Zdrowie publiczne

autorzy: prof. dr hab. n. med. Andrzej Buczyński, dr n. med. Maria Dziedziczak-Buczyńska

copyright © Polski Uniwersytet Wirtualny

OPRACOWANIE KURSU

kierownik projektu:

Joanna Opoka

metodyk:

Monika Poradecka

graficy:

Monika Czarska

informatycy:

Michał Goździk
Paweł Jawor
Mariusz Osiński

Wstęp do kursu

Poszerzająca się wiedza o człowieku — i to zarówno ta, której źródłem są nauki filozoficzne,

ekologia, jak i ta, której źródłem jest głównie medycyna i fizjologia — spowodowała, że

współczesny człowiek ma możliwości udziału w tworzeniu nowej jakości życia. Obecnie wielu

autorów opowiada się za holistyczną koncepcją zdrowia, która ujmowałaby zdrowie

w sposób całościowy i komplementarny.

Zdrowie należy do kilku najważniejszych filarów uznawanych wartości życia. Rozumiane jest

jako brak choroby lub dolegliwości, jako dobre samopoczucie lub stan niewymagający

interwencji medycznej. Zdrowie i choroba oraz ochrona zdrowia i zapobieganie chorobom

należą do istotnych doświadczeń życia codziennego i łączą się wyraźnie z prawem do życia.

Zdrowie jest kształtowane przez procesy życia społecznego, wymaga ciągłej adaptacji

i podlega nieustannej ewolucji. Celem tego kursu jest ukazanie wielu płaszczyzn

funkcjonowania zdrowia (fizycznej, psychicznej, społecznej, kulturowej itp.) oraz znaczenia

czynników warunkujących zdrowie w kategorii zdrowia publicznego, a także poznanie

genezy i założeń zdrowia publicznego w ramach systemowej koncepcji ochrony zdrowia.

W trakcie realizacji przedstawionego programu nauczania w zakresie zdrowia publicznego

student zapozna się z zagadnieniami związanymi z występowaniem poszczególnych

problemów związanych z ochroną zdrowia człowieka, mającymi wpływ na kształt i zakres

pracy i opieki pielęgniarskiej.

1

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

Wstęp

1. Kształtowanie zdrowia publicznego

1.1. Zdrowie publiczne w Europie i Polsce

1.2. Kształtowanie się rozwiązań modelowych

1.2.1. Brytyjski model zdrowia publicznego

1.2.2. Model niemiecki

1.2.3. Polska koncepcja troski o zdrowia publiczne

2. Czynniki kształtujące stan zdrowia społeczeństwa

2.1. Kulturowe, społeczne i ekonomiczne uwarunkowania zdrowia

2.1.1. Ważniejsze definicje zdrowia

2.2. Podstawowe pojęcia dotyczące zdrowia i choroby

2.2.1. Genetyczne uwarunkowanie zdrowia

2.2.2. Znaczenie środowiska bytowania i pracy dla zdrowia

2.2.3. Behawioralne uwarunkowanie zdrowia

2.2.4. Żywieniowe uwarunkowania zdrowia

3. Epidemiologiczne uwarunkowania zdrowia

3.1. Uwarunkowania zdrowia

3.2. Źródła zagrożeń zdrowotnych

3.2.1. Promieniowanie

3.2.2. Oświetlenie

3.2.3. Hałas

3.2.4. Wibracja

3.2.5. Klimat

3.2.6. Warunki psychospołeczne

3.2.7. Aktywność fizyczna

4. Ekologia a zdrowie człowieka

4.1. Zagrożenia ekologiczne w aspekcie zdrowia publicznego

4.2. Podstawy jakości ekosystemu

4.3. Kontrola składu gatunkowego biocenozy

5. Ekologiczne aspekty w zdrowiu publicznym

5.1. Specyfika obszarów zurbanizowanych

5.2. Ochrona środowiska a zdrowie

Literatura podstawowa

1

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

Wstęp

Zdrowie publiczne obejmuje szeroki obszar działań dotyczących niemal wszystkich aspektów

zdrowia społeczeństwa. Wpływa na kształt polityki społecznej i zdrowotnej państwa,

współdziała ze wszystkimi sektorami społeczno-gospodarczymi, organizacjami społecznymi

oraz ludźmi.

Uważany za prekursora koncepcji zdrowia publicznego w Europie J. P. Frank już

w 1799 roku określił je jako „sztukę ochrony zdrowia przed konsekwencjami zagęszczenia na

ziemi, a w szczególności jako sztukę umacniania większych odporności, żeby móc bez

chorób z powodu złych fizycznych mocy, odsuwając je jak najdalej od siebie, możliwie

najpóźniej ulegać ich działaniu” (1). Natomiast w opublikowanym w roku 1975 raporcie

Komisji Fundacji Milbank, zdrowie publiczne zostało zdefiniowane jako zorganizowany

wysiłek społeczeństwa na rzecz ochrony, promowania i przywracania zdrowia ludziom (1).

2

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

1. Kształtowanie zdrowia publicznego

1.1. Zdrowie publiczne w Europie i Polsce

Zdrowie publiczne leży w interesie każdego człowieka, dlatego w ciągu wieków

w społeczeństwach stopniowo powstawały specjalne zawody, instytucje i służby, których

celem było tworzenie i wdrażanie strategii poprawy stanu zdrowia obywateli oraz

podejmowanie w tym zakresie praktycznych działań. Działania te mają na celu zapobieganie

chorobom, przywracanie zdrowia i jego promowanie, a także utrzymanie czystości

środowiska. W tym kontekście dają się wyróżnić trzy odrębne, ale powiązane ze sobą,

sposoby podejścia do problemu poprawy stanu zdrowia jednostek i społeczeństw. Pierwszy

z nich to biologiczna, farmakologiczna i techniczna ingerencja na poziomie cząsteczkowym,

komórkowym i narządowym. Drugi sposób to działania kliniczne typu lekarz–pacjent,

pielęgniarka–pacjent lub terapeuta–pacjent, w domach, przychodniach, szpitalach i tym

podobnych instytucjach. Trzeci sposób — wcale nie najmniej ważny — to działania

w odniesieniu do całych populacji, podejmowane przez służbę zdrowia i personel

administracyjny w dużych i małych społecznościach, na wszystkich poziomach zarządzania

w skali całego kraju, jak również w zakładach pracy i innych instytucjach.

W przedsięwzięciach na rzecz zdrowia publicznego — jako badacze, administratorzy,

współtwórcy przepisów i pracownicy terenowi — uczestniczą przedstawiciele wielu dyscyplin

nauki i różnych zawodów. Wśród ludzi działających na rzecz zdrowia publicznego najliczniej

reprezentowani są lekarze, pielęgniarki, dentyści, pracownicy społeczni, statystycy,

socjologowie, ekonomiści, psychologowie, farmaceuci, biolodzy, fizycy, inżynierowie,

architekci oraz prawnicy. Osoby z mniejszym doświadczeniem prowadzą kontrolę żywności

i wody, stanu środowiska, systemów kanalizacyjnych, restauracji, zakładów pracy, szkół,

szpitali i innych instytucji, mających wpływ na zdrowie ludności. Istnieje jednakże jedna

dyscyplina, która, choć nie jest wyłączną domeną

zdrowia publicznego, ma dla niego

kluczowe znaczenie — jest nią epidemiologia. Znajomość i pełne zrozumienie pojęć oraz

metod stosowanych w epidemiologii jest koniecznym, lecz zazwyczaj nie jedynym

warunkiem powodzenia prawie wszystkich działań na rzecz zdrowia publicznego.

Cele zdrowia publicznego w ciągu wieków zmieniały się i na ogół wynikały z określenia od

nowa tego, co jest nie do przyjęcia. Społeczeństwo dochodziło do wniosku, że pewnych

zjawisk nie można tolerować i zobowiązywało władze do ustanowienia instytucji zdrowia

publicznego, których celem było badanie tych zjawisk, zapobieganie im i ich likwidowanie.

3

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

Badania ankietowe zdrowia populacji są szeroko stosowane zarówno w krajach rozwiniętych,

jak i rozwijających się. Informacje na temat korzystania i niekorzystania z usług medycznych,

ich efektywności i kosztów, mają duże znaczenie dla urzędników zajmujących się zdrowiem

publicznym oraz dla polityków, z powodu ogromnych kwot publicznych

i prywatnych pieniędzy, jakie pochłaniają (w przeciwieństwie do stosunkowo małych kwot

przeznaczonych na profilaktykę i promocję zdrowia). O ile prawdziwe i aktualne informacje

(lub dane statystyczne) o stanie zdrowia są nieodzowne w celu określenia od nowa tego, co

jest nie do przyjęcia, to w żadnej mierze nie wystarczają do osiągnięcia celów, jakie stawia

przed sobą służba zdrowia publicznego. Ważne są również twórcze pomysły, kierownictwo

inspirujące do efektywnego działania, odpowiednio wyszkolony personel i skutecznie

działające instytucje. Wszystko to jest konieczne w celu wdrożenia strategii i programów,

zmierzających do zlikwidowania lub ograniczenia szerzenia się chorób i zapobiegania im,

zachowania zdrowia i jego promocji, poprawy stanu zdrowia i zapewnienia dobrego

samopoczucia poszczególnych osób.

Istnieje więc pilna potrzeba lepszego zrozumienia absolutnie zasadniczej roli zdrowia

publicznego, zarówno ze strony społeczeństwa i polityków, jak i działających na jego rzecz

przedstawicieli różnych innych zawodów. Sytuacją niekorzystną jest, że w większości krajów

stanowisko ministra czy sekretarza zdrowia nie jest uważane za kluczowe stanowisko

polityczne, a zdrowie ma dla większości rządów drugorzędne znaczenie. Jeszcze

smutniejszym faktem jest to, że większość osób zajmujących to stanowisko nie była

studentami szkół zdrowia publicznego; wielu z nich to lekarze klinicyści, mający polityków

wśród swoich pacjentów.

Zasadniczymi postawami i celami wszystkich zainteresowanych podejmowaniem

skutecznych działań na rzecz zdrowia publicznego są:

1) kultywowanie holistycznej koncepcji zdrowia i choroby,

2) propagowanie ekologicznego punktu widzenia we wszelkiej działalności badawczej,

szkoleniowej i informacyjnej, związanej ze zdrowiem publicznym, przez podkreślenie

ogromnego wpływu wielu instytucji społecznych na zdrowie i dobre samopoczucie,

a także na choroby i epidemie,

3) uznanie zasadniczego znaczenia aktualnych i użytecznych danych statystycznych oraz

informacji, dla ustalenia kolejności realizowania zadań, oceny działań i programów, jak

również informowania służby zdrowia, polityków i społeczeństwa o problemach

dotyczących zdrowia,

4

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

4) propagowanie wzajemnego szacunku między przedstawicielami różnych dyscyplin,

uczestniczącymi w przedsięwzięciach na rzecz zdrowia publicznego,

5) zrozumienie istoty zdrowia i choroby.

1.2. Kształtowanie się rozwiązań modelowych

Od zarania dziejów do czasów zaistnienia w zbiorowej świadomości biologicznych

ograniczeń ludzkiego bytu, liczne zagrożenia skracające życie: choroby, niedostatek

pożywienia, głód, ekologiczne i społeczne kataklizmy, niosące cierpienia i zagrożenia,

wywoływały refleksje i powodowały działania ludzi, nakierowane na zapobieganie chorobom

i utrzymanie zdrowia w takim zakresie, jaki wynikał ze stanu wiedzy, sposobu pojmowania

i wyjaśnienia świata oraz towarzyszącej im koncepcji organizacji życia społecznego.

Do historii zdrowia publicznego przeszły starożytne Chiny, gdzie stworzono metodę

zapobiegania ospie przez wariolizację, polegającą na pobieraniu wydzieliny ropnej lub

startych na proszek strupów od osób chorych na ospę i wcieranie lub wdmuchiwanie ich do

nosa osoby zdrowej. Metoda ta, chociaż niebezpieczna, przetrwała do XVIII w. i została

zastąpiona metodą wakcynacji, opracowaną przez lekarza Edwarda Jennera (1798).

Ocenia się, że intensywniejsze przejawy troski o zdrowie populacji zapoczątkowane zostały

w IX i X w. w związku z rozwojem miast. W rozwoju idei zdrowia publicznego ważną rolę

odgrywały samorządy miejskie, które podejmowały działania, niewiążące się bezpośrednio

z osiąganiem celów zdrowotnych, jednak odgrywające ogromną rolę w poprawie stanu

sanitarnego. Były to zadania w zakresie zapewnienia czystości, nadzoru nad sprzedażą

mięsa, ryb, wypieków (w tym zwalczanie przypadków fałszowania żywności i napojów),

kontroli aptek, zaopatrzenia w wodę, nie tylko dla potrzeb domowych, ale głównie ze

względów obronnych i produkcyjnych. Innym ważnym problemem było czyszczenie ulic

i usuwanie odpadów. W związku z tym w dużych i bogatych miastach, również w Polsce,

brukowano ulice, wprowadzano kanalizację, spławiano nieczystości w rzekach lub wrzucano

je do dołów kloacznych.

Do osiągnięć późnego średniowiecza i początku ery nowożytnej należy zaliczyć także

pierwszą próbę objęcia opieką medyczną całość populacji. Jej pionierem była Anglia,

w której w ramach Ustawy Prawo Ubogich z 1601 r. wprowadzono obowiązek niesienia

pomocy osobom kalekim i niedołężnym, starym, niewidomym, ubogim i niezdolnym do pracy.

5

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

Czasy oświecenia, a szczególnie druga połowa XVIII w. oraz pierwsza połowa wieku XIX

były okresem o fundamentalnym znaczeniu dla formowania teorii i praktyki zdrowia

publicznego, którego konsekwencje odczuwamy do dziś (1, 3). Higiena stała się

najważniejszym pojęciem, odzwierciedlającym istotę celów i działań na rzecz

zorganizowanej troski o poprawę stanu zdrowia w szerokim wymiarze społecznym. Idee

z nią związane, prawie do końca XIX w. dawały wielką nadzieję na radykalną zmianę

w zakresie zdrowia w Europie i Ameryce. W 1829 r. zakres działań higieny publicznej

wytyczono w sposób następujący:

1) higienę publiczną określono jako naukową, profesjonalną i administracyjną dyscyplinę,

wyodrębnioną z medycyny sądowej,

2) ustalono pole badawcze: wpływ tematu na zdrowie i ogólny dobrostan, jakość artykułów

żywnościowych i napojów, dieta żołnierzy i marynarzy,

3) określono obszar działań administracyjnych na podstawie dokumentów prawnych

najwyższego rzędu, tj. ustaw sanitarnych.

1.2.1. Brytyjski model zdrowia publicznego

Jak wcześniej stwierdzono, w połowie XIX w. przywództwo w zakresie teoretycznego

i praktycznego podejścia do rozwiązywania trudnych problemów zdrowia publicznego

przeniosło się z Francji do Wielkiej Brytanii. Edwin Chadwick (1800–1890)

wskazał na

główne przyczyny rozprzestrzeniania się chorób wśród klas pracujących: zanieczyszczenia

powietrza, brud, przegęszczenie, brak kanalizacji oraz woda niezdatna do picia. 11 grudnia

1844 r. powstało Stowarzyszenie Zdrowych Miast (Metropolian Health of Town

Associations). Niektóre z nich rozpoczęły wydawanie własnych rozporządzeń dotyczących

poprawy stanu sanitarnego. Wzór dla przyszłych rozwiązań dostarczył samorząd Liverpoolu,

który wyposażył swoją Radę Miasta w uprawnienia do skutecznej działalności w zakresie

zapobiegania chorobom, tworząc stanowisko medycznego urzędnika zdrowia, inżyniera

miasta oraz inspektora ds. zanieczyszczeń. 1 stycznia 1847 r. w Liverpoolu powołano

pierwszego w Wielkiej Brytanii etatowego medycznego urzędnika zdrowia — został nim

lekarz William Henry Duncan. Według ustawy, która została uchwalona przez parlament

21 sierpnia 1848 r. za budowę i utrzymanie systemu wodociągów i kanalizacji

odpowiedzialny był lokalny szczebel władzy. Budowa domu w mieście bez urządzeń wodno-

kanalizacyjnych, udogodnień sanitarnych i wysypiska na odpady była nielegalna. Oprócz

dróg prywatnych, wszystkie ulice miały odtąd posiadać kanalizację, a wcześniej należało je

zdrenować. Rzeźnie i domy noclegowe musiały uzyskać rejestrację. Zabroniono

wykorzystywania piwnic niższych niż 7 stóp do celów mieszkalnych. Ustawa zapewniała

uprawnienia władcze mianowanym, płatnym urzędnikom, ustanawiała obowiązek

6

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

powoływania inspektora ds. zanieczyszczeń oraz medycznego urzędnika zdrowia (medical

officer of health) (1).

Jak wcześniej wspomniano, Ustawa o zdrowiu publicznym z 1848 r. wprowadziła na

szczebel lokalny stanowisko medycznego urzędnika zdrowia, czyli inspektora sanitarnego.

Funkcję tę mógł pełnić lekarz, mający dyplom w zakresie zdrowia publicznego (Diploma in

Public Health). Dyplom ten stał się przykładem specyficznego brytyjskiego podejścia do

problemów kształcenia kadr lekarzy specjalistów, których funkcja polegała nie tylko na

medycznej ocenie zagrożeń zdrowotnych populacji, ale także na wiedzy i umiejętności

uwzględniania innych czynników w działalności zapobiegawczej, kontrolnej i promującej. Już

wówczas uznano, że sama wiedza kliniczna nie jest wystarczająca, aby lekarz mógł w

sposób kompetentny wypełnić swoją misję w zdrowiu publicznym. Musiał on w formie

dodatkowych studiów uzyskać wyżej wymieniony dyplom (1).

Przestrzeganie tej ustawy w latach 1848–1888 było dalekie od doskonałości być może

dlatego, że wiele zapisów z 1848 r. miało charakter zaleceń, nadto stanowisko lekarza

— inspektora sanitarnego było nieatrakcyjne tak finansowo, jak i prestiżowo (co np. w Polsce

występuje do dziś). Dlatego też Ustawa o samorządzie lokalnym (Local Goverment Act)

jednoznacznie stwierdza, że na stanowisko mogą być powołani wyłącznie lekarze i to

o odpowiednich kwalifikacjach, tj. posiadający dyplom w zakresie zdrowia publicznego

(w późniejszych latach tytuł Master of Public Health). Mimo występujących w okresie

ostatnich 20 lat XX w. kontrowersji dotyczących rzeczywistej roli i wpływu reform sanitarnych

w Wielkiej Brytanii na poprawę stanu zdrowia populacji w XIX w. (podnosi się problem

niedoceniania większego wpływu opieki medycznej na skuteczne zwalczanie chorób

zakaźnych), wydaje się, że rola większości dokonań w zakresie ograniczenia niekorzystnego

wpływu środowiska na zdrowie populacji w Wielkiej Brytanii jest bezsporna (1).

1.2.2. Model niemiecki

Panowanie pruskie i ustanowienie nowego porządku w Niemczech po 1871 r. — zarówno

w sferze gospodarczej, jak i później w sferze wojskowej — spowodowało, że pielęgnowanie

zdrowia publicznego stało się częścią programu „wewnętrznego tworzenia państwa”.

Dotyczyło ono „obyczajności”, „porządku” jako zasad nowej rzeczywistości, powstałej

w wyniku zjednoczenia. Podstawowe elementy modelu niemieckiego należy odnieść do roli

państwa i funkcji medycyny. Skrótowo rzecz ujmując, w odróżnieniu od Anglii, administracja

niemiecka wprowadziła z całym zdecydowaniem interwencjonizm państwowy.

7

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

Drugim kluczowym elementem był wyższy niż w innych krajach stopień specjalizacji

medycznej, nadzwyczajna ekspansja instytucji medycznych i dywersyfikacja ich funkcji.

W systemie kształcenia lekarzy nastąpiło przejście od medycyny klinicznej do laboratoryjnej.

Opieka medyczna w Niemczech była opieką bardziej wyspecjalizowaną niż gdzie indziej,

a chorzy, w zależności od rodzaju choroby, grupowani byli na specjalnych oddziałach. Osoby

z objawami zakażeń lokowano w szpitalach izolacyjnych o ostrej regule higienicznej. To

właśnie różniło Niemcy od sytuacji na przykład we Francji, w której chorych epidemicznie

umiejscawiano pośród chorych niezakaźnych. W Niemczech w tym okresie rozwijano także

nową formę opieki — sanatoria. Administracja państwowa i samorządowa łożyły ogromne

środki na rozwój bazy szpitalnej. Ważne było również profilaktyczne nastawienie niemieckiej

medycyny. W niemieckim systemie publicznej służby zdrowia najsilniej akcentowano zadania

w dziedzinie profilaktyki zdrowotnej, poprawy stanu sanitarnego i warunków zdrowotnych.

Problematyka lecznictwa była w założeniu domeną samorządowych i samoorganizujących

się działań społeczeństwa, lekarzy i pacjentów. W tym zakresie najsilniej oddziaływała

tradycja wolnego zawodu lekarskiego. Coraz częściej poruszana była również kwestia

ochrony zdrowia w miejscu pracy. Zarówno w jednej, jak i w drugiej dziedzinie Niemcy były

krajem, w którym podjęto pionierskie decyzje wprowadzające obligatoryjne zabezpieczenie

na wypadek choroby (1883), nieszczęśliwego wypadku (1884) oraz na wypadek inwalidztwa

(1889), a następnie Ustawę scaleniową w 1911 r. (1).

1.2.3. Polska koncepcja troski o zdrowia publiczne

W okresie Królestwa Polskiego sprawy zdrowia publicznego znajdowały się w gestii dwóch

polskich autonomicznych instytucji:

1) Rady Ogólnolekarskiej (1807–1867), pełniącej funkcje departamentu ds. lecznictwa

otwartego, profilaktyki i nadzoru fachowego przy Rządowej Komisji Spraw Wewnętrznych,

2) Rady Ogólnej Zakładów Dobroczynnych (1817–1870), w 1832 r. jej nazwę zmieniono na

Radę Główną Zakładów Dobroczynnych — w jej gestii znajdowały się sprawy lecznictwa

stacjonarnego.

W II połowie XIX w. w związku z upadkiem powstania styczniowego i likwidacją Królestwa

Polskiego, w okresie reform cara Aleksandra II wprowadzono dwie władze odpowiedzialne

za sprawy zdrowia. Zadania państwowe realizowały gubernialne wydziały zdrowia (m.in.

zwalczanie epidemii, nadzór nad praktyką lekarską). Powinności samorządów lokalnych

w postaci tzw. ziemstw wypełniały służby lekarskie (lustracja zakładów leczniczych, kontrola

środków farmaceutycznych, przeciwdziałanie zagrożeniom epidemicznym, nadzór

sanitarno-higieniczny oraz organizacja bezpłatnych porad lekarskich dla ludności). Szereg

8

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

zadań scedowano na 1284 gminy samorządowe, reprezentowane przez wójtów i sołtysów

(m.in. zgłaszanie policji przypadków zachorowań na choroby zakaźne, a następnie lekarzowi

lub felczerowi urzędowemu, informowanie o zatruciach, utonięciach, prowadzenie nadzoru

nad sprzedażą środków leczniczych, zapewnienie czystości ulic i zagród). Wspólnie

z lekarzem powiatowym lub gubernialnym wójtowie i sołtysi odpowiedzialni byli za

szczepienia ochronne przeciwko ospie wśród dzieci do pierwszego roku życia (1).

W 1916 r. powstało Polskie Towarzystwo Medycyny Społecznej, które za cel postawiło sobie

opracowanie koncepcji systemu organizacyjnego ochrony zdrowia w przyszłości.

3 maja 1917 r. PTMS wspólnie z Warszawskim Towarzystwem Lekarskim, Stowarzyszeniem

Lekarzy Polskich i Komitetem Zrzeszeń Pracowniczych, ogłosiło — w wyniku podjętych prac

— Projekt prawa o zdrowiu publicznym w Polsce. Od połowy lat trzydziestych odnotować

można również wyraźnie akcentowaną krytykę koncepcji roli środków zdrowia w polityce

zdrowotnej państwa. Część środowiska lekarskiego uważała, że wzorem innych państw

należało szybciej rozwijać szpitalnictwo. Przyjęta przez Sejm 15 czerwca 1939 r. Ustawa

o publicznej służbie zdrowia była swoistym podsumowaniem teoretycznego i praktycznego

doświadczenia Polski w dziedzinie instytucjonalno-społecznej organizacji działań na rzecz

zdrowia społeczeństwa. Stawiając jako główne zadanie zapobieganie, akcentuje ona

jednocześnie obowiązki leczniczo-zapobiegawcze, troskę o rozwój zakładów leczniczych

i ośrodków zdrowia. Ustawa, uwzględniając trudną sytuację ekonomiczną, traktuje w sposób

elastyczny zadania inwestycyjno-organizacyjne (ich realizacja miała być dokonywana

w miarę posiadanych środków). Wykonywanie zadań ustawy powierzono ministrowi opieki

społecznej i jego organowi doradczemu — Państwowej Naczelnej Radzie Zdrowia, władzom

administracji ogólnej (wojewodom i starostom), samorządom terytorialnym, gospodarczym,

instytucjom ubezpieczenia społecznego i innym organizacjom publicznym i społecznym (1).

Do roku 1990, a nawet w latach następnych, przez zdrowie publiczne rozumiano w Polsce

powszechną ochronę zdrowia, obejmującą całe społeczeństwo. Prawo do ochrony zdrowia,

podobnie jak prawo do pracy, było gwarantowane konstytucyjnie, jednak w pełnym zakresie

zostało ono zrealizowane dopiero w 1972 r., kiedy to wszyscy rolnicy zostali objęci bezpłatną

opieką lekarską. Całość świadczeń medycznych gwarantowało państwo, które zakładało, że

wydatki pokrywane będą z dochodów uzyskiwanych z harmonijnie i dynamicznie rozwijającej

się i efektywnej gospodarki planowej. Państwo zapewniać miało także inne, bardzo ważne

determinanty wpływające na stan zdrowia populacji — doskonalenie warunków

środowiskowych. W takim ujęciu działalność w zakresie zdrowia publicznego, m.in.

higieniczno-sanitarny nadzór bieżący i zapobiegawczy nad środowiskiem, żywnością,

9

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

szczepienia ochronne, oświata zdrowotna, opieka profilaktyczna, polityka w zakresie cen

leków oraz inne, stanowiły integralną (również w zakresie organizacji i zarządzania) część

systemu ochrony zdrowia (1).

Prawo do ochrony zdrowia, jak wynika z określonych zapisów w dokumentach ONZ, WHO

i MOP (Międzynarodowa Organizacja Pracy), jest podstawowym prawem człowieka.

Systemowe zmiany, które zostały dotychczas wprowadzone, uwzględniają ten fakt, o czym

świadczy przede wszystkim treść art. 68 Konstytucji RP z 1997 r. Państwo nie jest jedynym

czynnikiem określającym i odpowiadającym za stan ochrony zdrowia. Jego głównym

zadaniem jest stworzenie warunków prawno-ekonomicznych, w pewnym stopniu także

organizacyjnych, służących do realizacji podmiotowo traktowanego prawa do zdrowia, m.in.

przez stymulowanie społecznie akceptowanych rozwiązań legislacyjnych, uzgodnienie

zakresu świadczeń, wielkości i proporcji partycypacji finansowej poszczególnych podmiotów.

Jest to odejście od dawnego systemu, w którym państwo odpowiadało w każdym przypadku

i w każdym miejscu za stan zdrowia jednostek i grup społecznych, których rolę — w świetle

wdrożonych już rozwiązań — postrzega się inaczej niż w okresie sprzed 1989 r. Zarówno

jednostce, jak i grupie społecznej tworzy się warunki aktywnego współuczestnictwa

w procesie działań na rzecz zachowania i umacniania zdrowia. Należy bowiem podkreślić, że

szeroka partycypacja jest obecnie niezbędnym, koniecznym warunkiem osiągania celów

zdrowotnych, określanych w skali makrospołecznej, przy udziale środowisk naukowych, gdyż

to właśnie ustalenia higienistów, epidemiologów i innych specjalistów szeroko rozumianego

zdrowia publicznego tworzą podstawy do przyjmowania kierunkowych działań. Kształtowaniu

prozdrowotnych zachowań sprzyjać będą zmiany programowe przyjęte przez resort oświaty.

Jesienią 1998 r. wprowadzono do szkół program wychowania zdrowotnego, rozwija się także

(szczególnie w wyższych szkołach pedagogicznych, publicznych i niepublicznych,

akademiach wychowania fizycznego, a także na uniwersytetach) kształcenie nauczycieli

wychowania zdrowotnego. Daje to dużo większą niż dawniej nadzieję, że system edukacyjny

w Polsce kształtował będzie jednostki dobrze przygotowane do odpowiedniego rozumienia

znaczenia zdrowia oraz osobistej odpowiedzialności za jego zachowanie i umacnianie,

a także o większym prospołecznym nastawieniu w tej dziedzinie (1).

Aktualnie nie ma w zasadzie takiego resortu, który nie ponosiłby choćby cząstki

odpowiedzialności za kontrolę określonych środowiskowych zagrożeń zdrowia.

Wprowadzona od stycznia 1999 r. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

ułatwia wyodrębnienie tych pól i obszarów, których zagospodarowanie jest możliwe tylko

dzięki zbiorowemu wysiłkowi różnych instytucji, m.in. administracji rządowej, samorządów

10

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

lokalnych, organizacji pozarządowych, zespołów naukowych, specjalistycznych placówek itp.

Przepisy prawa polskiego wyraźnie precyzują, że są to powinności władz publicznych,

odnoszące się głównie do promocji i ochrony zdrowia. Przez zdrowie publiczne w Polsce

należy rozumieć promocję i ochronę zdrowia razem.

Wskazane byłoby zaakcentowanie, że:

— zdrowie społeczeństwa stanowi najważniejszą część bogactwa narodowego,

— troska o osiąganie pozytywnych standardów zdrowia jest powinnością państwa,

samorządów, organizacji pozarządowych, a także obywatela,

— szkoła jest decydującym ogniwem w kształtowaniu nawyków zachowań prozdrowotnych

społeczeństwa, a wychowanie dla zdrowia — jednym z najistotniejszych jej zadań (powrót

do tradycji Komisji Edukacji Narodowej — „wychowanie co do zdrowia”) (1).

Ponadto ustawa powinna określić:

— zakres przedmiotowy zdrowia publicznego,

— zakres odpowiedzialności służby zdrowia publicznego,

— relacje między wertykalnym a horyzontalnym układem służb zdrowia publicznego,

z generalnym ukierunkowaniem na umacnianie roli samorządu lokalnego w działaniu na

rzecz zdrowia,

— rolę ministra właściwego ds. zdrowia i jego urzędu, odpowiedzialnych za inicjowanie,

organizowanie, koordynację i ocenę przedsięwzięć w dziedzinie realizacji celów polityki

zdrowotnej państwa,

— zapobiegawczy i promocyjny charakter zdrowia publicznego.

Jeżeli zostaną spełnione powyższe punkty specjaliści zdrowia publicznego będą mogli

traktować całokształt problemów zdrowia publicznego z jednej strony jako

wielodyscyplinarne pole badań nad zjawiskami dotyczącymi zdrowia i choroby w ujęciu

populacyjnym, z drugiej — jako arenę dobrze przygotowanych i skoordynowanych działań,

pozwalających na osiąganie zamierzonych celów zdrowotnych.

11

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

2. Czynniki kształtujące stan zdrowia społeczeństwa

2.1. Kulturowe, społeczne i ekonomiczne uwarunkowania zdrowia

W preambule konstytucji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), opublikowanej w 1948 r.

zdrowie określono jako stan pełnego fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu

(samopoczucia — wellbeing), a nie tylko brak choroby lub niedomagania (kalectwa,

uszkodzenia — infirmity) (1).

2.1.1. Ważniejsze definicje zdrowia

Zdrowie to nie tylko brak choroby lub niedomagań, ale i dobre samopoczucie oraz taki

stopień przystosowania biologicznego, psychicznego i społecznego, jaki jest osiągalny dla

danej jednostki w najkorzystniejszych warunkach (1, 3).

Zdrowie społeczeństwa ludzkiego jest to nie tylko brak chorób oraz dobry stan zdrowia

fizycznego, psychicznego i społecznego jednostek składających się na dane społeczeństwo,

lecz również harmonijny rozwój naturalny ludności oraz takie warunki otoczenia, które

sprzyjają zdrowiu ludności (1, 3).

Zdrowie publiczne może być określone jako nauka i sztuka zapobiegania chorobom,

przedłużania życia oraz promowania zdrowia i sprawności fizycznej przez zorganizowane

wysiłki społeczności oraz na rzecz higieny środowiska, kontrolę chorób zakaźnych, oświatę

dotyczącą higieny osobistej, tworzenie i funkcjonowanie służb medycznych i opiekuńczych

w celu wczesnego diagnozowania i zapobiegania chorobom oraz rozwijania takich

społecznych mechanizmów, które zapewnią każdemu standard życia, umożliwiający

zachowanie i umocnienie zdrowia (1, 3).

Najczęstsze przyczyny zagrożeń dla zdrowia w skali globalnej to:

— niedożywienie, żywienie jakościowo niewłaściwe,

— zanieczyszczona woda spożywcza i dla celów higienicznych, złe warunki sanitarne,

nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej,

— niewłaściwe zachowanie seksualne,

— alkohol (choroby i wypadki),

— praca zawodowa (choroby i wypadki),

— palenie tytoniu,

12

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

— choroby związane z otyłością (zwłaszcza nadciśnienie tętnicze i cukrzyca),

— hipokinezja,

— narkomania, lekomania,

— zanieczyszczenia chemiczne powietrza atmosferycznego.

Uwarunkowanie (determinaty) zdrowia dzieli się często na wrodzone i nabyte. Podział taki

jest bardzo ogólny i często trudno jest poszczególne czynniki z merytoryczną ścisłością

zaszeregować do jednej z tych grup. Niektóre cechy „wrodzone”, zawarte w genotypie, są

związane z ewolucją i selekcją

w poprzednich pokoleniach, które były poddane

endemicznym lub epidemicznym wpływom środowiska. Przykładem jest zróżnicowanie

odpornościowe ras i grup etnicznych w stosunku do malarii, odry, grypy albo różnice

w aklimatyzacji do niskich i wysokich temperatur lub do niedotlenienia wysokogórskiego.

Wiele „nabytych” uwarunkowań zdrowia można zróżnicować na związane z fizyczną,

biologiczną, społeczną lub behawioralną charakterystyką środowiska człowieka, gdzie także

przeprowadzenie ścisłego rozgraniczenia nie jest możliwe (1, 3).

2.2. Podstawowe pojęcia dotyczące zdrowia i choroby

2.2.1. Genetyczne uwarunkowanie zdrowia

Sposób reakcji organizmu na zaburzenia homeostazy pod wpływem wewnątrz-

i zewnątrzpochodnych czynników jest zawsze do pewnego stopnia uwarunkowany

ewolucyjnym, czyli genetycznym ukształtowaniem gatunku i jednostki. Istnieją pewne

procesy, których przebieg ma głównie, jeśli nie wyłącznie, podłoże genetyczne. Jako

najważniejsze należy wymienić:

1) proces starzenia — każdy gatunek, w tym również człowiek, ma określone granice

długości życia jednostki,

2) homeostaza — dążność do utrzymania stałości środowiska wewnętrznego i przywrócenia

poziomu spoczynkowego w razie zakłóceń jest podstawą optymalnego przebiegu

procesów wewnątrzustrojowych,

3) apoptoza — jest genetycznie uwarunkowanym mechanizmem programowanej śmierci

komórki,

4) procesy reparacyjne (naprawcze),

5) wewnątrzkomórkowa tolerancja szkodliwości.

13

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

2.2.2. Znaczenie środowiska bytowania i pracy dla zdrowia

Przez pojęcie środowiska bytowania rozumie się zazwyczaj klimat, charakter ekologicznych

współzależności, warunki zamieszkania, fizyczne i chemiczne zanieczyszczenia

antropogeniczne, a także możliwość oddziaływań patogenów biologicznych. Czynniki

psychospołeczne, kulturowe, żywieniowe, polityczne są zazwyczaj wyodrębniane, chociaż

należą do zespołu wpływów kształtujących możliwości bytowania jednostki i populacji.

Zależność zdrowia od wpływów środowiskowych najwyraźniej uwidacznia się w efektach

ujemnych. Zgodnie z danymi WHO, opublikowanymi w Raporcie Komisji Zdrowia

i Środowiska, przejawia się to w następujących faktach:

1. Setki milionów osób cierpi na choroby układu oddechowego, wywołane lub nasilające się

w wyniku zanieczyszczenia powietrza w środowisku zewnętrznym i w pomieszczeniach

zamkniętych.

2. Setki milionów osób doznaje uszkodzeń z powodu narażenia na fizyczne i chemiczne

czynniki szkodliwe, na które ekspozycja była do uniknięcia (w tej liczbie

500 000 śmiertelnych wypadków komunikacyjnych).

3. 4 miliony niemowląt i dzieci umiera rocznie z powodu chorób biegunkowych,

w większości spowodowanych spożyciem zanieczyszczonego pożywienia lub wody.

4. Setki milionów ludzi choruje z powodu infekcji pasożytami jelitowymi.

5. 2 miliony osób umiera rocznie z powodu malarii, a liczba chorych sięga 267 milionów.

6. 3 miliony osób umiera rocznie z powodu gruźlicy, a u 20 milionów choroba ma postać

czynną.

7. Setki milionów osób jest niedożywionych, włączając w to osoby, które okresowo lub

okazyjnie cierpią z powodu odwodnienia.

Do powyższych informacji o uszkodzeniach zdrowia należy dołączyć efekty naturalnych

i sztucznych katastrof, oddziaływanie warunków wojennych, niskie w wielu wypadkach

zabezpieczenie ekonomiczne i wynikająca stąd biedy, wpływ zagęszczenia populacyjnego

i wiele innych zagrożeń. Zdrowie człowieka w jednoznaczny sposób zależy od jego zdolności

współistnienia z otoczeniem fizykochemicznym i biologicznym.

Dzisiejszy stan wiedzy pozwala stwierdzić, że psychofizyczne i psychospołeczne

nieprawidłowości w środowisku, wywołujące często reakcje stresowe są bardzo istotnym

czynnikiem chorobotwórczym. W medycynie pracy wyróżnia się trzy grupy chorób, które

mogą powstać jako efekt narażenia zawodowego. Są to choroby zawodowe, choroby

związane z wykonywaniem zawodu i choroby parazawodowe.

14

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

Tabela 1. Rejestrowane rocznie nowe przypadki chorób zawodowych i wypadków w skali globalnej

(dane szacunkowe wg WHO — 1997 r.)

Kategoria choroby

Liczba osób

Zatrucia pestycydami

109 000

Inne zatrucia

122 000

Nowotwory

191 000

Zaburzenia psychiczne

318 000

Pylice płuc

453 000

Uszkodzenie słuchu wywołane hałasem

1 628 000

Choroby skóry

1 895 000

Przewlekłe choroby układu oddechowego

2 631 000

Choroby układu ruchu

3 337 000

Wypadki

100 688 000

Jak wynika ze statystyk, praca zawodowa stanowi poważne źródło zagrożenia zdrowia. Jeśli

dodatkowo wliczy się do uszkodzeń zawodowych wypadki, liczba nowych przypadków

uszkodzeń wyniesie rocznie około 111 mln, z czego 600–700 tys. kończy się zgonem (1, 2).

2.2.3. Behawioralne uwarunkowanie zdrowia

Od dawna wiadomo, że sposób zachowania się, nawyki żywieniowe, aktywność ruchowa,

skłonność do używek, sposób organizacji dziennych zajęć i wiele innych czynników,

składających się na sposób życia, mają wpływ na zdrowie. Zwykle mówi się wówczas o stylu

życia, określeniu coraz częściej stosowanym w analizach zdrowia publicznego. Określenie to

nie jest dotąd ściśle zdefiniowane, i jest najczęściej rozumiane intuicyjnie, jako zbiór

wszystkich czynników, które związane są z behawiorem jednostki, grupy lub populacji i mają

wpływ na zdrowie. Od stylu życia odróżnia się zazwyczaj jakość życia, którym to określeniem

nazywa się ogólną, indywidualną satysfakcję z życia w odczuciu danej osoby.

Szczególne miejsce w behawioralnym uwarunkowaniu zdrowia zajmuje hipokinezja.

Najczęściej jest ona wynikiem siedzącego trybu życia i jej występowanie przesuwa się na

coraz młodsze grupy wieku. Zazwyczaj efekt hipokinezji łączy się z nadwagą

— i rzeczywiście wśród osób, prowadzących siedzący tryb życia odsetek z nadwagą

i otyłością jest znacznie wyższy niż w grupie aktywnych fizycznie. Efekty te są szczególnie

zauważalne u osób starszych, kiedy w wyniku procesu starzenia dochodzi do regresu

możliwości ruchowych. Wielu chorobom tego okresu można przeciwdziałać lub mogą być

one złagodzone przez systematyczną aktywność fizyczną.

15

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

Oddziaływanie wysiłku fizycznego na organizm można rozpatrywać z dwóch różnych

punktów widzenia:

1. Zmian mających zabezpieczyć zapotrzebowanie wysiłkowe organizmu — wzrost

metabolizmu we włóknach mięśniowych, zmiana dystrybucji krwi, wzmożenie transportu

tlenu i substratów energetycznych do pracujących tkanek, koordynacja pobudzeń

jednostek motorycznych, biorących udział w ruchu, wzmożenie mechanizmów

usuwających końcowe i pośrednie produkty przemiany energetycznej, aktywacja

procesów termoregulacyjnych i inne.

2. Zmian wynikających z reakcji stresowej, związanej z zakłóceniem homeostazy

spoczynkowej — aktywacja procesów regulacyjnych z układu nerwowego

i hormonalnego, wzrost stężenia białek stresowych, hamowanie diurezy, immunosupresja

i inne.

Niektóre choroby podatne są na profilaktyczne lub lecznicze oddziaływanie aktywności

fizycznej. Należą do nich:

— choroba niedokrwienna serca,

— miażdżyca naczyń krwionośnych,

— nadciśnienie tętnicze,

— cukrzyca,

— otyłość, nadwaga typu patologicznego,

— osteoporoza,

— wady postawy,

— choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,

— choroby zwyrodnieniowe stawów,

— przewlekłe nieswoiste schorzenia układu oddechowego,

— zakażenia wirusowe,

—

niektóre postacie nowotworów.

Profilaktyczne znaczenie aktywności fizycznej związane jest szczególnie z pierwszym

zespołem reakcji. Zwiększenie tolerancji stresu jest jeszcze słabo poznane, chociaż ma

bardzo istotne znaczenie. Zwłaszcza mało poznane są w tym kontekście skutki nadmiernej

lub nieadekwatnej aktywności fizyczne, które nie tylko mogą być nieefektywne, lecz same

mogą wywołać uszkodzenie zdrowia (1, 4, 5).

16

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

2.2.4. Żywieniowe uwarunkowania zdrowia

Z behawiorem jednostki i warunkami bytowania społeczeństw ściśle związane są możliwości

zapewnienia adekwatnego dla zdrowia pożywienia. Prawidłowy sposób żywienia jest

elementem środowiska zewnętrznego, niezbędnym do pełnego wykorzystania genetycznie

uwarunkowanych możliwości rozwoju i działania człowieka. Stwarza on możliwości

energetyczne, umożliwia odnowę zużytych lub zniszczonych struktur, podtrzymuje procesy

metaboliczne i fizjologiczne, które leżą u podstaw aktywności fizycznej i psychicznej oraz

zapewnia utrzymanie odpowiedniego charakteru i składu środowiska wewnętrznego.

Powyższy przegląd uwarunkowań zdrowia ukazuje ścisły związek człowieka jako gatunku ze

środowiskiem. Jest to zrozumiałe, jeśli uzmysłowi się, że ewolucja człowieka odbywała się

w środowisku utworzonym na Ziemi i w określonych powiązaniach ekosystemowych. Temu

zostały podporządkowane genetycznie utrwalone mechanizmy współdziałania ze

środowiskiem oraz obrony przed zagrożeniami, które mogą uszkodzić fundamentalne dla

życia procesy. Są to mechanizmy, które stanowią podstawy uwarunkowań zdrowia (1)

17

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

3. Epidemiologiczne uwarunkowania zdrowia

3.1. Uwarunkowania zdrowia

Epidemiologiczne ryzyko zachorowania związane z danym czynnikiem, działającym

w określonych warunkach oraz liczba osób dotkniętych uszkodzeniem zależy od:

— właściwości czynnika, jego fizykochemicznej charakterystyki, biodostępności lub

inwazyjności i potencjału uszkadzającego,

— okoliczności ekspozycji, dawki lub intensywności oddziaływania, czynników

współdziałających, potęgujących lub osłabiających działanie, czasu ekspozycji,

— liczby osób wrażliwych na dany czynnik, poziomu wrażliwości lub tolerancji.

Charakterystyki warunkujące możliwość powstania zagrożeń zdrowotnych w środowisku

bytowania i pracy:

— biologiczne, fizykochemiczne, psychospołeczne właściwości czynnika szkodliwego lub

uciążliwego,

— środowisko występowania i rozpowszechnienie,

— skala zagrożenia,

— trend zmian w intensywności zagrożenia,

— mechanizm oddziaływania,

— czynniki współistniejące, mające wpływ na charakter i intensywność zmian,

— grupy ryzyka w populacji poddanej ekspozycji na dany czynnik (grupę czynników),

— możliwość zapobiegania ekspozycji i przeciwdziałania uszkodzeniom.

3.2. Źródła zagrożeń zdrowotnych

3.2.1. Promieniowanie

W tej grupie czynników (należących do czynników fizycznych), ze względu na powszechność

występowania, należy wymienić na pierwszym miejscu promieniowanie elektromagnetyczne.

Jego źródłami są: promieniowanie słoneczne, promienniki używane w przemyśle,

gospodarstwach domowych i transporcie, urządzenia wytwarzające mikrofale, nadajniki

radiowe i telewizyjne oraz wszelkie inne źródła emisji fal radiowych, a także urządzenia

przemysłowe, wytwarzające pole magnetyczne. Do tych czynników należy dołączyć linie

przesyłowe prądu elektrycznego, w tym także domowe instalacje elektryczne, które

18

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

wytwarzają w swoim otoczeniu pole elektromagnetyczne. Wydaje się, że pod względem

epidemiologicznym największe znaczenie ma promieniowanie słoneczne, a zwłaszcza jego

ultrafioletowa część widma (UV). Wpływowi promieniowania słonecznego poddana jest cała

populacja, zmiany natężenia poszczególnych składowych tego promieniowania mają więc

skutki globalne. Ekspozycja odbywa się przez skórę i oczy, gdzie następuje absorpcja

energii słonecznej przez tzw. chromofory, czyli cząsteczki chemiczne zawarte w tych

częściach ciała. Z widmem promieniowania elektromagnetycznego związane jest

oddziaływanie pól magnetycznych (elektromagnetycznych), występujących powszechnie na

całej kuli ziemskiej. Są one pochodzenia naturalnego i antropogenicznego. Zjawiskiem

naturalnym jest stałe pole elektryczne i magnetyczne Ziemi, czego wyrazem są bieguny

magnetyczne oraz zmienne pole elektromagnetyczne, spowodowane głównie

wyładowaniami elektrycznymi podczas burz. Pola elektromagnetyczne pochodzenia

antropogenicznego mają przeważnie charakter zmienny i związane są z wykorzystywaniem

energii elektrycznej. Stałe pola elektryczne spotykane są głównie w przemyśle chemicznym,

papierniczym i włókienniczym, a stałe magnetyczne w urządzeniach zasilanych prądem

elektrycznym stałym i w otoczeniu magnesów (1).

Ekspozycja ogólnopopulacyjna związana jest z obecnością zasilających i przesyłowych linii

prądu elektrycznego oraz z używaniem odbiorników radiowych, telewizyjnych, komputerów,

radiotelefonów i gospodarczych urządzeń mikrofalowych. Pomijając ekspozycję zawodową,

są to niewielkie wartości przekraczające — w wyjątkowych przypadkach — dopuszczalne

poziomy narażenia. Należy jednak podkreślić, że nadal nie są wyjaśnione skutki

oddziaływania pól elektromagnetycznych na organizm człowieka, zwłaszcza w zakresie

niskich częstotliwości i o niewielkim natężeniu, lecz oddziałujących przez długi czas. Skutki

oddziaływania pól elektromagnetycznych są zazwyczaj dzielone na cieplne i pozacieplne.

Skutki cieplne są tym wyraźniejsze, im wyższa jest częstotliwość fal promieni

wytwarzających pole lub zmienność samego pola. Skutki pozacieplne przeważają podczas

oddziaływania pól o niskiej częstotliwości oraz w razie „neutralizacji” cieplnego

oddziaływania. Objawy spowodowane działaniem zmiennego pola magnetycznego 50 Hz,

występujące częściej w stosunku do grupy kontrolnej (nieeksponowanej) to:

— obniżenie zdolności zapamiętywania, drażliwość, skłonność do depresji, szybsze

męczenie się w pracy umysłowej, senność, nieregularny, przerywany sen, zaburzenia

czucia skórnego,

— obniżenie libido, utrata masy ciała jadłowstręt, nudności, obniżenie zdolności do pracy

fizycznej, szybsze męczenie się, bóle mięśni kończyn dolnych, bóle stawów, bóle kości,

bóle pleców, zwolnienie szybkości ruchów,

— zaburzenia funkcji układu krążenia, limfopenia, wzrost liczby limfocytów (1).

19

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

Skutki ekspozycji na promieniowanie jonizujące to głównie choroby nowotworowe.

Pierwotnym efektem wpływu na tkanki są jonizacja i wzbudzanie atomów oraz cząstek.

Przekazanie energii promieni odbywa się za pośrednictwem wzbudzania elektronów, ich

migracji i łączenia się z pierwiastkami lub grupami chemicznymi. W reakcji tej występują

zmiany struktur związków chemicznych, a w niektórych wypadkach powstaje indukcja

wolnych rodników z wszelkimi następstwami ich działania. Następstwa ekspozycji na

promieniowanie jonizujące zależą od rodzaju promieni, ich energii i rodzaju

napromieniowanej tkanki. Rodzaj promieniowania i zakres energii są uwzględnione w ocenie

za pomocą dawki równoważnej, w której fotony, elektrony i aniony wszystkich energii ujęte

są łącznie, w postaci jednostki referencyjnej. W wyniku napromieniowania powstają zmiany

ostre (deterministyczne) i przewlekłe (stochastyczne).

Szczególnie groźne z epidemiologicznego punktu widzenia są zmiany przewlekłe, które

mogą być wywołane każda dawką napromieniowania.

3.2.2. Oświetlenie

Specyficznym efektem występującego powszechnie promieniowania elektromagnetycznego

z naturalnych i sztucznych źródeł jest oświetlenie, związane z zakresem fal widzialnych

360(400)–760(800) nm. Oddziaływanie fal widzialnych jest różnorodne, w większości

korzystne pod względem biologicznym. Ich ujemny wpływ występuje w przypadku

niedoświetlenia lub oddziaływania zbyt dużych intensywności tych promieni. Uszkodzeniom

ulega najszybciej narząd wzroku. Oświetlenie może wywołać objawy pozawzrokowe. Zakres

widzialnych fal elektromagnetycznych jest najważniejszym synchronizatorem rytmiki

okołodobowej. Jej specyficzny przebieg w okolicach polarnych jest przypuszczalnie

odpowiedzialny za wiele zmian w funkcjach wewnątrzustrojowych, zwłaszcza w zakresie

psychiki. W biologii reprodukcyjnej z funkcją strumienia świetlnego Słońca łączy się szybkość

dojrzewania płciowego. Znane jest też znaczenie barw dla procesów percepcyjnych

związanych z emocjami i samopoczuciem (1, 4).

3.2.3. Hałas

Hałas jest czynnikiem fizycznym, rozpowszechnionym niemal na całej kuli ziemskiej. Jego

oddziaływanie na człowieka zazwyczaj rozpatruje się w aspekcie wpływu na narząd słuchu

i związanego z tym wpływem uszkodzenia zdolności słyszenia. Oddziaływanie hałasu może

powodować efekty pozasłuchowe, których wpływ na całą populację jest największy.

20

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

Źródłem hałasu jest głównie komunikacja samochodowa, w mniejszym stopniu samolotowa

i kolejowa oraz muzyka w instytucjach rozrywkowych, transmisje radiowe, magnetofonowe

i telewizyjne. Wrażliwość na oddziaływanie hałasu jest genetycznie różna — u jednych osób

ten sam poziom hałasu będzie wywoływać większe skutki niż u innych. Przykładem

socjalnych czynników, które mogą zmieniać ryzyko powstania pozasłuchowych uszkodzeń

są osłony wyciszające i związane z tym koszta instalacji lub użytkowania albo akceptacja

działań organizacji, instancji, prowadzących do powstania hałasu. Hałasem nazywa się

dźwięki obciążające w sposób niepożądany (uciążliwy, uszkadzający) organizm, zwłaszcza

narząd słuchu. Analizując dźwięk o różnej częstotliwości, stwierdza się, że narząd słuchu jest

najbardziej wrażliwy w zakresie 2000–4000 Hz. W tym też zakresie występują najwcześniej

zmiany zdolności słyszenia w wyniku ekspozycji na hałas o dużej częstotliwości. Zmiany

pozasłuchowe są zależne od nieco innych charakterystyk dźwięku (hałasu). Zazwyczaj

największe zmiany obserwuje się podczas wpływu częstotliwości w granicach

6000–8000 Hz. Pozasłuchowe objawy działania hałasu to:

— zmniejszenie zdolności do pracy umysłowej, uczucie wyczerpania psychicznego,

zwiększenie drażliwości, agresywność, chwiejność emocjonalna, zniechęcenie, depresja,

apatia,

— trudności w zasypianiu, bezsenność, zmiana fazowości snu, w elektroencefalogramie

wzrost fal theta oraz iglic, wydłużenie czasu reakcji, wzrost ciśnienia tętniczego,

— przyspieszenie tętna, skurcz naczyń krwionośnych, zwiększone ryzyko chorób

niedokrwiennych serca, wzrost częstości oddychania, podwyższenie przemiany materii,

wzmożenie przemian węglowodanowych, zwiększenie aktywności kory nadnerczy.

3.2.4. Wibracja

Występowanie wibracji i okoliczności ich oddziaływania na człowieka związane są

w środowisku bytowania z wykorzystywaniem środków lokomocji. Pod względem

częstotliwości człowiek w codziennym życiu poddawany jest działaniu w zakresie

0,1–300 Hz. W granicach tych mieszczą się częstotliwości rezonansowe człowieka

(2–90 Hz), w których dochodzi do wzmocnienia amplitudy drgań, zwiększając wartość

skuteczną przyspieszenia. Występujące w środowisku pracy wibracje są przyczyną różnych

zaburzeń obejmowanych nazwą choroby wibracyjnej (zespołu wibracyjnego). Zaburzenia te

związane są z wykorzystaniem w pracy narzędzi, które wytwarzają tzw. wibrację miejscową

lub z przebywaniem w polu drgań podłoża (wibracja ogólna) (1, 4).

21

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

3.2.5. Klimat

Przebywanie człowieka w poszczególnych rejonach Ziemi związane jest z wpływem

warunków klimatycznych, które są uwarunkowane głównie strefą klimatyczną. Klimatem

nazywa się uśrednione warunki pogodowe, panujące na danym obszarze w długim czasie,

gdzie podstawą analiz są okresy 10–30-letnie. Do najbardziej typowych czynników

kształtujących pogodę i klimat zalicza się ciśnienie atmosferyczne, wilgotność i temperaturę

powietrza, kierunek i prędkość wiatru, zachmurzenie, opady, nasłonecznienie i zamglenie.

Warunki klimatyczne i meteorologiczne nie mają bezpośrednio znaczenia biologicznego. Ich

wpływ związany jest ze współdziałaniem części czynników klimatycznych lub z ogólnymi

warunkami przez nie wytworzonymi. W biometeorologii i bioklimatologii wyróżnia się

następujące zespoły czynników:

1) zespół bodźców termicznych — temperatura, wilgotność i ruch powietrza oraz cieplne

oddziaływanie promieniowania słonecznego i promieniowania zwrotnego atmosfery,

2) zespół bodźców chemicznych — skład atmosfery, w tym zanieczyszczenia gazowe,

pyłowe i w postaci aerozolu, aerozole naturalne, jonizacja powietrza, zanieczyszczenia

biologiczne (pyłki roślin),

3) zespół bodźców solarnych (fotochemicznych) — promieniowanie widzialne i ultrafioletowe

w zakresie efektów, które nie obciążają termoregulacji,

4) zespół bodźców biotropowych (neurotropowych) — wszystkie zmiany wielkości

pogodowych, w których wysokość zmian i rodzaj współuczestniczących parametrów są

czynnikami bodźcowymi (1, 4).

3.2.6. Warunki psychospołeczne

Jest niezaprzeczalnym faktem, że warunki bytowe, rodzaj relacji interpersonalnych

w rodzinie i w pracy, socjalna pewność bytu, satysfakcja z dokonań w życiu i wiele innych

czynników środowiska psychospołecznego mają duże znaczenie dla zdrowia. Znane są

liczne przykłady wzrostu podatności na czynniki chorobotwórcze w razie wystąpienia

frustracji, apatii, presji odpowiedzialności, zagrożeń wojennych, a w sferze somatycznej

— w warunkach przeciążenia pracą fizyczną, nadmiernego obciążenia wysoką lub niską

temperaturą otoczenia lub w skutek wystąpienia urazu fizycznego (1, 4).

3.2.7. Aktywność fizyczna

Prozdrowotne znaczenie aktywności fizycznej jest ogólnie uznanym faktem. Czynniki, które

ją warunkują, stanowią jeden z zasadniczych elementów w ocenie prozdrowotnej wartości

stylu życia, a dodatnie aspekty aktywności fizycznej w zapobieganiu schorzeniom są

wystarczająco doświadczalnie udowodnione. Znane są także przykłady ujemnego wpływu

22

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

nadmiernej aktywności fizycznej na zdrowie, co określane jest ogólnie jako przeciążenie

pracą fizyczną, prowadzącą do przemęczenia i związanych z tym stanem licznych skutków

chorobowych. Niedostateczna aktywność ruchowa jest także zdrowotnie niekorzystna,

powodując różne zaburzenia wewnątrzustrojowe, rozpatrywane jako skutki hipokinezji

i hipograwii (obniżenie wpływów grawitacyjnych) (1).

Ekspozycja na środki chemiczne może prowadzić do zatruć ostrych i podostrych. Ponadto

środki te, działając w stężeniach podprogowych przez długi czas, mogą upośledzać funkcję

układu immunologicznego, prowadząc do zmniejszenia odporności populacji. Mogą też

wiązać się z zasadami purynowymi i pirymidynowymi DNA w postaci adduktów oraz

uszkadzać materiał genetyczny, wywołując odległe skutki w postaci działania mutagennego,

teratogennego, embriotoksycznego i karcinogennego. Do niekorzystnych zjawisk,

charakteryzujących współczesną gospodarkę, należy oddziaływanie przemysłu na

środowisko. Podstawowymi źródłami skażenia chemicznego środowiska są:

— zanieczyszczenia i odpady przemysłowe oraz zanieczyszczenia komunikacyjne,

— zanieczyszczenia rolnicze,

— odpady komunalne.

Zanieczyszczenia i odpady przemysłowe są charakterystyczne dla poszczególnych gałęzi

gospodarki. Część odpadów przemysłowych zaliczana jest do niebezpiecznych z uwagi na

znaczne stężenie substancji, które — zdeponowane na powierzchni litosfery i w jej głębi

— mogą wywołać negatywne następstwa w organizmach żywych, a także powodować

degradację otaczającego środowiska. Podstawowymi substancjami zanieczyszczającymi

powietrze są: dwutlenek węgla, tlenek węgla, tlenki siarki, tlenki azotu i węglowodory.

Substancje te powstają w wyniku spalania węgla kamiennego i brunatnego oraz ropy

naftowej w elektrowniach, hutach i innych zakładach przemysłowych.

Dzięki chemizacji rolnictwa osiąga się znaczne zwiększenie produkcji rolnej. Uzyskuje się to

z jednej strony przez stosowanie nawozów sztucznych, zawierających głównie mocznik,

związki azotu, fosforu, wapnia i potasu, dostarczających roślinom składników mineralnych do

budowy ich tkanek, a z drugiej strony — przez stosowanie środków ochrony roślin, czyli

pestycydów do walki ze szkodnikami. Nawozy sztuczne przedostają się wraz z wodą

z opadów do wód gruntowych, a następnie do zbiorników wodnych, powodując

niekontrolowany wzrost glonów i roślin wodnych, co prowadzi do zarastania zbiorników

wodnych. Pestycydy zanieczyszczają glebę i wodę, a następnie — dostając się do łańcucha

pokarmowego — skażają żywność. Rozwój naszej cywilizacji przyczynił się do ogromnego

23

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

wzrostu ilości odpadów produkowanych przez człowieka. Ilość odpadów i ścieków

przypadająca na głowę mieszkańca w krajach wysokouprzemysłowionych jest

niewspółmiernie większa niż w społeczeństwach słabo rozwiniętych. Ścieki komunalne

zawierają przede wszystkim duże ilości detergentów używanych w gospodarstwie domowym.

Detergenty, których istotą działania jest zmniejszanie napicia powierzchniowego, dostają się

do wód gruntowych, po czym oddziałują na organizmy żywe przez zmianę struktury błon

biologicznych (komórkowych, mitochondrialnych, lizozomalnych), prowadząc w efekcie do

uszkodzenia funkcji i struktury komórek. Najbardziej podatne na ich działanie są krwinki

czerwone. Ścieki komunalne mogą zawierać też znaczne ilości rozpuszczalników

organicznych, farb i lakierów o różnym stopniu toksyczności. Emisja związków ołowiu od

środowiska pochodzi ze spalin pojazdów mechanicznych, z hutnictwa i odlewnictwa metali

kolorowych, produkcji akumulatorów, ceramiki, szkła, farb, lakierów i benzyn etylizowanych.

Po wniknięciu do organizmu przez drogi oddechowe ołów dostaje się bezpośrednio do krwi.

We krwi wiąże się on z błonami erytrocytów, uszkadzając ich funkcję i skracając czas

przeżycia. Zaburza syntezę hemu w szpiku kostnym, upośledzając zdolności nośnikowe

hemoglobiny. Z krwią ołów transportowany jest do narządów miąższowych, gdzie ulega

kumulacji (pula szybko wymienna). Z obu tych magazynów może być uwalniany w przypadku

zaburzeń metabolicznych i wywoływać późne objawy zatrucia. Wystawienie zwierząt

doświadczalnych na związki ołowiu wykazało ich działanie mutagenne i teratogenne przy

odpowiednio wysokiej ekspozycji. Największą toksycznością charakteryzują się organiczne

związki ołowiu. Zatrucie ostre objawia się uszkodzeniem narządów miąższowych i OUN,

pojawiają się bóle brzucha, napady kolki ołowiczej, zaburzenia świadomości, drgawki,

parastezje obwodowe, a także spadek ciśnienia i zaburzenia rytmu serca. Śmierć następuje

na skutek porażenia ośrodka oddechowego i naczynioruchowego. Zatrucie przewlekłe

prowadzi też do upośledzenia funkcji wątroby. W przypadku narażenia na nieorganiczne

związki ołowiu, objawem późnym, pojawiającym się nawet po kilku latach od ekspozycji

może być niewydolność nerek (1, 4).

Rtęć jest kolejnym, obok ołowiu, pierwiastkiem, stwarzającym duże zagrożenie dla zdrowia

człowieka. Duże ilości rtęci występują w łupkach węglowych i ropie naftowej (8–20 mg/kg),

dlatego spalanie tych produktów powoduje emisję związków rtęci do środowiska. Toksyczne

działanie rtęci wynika z jej powinowactwa do grup sulfhydrylowych, karboksylowych

i aminowych, co powoduje uszkodzenie i zaburzenie przepuszczalności błon komórkowych,

unieczynnienie większości enzymów ustrojowych i upośledzenie podstawowych procesów

biochemicznych ustroju. Ostre zatrucie zawodowe parami rtęci jest stosunkowo rzadkie,

objawia się silnym podrażnieniem dróg oddechowych (z zapaleniem płuc włącznie),

24

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

krwotocznym zapaleniem jelit z biegunką, ostrą niewydolnością nerek oraz krążenia. Zatrucie

przewlekłe może wystąpić zarówno u ludzi narażonych zawodowo na pary i związki rtęci, jak

i na skutek spożywania pokarmów zawierających toksyczne ilości metylortęci. Zatrucia takie

(epidemie) były kilkakrotnie notowane w różnych regionach świata. W przypadku zatruć

przewlekłych, o łagodniejszym przebiegu, obserwuje się parastezje, zaburzenia pamięci

i kojarzenia, uszkodzenie nerwu wzrokowego i słuchowego, zespoły móżdżkowe oraz stany

otępienne o postępującym charakterze (1, 4).

Skażenie środowiska kadmem związane jest przede wszystkim ze spalaniem węgla oraz

przemysłem metali nieżelaznych. Kadm stosowany jest jako środek chroniący przed korozją,

w produkcji akumulatorów, błon filmowych, w przemyśle farbiarskim, w produkcji

pestycydów, tworzyw sztucznych i w reaktorach jądrowych. Źródłem narażenia na kadm jest

woda i żywność na terenach położonych w pobliżu zakładów przemysłowych, emitujących

kadm do atmosfery i odprowadzających ścieki do rzek. Duże ilości kadmu zawierają ścieki

komunalne. Kadm dostaje się do organizmu człowieka drogą pokarmową, a w przypadku

ekspozycji zawodowych również inhalacyjną. Duże ilości kadmu znajdują się w dymie

papierosowym. Wypalenie 20 papierosów powoduje wchłonięcie 1–3 mikrogramów kadmu.

Zatrucia ostre obserwuje się u ludzi narażonych zawodowo na związki kadmu wchłaniane

drogą oddechową oraz po spożyciu żywności zanieczyszczonej tym metalem. Zależnie od

drogi wniknięcia, zatrucie objawia się:

a) podrażnieniem układu oddechowego, kaszlem, pieczeniem w klatce piersiowej

i obrzękiem płuc, następstwem zatrucia mogą być zwłóknienia tkanki płucnej,

b) ostrymi bólami brzucha, biegunką, wymiotami, odwodnieniem i niewydolnością nerek.

Zatrucie przewlekłe objawia się przede wszystkim rozedmą płuc i uszkodzeniem funkcji

nerek. Stwierdza się też nadciśnienie tętnicze i zmiany w układzie kostnym (osteoporoza,

osteomalacja), związane z zaburzeniami metabolizmu wapnia, spowodowanego

zahamowaniem syntezy czynnej formy witaminy D w nerkach (1, 4).

25

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

4. Ekologia a zdrowie człowieka

4.1. Zagrożenia ekologiczne w aspekcie zdrowia publicznego

Człowiek, podobnie jak wszystkie inne organizmy żywe, prowadzi ustawiczną modyfikację

swojego otoczenia oraz wymianę materii i energii. Dotyczy to pobierania tlenu, pożywienia,

wody, wydalania produktów wewnętrznych przemian, zużywania materiałów nieożywionych

i ożywionych do zapewnienia odpowiedniego standardu życiowego, współdziałania z innymi

przedstawicielami własnego gatunku oraz innych gatunków organizmów żywych, agresji lub

obrony (niszczenia) przed czynnikami zagrażającymi jego egzystencji itp. W tym ujęciu jest

jednym z elementów środowiska, połączonym z nim przestrzennie i czasowo. Połączenia są

niestabilne, łatwo ulegają wahaniom wewnątrzukładowym oraz zakłóceniom spowodowanym

przez czynniki spoza danego układu powiązań. Organizacja i struktura tych układów

nazywana jest ekosystemem, a charakter powiązań elementów układu — stanem

ekologicznym. Zmiany stanu ekologicznego w czasie określa się jako proces ekologiczny.

Ekologia jest nauką o strukturze i funkcji wzajemnych powiązań organizmów żywych

(biocenozy) i środowiska nieożywionego (biotyp). Szczególną dziedziną jest ekologia

człowieka, która analizuje strukturę i funkcję powiązań człowieka z otoczeniem. Powiązania

te opierają się na dwóch podstawowych prawach:

1) prawie minimum Liebiga — w środowisku stabilnym czynnikiem, który ogranicza

bytowanie człowieka jest ten, którego poziom znajduje się najbliżej niezbędnego

minimum. Na przykład w warunkach arktycznych będzie to niska temperatura powietrza,

a w warunkach tropikalnych woda;

2) prawie tolerancji Shelforda — działanie każdego czynnika ma dla człowieka swoje

optimum. Zakresy oddziaływań powyżej i poniżej tego optimum są tylko mniej korzystne,

im bardziej zbliżają się do wartości krytycznej (1).

4.2. Podstawy jakości ekosystemu

Oba główne elementy ekosystemu, biotop i biocenoza, oddziałują na człowieka w sposób

uwarunkowany ich składowymi. W odniesieniu do biotopu, czyli czynników abiotycznych,

człowiek stanowi ogniwo ekosystemu, które wykorzystuje często nadmiernie zasoby wody

i energii, a przez swoją działalność przemysłową, zmienia fizyczną i chemiczną jakość

26

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

środowiska. Ogólnie ujmując, najważniejsze potrzeby człowieka, których realizacja rzutuje na

środowisko, przedstawiają się następująco:

— zapewnienie przestrzeni mieszkalnej i jej ukształtowanie, zabezpieczenie w żywność

i wodę, umożliwienie wytwarzania przedmiotów związanych ze standardem życia,

— umożliwienie prowadzenia działalności pozwalającej na odnowę biologiczną

(wypoczynek) i rekreację, umożliwienie łączności, w tym także infrastruktury transportowej

między osobnikami danej społeczności, w regionie, w skali międzyregionalnej i globalnej,

— zapewnienie zdrowotnych warunków egzystencji i rozwoju, zabezpieczenie optymalnych

warunków koegzystencji w obrębie populacji człowieka.

Niekorzystne oddziaływanie człowieka na środowisko zostało dostrzeżone dopiero

w ostatnich kilkudziesięciu latach. Jednym z pierwszych oficjalnych dokumentów w tej

sprawie był raport Sekretarza Generalnego ONZ, U. Thanta z 1969 r. — zawarta w nim lista

zagrożeń jest niestety nadal aktualna (1).

Klasyfikacja zagrożeń z powodu zmian środowiska:

1) zanieczyszczenie powietrza, zanieczyszczenie wód powierzchniowych, zanieczyszczenie

wód gruntowych,

2) zanieczyszczenie mórz i oceanów, zniekształcenie powierzchni ziemi, degradacja gleby,

3) dewastacja roślinności, zniszczenia w świecie zwierzęcym, uciążliwość hałasu i wibracji,

4) uciążliwość przykrych zapachów, zagrożenia promieniowaniem i pierwiastkami

radioaktywnymi, uciążliwość śmieci komunalnych i zużytych przedmiotów trwałych,

5) uciążliwość odpadów przemysłowych, zagrożenia wynikające z niskiego standardu

urządzeń komunalnych i sanitarnych (1).

Główne źródła zanieczyszczenia wód lądowych:

1) ścieki komunalne, zanieczyszczenia migrujące z miejsc składowania śmieci komunalnych

i odpadów przemysłowych,

2) wody poprodukcyjne przemysłu, zanieczyszczenia powietrza odprowadzane opadami

atmosferycznymi,

3) ścieki związane z gospodarką rolno-spożywczą, wody odpływowe z terenów rolniczych,

wypłukujące pestycydy i nawozy, żegluga, sporty wodne (1).

Główne źródła zagrożeń ekosystemów morskich:

1) odprowadzanie wód przemysłowych, zanieczyszczenia ropą naftową i produktami

ropopochodnymi,

27

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

2) sedymentacja substancji stałych, zawartych w dopływającej wodzie rzek i ścieków

przemysłowych, stymulacja rozwoju niekorzystnych w nadmiarze gatunków organizmów

roślinnych, zwłaszcza glonów,

3) rozwój zakażenia zarodnikami organizmów chorobotwórczych, nadmierna eksploatacja

zasobów rybnych i niszczenie miejsc tarła,

4) składowanie odpadów przemysłowych, zwłaszcza trucizn radioaktywnych i chemicznych

(1).

4.3. Kontrola składu gatunkowego biocenozy

Kształtując swoje środowisko bytowania, człowiek zmienia ekosystemowe warunki

funkcjonowania biocenozy. Zmiany, które dotyczą biotopu (nieożywionych składników

ekosystemu) zostały omówione wyżej. Dodatkowym, istotnym zagadnieniem są jednak

biocenotyczne warunki funkcjonowania człowieka, zwłaszcza jego celowy wpływ na

ilościową (gatunki) i jakościową (wzajemne powiązania) zmianę charakterystyki biocenozy.

Niekorzystne zmiany prowadzone są w następujących kierunkach:

— stosowanie pestycydów,

— stosowanie nawozów sztucznych,

— zwalczanie pasożytniczych zagrożeń,

— zwalczanie drobnoustrojów chorobotwórczych,

— wprowadzanie gatunków obcych dla danego środowiska,

— wprowadzanie gatunków genetycznie zmodyfikowanych.

Największe ekologiczne zagrożenie dla człowieka jest przypuszczalnie związane ze

stosowaniem różnych środków chemicznych, w celu zwiększenia efektywności plonów,

podwyższenia produkcji żywności i ochrony przed ujemnym oddziaływaniem drobnoustrojów

chorobotwórczych. Metody kontroli składu gatunkowego biocenozy często wykorzystywane

są do ograniczenia, a nawet eliminacji gatunków chorobotwórczych dla człowieka. Tego

rodzaju postępowanie związane jest z niebezpieczeństwem powstania nowych zagrożeń,

których mechanizmy mogą być następujące:

0) zmiana spektrum wrażliwości danej populacji — jedna z pierwszych obserwacji w tym

zakresie dotyczyła schorzeń, przenoszonych wektorowo w rejonie Afryki;

0) powstawanie nowych ogniw inwazji — choroby szerzące się za pośrednictwem wektorów,

związane są z określonymi gatunkami pośredniczącymi i docelowymi;

28

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

0) efekty powstania nisz ekologicznych — w tym zakresie stosowanie pestycydów

w rolnictwie i hodowli zwierząt wydaje się szczególnie niebezpieczne;

0) powstanie mutacji — niszczenie patogenów chorobotwórczych, hamowanie rozwoju

gatunków obojętnych wobec człowieka lub saprofitycznych, które w ekosystemie

przeciwdziałają nadmiernemu rozwojowi gatunków chorobotwórczych, przerywanie dróg

inwazji i wiele innych stosowanych powszechnie środków profilaktycznych, zmieniających

strukturę ekosystemową, stymuluje przeciwdziałanie ze strony patogenów (1, 4).

29

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

5. Ekologiczne aspekty w zdrowiu publicznym

5.1. Specyfika obszarów zurbanizowanych

Wpływ czynników środowiskowych i społecznych na zdrowie populacji obszarów

zurbanizowanych jest nadal stosunkowo mało poznany. Dotychczasowe badania miały

zazwyczaj charakter przekrojowy i porównawczy. Pod względem ekologicznym środowisko

miejskie (biorąc pod uwagę różnice ze środowiskiem wiejskim) charakteryzują następujące

czynniki:

— mniejsze zróżnicowanie gatunkowe biocenozy,

— większa możliwość kontaktu z drobnoustrojami chorobotwórczymi,

— specyficzny bioklimat obszarów zurbanizowanych,

— większe zanieczyszczenie środowiska,

— większe wytwarzanie odpadów gospodarczych i przemysłowych,

— większe zapotrzebowanie na wodę, energię, żywność,

— zagęszczenie populacyjne,

— większa presja stresów psychospołecznych.

Obszary miejskie charakteryzują się przede wszystkim stosunkowo większym

zanieczyszczeniem fizycznym i chemicznym środowiska. Są one pochodną emisji

przemysłowej, komunikacji samochodowej, większego nagromadzenia powierzchni śmieci

na jednostkę, odpadów, ścieków itp. Emisja do atmosfery pyłów, dymów i gazów wytwarza

nad obszarami zurbanizowanymi warstwę, która utrudnia pionową wymianę ciepła. W tych

warunkach ogrzane przy gruncie powietrze unosi się ku górze i wraz z zawartymi w nim

zanieczyszczeniami rozprzestrzenia się na dużym obszarze.

Warunki przebywania na obszarach zurbanizowanych sprzyjają chorobowości i umieralności.

Dotyczy to zwłaszcza chorób nowotworowych, gruźlicy, rozedmy, astmy i różnych

stresowych zaburzeń funkcji psychicznych. Różnice nie są duże i przez niektórych uważane

za nieistotne. Stwierdza się, że w Polsce dłużej żyją osoby mieszkające na wsi. Wśród

dużych miast wskaźnik umieralności jest wyraźnie wyższy w Katowicach i Łodzi

w porównaniu ze średnią krajową (1, 3).

30

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

5.2. Ochrona środowiska a zdrowie

Szczególne znaczenie dla zdrowotności populacji miejskiej ma zaopatrzenie w wodę. Jakość

wody spożywczej na wsi uzależniona jest głównie od zabezpieczenia indywidualnych ujęć

(studni) przed zanieczyszczeniami biologicznymi. Obecność patogenów biologicznych

stwierdzana za pomocą zawartości pałeczki okrężnicy typu kałowego, nie należy w tych

warunkach do rzadkości. W miastach, w komunalnej sieci wodociągowej to zagrożenie

występuje wyjątkowo dzięki stosowaniu uzdatniania wody, a zwłaszcza chlorowania.

Używane środki dezynfekcyjne mają jednak skutki uboczne z powodu powstawania

halogenowych pochodnych, które mogą mieć różne subkliniczne i kliniczne działania.

Stwierdza się (zwłaszcza w przypadku chlorowania) zwiększone ryzyko występowania raka

pęcherza moczowego, prostnicy i jelita grubego. Produktami ubocznymi ozonowania są

aldehydy i glioksale, a w razie obecności w wodzie bromu, różne jego pochodne, jak

bromoform, kwas bromooctowy, bromki sodu oraz potasu i inne. Stosowanie chloraminy

stymuluje powstanie różnych pochodnych organicznych, zwłaszcza chloropikryny

i dichloropropanu. Toksykologiczne i epidemiologiczne znaczenie tych produktów ubocznych

uzdatniania wody nie do końca jeszcze jest poznane i wymaga wielu dalszych badań,

zwłaszcza, że z ogólnej ilości zużywanej przez człowieka wody, spożywana jest tylko

względnie mała ilość (1, 3, 4).

W dużych miastach Polski przeciętnie na mieszkańca, wliczając w to zużycie komunalne,

przypada około 450 litrów wody, z czego spożywane są około 3 litry. Pozostała część

odprowadzana jest po wykorzystaniu do ścieków. Do środowiska dostają się więc różne

substancje, pochodzące z procesu uzdatniania wody, zanieczyszczając je i zmieniając

warunki bytowania składowych biocenozy.

31

Procesy kształtujące problematykę zdrowia publicznego

Literatura podstawowa

1. Indulski J., Jethon Z., Dawydzik T., 2000: Zdrowie publiczne, IMP, Łódź.

2. Gniazdowski A., 1990: Zachowania zdrowotne. Zagadnienia teoretyczne, próba

charakterystyki zachowań zdrowotnych społeczeństwa polskiego, IMP, Łódź.

3. Kulik T. B., Latalski M., 2002: Zdrowie publiczne, Wydawnictwo Czelej, Lublin.

4. Marcinkowski T. J., 1997: Podstawy higieny, Wydawnictwo Volumed, Wrocław.

Literatura uzupełniająca

5. Kuński H., 2000: Promowanie zdrowia, Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź.

Przedstawiona literatura obowiązkowa i uzupełniająca dotyczy obszernego materiału, dlatego

proponujmy studentom korzystanie tylko z odpowiednich rozdziałów określonych w programie modułu,

co znacznie ułatwi proces przyswajania wiedzy z zakresu zdrowia publicznego.

32