Niedobory odpornościowe
Układ odpornościowy pełni dwie podst. funkcje: broni organizm przed drobnoustrojami i utrzymuje homeostazę
wewnątrzustrojową.
Niedobory odpornościowe
I.
pierwotne (wrodzone)-
to grupa genetycznie uwarunkowanych zaburzeń budowy, dojrzewania i
różnicowania się oraz funkcji narządów i komórek układu odpornościowego
II.
wtórne (nabyte)- występują w następstwie choroby podstawowej lub działania czynników jatrogennych
u uprzednio zdrowych pacjentów
Obraz kliniczny niedoborów pierwotnych i wtórnych jest zbliżony. Najczęściej pojawiają się zakażenia nawracające
(ostre lub przewlekłe) drobnoustrojami oportunistycznymi trudno podatnymi na leczenie.
Pojęcie -patogeny oportunistyczne- to takie, które
-
pojawiają się u człowieka o obniżonej odporności
-
bakterie, które zmieniły miejsce bytowania np. E.coli- naturalna w jelitach, a wywołuje zakażenie w drogach
moczowych.
Klasyfikacja pierwotnych niedoborów immunologicznych
1.
Niedobory limf B lub produkcji przeciwciał
a)
Agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X (agammaglob. Brutona)
b) Agammaglobulinemia dziedziczona autosomalnie recesywnie
c)
Pospolity zmienny niedobór odporności
d)
Przemijająca hipogammaglobulinemia niemowląt
e) Selektywne niedobory klas immunoglobulin
2.
Niedobór limf T i odporności komórkowej
a)
Zespól Di Georg’a
b)
Przewlekła kandydioza skóry i błon śluzowych
c)
Zespół „nagich” limf
3.
Niedobory związane z zaburzeniami limf B i T
a)
Ciężki złożony niedobór immunologiczny SCID- Severe Combined Immunodeficiency
b)
Zespół Wiskotta- Aldricha – WAS
c) Ataksja- teleangiektazja
4.
Zaburzenia związane z odpowiedzią nieswoistą
a)
Przewlekła choroba ziarniniakowa- CGD
b)
Niedobory cząstek adhezyjnych- LAD
5.
Niedobory związane z układem dopełniacza
a) Niedobory C1
b)
Niedobory C3 i składników drogi alternatywnej
c)
Niedobory składników kompleksu atakującego błonę (C5-C9)
Częstość występowania niedoborów 1:10 000
50%-
niedobory przeciwciał
20%-
niedobory przeciwciał i odporności komórkowej
18%- zaburzenia fagocytozy
10%-
niedobory odporności komórkowej
2%-
niedobory skł. dopełniacza
1. Niedobory limf
B lub produkcji przeciwciał
a)
Agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X (agammaglob. Brutona)
Całkowity brak IgG i śladowa ilość limf B w krążeniu. Niedojrzałe limf pre B, nie mają recept.
Immunoglobulinopodobnych.
Objawy: nawracające zakażenia dróg odd. (paciorkowce, gronkowce, H.influenzae typB, Pseudomonas)
Gdy nie leczone-
dochodzi do przewlekłego zapalenia zatok i zmian rozstrzeniowych w oskrzelach. Najczęstszą
przycz. śmierci jest przewlekłe enterowirusowe zapalenie opon mózgowych i mózgu.
Zmutowan
y gen Btk, który koduje kinazę tyrozynową jest wykrywany w kom. hematopoetycznych z wyj. limf T
Kinaza tyr jest konieczna do wzrostu prekursorów limf B i ich dojrzewania.
b) Agammaglobulinemia dziedziczona autosomalnie recesywnie
W ok. 10% przypadków agammaglobulinemii o identycznym obrazie klin. jak agammaglobulinemia Brutona nie
wykrywa się mutacji Btk.
Połowa przypadków tej agammaglobulinemii dziedziczonej autosomalnie recesywnie to dziewczynki (defekt tylko u
homozygot recesywnych). Gdy chłopiec: X- chory, Y- zdrowy to chłopiec chory!
Gdy dziewczynka: X-chory, X-
zdrowy to jest nosicielką!
c)
Pospolity zmienny niedobór odporności
Choroba związ. z wadami w wytwarzaniu przeciwciał. Stwierdza się:
Spadek
stężenia IgA i IgG, a u połowy pacjentów spadek stężenia IgM. Dziedziczy się autosomalnie recesywnie.
d)
Przemijająca hipogammaglobulinemia niemowląt
Fizjologicznie występuje u wszystkich niemowląt między 3 a 5 miesiącem życia, gdy wyczerpują się IgG od matki, a
synteza własnych jest niedostateczna.
U wcześniaków synteza IgG i IgA opóźnia się nawet do 12- 36 m-ca ż.
Chociaż stężenie Ig w tym okresie jest niskie lub bardzo niskie u części dzieci nie obserwuje się objawów
chorobowych. Limf B i wartość IgM są prawidłowe.
e)
Niedobór IgA
Najczęstszy (1:600 urodzin) Zespół rozpoznaje się gdy stężenie IgA w surowicy i wydzielinach < od 0,05g/l . Brak
jest IgA1 i IgA2. Stężenie przeciwciał innych klas jest prawidłowe, lub podwyższone.
Leczenie iedoborów limf B lub produkcji przeciwciał: Podawanie co miesiąc preparatów IgG. Umożliwia to
prawidłowy rozwój dziecka.
Ale!-
brak leczenia niedoborów IgA!
2.Niedobór limf T i odporności komórkowej
a)
Zespól Di Georg’a
To choroba zaburzeń organogenezy, aż w 90% przypadków spowodowana delecją fragmentu chromosomu 22.
Objawy:
-
brak lub niedorozwój grasicy (zmniejszenie liczby i/lub aktywności limf T) i przytarczyc (obniżone stężenie
wapnia oraz tężyczka)
-
deformacja twarzoczaszki (charakterystyczne są szeroko rozstawione oczy, nisko osadzone uszy, rybi
pyszczek z wysuniętym językiem)
-
wady serca i dużych naczyń
U większości pacjentów stan poprawia się w 5-6 r.ż, nawet bez przeszczepu grasicy.
b)
Przewlekła kandydioza skóry i błon śluzowych (C.albicans)
Wyniki badań:
-
całkowita liczba limf- w normie
-
uszkodzona zdolność limf T do wytwarzania czynnika hamującego migrację makrofagów (MIF) w
odpowiedzi na antygeny Candida.
-
odpowiedź na inne Ag- normalna
-
odpowiedź humoralna na Ag Candida- normalna
c)
Zespół „nagich” limf
Niedobór ekspresji Ag MHC kl.II na limf T- upośledzona prezentacja Ag zaburz. humoralnej i kom. odpow. immun.
Leczenie niedoborów limf T i odporności komórkowej- bez przeszczepu szpiku kostnego chory umiera przed 10 r.ż.
3.
Niedobory związane z zaburzeniami limf B iT
a)
Ciężki złożony niedobór immunologiczny SCID
Sprzężony z chrom X lub dziedziczony autosomalnie recesywnie, gdzie defekt dot. odp. komórk i humoralnej.
2 grupy pacjentów:
1.Z dużym niedoborem lub brakiem limf T, przy prawidłowej lub podwyższonej liczbie limf B (T-B+SCID)
2.Z brakiem obu populacji (T-B-
SCID) W tym przypadku niedobór odporności jest fatalny, bo podając np. dziecku
szczepionkę BCG (bo to szczepienie (Mycobacterium bovis) wykonuję się zaraz po urodzeniu u każdego dziecka)-
takie dzieck
o nie przeżyje.
Najczęściej spotykana postać SCID- w 60% przypadków jest zespół dziedziczony z płcią spowodowany mutacją
genu jednostki
receptora dla IL-
2, 4, 7, 9, 12 i 21. Niedobór ten charakteryzuję się brakiem dojrzałych limf T i
kom. NK, a zwiększoną liczbą limf B.
Chorzy na SCID umierają w 1 lub 2 r.ż. z powodu „błahych” infekcji bakteryjnych.
Leczenie- przeszczep szpiku.
b)
Zespół Wiskotta- Aldricha – WAS
Objawy:
-
trombocytopenia (wybroczyny, krwawienia)
-
zmiany skórne o charakterze atopowego zapalenia skóry
-
zakażenia (bakterie, wirusy, grzyby)
Średni czas życia u chłopców nie przekracza 15 r.ż.
Najczęstszą przyczyną śmirci są: krwawienia, zakażenia, nowotwory (gł. Chłoniak Burkitta)
Leczenie- przeszczep szpiku.
c) Ataksja- teleangiektazja
Choroba auto
somalna recesywna, która zajmuje ukł. nerwowy, naczyniowy., i endokr.
Objawy:
-
nieskoordynowane ruchy mięśni ujaw3nia się w 18 m-cu życia (ataksja)
-
rozszerzone drobne naczynia krwion. (telengiektazja)
-
nawracające infekcje zatok i płuc
Leczenie- leczenie zak
ażeń zatok i płuc antybiotykami o szerokim spektrum działania.
4.
Zaburzenia związane z odpowiedzią nieswoistą
a)
Przewlekła choroba ziarniniakowa- CGD
To heterogenna grupa, wyróżniamy postacie:
1.dziedziczenie recesywne, sprzężone z chromosomem X- tylko chłopcy
2.autosomalnie recesywnie-
rónież dziewczynki
Zaburzony jest mechanizm zabijania wew-
komórkowego patogenów przez wolne rodniki.
U 75% chorych pierwsze objawy już w okresie niemowlęctwa, są to:
-
nawracające zakażenie skóry i bł. śluz., węzłów chłonnych
-
zapalenie oskrzeli i płuc
-
ropnie okołoodbytnicze, wątroby i mózgu
-
zapalenie szpiku i kości
Charakterystyczne są ziarniniaki w przewodzie pokarmowym i ukł. moczowo- płciowym.
Leczenie-
immunizacja i unikanie źródeł infekcji.
b)
Niedobory cząstek adhezyjnych- LAD
Chorzy wykazują skłonność do częstych, nawracających i trudnych do leczenia zakażeń bakteryjnych:
-
tkanek miękkich (gł skóry)
-
bł. śluz.
-
uszu
-
tk. okołozębowej
-
ropnie odbytu
Stopień ciężkości choroby- związany ze stopniem niedoboru glikoprotein kompleksu CD11/CD18. Pacjenci z
całkowitym brakiem tych struktur są podatni na infekcje zagrażające życiu: posocznica, zapalenie otrzewnej,
zapalenie płuc (gł. W okresie niemowlęcym)
Najczęściej spotykany typ I- przyczyna- mutacja łańcucha
2 (CD18) wspólnego dla czterech integryn. Dziedziczy
się autosomalnie recesywnie.
5.
Niedobory związane z układem dopełniacza
a) Niedobory C1
To niedobór inhibitora C1 esterazy, jest związany z obrzękiem naczynio-ruchowym Quinckego. Defekt prowadzi do
niekontrolowanej aktywności C1s, a w rezultacie do wytworzenia kinin, które zwiększają przepuszczalność naczyń
włosowatych.
Obrzęk Quinckego
Ujawnia się po 2 r.ż., to zmiana asymetryczna gł. Na twarzy i stopach. Niebolesny, znika po 2/4 dniach. U ponad
50% ujawnia się obrzęk śluzówki ściany jelita- kolkowe bóle brzucha sugerujące niedrożność.
Obrzęki górnych dróg odd., gł. krtani- śmierć.
Niedobór C1q
Związany z hipogammaglobulinemią, SCID i nawracającymi zakażeniami. Stężenie C1q u chorych wynosi 50%
wartości prawidłowej.
b)
Niedobór C3
Droga alternatywna aktywacji dopełniacza to szybka odpowiedź na drobnoustroje. Inicjują ją najczęściej
polisacharydy ścian bakteryjnych. Niedobór C3 powoduje podatność na infekcje spowod. Przez bakterie otoczkowe:
H. Influenzae, S.pneumoniae, S.pyogenes.
Brak składnika C3 nie może powstać chemotaktyczny fragment C5a, a C3b nie jest aktywny na błonach,
opsonizacja jest zaburzona.
c)
Niedobory składników kompleksu atakującego błonę (C5-C9)
Zwiększona podatność na zakażenia meningokokowe i gonokokowe, ponieważ liza z udziałem dopełniacza jest gł.
mechanizmem w odporn. na zakaż bakteriami z rodzaju Neisseria.
Infekcje Neisseria są silniejsze, a częstość posocznicy, zapalenia stawów i DIC jest zwiększona.
Leczenie: szczepienia poliwalentnymi szczepionkami przeciw pneumokokom, meningokokom i H.influezae.
Diagnostyka
Badania wstępne- wywiad gł. genet.
Badania lab.:
-
ilościowe krwinek białych
-
limf
-
neutrofilów
-
eozynofilów
-
monocytów
-
płytek krwi
W przyp. podejrzenia niedoborów odp. typu komórkowego: USG lub RTG do oceny grasicy, gdy jej brak, lub
zmniejszenie cienia-
można podejrzewać zespół Di Georga lub SCID.
Badania odp. komórkowej- ocena odsetka i wart. bezwzględnej limf T (CD3) i ich subpopulacji CD4 i CD8 –
cytometria przepływowa.
Badania odp. humoralnej- il
ościowa ocena krążących limf B (CD5, 19 i 20). Do pomiaru stężenia Ig A, G i M jest
stosowana metoda nefelometryczna, turbidymetryczna lub ELISA.
Badanie odp. nieswoistej-
czynnościowa ocena zdolności kom. żernych do wybuchu tlenowego i zabijania
patogen
ów. Metody: NBT, chemiluminescencja, cytometria przepływowa.
Badanie ekspresji receptorów powierzchniowych np. CD11b i CD18 i innych zmian pod wpł. aktywacji, są
niezbędne w diagnostyce niedoborów przebiegających z zaburzeniami adhezji.
Badania ukł. dopełniacza – stężenie poszcz. składników. Metody: turbidymetria, immunodyfuzja radialna i IE.
Ważny jest pomiar aktywności hemolitycznej dopełniacza zmierzony stopniem lizy krwinek czerwonych barana
(CH50) lub królika (AP50). Brak któregokolwiek ze skł. dopełniacza powoduje upośledzenie CH50.
Diagnostyka molekularna:
Badania immunogenetyczne-
wykrywają przyczyny pierwotnych niedoborów. Znalezienie genu odpowiedzialnego
za wystąpienie choroby jest pierwszym etapem zrozumienia jego funkcji i znaczenia w regulacji odp.
odpornościowej.
Diagnostyka prenatalna:
Wskazanie- wywiad rodzinny , gdy pierwsze dziecko jest chore i gdy matka jest starsza.
Materiały do badań; krew płodu, kom. owodniowe, biopsja trofoblastu .
Wykazany brak, lub niedobór CD5 lub Ag MHC kl II mogą wskazywać na istnienie zaburzenia komponenty
komórkowej odp. odpornościowej.
Wykorzystane techniki: biologia molekularna i immunodiagnostyka.
Stany zw. Z obniżoną odpornością:
-
niedobór odp. Wrodzonej i nabytej (np.AIDS)
-
niedożywienie (niedobór białka zanik grasicy...)
-
stres psychiczny i fizyczny
-
urazy (złamania, rany oparzeniowe, zabiegi operacyjne)
-
skrajne grupy wiekowe
-
ciąża
-
przewlekła niewydolność nerek, wątroby, ukł. Oddech. (astma, POChP)
-
nowotwory
-
białaczki
-
granulocytopenia
-
cukrzyca
-
leczenie immunosupresyjne i radioterapia
-
przeszczepianie narządów
-
unieruchomienie pacjentów
-
alkoholizm i narkomania
-
stan po splenektomii