnymi reakcjami emocjonalnymi i reakcjami
emocjonalnymi innych ludzi.



Pacjent doświadcza konsekwencji swoich działań przez cały czas trwania psychoterapii.



Pierwsze zauważalne konsekwencje swoich zachowań to zmniejszenie napięcia, lęku i poprawa
nastroju. Dzieje się to gdy pacjent mówi o swoich problemach, wypowiada i przeżywa uczucia
związane z doświadczeniami życiowymi.



Zmiana oceny minionych zdarzeń zmniejsza poczucie krzywdy, winy, agresję.



Najistotniejsze są jednak doświadczenia związane z poszukiwaniem i wprowadzaniem nowych
zachowań. Psychoterapeuta na tym etapie musi kłaść duży nacisk na wyobrażanie sobie
konsekwencji, jakie mogą wynikać z potencjalnych zmian i sposobów ich wprowadzania.
Wyobrażenie sobie własnych reakcji i reakcji otoczenia jest przedmiotem szczegółowej
analizy, rozważania różnych możliwości takich reakcji, określania prawdopodobieństwa ich
wystąpienia. W tych analizach jest miejsce na odróżnianie reakcji rzeczywistych związanych z
zachowaniem od reakcji wynikających ze zgeneralizowanych patologicznych schematów
reagowania (wciąż mogą one się uruchamiać i zniekształcać percepcję własnych emocji i
percepcję zachowań innych ludzi).



Ważnym doświadczeniem jest wypróbowywanie nowych zachowań w sytuacjach realnych,
poza sesjami. Konsekwencje tych zachowań występują realnie, a nie tylko w wyobrażeniach.
Pacjent naturalnie reaguje wtedy > niepewnością, podwyższonym poziomem lęku (może to
zniekształcać percepcję rezultatów własnych działań).

Proces psychoterapii (13.2)

Psychoterapię najczęściej rozumie się jako proces mający swoje etapy, odróżniane przez
odmienne cele i sposoby oddziaływań oraz przez odmienne skutki tych oddziaływań.

Prochaska i Norcross (1994) – 4 etapy procesu psychoterapii:

Stron

a

43

1. Etap chaosu, zamieszania (precontemplation) – pacjent nie myśli o potrzebie zmiany, gdyż

nie uświadamia sobie prawdziwych przyczyn swoich problemów. Jeśli nawet myśli o potrzebie
zmiany, to najczęściej zmiana ta jest odmienna od tej, która jest naprawdę potrzebna i nie
dotyczy jego samego;

2. Etap namysłu, rozumienia swoich problemów (contemplation) – pacjent uświadamia sobie,

co powinno się zmienić, ale nie jest jeszcze gotowy do realizacji tych zmian;

3. Etap przygotowania się do działania (preparation) – pacjent eksperymentuje ze zmianą;

może zaczynać od drobnych zmian, albo poważnych – ale jeszcze nie w realnych sytuacjach i
bez postanowienia trwałości takiej zmiany;

4. Etap działania (action) – pacjent podejmuje decyzję o konsekwentnej zmianie w swoim życiu;

zmiana ta wyraża się zarówno w zachowaniu zewnętrznym, jak i postanowieniu zaangażowania
wystarczającej energii do kontynuowania nowych zachowań;

5. etap utrwalania zmiany (maintenance) – pacjent kontynuuje zmiany zapoczątkowane w

procesie i stara się zapobiegać pojawianiu się zachowań nieprzystosowawczych.

Beitman (1987) i Beutler i Clarkin (1990) – odwołują się do w/w etapów i nieco je modyfikują.
Beitman etapy procesu nazywa nieco inaczej:

1. etap angażowania się pacjenta – budowanie zaufania do terapeuty i zgody na poddanie się

wpływom;

2. etap poszukiwania wzorców funkcjonowania pacjenta, które powinny ulec zmianie;
3. etap zmiany – następuje eliminowanie starych wzorców i inicjowanie nowych przez

wprowadzanie ich do praktyki i utrwalanie;

4. etap zakończenia psychoterapii – zakończenie terapii w odpowiednim momencie, aby

przedłużający się związek terapeutyczny nie zahamował zapoczątkowanych zmian.

Leder (1989) – etapy psychoterapii:

1. nawiązanie kontaktu i odreagowanie
2. etap osiagania wglądu
3. etap zmiany zachowania
4. ? etap utrwalania zmian?? (z Internetu; brak info w książce)

Autorzy są zgodni, co do tego, że zmiana w psychoterapii musi odbywać się określonej kolejności
zdarzeń:

1. Aktywne włączenie się pacjenta w proces psychoterapii – przez kształtowanie pozytywnego

stosunku do terapeuty; wzbudzanie emocji pacjenta; przyjęcie przez pacjenta
odpowiedzialności za zmiany, jakie są potrzebne (niezależnie od tego, czy jest/nie jest on
odpowiedzialny za przyczyny, które uniemożliwiają rozwiązanie swoich problemów);

2. Dążenie do zrozumienia tego, co warunkuje te trudności – etap poszukiwania przyczyn

trudności; etap rozumienia własnego udziału w podtrzymaniu trudności; etap uświadamiania
sobie tego, co powinno stać się, aby przeszkody utrudniające rozwiązanie problemu zostały
usunięte;

3. Poszukiwanie sposobów usuwania przeszkód utrudniających rozwiązywanie problemów przez

poszukiwanie alternatywnych zachowań / wzorców reagowania; okres wypróbowywania

Stron

a

44

alternatywnych sposobów, oceny ich użyteczności i korygowania tych sposobów odpowiednio
do konsekwencji, jakie wynikają z ich stosowania;

4. Etap utrwalania i rozszerzania zmian zapoczątkowanych wcześniej przez: przenoszenie działań

na sytuacje poza sesje; stałe kontrolowanie konsekwencji wynikających z tych działań;
radzenie sobie z przeżyciami związanymi z działaniami nieskutecznymi (powracanie starych
wzorców i niespodziewane negatywne konsekwencje nowych zachowań).

Na każdym etapie terapii występują czynniki lecznicze i sposoby, jakie może stosować
psychoterapeuta, aby uruchomić te czynniki. Ważne są też warunki, jakie muszą być spełnione,
aby pacjent mógł skorzystać z tych czynników.

Etap początkowy psychoterapii: nawiązanie kontaktu i angażowanie pacjenta (13.2.1.)

W początkowym okresie psychoterapii trzy czynniki wydają się być najważniejsze:

1. Kształtowanie relacji terapeutycznej;
2. Odreagowanie emocjonalne pacjenta;
3. Zmniejszenie napięcia

Relacja terapeutyczna



Odgrywa znaczącą rolę w procesie zmiany przez cały czas trwania terapii.



Na różnych etapach terapii ta relacja powinna się zmieniać, aby była adekwatna i stymulująca
w różnych fazach procesu zmiany.



Na początku kiedy pacjent może odczuwać poczucie zagrożenia – więc „sprawdza” terapeutę –
sposób na zmniejszenie poczucia zagrożenia pacjenta to empatia terapeuty.



Empatia oznacza tu przyjęcie przez terapeutę perspektywy pacjenta w patrzeniu na jego

problemy, sytuację.



Pacjent na początku ma swój subiektywny pogląd na przyczyny trudności (najczęściej lokuje je
poza sobą, obwinia otoczenie). Może przy tym ujawnić się znaczny egocentryzm pacjenta,
skupienie na sobie.



Terapeuta dostrzega, że zarzuty i uczucia wobec innych nie są adekwatne czy „obiektywnie”
uzasadnione – przez to był wielokrotnie odrzucany przez innych (nawet profesjonalistów).



Empatia ze strony terapeuty to nic innego niż przyjęcie założenia, że pacjent w danym
momencie na wiele subiektywnych powodów, dla których tak, a nie inaczej interpretuje
przyczyny swoich zachowań, dla których przeżywa negatywne uczucia wobec otoczenia.



Empatia nie oznacza zgadzania się z ocenami pacjenta, podzielania jego opinii.



Empatia oznacza docenienie przeżywanej przykrości i zrozumienie, ze to co decyduje o
zniekształcaniu percepcji pacjenta i nieadekwatności jego przeżyć wynika z jego M.O.,
mechanizmów zaprzeczeń, których wpływu nie jest w stanie kontrolować.



Empatia jest tez pomocą pacjentowi w ujawnianiu zagrażających dla niego treści i uczuć.



Terapeuta, który ma wiedzę o M.O. może z niej korzystać i łatwiej formułować hipotezy o
możliwych reakcjach pacjenta.



Wzbudzanie zaufania – czynnik leczący na początku psychoterapii.

Stron

a

45



Pacjenci zgłaszający się do terapii mogą mieć niekorzystne doświadczenia związane z
dotychczasowym leczeniem – nie doceniają uciążliwości objawów pacjenta, bagatelizują to –
mówią, że „ma się wziąć w garść”. Inni kierują go na wiele badań dodatkowych, co skutkuje
większym lękiem o stan własnego zdrowia. Wciąż szuka innego lekarza. A skierowanie go
ostatecznie do psychiatry może odebrać też negatywnie. Nie ufa służbie zdrowia.



Wzbudzenie zaufania osiąga się poprzez uważne słuchanie skarg pacjenta, przez zbierania
dodatkowych informacji, ważnych też ze względu na diagnozę objawową. Osiąga się to też
poprzez informowanie pacjenta o tym, jak rozumie się jego objawy, przez zrozumienie jego
sytuacji życiowej, jego trudności w radzeniu sobie z problemami.



Terapeuta nie lekceważy objawów pacjenta, dba o ich zmniejszenie od samego początku – daje
zalecenia mające na celu radzenie sobie z objawami. Kiedy jest to wskazane zaleca okresowo
pomoc farmakologiczną, która ma ułatwić pacjentowi włączenie się w proces i wzrost zaufania
do terapeuty.



Wzbudzanie zaufania u pacjenta to docenienie uciążliwości jego objawów, rozumienie jego
poczucia zagrożenia (np. osoba z objawami lękowymi, która boi się choroby serca i jest
zagrożona utratą pracy).



Terapeuta może wyjaśnić, że jego objawy, mimo braku rozpoznania medycznego choroby
serca, mogą mieć inne przyczyny, związane z przezywanym napięciem.



Wzbudzanie nadziei – najczęściej pacjent przed terapią nie miał możliwości uzyskania

informacji o tym, jakie są przyczyny jego objawów. Może być tak, ze informacja o np.
objawach nerwicowych i konieczności leczenie przez terapeutę nie uspakajają, mogą nawet
nasilić poczucie zagrożenia. Może poczuć się zagrożony chorobą psychiczną.



Dotychczasowe leczenie nie przyniosło rezultatów. Pacjent potrzebuje informacji, że tym

razem leczenie będzie skuteczne, a sposób leczenia odpowiedni.



Wzbudzać nadzieję można także poprzez przedstawienie pacjentowi planu terapii, czasu jej
trwania, częstotliwości spotkań.



Dokuje się także poprzez zachowania terapeuty – życzliwość, spokój, sposób słuchania
pacjenta, sposób formułowania wypowiedzi, otwartość w odpowiadaniu na jego pytania,
prezentowanie siebie jako osoby kompetentnej.



Wzbudzanie nadziei może być wzmacniane przez zachęcanie pacjenta do podjęcia
odpowiedzialności za przebieg sesji i całej psychoterapii.



Na tym etapie przekazanie pacjentowi odpowiedzialności to wskazywanie na jego możliwości
poradzenia sobie z problemami, wzmacnianie go za decyzję podjęcia terapii (pokonanie wielu
oporów i wątpliwości).



Okazją do podkreślenia odpowiedzialności pacjenta za decyzje dot. przebiegu terapii jest
zawieranie kontraktu terapeutycznego poprzez uzgadnianie z nim treści i formy terapii.



Rodzaj relacji terapeutycznej na początku służy przede wszystkim angażowaniu pacjenta,
wzbudzaniu jego zaufania do terapeuty i motywacji do współpracy z nim, wzmacnianiu jego
nadziei na osiągnięcie zmiany.

Odreagowanie emocjonalne



Pojawia się on na różnych etapach procesu, ale b. istotny jest na etapie początkowym

Stron

a

46



(1) Pacjent zgłasza się z różnymi rodzajami napięć emocjonalnych. Jedno z nich związane jest
z samym faktem podjęcia leczenia i spotkania z terapeutą (obca osoba). (2) Pacjent przeżywa
wiele aktualnych, silnych emocji związanych z tym, jak interpretuje przyczyny swoich
objawów i trudności. (3) Terapeuta prosi o informacje dotyczące spraw trudnych dla pacjenta,
porusza silne emocje związane z nimi.



Odreagowanie tych przeżyć jest warunkiem zmniejszenia poziomu napięcia emocjonalnego,
warunkiem niezbędnym do przejścia do następnego etapu terapii. Odbywa się ono poprzez
mówienie o nich i ich wyrażanie w czasie sesji.



Zadaniem terapeuty jest przyzwolenie mu na ekspresję tych emocji /płacz, złość, poczucie

wstydu, bezradność, zagrożenie/ i na ułatwieniu tej ekspresji przez: koncentrowanie uwagi
pacjenta na tym, co przeżywa w danej chwili; przez zachęcanie do go ujawniania przeżyć;
okazywanie, że domyśla się, co pacjent może przeżywać i że rozumie podawane przez niego
powody wzbudzające tak silne przeżycia.



Decyzja o terapii podejmowana jest najczęściej w tajemnicy przed najbliższymi (nie ufa im,
aby porozmawiać o leczeniu; mało wie o terapii w ogóle).



Gdy terapeuta pyta o decyzję o zgłoszenie się na terapia, daje wtedy okazję pacjentowi do

ujawnienia wątpliwości i związanych z tym przeżyć (np. wstyd, złość, etykieta „nienormalny”).
Pytanie wprost o uczucia wiązane z wątpliwościami umożliwia ujawnienie ich.



Pacjenci są często zmęczeni swoimi objawami, czasem są na pograniczu utraty wiary w
możliwość znalezienia pomocy.



Terapeuta ma na początku terapii stworzyć warunki do ujawnienia przeżyć związanych z
objawami / dotychczasowym leczeniem. Ma interesować się tymi przeżyciami, zachęcać do ich
ekspresji pytaniami o szczegółu.



Pacjenci rozpoczynający terapię przezywają uczucia związane z trudnościami w radzeniu sobie
z aktualnymi sprawami w ich życiu. Na początku terapii u pacjentów dominują w przeżyciach
trzy rodzaje uczuć:
o

Poczucie krzywdy i związany z nim żal albo agresja wobec otoczenia;

o

Poczucie leku i zagrożenia, związane z niezdolnością do wpływania na własne życie i z
przewidywanymi możliwościami utraty ważnych osób lub ważnych dóbr;

o

Poczucie bezradności i poczucie winy oraz związana z nimi autoagresja z myślami
samobójczymi, a niekiedy z próbami samobójczymi.



Wszystkie uczucia są b. silnie przeżywane – najczęściej nie mogą być wyrażone na zewnątrz,
co utrudnia rozładowywanie napięcia. Wyrażanie przeżywanych uczuć pacjenta nie jest
akceptowane przez otoczenie, czasem karze go za nie. Nie wie już sam czy jego uczucia są
uzasadnione – jest w pułapce własnych emocji.



Nie może zrobić z tych emocji pożytku, bo uczucia przeżywane przez niego nie są
jednoznaczne. Niepewność dotyczy zarówno treści przeżywanych uczuć, jak i oceny ich
przyczyn.



Najczęściej u pacjenta uczucia krzywdy, złości, lęku i poczucia winy są wymieszane (np. złości
się na rodziców, ale jednocześnie boi się ich; wymieszanie takie dot. tez zdarzeń).



Energia wynikająca ze złości jest wygaszana uczuciami lęku / poczuciem winy.



Zachowania wynikające z takich uczuć mają charakter niepewnych, niedokończonych,
niejednoznacznych, a w konsekwencji nieskutecznych w usuwaniu źródeł przeżywanych uczuć

Stron

a

47



Nie jest pewny uzasadnienia własnych emocji, słuszności uzasadnień, jakie ma dla swoich

przeżyć – np. rodzice krzywdzą go celowo/przypadkiem/czy to może być korzystne dla niego.



Intensywność uczuć przeżywanych przez pacjenta na początku terapii musi zmniejszyć się, aby
napięcie z nimi związane nie przeszkadzało w dalszym procesie.



Działaniem terapeuty pomagającym w odreagowywaniu uczuć jest zachęcanie pacjenta do
mówienia o swoich uczuciach (na tym etapie nie ważna jest adekwatność uczuć, ich
przystosowanie do rzeczywistych zdarzeń) – ważne jest aby pacjent ujawnił wszystko, co
odczuwa, bez potrzeby wiązania tych uczuć z rzeczywistymi zdarzeniami.



Innym działaniem terapeuty jest upewnienie pacjenta, że terapeuta rozumie przeżycia, o
których on opowiada.



Rozumie oznacza tu zainteresowanie – zadawanie dodatkowych pytań dot. jego uczuć,

potwierdzanie tego, co terapeuta usłyszał i wypowiadanie przypuszczeń na temat uczuć, jakie
pacjent mógł przeżywać w opisywanych sytuacjach.



Przedmiotem początkowych sesji, zwłaszcza diagnostycznych, są aktualne problemy pacjenta,

przezywane emocje i doświadczenia pacjenta jako ewentualne przyczyny tych problemów i
emocji. Zbieranie informacji o przeżycia może wzbudzać w pacjencie niepokój związany z
ujawnianiem treści tłumionych, zaprzeczanych, nieprzyjemnych.



Na tym etapie zbyt wcześnie na prace na tymi treściami.



Ujawniający się wzrost niepokoju pacjenta jest dla terapeuty informacją o ewentualnych
obszarach kontaktowych pacjenta.



Gdy zbyt wcześnie zajmiemy się konfliktami pacjenta, to może to wywołać nadmierny
niepokój i spowodować uruchomienie silnych M.O., które przyczynią się do wycofania się
pacjenta z psychoterapii.



Ten rodzaj niepokoju nie powinien być zatem nadmiernie wzbudzany, a jego nasilanie się
powinno być przez terapeutę zauważone i odpowiednio zmniejszone przez zaprzestanie
pogłębiania omawianych problemów – przez przyzwolenie na radzenie sobie z nimi przez
pacjenta za pomocą własnych M.O.

Zmniejszanie napięcia



Niepokój / wrogość / negatywne uczucia skierowane do zwicie – związane a aktualnymi
sytuacjami – musza być odreagowane, tzn. pacjent powinien o nich opowiedzieć, częściowo
przeżyć jeszcze raz w obecności terapeuty.



Samo odreagowanie przynosi zmniejszenie napięcia odczuwanego w związku z przeżywanymi
uczuciami. Potrzebne są jeszcze inne działania terapeuty zmniejszające napięcie.



W końcowej fazie odreagowywania, terapeuta powinien dostarczyć okazji do upewnienia się,
ze przezywane emocje pacjenta, wyrażone w obecności terapeuty, mogą mieć pozytywne
znaczenie dla procesu zmiany. Te pozytywy to:
o

Podkreślenie zdolności pacjenta do wyrażania uczuć;

o

Okazanie zrozumienia przez terapeutę, przez docenienie tego, co przeżywa i przeżywał w
związku ze swoją chorobą i innymi sytuacjami;

o Wzbudzenie nadziei, ze terapia na zapobieganie podobnym zdarzeniom i przeżyciom.

Stron

a

48



Napięcie może wynikać ze znacznego nasilenia objawów – wówczas terapeuta musi
zastosować dodatkowe działania aby zmniejszyć napięcie.



Powinien zainteresować się objawami pacjenta i poznać, jaki wpływ mają one na jego aktualne
funkcjonowanie, na ile zakłócają wykonywanie przez niego codziennych zadań.



Jeżeli objawy nasilone są w takim stopniu, że mogą: przeszkadzać we włączeniu się w terapię /
mieć wpływ na utrzymywanie się napięcia pacjenta w sytuacjach codzienny – to potrzebne
działania terapeuty to:
o

Udzielenie informacji pacjentowi o mechanizmach wywołujących występowanie i nasianie
się objawów;

o

Uspokojenie go w kwestii szkodliwości objawów czy zagrożenia dla zdrowia i życia;

o

Zachęcenie do zaprzestania stosowania dotychczasowych nieskutecznych sposobów
zapobiegania objawom (np. zmuszanie się do odsuwania myśli natrętnych);

o Nauczenie nowych metod radzenia sobie z objawami (relaksacja, oddychanie);
o

Nauczenie myślenia przyczynowego, tzn. szukania zdarzeń, które bezpośrednio mogły
poprzedzić wystąpienie aktualnych objawów;

o

stosowanie metod przeciwwarunkowania (niekiedy niemal od samego początku terapii w
przypadku niektórych objawów), takich jak: systematyczne desensytyzacja czy zadania
związane z myślami depresyjnymi;

o

niekiedy, gdy znacznie nasilone są objawy – pomoc farmakologiczna przez określony czas
(pozwoli odczuć pacjentowi ulgę objawową, która jest niezbędna do włączenia się w proces
i umożliwi jemu realizację bieżących zadań);

o gdy objawy są tak nasilone i żadne w/w metody pomocy objawowej nie są skuteczne albo

gdy aktualna sytuacja pacjenta naraża go na przezywanie nadmiernego i stałego napięcia –
wskazanie na leczenie stacjonarne, a przynajmniej bardziej intensywne – np. w warunkach
oddziału dziennego / większa liczba sesji w warunkach zwolnienia chorobowego.

Etap wglądu, namysłu, dążenia do zrozumienia przyczyn własnych problemów (13.2.2.)



Szukanie uwarunkowań trudności pacjenta w rozwiązywaniu przez niego własnych problemów



Na etapie diagnozy, w momencie zawierania kontraktu, terapeuta i pacjent mają wstępne

hipotezy dot. uwarunkowań zaburzeń. W zależności od tego, do jakich obszarów odnosza się te
hipotezy nieco inaczej będzie przebiegał etap osiągania wglądu.



Etap wglądu, namysłu (Prochaska i Norcross, 1994), poszukiwania wzorców (Beitman, 1987;
Beutler i Clarkin, 1990) – polega głównie na uświadomieniu sobie przyczyn zaburzeń (zadanie
trudne dla pacjenta – może pojawić się poczucie zagrożenia – ujawnia własne konfliktu,
poznanie własne nieprawidłowe postawy itp.). Pacjent nie uświadamiał sobie tych treści
wcześniej, bo były zagrażające.



Dzięki trzymaniu poza świadomością lub dzięki M.O. i systemom zaprzeczeń, pacjent
uzyskiwał „uspokojenie”, tzn. wyjaśnienia pozwalające mu na lokowanie poza samym sobą
przyczyn własnych niepowodzeń w rozwiązywaniu konfliktów.



Odkrywanie nowych przyczyn zachowania wzbudza uczucia, które wcześniej doprowadziły do
zafałszowania percepcji siebie i otoczenia: lęk, poczucie winy, poczucie wstydu, poczucie
krzywdy, agresję wobec siebie lub osób znaczących.



Etap uzyskiwania wglądu to:

Stron

a

49

o

Analiza doświadczeń życiowych pacjenta;

o

Przekształcanie dotychczasowych schematów poznawczych;

o

Doświadczanie nowych sposobów relacji z innymi osobami /terapeuta, członkowie rodziny,
czy członkowie grupy terapeutycznej.

Analiza doświadczeń życiowych pacjenta



Treść sesji = doświadczenia życiowe pacjenta. Terapeuta koncentruje się na zdarzeniach
przeszłych i przeżyciach związanymi z nimi.



Różne szkoły = różne zainteresowanie historią życia pacjenta.



Psychoterapeuci z różnych szkół różnią się także technikami, jakie stosują w celu przywołania
zdarzeń z przeszłości pacjenta i towarzyszących im przeżyć emocjonalnych.
o Psychoanalitycy - swobodne skojarzenia, analiza snów, interpretacja zachowań

przeniesieniowych.

o

Humaniści – technika pustego krzesła, dialog, odtwarzanie sytuacji niedokończonych spraw.

o

Behawioryści i poznawczy – poznanie przeszłości poprzez pytania, klaryfikację wypowiedzi
pacjenta, konfrontację, sugestie i kontr sugestie.

o Rodzinni – gen ogram, pytania cyrkularne, pytania reflektujące.



Analiza doświadczeń pacjenta i towarzyszących im przeżyć emocjonalnych pozwala na
wystąpienie takich czynników leczniczych psychoterapii, jak:
o

Odreagowanie tłumionych emocji;

o

Uwolnienie się od przymusu ulegania tym emocjom;

o

Zaakceptowanie swoich d. doświadczeń emocjonalnych i odróżnienie ich od uczuć, jakie
wywołują zdarzenia aktualne.



Odreagowanie tłumionych emocji następuje w wyniku wzbudzenia w pacjencie podczas sesji
dawniej przeżytych uczuć. Techniki w/w pozwalają skoncentrować uwagę pacjenta na
przykrych doświadczeniach z przeszłości.



Negatywne przeżycia związane z doświadczeniami życiowymi to m.in.: negatywne uczucia;
reakcje emocjonalne mające na celu zaprzeczanie negatywnym uczuciom; zniekształcenia
percepcyjne sytuacji wywołujących przykre stany emocjonalne; zaprzeczanie znaczeniu
dawnych zdarzeń, przykrości związanych z zablokowaniem możliwości realizacji własnych
potrzeb, przykrości związane z ujawnianiem nieakceptowanych potrzeb czy ponoszeniem
odpowiedzialności za swoje zachowania (negatywne wzmocnienia).



Terapeuta, aby skupić uwagę pacjenta na tych zdarzeniach, musi przełamać opór pacjenta i
jego systemy zaprzeczeń, aby możliwe było przypomnienie i przeżycie zdarzeń i emocji im
towarzyszących.



Przeżywanie tych uczuć w nowych warunkach, gwarantuje mu uniknięcie negatywnych
konsekwencji ujawnienia tych przeżyć.



Te nowe warunki stwarza relacja terapeutyczna, zachowanie i reakcje terapeuty na ujawniane

treści i uczucia (nie karze go za ujawnianie zdarzeń i przeżyć ale zachęca go do tego.



Odreagowywanie tłumionych emocji odbywa się przez wzbudzenie dawnych przeżyć,
ujawnienie ich treści w czasie sesji i doświadczanie reakcji terapeuty na ujawniane przeżycia.

Stron

a

50



Pacjenci często zaczynają ujawniać uczucia negatywne mniej zagrażające (np. do osoby, wobec
której nie ma żadnych pozytywnych uczuć). Trudniejsze jest ujawnienie treści wobec osób
znaczących (do których mamy pozytywne i jednocześnie negatywne uczucia).



Te przeciwstawne uczucia na siebie oddziałują – np. gdy narasta złość na matkę, uczucia
miłości i lojalności wobec niej blokują dopuszczenie ich do świadomości, powodując
przemieszczanie treści tych negatywnych uczuć na inne osoby (np. na ojczyma / żonę /
terapeutę). Pozytywne uczucia wobec matki też nie mogą zostać ujawnione. Ich uświadomienie
sobie i ich ekspresja są blokowane przez nienawiść wobec niej. Pacjent w swoim zachowaniu
nie może kierować się ani jednymi, ani drugimi uczuciami. Niby jego zachowanie jest
pozytywne, ale z poczuciem, że są to zachowania „wymuszone”. Poczucie zobowiązania
dominuje nad uczuciami miłości pomieszanej z nienawiścią.



Czynności wynikające z zobowiązania nie dają pacjentowi satysfakcji, gdyż nie wynikają z
jego potrzeby okazywania miłości czy też złości.



Ujawnienie tych uczuć, przeżycie w czasie terapii napięcia i przykrości związanych z ich
ujawnieniem i uświadomieniem ich sobie jest ważnym czynnikiem terapeutycznym, coś w
rodzaju oczyszczenia się (katharsis), poczucia ulgi, zrzucenia dźwiganego ciężaru.



W odczuwaniu poczucia ulgi pomaga fakt, że odpowiedzialność za ujawnienie tego, czego
pacjent wstydzi się, albo za co obwinia siebie, częściowo może przerzucić na terapeutę – bo on
skłaniał go do ujawnienia przeżyć.



Kolejnym elementem procesu odreagowania są reakcje terapeuty na ujawnianie negatywnych
uczuć przez pacjenta – terapeuta nie boi się ujawniania takich uczuć (nie jest to łatwe –
intensywność i treść uczuć wyrażanych przez pacjenta mogą czasem wzbudzać niepokój
terapeuty – niepokój ten może wynikać z poczucia, że nie poradzi on sobie z zahamowaniem
ekspresji emocjonalnej / z własnymi emocjami wobec pacjenta, zwłaszcza gdy są trudne do
zaakceptowania przez terapeutę ze względu na własne problemy . zasady / system wartości).



Reakcja terapeuty na ujawniane przez pacjenta przeżycia ma być okazją do korektywnych
doświadczeń emocjonalnych. Odbywa się to przez stwarzanie sytuacji pozwalających
pacjentowi na doświadczanie nowych rodzajów relacji z terapeutą – pacjent ma doświadczyć
takich przeżyć, które nie będą w stanie potwierdzić jego dotychczasowych schematów
interpersonalnych. Terapeutą nie może pozwolić się sprowokować do ujawnienia negatywnych
uczuć wobec pacjenta, do zachowań negatywnie oceniających czy odrzucających pacjenta, do
reagowania agresją na agresję pacjenta.



Terapeuta powinien docenić jawne przeżywanie przez pacjenta uczuć, których się bał, wstydził.



Przeżywanie negatywnych uczuć jest równie potrzebne, jak przeżywanie uczuć pozytywnych.
Uczucia nie mogą być wartościowane przez sam fakt ich przeżywania. Ocenie wartościującej
podlega zachowanie, które są następstwem tych uczuć.



Elementy korektywnego doświadczenia emocjonalnego – pokazanie pacjentowi zrozumienia,
wiedzy o znaczeniu emocji, poczucia ulgi przezywanego także przez terapeutę po ujawnieniu
przez pacjenta najtrudniejszych dla niego przeżyć



Greenberg i Safran (1987): „Ludzie w terapii potrzebują nauczyć się, że lęk nie jest słabością,
że ból nie zabije, że złość niekoniecznie musi być czymś złym… ale, że takie emocje
pozwalają rozwiązać problem”.

Stron

a

51



Ludzie w terapii muszą się nauczyć, że zaprzeczanie takim uczuciom, niewykorzystywanie ich
jako infromacji9 wskazujących na potrzebę działania, może prowadzić do zadania sobie dużo
większego bólu niż sam fakt akceptacji własnych, nawet negatywnych, uczuć i konsekwencji,
jakie dla działania mogą mieć te uczucia.



Uwolnienie się od wpływu nieuświadamianych uczuć.



Przeżycie w relacji z terapeutą nowych doświadczeń emocjonalnych związanych z przeszłością
pacjenta pozwala na uruchomienie tego czynnika.



Uwolnienie od negatywnych wpływów doświadczeń emocjonalnych odbywa się przez:
o

Doświadczenia korektywne w relacji z terapeutą;
 Terapeuta reaguje na ujawniane przez pacjenta uczucia inaczej niż inni ludzie

dotychczas; inaczej niż pacjent się spodziewa. Zmniejsza to u pacjenta M.O. i poczucie
zagrożenia przy ujawnianiu innych negatywnych doświadczeń.

 Po odreagowaniu, wprowadzeniu do świadomości negatywnych doświadczeń i z

pozytywnymi reakcjami terapeuty, pacjentowi dużo łatwiej jest ujawniać i przeżywać
inne negatywne doświadczenia (bo ma nowe doświadczenia związane z reakcjami na
jego doświadczenia).

 Czuje się bardziej wolny, nie ma powodu dalej bać / wstydzić się, czuć się winny z

powodu uczuć, jakie przezywał dawniej.

o

Uświadomienie sobie konsekwencji, jakie miało nieujawnianie przeżywanych uczuć;
 Jest to uświadomienie sobie konsekwencji, jakie przynosiło tłumienie i zaprzeczanie

faktycznym przeżywanym uczuciom (np. napięcie).

 W trakcie terapii pacjenci coraz lepiej identyfikują inne konsekwencje nieujawniania.
 Pacjent po uświadomieniu sobie rodzaju przeżywanych emocji, po odczuciu ulgi

związanej z ich odreagowaniem, może dużo łatwiej dostrzec, jak duży wpływ te uczucia
miały na jego zachowania oraz jak często zdarzało się, że były to zachowania
przynoszące mu cierpienie, przykrość, straty.

o

Powtarzanie korektywnych doświadczeń emocjonalnych.
 Doświadczanie związane z ujawnieniem przeżywanych uczuć mogą być powtarzane poza

sesją – pacjent wie, że nie musi się bać, nie jest to zagrażające dla niego.

 Dostarczy to pacjentowi informacji o tym, że uczucia przeżywane w relacjach z ludźmi

mogą być różne i zmieniają się w zależności od wielu czynników.

 Ujawnianie negatywnych uczuć / przeciwstawianie się wynikające z odmienności

poglądów czy opinii nie musi być zagrażające / wywoływać poczucia winy / braku
lojalności – terapeuta w czasie sesji zbiera informacje nt takich doświadczeń, starając się
powtarzać i utrwalać emocjonalny wgląd pacjenta.



Pacjenci uwalniają się od swoich negatywnych uczuć przez utwierdzanie się w przekonaniu, że
nieujawnianie negatywnych uczuć mogło mieć bardzo negatywne efekty w ich życiu.



Może przezywać złość wobec siebie za to, że pozwolił uwikłać się w takie zależności. A to
może być źródłem energii potrzebnej do podjęcia decyzji o zmianie i do wprowadzenia tej
zmiany w życie.



Prochaska i Norcross (1994) – czynnik ten różnicują na dwa czynniki:

o Uwolnienie się od siebie

Stron

a

52

o

Uwolnienie się od otoczenia



Wydaje się, że proces uwalniania się od nieuświadamianych, nieaakceptowanych,
zaprzeczanych uczuć w efekcie prowadzi do uwolnienia się od zależności od otoczenia, od
lęku przed otoczeniem, od złości wobec otoczenia.



Otoczenie jest spostrzegane jako zagrażające, wymagające dostosowania się za cenę rezygnacji
z własnych potrzeb, albo walki wbrew własnym potrzebom / interesom, głównie dlatego, że
przeżywane przez pacjenta negatywne, nieakceptowane uczucia wpływają na zniekształcenia
spostrzegania otoczenia – na przypisywanie mu właściwości nieistniejących, do lokowania w
nim nieistniejący / nieadekwatnych zagrożeń.



Zaakceptowanie niechcianych przeżyć i włączenie ich w plan bieżących zachowań



Asymilacja doświadczeń do dotychczasowych schematów – proces uwalniania się od własnych
uczuć i od wpływów otoczenia związanych z tymi uczuciami (Stiles i in., 1990).



Dotychczas uczucia były poza świadomością, bo wywoływały cierpienie. W procesie
uświadamiania sobie, odreagowywania niechcianych uczuć, głównym zadaniem terapeuty jest
stworzenie takich warunków, aby pacjent był gotowy do przeżycia tego bólu (nieuniknione).



U pacjenta, dzięki pełniejszemu przystosowaniu doświadczeń, w miejsce bólu i cierpienia,
pojawia się poczucie, ze zaczyna mieć wpływ na swoje przeżycia, ze może coś z nimi zrobić.



Może dawne przykre doświadczenia staną się użyteczne dla jego aktualnych zachowań – może
np. przewidywać swoje reakcje i przez to unikać określonych zachowań albo zachowywać się
w sposób zapobiegającym wystąpieniu niechcianych przeżyć.



Dopiero pełne wykorzystanie przykrych doświadczeń w przyszłych działaniach da poczucie
poradzenia sobie z problemem, panowania nad nim i poczucie satysfakcji.

Przekształcanie schematów poznawczych



Proces korektywnych doświadczeń emocjonalnych nie jest oddzielony od procesy zmiany

schematów poznawczych. Oba procesy są ze sobą powiązane.



Niektóre z opisów właściwości poznawczych wiązanych z zab. nerwicowymi i zachowania:
nieadekwatne schematy poznawcze (Lazarus, 1989), nieprawidłowe postawy (Leder i
Karwasarski, 1983), nieprzystosowawcze myśli (Beck, 1976), nieprawidłowe przekonania
(Ellis, 1991), nadawanie subiektywnych znaczeń (Mahoney, 1991).



Leczenie zaburzeń wymaga zmiany tych właściwości.



Jeden z etapów osiągania zmiany terapeutycznej jest etap uzyskiwania przez pacjenta wglądu
we własny sposób spostrzegania siebie i otoczenia, klasyfikowania własnych zachowań i
przeżyć, przewidywania własnych zachowań i reakcji otoczenia na podstawie dotychczasowej
wiedzy, wartościowania zdarzeń przez przypisanie im znaczeń pasujących do dotychczasowych
schematów.



Przeżycia emocjonalne są ściśle związane ze strukturami poznawczymi (np. przekonanie, że
lęk jest oznaką słabości = wpływ na tłumienie lęku).



Przeżywane uczucia wpływają na rodzaj przekonań, myśli, na rodzaj oceny siebie i otoczenia.



Oddziałując na uczucia, oddziałujemy też na schematy poznawcze (i odwrotnie).

Stron

a

53



Działania terapeutyczne skierowane przede wszystkim na osiągnięcie wglądu poznawczego w
uwarunkowania zachowań pacjenta i na zmiany dotyczące treści i aktywności poznawczych (u
Prochaska i Norcross ten czynnik leczący psychoterapii nazywają zmianą oceny siebie i zmianą
oceny otoczenia) mają swoje fazy.



Proces uzyskiwania wglądu poznawczego przebiega przez następujące fazy:
o

Zmiana oceny dotychczasowych doświadczeń pacjenta;

o Zmiana oceny siebie;
o Zmiana oceny otoczenia.



Zmiana oceny dotychczasowych doświadczeń pacjenta.



Odreagowanie emocji i



napięcia wynikający z korektywnych doświadczeń konfrontowania

się z własnymi niechcianymi uczuciami, pozytywne reakcje terapeuty na ujawnianie
negatywnych uczuć, dają pacjentowi bardziej racjonalną analizę tego, co wydarzyło się w jego
życiu i na analizę pozostałości tych wydarzeń (postawy, przekonania, oceny siebie i otoczenia).



Terapeuta wielokrotnie powraca do wydarzeń urazowych – pacjent przypomina sobie więcej
szczegółów, pełniej rozumie okoliczności, które warunkowały przykre wydarzenie i jego
własne reakcje na nie. Pozwala na dostrzeżenie deformacji w jego własnych spostrzeżeniach i
w pamiętaniu o dawnych wydarzeniach.



Deformacje te polegają na zapominaniu faktów nie pasujących do uogólnionych schematów; na
dodawaniu faktów, które nie wydarzyły się, ale dobrze korespondują z utworzonymi
uogólnieniami czy nabytymi przekonaniami.



Omawianie doświadczeń pacjenta (po uwolnieniu go od emocji związanych z tymi
wydarzeniami) ma na celu reorientację, tzn. spojrzenie na wydarzenia własnego życia jeszcze
raz, pod kątem ponownego zrozumienia znaczeń przypisywanych tym wydarzeniom – znaczeń
w sensie rozumienia powodów własnych zachowań i powodów zachowań innych osób –
zweryfikowania własnych przekonań nt interpretacji przyczynowych przeżytych doświadczeń.



W wyniku reorientacji pacjent zaczyna inaczej oceniać dawne zdarzenia.



Techniki terapeutyczne, które pomagają pacjentowi w ponownej analizie zdarzeń to:
o

Pytania pobudzające (przede wszystkim) do przypominania sobie dawnych zdarzeń;

o Klasyfikacje wypowiedzi pacjenta – zwracanie uwagi pacjenta na szczegóły, na inne

zdarzenia niż te, które pacjent przypomina sobie spontanicznie;

o Konfrontacje – pozwalają na zestawienie przez terapeutę różnych wypowiedzi pacjenta dot.

tych samych faktów, różnych opinii odnośnie tych samych zdarzeń / zachowań, opinii
pacjenta z opiniami innych osób, treści wypowiadanych pod wpływem silnych emocji i
wypowiadanych już po uwolnieniu się od nich;

o Sugestie i kontrsugestie – techniki pozwalające terapeucie na wypowiadanie własnych

hipotez dot. rozumienia przyczyn d. zdarzeń, znaczenia, jakie pacjent przypisywał tym
zdarzeniom, podsuwanie pacjentowi alternatywnych wyjaśnień przeszłych zdarzeń, czasem
przeciwstawnych.
 Sugestie jako technika nie są twierdzeniami wypowiadanymi przez autorytet, są

przypuszczeniami (może być ich wiele). Jest to ważna informacja dla pacjenta –
zdarzenia mogą mieć wiele znaczeń i na wiele sposobów można je wyjaśniać. Ponadto

Stron

a

54

także – oceny zdarzeń mogą zależeć od stanu emocji pacjenta, od pozycji, w jakiej był w
czasie wydarzenia, od czasu, w jakim one następują.

 Pacjent uczy się, że zmienianie opinii nt jakichś wydarzeń jest naturalnym procesem (a

nie głupotą / wyrazem niewiedzy itp.).

 Hipotetyczna forma pozwala pacjentowi wybrać, dopasować taką hipotezę, która w

danym momencie najbardziej pasuje mu do rozumienia omawianego doświadczenia – ma
możliwość wyboru innego wyjaśnienia / spojrzenia na to samo doświadczenie na innej
sesji, po przypomnieniu sobie przez niego nowych zdarzeń / informacji o zdarzeniu.

 Często nie udaje się znaleźć jednego, jednoznacznego wyjaśnienia czy oceny dawnych

wydarzeń. Pozostaje sformułowanie kilku przypuszczeń, których nigdy do końca nie da
się zweryfikować (i wcale nie jest ona potrzebna).

 Czynnikiem terapeutycznym nie jest wyjaśnienie czy pełne zrozumienie doświadczeń

pacjenta.

 Czynnikiem terapeutyczny, jest to, że pacjent przestał unikać zastanawiania się nad

swoimi doświadczeniami, że dopuszcza możliwość innych interpretacji i ocen tych
doświadczeń, że dostrzega znaczenie, jakie te oceny i interpretacje mogły mieć dla jego
życia.

 Nowa wiedza nt d. zdarzeń prowadzi do zburzenia dotychczasowych sposobów

spostrzegania i oceniania siebie i otoczenia.



Zmiana oceny siebie i otoczenia.



W czasie terapii zwykle pacjent zaczyna lepiej rozumieć uwarunkowania wielu zdarzeń,
swoich reakcji i przeżyć emocjonalnych.



Wydarzenia przykre, nawet silnie urazowe, własne niechciane czy zaprzeczane pragnienia,
potrzeby, czy reakcje emocjonalne umieszczone w kontekście ich uwarunkowań stają się
bardziej zrozumiałe i łatwiejsze do zaakceptowania, przynajmniej do pogodzenia się z tym, że
takie były.



Kolejny ważnym elementem zmiany oceny siebie jest zrozumienie, jak różne, zwłaszcza
urazowe, doświadczenia wpłynęły na życie pacjenta . na cechy osobowości.



Cechy osobowości rozumiane są tu szeroko – jako zaburzenia struktury osobowości (np. słabe

ego, osobowość anakastyczna), struktura potrzeb, postawy, wzorce reagowania emocjonalnego,
schematy poznawcze, jawna i ukryta wiedza o sobie i otoczeniu, wzorce reakcji
behawioralnych.



Cechy osobowości mogą kształtować się czy ulegać modyfikacją pod wpływem doświadczeń
życiowych (jako wynik procesów uczenia się).



! Pacjent ma uświadomić sobie skutki, jakie miały dla niego jego doświadczenia życiowe.



Przed terapią pacjent ma czarno-biały, prosty i schematyczny obraz dot. jego problemów.
Tymczasem rzeczywistość jest znacznie bardziej skomplikowana. Pacjent w trakcie terapii
odkrywa ta złożoność poprzez analizowanie wspólnie z terapeutą swoich doświadczeń.



Etap wglądu, polegający na uświadomieniu sobie własnych właściwości, ukształtowanych pod
wpływem dotychczasowych doświadczeń, to etap rozpoznawania, jakie właściwości pacjenta
ukształtowały się pod wpływem niekorzystnych doświadczeń życiowych.

Stron

a

55



Ważne jest także, aby pacjent uświadomił sobie własne cechy, które mogły niekorzystnie
wpływać na wydarzenia życiowe – ma zrozumieć, że część tych wydarzeń zależała od
zachowań pacjenta.



Uzmysłowienie sobie, że dotychczasowe wyjaśnienia przyczyn niepowodzeń / przykrości nie
dają się w pełni potwierdzić i że wśród tych przyczyn pacjent odegrał też swoją rolę – to
wszystko ponownie wzbudza napięcie pacjenta, jest źródłem przykrych przeżyć, nasila jego
M.O., mechanizmy zaprzeczania, niekiedy tez objawy – i może prowadzić do myśli o
przerwaniu terapii.



Poradzenie sobie z tymi uczuciami i przeżyciami wynikającymi z odreagowania emocji, zależy
od relacji terapeutycznej właściwej dla etapu osiągania wglądu (patrz. dalsza część opr. s. 56 ).



Efektem tego rodzaju wglądu jest zmiana oceny siebie i otoczenia.



Polega ona m.in. na uświadomieniu sobie przez pacjenta swoich potrzeb i jak te potrzeby
wpływają na jego zachowania.



Uważa się, że człowiek posiada dwie grupy potrzeb:
o

Potrzeby dot. tożsamości
 Zaspokojenie ich służy rozwijaniu własnych możliwości, realizowaniu własnych celów

życiowych, takich jak samorozwój, zaspokajanie potrzeb fizjologicznych, potrzeb
bezpieczeństwa, miłości, znaczenia, osiągnięć.

o

Potrzeby przynależności
 Związane są z realizowaniem potrzeb społecznych, bycia użytecznym dla innych,

pomagania innym, znajdowania swojego miejsca w otoczeniu.

 Pełne zaspokojenie ma miejsce wtedy, gdy przynależąc człowiek może równocześnie

zaspokajać swoje potrzeby tożsamości.



Trudności pojawiają się w sytuacjach, w których jednostka albo jej otoczenie uważają, ze
warunkiem spełnienia jednej grupy potrzeb jest rezygnacja z zaspokajania potrzeb drugiej
grupy (np. w przypadku nadmiernej zależności od otoczenia, gdy osoba uzna, że tylko
rezygnując z własnych potrzeb może zostać zaakceptowana przez osoby, które chce, aby były
jej bliskie; albo gdy osoba jest przekonana, że jedynie wymuszanie na otoczeniu spełnienia
potrzeb jednostki zapewni jej szacunek i prestiż u innych).



Uświadomienie sobie, jakimi potrzebami pacjent kierował się dotychczas, a z jakich własnych
potrzeb rezygnował, pozwala pacjentowi na ponowną ocenę możliwości ich zaspakajania.



Może okazać się , że z niektórych potrzeb będzie musiał zrezygnować (np. z powodu braku
zdolności do np. tańca; albo z powodu niemożliwości zaspokojenia tej potrzeby w żaden
możliwy sposób – np. potrzeby bycia kochanym przez wszystkich).



Może uświadomić sobie, że inne potrzeby, które uważał za niemożliwe do zaspokojenia, mogą
być zaspokojone (np. wystarczy być kochanym przez jedną osobę, nie wszystkich).



Pacjent może ponownie wybrać te potrzeby, które może zaspokoić, a z zaspokojenia których
powinien zrezygnować. Tym razem jest to wybór świadomy, nie podatkowany lękiem czy
innymi emocjami, które zniekształcały percepcję własnych potrzeb i wymuszały realizację lub
rezygnację z realizowania własnych potrzeb.



Pacjent uświadamia sobie też sposoby, jakie stosował dążąc do zaspokojenia swoich potrzeb
albo do zaprzeczania im (np. zachowania zastępcze, manipulowanie innymi, narzucanie sobie
nadmiernej kontroli, projekcja własnych potrzeb na innych). Zachowania te mogły

Stron

a

56

powodować, że pacjent nie mógł odczuwać satysfakcji nawet wtedy, kiedy osiągał to, do czego
zmierzał.



Poznanie motywów własnego zachowania oraz nieskutecznych sposobów realizacji własnych
celów dostarcza pacjentowi okazji do ponownej ich oceny w warunkach, kiedy terapeuta
blokuje możliwość uruchomienia przez pacjenta emocji i mechanizmów zaprzeczania.



Uświadomienie sobie własnych potrzeb pozwala inaczej spojrzeć na potrzeby innych ludzi i na
okoliczności, w jakich dochodziło do trudności w relacjach z nimi



Analiza wydarzeń życiowych, analiza własnych potrzeb i własnych interakcji z innymi pozwala
uświadomić sobie, jakie były rzeczywiste motywy innych ludzi.



Proces osiągania wglądu to lepsze zrozumienie własnych aktualnych problemów życiowych
(niemal automatyczna konsekwencja zrozumienia dotychczasowego życia).



Ważny elementem tego nowego rozumienia jest zrozumienie roli objawów, z którymi pacjent
zgłosił się do leczenia. Są one najczęściej czynnikiem, który pozwala pacjentowi odwrócić
uwagę od konieczności działania, dokonywania wyborów, ponoszenia konsekwencji.



Mówi się o tzw. korzyściach z choroby.



Objawy choroby mogą „chronić” pacjenta przed koniecznością podejmowania zagrażających
mu decyzji (np. przed lękiem o odrzucenie go, koniecznością ponoszenia konsekwencji
własnego zachowania, przed negatywną ocena z powodu niewypełniania zadań.



Oddziaływania psychoterapeuty, pomagające pacjentowi w rozszerzeniu jego świadomości to
przede wszystkim interpretacje.



Interpretacje to aktywność psychoterapeuty polegająca na formułowaniu hipotez
wyjaśniających zachowania pacjenta, motywy jego zachowania, postawy, jego przekonania,
fantazje, wyobrażenia.



Terapeuta formułuje hipotezy interpretacyjne słuchając relacji pacjenta, analizując jego
przeżycia oraz ekspresję tych przeżyć w swobodnych skojarzeniach, spontanicznych wyborach
omawianej problematyki, w snach i innych formach.



Hipotezy interpretacyjne formułowane są na podstawie obserwacji zachowania pacjenta w

czasie sesji, między sesjami, wobec terapeuty, reakcji na interwencje terapeutyczne.



Treść hipotez interpretacyjnych różni się w zależności od szkoły.



Jednak wszystkie one dot. poszukiwania wyjaśnień zachowania pacjenta w jego

właściwościach i cechach, poszukiwania ukrytych i nieświadomych motywów, identyfikowania
treści i rodzaju przezywanych przez pacjenta uczuć, treści jego oceny siebie i otoczenia,
sposobów przeżywania i interpretowania zdarzenia, sposobu spostrzegania siebie i otoczenia.



Hipotezy interpretacyjne dot. też poszukiwania uwarunkowań zachowania pacjenta w jego
relacjach z otoczeniem, uwarunkowań systemowych czy interpersonalnych.

Relacja terapeutyczna na etapie uzyskiwania wglądu



Relacja terapeutyczna to rodzaj warunków, jakie powinny być spełnione, aby stała się ona
czynnikiem leczącym w psychoterapii i sprzyjała działaniom innych czynników.



Na różnych etapach procesu psychoterapii potrzebny jest odpowiedni rodzaj warunków,
wyrażający się nieco odmiennych właściwościach relacji.

Stron

a

57



Okres motywowania pacjenta do terapii, ujawniania i odreagowywania czynnikiem

ułatwiającym ten proces była akceptująca postawa terapeuty wobec pacjenta, okazywanie
zrozumienia dla jego cierpienia, okazywanie mu empatii.



Uzyskanie wglądu / analiza uwarunkowań własnego zachowania (trudny okres – pacjent
uświadamia sobie, że ponosi część winy za zdarzenia, za które obwiniał otoczenie) – w tym
okresie pacjent i terapeuta powinni zawrzeć przymierze terapeutyczne (jest to zgoda partnerów
na wspólne działanie przy zachowaniu ich odmiennych ról).



Role terapeuty i pacjenta.



Terapeuta w tym okresie terapii jest bardziej aktywny i dyrektywny niż wcześniej.



Jego aktywność przejawia się w stosowaniu dużej ilości interwencji terapeutycznych:
o

Zadawanie pytań;

o Odzwierciedlanie wypowiedzi pacjenta;
o Klasyfikacje wypowiedzi pacjenta;
o

Konfrontowanie tego, co mówi, z tym, co było mówione wcześniej;

o Wypowiadanie sugestii i kontrsugestii;
o

Formułowanie hipotez interpretacyjnych



Wymaga to od terapeuty bardzo dużej uwagi i skupienia na tym, co pacjent mówi i jak się
zachowuje. Wymaga formułowania na bieżąco hipotez wyjaśniających werbalne i niewerbalne
zachowanie pacjenta w czasie sesji. Wymaga formułowania hipotez interpretacyjnych dot.
identyfikacji niekorzystnych doświadczeń pacjenta i mechanizmów wyjaśniających te dośw.



Forma aktywności terapeuty = bardziej dyrektywny, przy jednoczesnej wrażliwości na reakcje
pacjenta wobec nowych doświadczeń przeżywanych w tej fazie.



Dyrektywność terapeuty przejawia się w:
o

Utrzymywaniu uwagi pacjenta na określonych tematach, wydarzeniach, uczuciach, na
treściach interwencji terapeuty (zwłaszcza gdy pacjent stosuje M.O. i systemy zaprzeczeń,
unika przykrych przeżyć / wspomnień);

o

Wypowiadaniu własnych sugestii i hipotez interpretacyjnych dot. zachowania pacjenta
(pacj. może ich nie akceptować; mogą nasilić jego: napięcie, zachowania obronne, objawy);

o Nie uleganiu naciskom pacjenta wynikającym z niepokoju wywołanego treścią sugestii i

interpretacji terapeuty (terapeuta musi wytrzymać naciski pacjenta na odstąpienie od
wypowiadanych hipotez interpretacyjnych i poradzić sobie z negatywnymi emocjami
pacjenta do terapeuty. Naciski pacjenta mogą być nieuświadomione – mogą polegać na
wymuszaniu na terapeucie takich zachowań, które utwierdziłyby pacjenta w jego
nieprzystosowawczych przekonaniach czy potwierdziłyby zasadność jego negatywnych
uczuć wobec innych – szczególnie ważne na etapie korektywnych doświadczeń w relacjach
z terapeutą).

o

Potwierdzaniu odpowiedzialności pacjenta za przebieg terapii i podtrzymaniu w nim
poczucia odpowiedzialności za zmiany w wyniku terapii (poprzez konsekwentne
oczekiwanie aktywnego udziału pacjenta w sesjach; realizowanie zadań zalecanych do
wykonania poza sesjami; ostateczne decydowanie o tym, które hipotezy interpretacyjne
pacjent uzna za wyjaśniające i przekonywujące, i które cechy własne i otoczenia zdecyduje
się modyfikować).

Stron

a

58



Wrażliwość terapeuty na reakcje pacjenta polega na:
o

Dostrzeganie reakcji pacjenta, umiejętności oceny poziomu zagrożenia przeżywanego przez
P, umiejętności utrzymania odpowiedniego poziomu napięcia, tak by nie było ono zbyt
wysokie, ani zbyt niskie;

o

Formułowaniu sugestii i interpretacji w taki sposób, aby pacjent miał szanse traktować je
jako przypuszczenia, a nie autorytarne stwierdzenia (aby mógł: je krytycznie ocenić – nawet
gdy ta ocena wypływa z postaw obronnych; sformułować własne hipotezy; mieć poczucie,
że wybrane wyjaśnienie jego zachowań i zachowań otoczenia to jego wybór);

o

Umiejętności rozpoznania przez terapeutę własnych stanów emocjonalnych jako reakcji na
zachowania pacjenta (środkiem kontrolującym wpływ własnych uczuć terapeuty na
percepcję pacjenta jest korzystanie z superwizji);

o

Niektórzy (Greenberg i Safran, 1987) zwracają uwagę na potrzebę otwartości ze strony
terapeuty oraz potrzebę zachowywania się terapeuty zgodnie z własnymi reakcjami
(szczególnie ważne na etapie doświadczeń korektywnych).
 Warunek: terapeuta prezentując siebie samego, swoje wzorce reagowania i własne oceny,

nie może wywierać nacisku na pacjenta na przejmowanie od niego tych ocen.

 Zapobieganie narzucaniu pacjentowi poglądów / przekonań / standardów terapeuty

sprzyja: tolerancja wobec jednostkowej odmienności; akceptacja dla indywidualnego
stylu reagowania i przeżywania; bezwarunkowa akceptacja pacjenta.



Rola pacjenta w tym okresie (na etapie uzyskiwania wglądu we własne uczucia i we własne

cechy) polega na zaakceptowaniu własnej aktywności i odpowiedzialności za to, co będzie
działo się w czasie sesji.



Aktywność pacjenta na tym etapie to przede wszystkim zgoda na omawianie i zastanawianie
się nad nieprzyjemnymi dla pacjenta doświadczeniami z jego życia.



Trudna deklaracja z góry – pacjent będzie przezywał trudności dopiero w trakcie sesji.



Za każdym razem, kiedy pojawiają się w pacjencie niechciane przez niego reakcje powinny być
one uświadomione pacjentowi. Pacjent może wtedy podjąć świadomą decyzję dot. zgody na
przezywanie emocji związanych z jego doświadczeniami życiowymi. Ta decyzja nie musi być
werbalizowania – często jest wyrażana w formie podejmowania współpracy z terapeutą albo w
formie oporu.



Gdy pojawi się opór – terapeuta ponownie dąży do uświadomienia pacjentowi tego, co on
przeżywa, i przez to ponownie daje mu okazję do wyrażenia zgody na sposób współpracy.



Ważny czynnik wyznaczający rolę pacjenta na tym etapie to: świadome branie
odpowiedzialności przez pacjenta za to, co dzieje się w czasie sesji i poza nimi.



Odpowiedzialność polega m.in. na: akceptowaniu konsekwencji, jakie wynikają z omawiania
takich, a nie innych treści oraz za sposób ich omawiania; jego zgodzie na wydobywaniu z
pamięci niechcianych treści; jego zgodzie na przykre przeżycia pojawiające się u niego w
czasie sesji i poza nimi; na zgodzie na rolę terapeuty – na jego dyrektywność, na odmienność
jego roli w relacji z nim.



To jest to, co niektórzy autorzy nazywają wkładem pacjenta do przymierza terapeutycznego.

Etap przygotowania do zmiany zachowania i ćwiczenie nowych zachowań (13.2.3)

Stron

a

59



Wszystkie zmiany osiągnięte w wyniku działania czynników terapeutycznych występujących
na dwóch pierwszych etapach, wzbudzają w pacjencie potrzebę zmiany działania i potrzebę
eksperymentowania z efektami takiego działania.



Nowe zachowania pojawiają się już we wcześniejszym okresie psychoterapii i powinny być

dostrzegane przez pacjenta. Takimi zachowaniami jest np. większa otwartość pacjenta w
relacjach z terapeutą, innymi osobami.



Praca na etapie psychoterapii zwanym przygotowaniem do zmiany zachowania polega na:

o

Poszukiwaniu alternatywnych wzorców reagowania, alternatywnych sposobów myślenia o
siebie oraz otoczeniu, alternatywnych zachowań, alternatywnych sposobów radzenia sobie
w trudnych sytuacjach;

o

Wypróbowywaniu tych nowych alternatywnych sposobów, ocenie ich użyteczności i
korygowaniu odpowiednio do konsekwencji, jakie wynikają z ich stosowania;

o

Uczeniu się nowych umiejętności

Poszukiwanie nowych wzorców



Po etapie odreagowania i wglądu, pacjent wie już wiele o sobie, o przyczynach swojego
nieskutecznego działania. Pod wpływem tej wiedzy i przeżytych korektywnych
doświadczeniach emocjonalnych zmienia swój sposób reagowania, przeżywania dawnych
doświadczeń, zmienia samoocenę i ocenę otoczenia.



To jednak nie wystarczy by rozwiązać bieżące problemy pacjenta i do realizowania jego
planów życiowych.



Psychoterapia niewiele może pomóc w zmienianiu przeszłości, poza zmianą subiektywnej
oceny przeszłości, zmianą stosunku emocjonalnego do minionych zdarzeń. Psychoterapia może
pomóc w zmianie stanu aktualnego i w zmianie przyszłości.



Pomoc w rozwiązaniu bieżących problemów polega na: nowej ocenie przyczyn problemu,
poszukaniu nowych sposobów rozwiązania tego problemu i wypróbowaniu tych sposobów.



Poszukiwanie nowych wzorców zachowania, nowego sposobu myślenia o sobie, o sposobach
radzenia sobie w trudnych sytuacjach polega przede wszystkim na analizie aktualnych
wątpliwości pacjenta.



Najtrudniejszym czynnikiem jest tu niepewność – pacjent nie wie, która możliwość
rozwiązania problemu byłaby dla niego najlepsza; nie wie, która z możliwości jest możliwa do
zrealizowania; nie wie co należałoby zrobić, aby wybraną możliwość zrealizować.



Podstawowym przedmiotem pracy na tym etapie terapii jest analiza potrzeb pacjentki, jej

pragnień, uświadomienia sobie przez nią, czego chciałaby najbardziej.



To uświadomienie sobie polega na poszukiwaniu w sobie argumentów za i przeciw;
argumentów, które w znacznej mierze są odwołaniem się do jej pragnień, do jej wiedzy o sobie,
do jej nowej oceny swoich potrzeb.



Terapeuta w tych poszukiwaniach spełnia częściowo rolę „drugiego Ja”, wypowiadając głośno

możliwe wątpliwości, przeciwstawne wobec wypowiadanych przez pacjentkę, ale związane z
jej dotychczasowymi sposobami widzenia siebie, widzenia ludzi i sensowności pewnych
działań. Taka rola terapeuty ma na celu przypominanie pacjentowi jego dawnych, ale
nieujawnionych wątpliwości, które usuwał ze swojej świadomości.

Stron

a

60



Przez to pacjent jest pobudzony do konfrontowania się z własnymi wątpliwościami., do
poszukiwania argumentów mających na celu ich usuwanie. W efekcie dochodzi do utworzenia
przez pacjenta hierarchii własnych pragnień.



Hierarchizowanie własnych pragnień, własnych celów życiowych jest naturalnym procesem
przy planowaniu własnego życia każdego człowieka.



W przypadku pacjentów – ich niepowodzenia często wynikały ze sztywnego trzymania się

jednego wyboru. Nie wyobrażali sobie, ze można chcieć czegoś innego, niż sobie zamierzyli.



Ta sztywność była m.in. przyczyną, dla której nie potrafili realizować innych celów życiowych
w sytuacjach, kiedy realizacja wybranego przez nich celu okazała się z jakichś powodów
niemożliwa.



W czasie sesji wszystkie wątpliwości (plusy i minusy) potencjalnych wyborów omawiane są z
pacjentami. Terapeuta nie może doradzać - terapeuta ogranicza się do pomocy w poszukiwaniu
plusów i minusów wszystkich możliwych zachowań oraz pomoc w wypróbowywaniu tych
różnych możliwości.



Dla każdego pacjenta etap poszukiwania nowych wzorców dotyczy różnych spraw. Za każdym
razem bardzo ważne jest poszukanie co najmniej kilku możliwości rozwiązania tych
problemów i dokładna analiza tych rozwiązań.



Na tym etapie terapii nie ma potrzeby decydowania o wyborze jednej z nich. W wyborze mogą
pomóc dwa następne czynniki: (1) wypróbowywaniu różnych możliwości; (2) uczenie się
nowych umiejętności potrzebnych do realizowania tych możliwości.

Wypróbowywanie potencjalnych zachowań



Jest to próba sprawdzenia w warunkach terapeutycznych, jakie rezultaty mogą dawać wcześniej
zidentyfikowane możliwości, czy mogłyby one pomóc w rozwiązaniu istniejących trudności
pacjenta. Wypróbowywanie potencjalnych zachowań może mieć różne formy:
o

Treningów wyobrażeniowych;

o

Odgrywania przyszłych sytuacji w czasie sesji;

o

Realizowania niektórych z możliwych zachowań w realnym życiu.



Treningi wyobrażeniowe dot. najczęściej wyobrażenia sobie sytuacji, które mogą się

wydarzyć, kiedy pacjent będzie próbował zrealizować poszczególne możliwości
rozwiązywania swoich problemów.



Treścią takich wyobrażeń są najczęściej możliwe zachowania pacjenta, możliwe reakcje na te
zachowania ze strony innych i reakcje pacjenta na wyobrażane zachowania innych osób.



Możliwe reakcje na zachowania ze strony innych: pacjent może postrzegać te reakcje w sposób
zniekształcony. Terapeuta przez formułowanie możliwości innych zachowań ludzi niż
wyobrażone przez pacjenta, ma możliwość konfrontowania pacjenta z jego sposobami
spostrzegania i myślenia o innych.



Możliwe reakcje pacjenta na wyobrażone zachowanie innych: są one z kolei konfrontowane z
dotychczasowymi nieadekwatnymi reakcjami, nieadekwatnymi przekonaniami i postawami,
jakie pacjent prezentował na etapie uzyskiwania wglądu.



Ważnym elementem treningu w wyobraźni alternatywnych możliwości jest wyobrażanie sobie
konsekwencji, jakie mogą wynikać z wyobrażonych interakcji przy rozwiązywaniu problemów.

Stron

a

61

Konsekwencji mierzonych spodziewanym efektem rozwiązania problemu, spodziewanych
przeżyć partnerów i własnych



Takie techniki terapeutyczne są często stosowane w terapiach odwołujących się ko koncepcji
humanistycznych, w postaci takich zadań jak: dialog wewnętrzny, techniki podwójnego
krzesła, techniki analizy transakcyjnej (Pearl; Rice i Greenberg)



Wypróbowywanie wyobrażonych zachowań w sytuacji odgrywania ról – pacjent może grać
siebie, a terapeuta osobę, z którą pacjent zamierza rozmawiać.



Możliwa jest zmiana ról – pacjent odgrywa możliwe zachowania innej osoby.



Rzadko taka zamiana ma miejsce w terapii indywidualnej; częściej zdarza się w warunkach
psychoterapii grupowej, gdy do odgrywania ról zapraszani są inni pacjenci z grupy.



Psychodramy (jako specjalne formy poszukiwania innych wzorców zachowania przez

wypróbowywanie nowych zachowań).



Psychodrama może być czasem stosowana jako samodzielna metoda psychoterapii i wtedy jest

źródłem także innych czynników leczących, takich jak: odreagowywanie, osiąganie wglądu.



Często jednak techniki psychodramy są wykorzystywane do ćwiczenia nowych zachowań, z
wykorzystaniem techniki „drugiego Ja” i innych.



Odgrywając role własne i role partnerów z przewidywanych przyszłych sytuacji realnych,
pacjent ma okazję nie tylko ćwiczenia się w takich zachowaniach, ale również doświadczania
tego, co przeżywa on sam i co przeżywa osoba odgrywająca rolę jego partnera.



Analiza takich przeżyć pomaga ocenić ewentualne konsekwencje zachowań pacjenta, pozwala
uczyć się przewidywania reakcji na zachowania pacjenta, pozwala uczyć się, jak własne
reakcje emocjonalne wpływają na zewnętrzne zachowania.



Sytuacje realne, poza sesjami – najczęściej ma ono formę zadań, które pacjent realizuje w

przerwach między sesjami. Zadania mogą mieć różną treść i różny stopień trudności.



W terapii rodzin takie zadania otrzymują wszyscy członkowie grupy.



Rodzaj zadań jest dobierany indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od rodzaju jego
trudności, od zidentyfikowanych wcześniej różnorakich zachowań, które pojawiały się jako
potencjalne możliwości rozwiązania bieżących i dawnych konfliktów.



Wypróbowywanie nowych wzorców zachowania w sytuacjach odgrywania ról i w sytuacjach
realnych stanowią nowe doświadczenia dla pacjenta. Doświadczenia te są przedmiotem analizy
w czasie sesji.



Terapeuta pomaga: w zidentyfikowaniu przeżywanych przez pacjenta emocji w trakcie prób z
nowym zachowaniem; zrozumieć podobieństwa i różnice tych uczuć w odniesieniu do jego
wcześniejszych, nieprzystosowawczych sposobów reagowania; zrozumieniu, w jaki sposób
przezywane emocje wpływały na przebieg prowadzonej rozmowy czy przebieg zachowania;
zrozumieć reakcje partnerów, z którymi realizował zadania oraz określić skutki, jakie
wyniknęły z odmiennego niż dotychczas zachowania i zidentyfikować czynniki, które miały
wpływ na takie efekty.



Wszystko to ułatwia pacjentowi nabywanie umiejętności świadomego wpływania na efekty
własnego zachowania, umiejętności rozumienia, jak ten wpływ jest ograniczany albo
wzmacniany przez zachowania innych ludzi, umiejętności zwiększania możliwości wpływu
przez dostosowywanie rodzaju zachowania do rodzaju problemu i do rodzaju reakcji otoczenia
na zachowania pacjenta.

Stron

a

62

Uczenie się nowych umiejętności



Wypróbowywanie nowych wzorców zachowania może uświadomić pacjentowi potrzebę
uczenia się nowych umiejętności, niezbędnych do realizowania jego potrzeb, celów życiowych
i do realizowania różnych zadań, jakie są częścią jego życiowego planu.



W toku terapii, wśród nowych umiejętności, których pacjenci uczą się, jest umiejętność
komunikowania się z innymi ludźmi.



Większość szkół podkreśla znaczenie tego rodzaju zmian.



Uczenie się umiejętności komunikowania się – to uczenie się informowania otoczenia o
własnych potrzebach i przeżywanych uczuciach; uczenie się wyrażania własnych przekonań,
poglądów, opinii i ocen nt innych ludzi.



Trening komunikacji jest uczeniem się słuchania innych, rozumienia przekazywanej informacji
zgodnie z intencją osoby ją przekazującej, uczeniem się odróżniania informacji o treści i
informacji o relacji (Watzlawick, Beavin i Jackson, 1967).



Trening komunikacji jest równoznaczny z uczeniem się uzgadniania, negocjacji

(Czabała, 1988).



Komunikowanie się między ludźmi ma najczęściej charakter wywierania wpływu w celu
osiągnięcia czegoś w wyniku przekazywanych informacji. Często chcemy, aby przekazana
informacja spowodowała u partnerów komunikacji nowy stan wiedzy o nas samych, czasami,
aby wpłynęła na zmianę ich zachowania wobec nas.



Negocjacje są sposobem osiągania kompromisu w sytuacjach, kiedy realizowane cele mają
charakter celów wspólnych (wiele potrzeb indywidualnych może być zaspokojonych tylko przy
udziale innych osób – np. miłość, seks, znaczenie, dominacja).



Pacjent może nauczyć się także innych umiejętności – np. bycia asertywnym.



Trening asertywności jest nabywaniem umiejętności bycia niezależnym, nieulegania naciskom
niezgodnym z własnymi potrzebami. To uczenie się pozytywnego myślenia swój temat (Beck,
1976), to treningi behawioralne nastawione na przewarunkowanie nieprawidłowych reakcji,
takie jak np. desensytyzacja, czy też uczenie się umiejętności unikania bodźców i sytuacji,
które wywołują nieprzystosowawcze reakcje (Prochaska i Norcross, 1994), np. uczenie się
unikania sytuacji, w których pacjent spodziewa się nacisku na picie % czy zażycie narkotyku.



Czynniki leczące – poszukiwanie nowych wzorców zachowań; doświadczanie możliwości ich
realizowania; ocena konsekwencji, jakie powodują różne nowe zachowania, pozwalają uzyskać
pacjentowi informacje potrzebne do przenoszenia tych nowych zachowań na sytuacje w jego
realnym życiu.

Relacja terapeutyczna na etapie przygotowania do zmiany zachowania i ćwiczenia nowych
zachowań



Etap ujawniania i odreagowywania emocji – czynnik ułatwiający ten proces: akceptująca

postawa terapeuty wobec pacjenta, okazywanie zrozumienia dla jego cierpienia, okazywanie
mu empatii.



Etap osiągania wglądu – cechy relacji: duża aktywność terapeuty; pomaganie pacjentowi w
skupieniu uwagi na trudnych problemach; pomaganie mu w uświadomieniu sobie różnych
treści poznawczych i emocjonalnych, o których pacjent nie chciał wiedzieć; pomoc pacjentowi
w zaakceptowaniu tych treści.

Stron

a

63

o

Bardzo ważny element relacji!!!! – wkład pacjenta: jego zaufanie do terapeuty, jego
gotowość do ponoszenia odpowiedzialności.



Etap poszukiwania nowych wzorców zachowań – relacja terapeutyczna:



Pacjent zaczyna być bardziej aktywny, zaczyna być ekspertem w swoich sprawach, odpowiada
sobie na pytania, co i jak ma się zmienić w jego sposobie rozwiązywania własnych problemów.



Pacjent jest zachęcany do poszukiwania innych niż dotychczas możliwości realizowania

swoich potrzeb, radzenia sobie z przeszkodami w realizacji tych potrzeb, rozwiązywania
pojawiających się konfliktów intrapsychicznych i interpersonalnych.



Pacjent aktywnie sprawdza, jak te różne możliwości mogą być zastosowane w praktyce i jakie

efekty można przy ich pomocy osiągnąć.



Doświadcza trudów związanych z podejmowaniem nowych działań i ponosi ich konsekwencje
(są to działania w warunkach sesji – zmniejsza to konsekwencje wyboru i zastosowania działań
nieskutecznych; jednak i tak naraża pacjenta na przykre doświadczenia).



Wcześniej czy później, poszukiwanie nowych wzorców doprowadzi w końcu do
satysfakcjonujących rezultatów własnych działań.



Ten etap jest dla pacjenta ważną okazją do przezywania takiej satysfakcji, zadowolenia z

własnej skuteczności i z własnych możliwości wpływania na swoje sprawy.



Rola terapeuty: mniej aktywny i niedyrektywny.



Jego aktywność sprowadza się do zachęcania pacjenta do poszukiwania innych sposobów
reagowania, zachowania, myślenia o siebie i innych, zachęcania do wyobrażania sobie różnych
scenariuszy rozwoju sytuacji, radzenia sobie z tymi sytuacjami.



Terapeuta swoim zachowaniem wzmacnia samą aktywność poszukiwania, a nie wybrane
możliwości. Wobec wyborów pacjenta zachowuje postawę neutralną, podkreślającą
odpowiedzialność pacjenta za poszukiwanie i za selekcję możliwych wyborów.



Ważna role terapeuty w tej części terapii polega na sprawdzaniu możliwości zastosowania
nowych wzorców zachowania i na sprawdzaniu konsekwencji, jakie wynikają z nich
zastosowania. Polega ona na pomocy pacjentowi przy prowadzeniu przez niego dialogów
wewnętrznych, przy odgrywaniu ról. Pomoc ta to zachęcanie do wchodzenia w role, do
kontynuowania gry w sytuacji, kiedy pacjent ma trudności, kiedy chce się wycofać.



Terapeuta także aktywnie uczestniczy w odgrywaniu ról w sytuacjach wybranych przez
pacjenta. Odgrywa role osób wybranych przez pacjenta, proponuje role osób ważnych dla
pacjenta, odgrywa samego pacjenta (okazja do modelowania zachowań pacjenta)



Analiza przeżyć pacjenta, jego zachowania w trakcie odgrywania ról – kolejny ważny element
procesu zmiany – aktywność terapeuty polega na zachęcaniu pacjenta do dostrzegania tego, co
przezywał w czasie działania, do zastanowienia się, jak te przeżycia mogłyby być
wykorzystane do modyfikacji jego działania.



Analiza sytuacji wynikających z odgrywania ról pozwala także pacjentowi uczyć się
obserwować reakcje otoczenia na jego zachowania, dostrzegać uczucia, jakie w partnerze
wywołuje jego zachowanie, dostrzegać wpływ tych emocji na zachowanie partnera wobec
niego, formułować przypuszczenia nt intencji partnera na podstawie jego zachowań.



Terapeuta pomaga pacjentowi przeanalizować konsekwencje, jakie wyniknęły z jego
zachowania, stopień, w jakim udało mu się zrealizować zamierzone cele i inne niezamierzone
efekty jego działania.

Stron

a

64



Pacjenci nawet pod koniec terapii mogą przejawiać tendencję do nieadekwatnej oceny własnej
skuteczności. Mogą dostrzegać raczej negatywne efekty, a pomijać pozytywne. Czasem
negatywne albo pozytywne skutki przypisują innym czynnikom, a nie sobie.



Gdy terapeuta wraz z pacjentem poszukują alternatywnych możliwości zachowania i
rozwiązywania problemów, wypróbowywania, jak się one sprawdzają – są bardziej
skoncentrowani na teraźniejszości, a nie na przeszłości.



Na etapie odreagowywania i osiągania wglądu – koncentracja na przeszłości.

Etap utrwalania i rozszerzania zmian (13.2.4)



Przedmiotem końcowych sesji jest:
o

Omawianie planów na przyszłość;

o Przygotowanie się do ich zrealizowania;
o

Przewidywanie ew. trudności w ich zrealizowaniu i sposobów przezwyciężania tych
trudności;

o

Plan dalszych spotkań z psychoterapeutą.



Omawianie planów na przyszłość nie jest planowaniem życia pacjenta. Sprowadza się to do
refleksji pacjenta nad tym, jakie trudne sprawy swojego życia uważa aktualnie za
najważniejsze, jak planuje próbować je rozwiązać.



Psychoterapia jest środkiem do nabycia umiejętności rozwiązywania konfliktów, które
pojawiają się w realizacji planów życiowych, a nie miejscem do formułowania planów
życiowych.



Jednym z ważniejszych problemów pod koniec psychoterapii jest wprowadzenie i utrzymanie
rozpoczętych zmian w realnym życiu.



Beutler i Clarkin (1990) – badania: około 16% pacjentów leczonych psychoterapią potrzebuje

stałego psychoterapeutycznego wsparcia dla utrzymania nowych wzorców zachowania, a około
40% pacjentów depresyjnych miewa nawroty objawów w ciągu dwóch lat po leczeniu.



Kuliszkiewicz, Wolniewicz-Grzelak i Czabała (1982): około 28% pacjentów nie odczuwa

poprawy po zakończeniu psychoterapii, a 13% odczuwa pogorszenie stanu zdrowia.



Beutler i Clarkin (1990) – aby zapobiegać nawrotom objawów (nawrotom do starych,

nieskutecznych sposobów rozwiązywania swoich problemów), sugerują, żeby pod koniec
psychoterapii terapeuta wspólnie z pacjentem powinni przewidywać różne możliwości
utrwalania rozpoczętych zmian i zapobiegania powtarzaniu nieskutecznych wzorców
reagowania i działania. Na przykład poprzez:
o

Terapię podtrzymującą –polega na zaplanowaniu na określony czas (najczęściej nie dłuższy
niż od 6 do 12 miesięcy) spotkań z terapeutą prowadzącym psychoterapię. Spotkania są
stosunkowo rzadko (raz na miesiąc lub na dwa miesiące). Ich celem jest danie pacjentowi
okazji do omówienia z terapeutą doświadczeń z ostatniego okresu. Spotkanie jest okazją do
uzyskania wsparcia emocjonalnego. Można podczas nich omówić proces realizacji nowych
wzorców zachowania i ew. okoliczności, których pacjent nie przewidział na terapii (np.
jakieś trudności – niedostosowanie się rodziny do zmiany) oraz omówienie jak te
okoliczności można zmienić.

o

Wsparcie społeczne pacjenta – forma pomocy pacjentowi w utrwalaniu zmian i
zapobieganiu powrotom do starych wzorców zachowania. Wsparciem może być rodzina lub

Stron

a

65

inne grupy społeczne. Czasem wymaga to udzielenia np. rodzinie informacji o tym, jak
pomagać pacjentowi w jego nowych sposobach funkcjonowania. Taka pomoc może polegać
na kilku sesjach terapii małżeńskiej czy rodzinnej, albo na udzieleniu odpowiedzi na pytania
członków rodziny o sposoby wspierania pacjenta i współdziałania w rozwiązywaniu
problemów rodzinnych.

o

Wsparcie społeczne w grupach samopomocy – powszechnie znane np. grupy AA.

o

W niektórych ośrodkach psychoterapeutycznych organizuje się kluby dla byłych pacjentów
(np. Leder i Karwasarski, 1983). Są to spotkania w stałe dni miesiąca, na które mogą
przychodzić pacjenci leczeni wcześniej w ośrodku (wymiana doświadczeń, spotkania z
terapeutą / zespołem terapeutycznym). Czasem są organizowane dla byłych pacjentów i
członków ich rodzin wspólne imprezy, wyjazdy, spotkania okolicznościowe.



Beutler i Clarkin (1990) – zalecającą swoim pacjentom, w okresie 2 lat po terapii, regularne

spotkania mające na celu ocenę efektów leczenia. Odbywają się one dwa tygodnie po leczeniu,
później po jednym, trzech i sześciu miesiącach oraz w pierwszą i drugą rocznicę zakończenia
psychoterapii.

Relacja terapeutyczna w końcowym okresie psychoterapii



Jeden z najważniejszych problemów pod koniec terapii jest zakończenie związku
terapeutycznego.



Wiele uwagi tej kwestii poświęca się w psychoterapii długoterminowej – związek jest silnie
uzależniający pacjenta i terapeutę od siebie. Rozstania we wszystkich formach psychoterapii
mogą stwarzać problemy.



Pacjent – lęk przed pozostaniem samemu ze swoimi problemami; przed trudnościami, jakie

mogą pojawić się w niedalekiej przyszłości; obawa, że bez wsparcia terapeuty i jego akceptacji,
rozmów z nim, nie będzie pacjent potrafił poradzić sobie ze swoimi emocjami.



Terapeuta – poczucie, że pacjent ciągle ma niepełny wgląd, nie jest wystarczająco samodzielny

w radzeniu sobie ze swoimi problemami i że terapia powinna jeszcze trwać. Postawa taka może
wynikać z niepokoju o pacjenta, braku zaufania do niego, a także z potrzeby zatrzymania
pacjenta przy sobie, z własnej potrzeby wpływania na zachowania pacjenta, wpływania na jego
wybory i na jego sposoby funkcjonowania.



Przedłużanie psychoterapii pacjentów, którzy uzyskali znaczną poprawę może być także
metodą na zwiększanie satysfakcji psychoterapeuty, obserwującego dobrego rezultaty swojej
pracy terapeutycznej. Może to być motywowane względami finansowymi, jeśli terapia odbywa
się w praktyce prywatnej.



Jednym ze sposobów poradzenia sobie z problemami rozstania pod koniec psychoterapii jest
dotrzymywanie czasu psychoterapii ustalonego w kontrakcie; nawet wtedy, gdy ten czas jest
przedłużany, koniec psychoterapii powinien być określony w czasie.



Innym sposobem jest omówienie przeżyć pacjenta i terapeuty związanych z rozstaniem.



Terapeucie może pomóc omówienie jego trudności z rozstaniem na spotkaniu z superwizorem.



Dla pacjenta może być ważne zainteresowanie terapeuty po zakończeniu terapii – pomocne
może być pewna formalizacja takiego kontaktu – tak jak np. Beutler i Clarkin (1990) – w
formie spotkań z klubie byłych pacjentów, czy kilku spotkań w określonym z góry czasie.

Stron

a

66



Psychoterapia może kończyć się także niepowodzeniem, brakiem poprawy pacjenta, niekiedy
nawet psychoterapia może prowadzić do pogorszenia. Niepowodzenia psychoterapii dla
pacjenta jest czynnikiem negatywnym dla jego moralne, wiary we własne siły, wzbudzającym
pesymistyczne widzenie własnej przyszłości.



Mogą być różne przyczyny niepowodzeń – niedostosowanie psychoterapii jako metody
leczenia do rodzaju objawów pacjenta i rodzaju jego problemów, które ujawniły się już w
trakcie psychoterapii albo był wynikiem niedokładnej diagnozy; wybrano niewłaściwe formy
psychoterapii – np. indywidualna zamiast rodzinnej; psychoterapeuta i pacjent nie potrafią
stworzyć odpowiedniej relacji terapeutycznej niezbędnej do zaistnienia zmian leczniczych.



Psychoterapia powinna być zakończona, aby zapobiec sytuacji przerwania przez pacjenta
psychoterapii bez formalnego jej zakończenia, bez omówienia tego z terapeutą.



Zakończenie psychoterapii oznacza tutaj omówienie z pacjentem powodów, dla których
kontynuowanie psychoterapii nie jest wskazane i może być niekorzystne dla pacjenta.

ROZDZIAŁ 14 Psychoterapia jako proces uczenia się rozwiązywania problemów



Psychoterapia jest metodą leczenia z wyboru u pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi,

zaburzeniami rozwojowymi i zaburzeniami osobowości.



Psychoterapia jest metodą pomocniczą w leczeniu pacjentów z innymi zaburzeniami – m.in.

uzależnionych, chorych na psychozy, chorych somatycznie.



Głównym celem psychoterapii jest usuwanie przyczyn warunkujących powstawanie
czynnościowych zaburzeń psychicznych i w efekcie samych zaburzeń.



Przyczynami powstawania czynnościowych zaburzeń psychicznych są te wszystkie czynniki,

które utrudniają osobie rozwiązywanie sytuacji trudnych i konfliktowych, pojawiających się
przy realizacji jej zadań życiowych.



Według większości psychologów – zachowania człowieka wynikają z jego dążenia do
realizacji własnych celów, będących nie tylko odpowiedzią na zaistniałe lub przewidywane
zdarzenia, ale stanowiących wyraz dążeń życiowych jednostki, dążeń do poszukiwania tego, co
jeszcze nie istnieje.



Działania ukierunkowane na osiągnięcie jakiegoś celu będzie skuteczne lub nie w zależności od
następujących czynników:
o

Adekwatnego rozpoznania celu działania
 Cel: zaspokojenie własnych potrzeb versus realizacja zadania
 Potrzeba - człowiek musi rozpoznać, jakie są to potrzeby;
 Zadanie (zadane sobie samemu lub postawionego przez innych) – wiedza o tym, jakie ma

to być zadanie;

o

Adekwatnego rozpoznania sposobów umożliwiających zaspokojenie potrzeb lub realizację
zadań
 Jest wiele sposobów - różne drogi prowadzą do celu;
 Ważny element w rozpoznaniu tych sposobów to świadomość różnych możliwości

realizacji celów i wybór takiego (lub takich), które są najbardziej optymalne dla
osiągnięcia celu;

Stron

a

67

o

Adekwatnego rozpoznania możliwości skorzystania z wybranych sposobów osiągnięcia
planowanych celów.
 Możliwości własne i/lub zewnętrzne
 Możliwości własne (tj. właściwości jednostki) - wiedza, wytrwałość, pracowitość,

zdolność, ucząca itp.

 Możliwości zewnętrzne (właściwości otoczenia) – wsparcie i pomoc innych osób, środki

materialne itp.

o Adekwatnego rozpoznania konsekwencji wynikających z działania nastawionego na

osiągnięcie celu.
 Ocena efektów działania kończy działanie lub wpływa na jego modyfikację (gdy

zamierzony cel nie został osiągnięty albo został osiągnięty nie w pełni).



„Adekwatne” oznacza, że na każdym etapie podejmowania decyzji o działaniu potrzebne jest
spełnienie pewnych warunków, które Czabała określił jako „rozpoznanie”.



Świadome działanie jest działaniem celowym, tzn. podejmowanym ze znanych jednostce
powodów, podejmowanym przy pomocy wybranych, zaakceptowanych i dostępnych środków;
działaniem podlegającym modyfikacjom, dostosowanym do efektów, jakie wywołuje.



Realizacja celów życiowych, proces zaspokajania własnych potrzeb, proces realizacji zadań
życiowych najczęściej nie przebiegają bez trudności. Trudności wynikają z ograniczeń
związanych z naturą człowieka i wiążą się z ograniczeniami otoczenia fizycznego i
społecznego. Do najważniejszych należą:
o

Sprzeczności w zakresie potrzeb
 Zaspokojenie jednych potrzeb może wykluczać możliwość zaspokojenia innych (np.

potrzeba dominacji versus bliskości; potrzeb seksualnych versus miłość);

 Sprzeczności w zakresie potrzeb wymuszają dokonywanie wyborów, co może prowadzić

do konfliktów, do rezygnacji z jednych pragnień za cenę realizowania innych, albo do
realizowania sprzecznych pragnień równocześnie;

o

Sprzeczności między potrzebami a możliwościami ich zaspokojenia
 Pragnienia człowieka są bez granic, a możliwości ich zaspokojenia ograniczone (zarówno

możliwości osoby, jak i otoczenia są ograniczone).

 Czasem zaspokojenie potrzeb jednej osoby oznacza ograniczenie możliwości

zaspokojenia potrzeb innej osoby.

 Zaspokojenie potrzeb może stać się źródłem konfliktów między ludźmi czy między

jednostką a większym systemem (np. społecznym)

o

Sprzeczności między potrzebami a zadaniami, jakie jednostka podejmuje
 Realizacja zadań małżeńskich / rodzicielskich oznacza często rezygnację z części potrzeb

jednostkowych (np. potrzeby niezależności)

o

Sprzeczności między zadaniami podejmowanymi przed jednostkę a jej możliwościami
realizowania tych zadań (np. brak umiejętności realizacji pewnych zadań).

o

Sprzeczności między oczekiwaniami i wymaganiami ze strony innych a środkami
dostępnymi do spełnienia tych wymagań (np. oczekiwanie, że rodzice pozbawieni
możliwości materialnych i psychospołecznych podołają zadaniom rodzicielskim).



Według Czabały: psychoterapia nie jest właściwą metodą do nadawania sensu ludzkiemu
życiu, czynienia ludzi doskonałymi, dobrymi, do wyposażenia ludzi w narzędzia zapewniające

Stron

a

68

im nieustanną skuteczność. Psychoterapia nie jest metodą przekształcania świata w miejsce
powszechnej szczęśliwości i kształtowania ludzi doskonałych, pięknych i zawsze
zadowolonych.



Znalezienie sensu życia – Frankl, May, Rogers – pomoc w osiągnięciu tego w tych nurtach



Psychoterapia jest metodą, która służy do usunięcia cierpienia pacjenta, cierpienia
wynikającego z objawów i przykrych stanów emocjonalnych, wynikającego z niemożności
wpływania na własne życie.



Czynniki leczące stosowane w przebiegu procesu psychoterapii:

ETAP ODREAGOWYWANIA EMOCJI

1. Uwolnienie uczuć aktualnie przeżywanych

2.

Zmniejszenie napięcia

Relacja terapeutyczna: empatia, wzbudzanie zaufania, wzbudzanie nadziei.

ETAP OSIĄGANIA WGLĄDU

1. Korektywne doświadczenia emocjonalne:

 Uwolnienie nieakceptowanych uczuć
 Uświadomienie sobie negatywnych doświadczeń
 Uwolnienie się od dawnych doświadczeń

2. Przekształcanie schematów poznawczych:

 Zmiana oceny dotychczasowych doświadczeń emocjonalnych
 Zmiana oceny siebie
 Zmiana oceny otoczenia

3. Doświadczanie nowych relacji z innymi:

 Doświadczenia relacji z terapeutą
 Doświadczenia relacji z innymi ludźmi

Relacja terapeutyczna: klaryfikację, konfrontacje, sugestie i kontrsugestie, interpretacje;
doświadczanie przez pacjenta odpowiedzialności za siebie.

ETAP PRZYGOTOWANIA DO ZMIANY ZACHOWANIA

1. Poszukiwanie alternatywnych wzorców:

 Wzorców reagowania i myślenia o sobie i otoczeniu (uwolnienie się od siebie i otoczenia);
 Wzorców zachowania.

2. Wypróbowywanie nowych wzorców zachowań:

1. Kontrola konsekwencji własnych zachowań.

3. Uczenie się nowych umiejętności.

Relacja terapeutyczna: wsparcie terapeuty, wzmacnianie poczucia odpowiedzialności, pomoc
w ćwiczeniu nowych zachowań

ETAP UTRWALANIA I ROZSZERZANIA ZMIAN

1. Formułowanie planów na przyszłość;
2. Analiza strategii radzenia sobie z przewidywanymi trudnościami
3. Plan dalszej terapii.

Relacja terapeutyczna: rozwiązanie związku terapeutycznego, poszukiwanie wsparcia
społecznego poza terapią, wzmocnienie zdolności pacjenta polegania na sobie

Stron

a

69



Psychoterapia pozwala pacjentowi przede wszystkim uwolnić się od przeszkód związanych z
przeszłością. Odbywa się to przez uwolnienie się od przeżyć związanych z urazowymi
doświadczeniami życiowymi. Uwolnienie następuje poprzez:
o

Wzbudzenie tłumionych, niechcianych uczuć i odreagowanie ich w relacji terapeutycznej;

o

Asymilację dawnych przykrych doświadczeń, osiąganą przez lepsze rozumienie ich
przyczyn, przez zmianę oceny siebie i zmianę oceny otoczenia.



W wyniku psychoterapii pacjent nie staje się lepszym człowiekiem, nie staje się doskonalszy
czy szlachetniejszy w swoich potrzebach i pragnieniach, nie otrzymuje nowych osobowości,
nie nabywa umiejętności zabezpieczających go przed kłopotami życiowymi. W wyniku
psychoterapii pacjent staje się bardziej świadomy tego, jaki jest i tego, co przeżywa.