Z tego co mi wiadomo były 3 grupy :

1. Wady i zalety układy zamkniętego

Układy/metody dzielimy na :

1.

OTWARTE ( kontakt gazów wdechowych i wydechowych z powietrzem

atmosferycznym oraz brak oddechu zwrotnego ) – metoda historyczna; Np. eter

2.

PÓŁOTWARTE ( kontakt jedynie gazów wydechowych z powietrzem

atmosferycznym, brak oddechu zwrotnego) ; stosowany do znieczuleń do 6-8 r.ż.; do 20-
30kg; rurka T-Ayre-a

3.

PÓŁZAMKNIĘTE ( kontakt tylko części gazów wydechowych z powietrzem

atmosferycznym, obecny oddech zwrotny ) , należy do układów okrężnych ; Tu są nowsze
techniki : low-flow ( do 1 litra/min) i min-flow (0,5 l/min)  parametry przepływu
świeżych gazów poniżej

4.

ZAMKNIĘTE ( brak kontaktu gazów wydechowych z powietrzem atmosferycznym i

całkowity oddech zwrotny) ; należy do układów okrężnych

UKŁAD

ZALETY

WADY

OTWARTY



Brak oporów oddechowych



Nie występuje oddech zwrotny



Duże zużycie anestetyków, które

ulatniają się do sali operacyjnej



Brak możliwości kontroli

wentylacji



Możliwość wybuchy w

przypadku stosowania palnych
anestetyków



Niestabilny poziom znieczulenia

PÓŁOTWARTY



Możliwość kontroli wentylacji



Możliwość kontroli poziomu

analgezji



Dobra eliminacja CO2



Mała przestrzeń martwa



Mały opór oddechowy (w

układach bezzastawkowych)



Duże zużycie anestetyków, które

ulatniają się do sali operacyjnej



Utrata wilgotności podczas

oddychania



Opory oddechowe w układach z

zastawka jednokierunkową

PÓŁZAMKNIETY
OKRĘŻNY



Możliwość kontroli wentylacji



Łatwość kontroli poziomu

anestezji



Mała utrata wilgotności i

ciepła



Dopływ świeżych gazów

mniejszy niż wentylacja
minutowa – oszczędność



Mniejsze zanieczyszczenie sali

operacyjnej



Opory oddechowe ograniczające

zastosowanie do większych dzieci i
dorosłych



Oddech zwrotny wymuszający

zastosowanie pochłaniaczy CO2



Konieczność stosowania

zastawek jednokierunkowych



Większe rozmiary

ZAMKNIĘTY
OKRĘŻNY



Możliwość kontroli wentylacji



Mały dopływ świeżych gazów

(0,5 litra/min)



Minimalne zanieczyszczenie

Sali



Maksymalne ogrzanie i

nawilżenie powietrza
oddechowego



Opory oddechowe ograniczające

zastosowanie do większych dzieci i
dorosłych



Oddech zwrotny wymuszający

zastosowanie pochłaniaczy CO2



Konieczność stałej kontroli O

2



Znieczulenie trudne do

prowadzenia

2.
3. Powikłania znieczulenia przewodowego

Znieczulenie przewodowe jest to kontrolowane, odwracalne hamowanie
(blokowanie) impulsów nerwowych przez środki znieczulenia przewodowego.

Rodzaje znieczulenia przewodowego:

1. znieczulenie powierzchniowe
2. znieczulenie nasiękowe
3. znieczulenie odcinkowe dożylne
4. blokada nerwów obwodowych, pni nerwowych lub splotów
5. blokada centralna

a. znieczulenie zewnątrzoponowe (epiduralne)
b. znieczulenie podpajęczynówkowe (rdzeniowe)

6. znieczulenie doopłucnowe

Powiklania kurde !!

ZOP



przypadkowe nakłucie opony twardej i niezamierzone podanie środka do przestrzeni

podpajęczynówkowej (całkowite znieczulenie rdzeniowe) – spadek BP, całkowity paraliż przy
zachowaniu świadomości



nakłucie naczynia w przestrzeni zewnątrzoponowej



uszkodzenie rdzenia kręgowego lub korzeni rdzeniowych



krwiak lub ropieo przestrzeni zewnątrzoponowej



hipotonia znacznego stopnia

Podpajakiem



wczesne: hipotonia, nudności, wymioty, bradykardia, całkowite znieczulenie podpajeczynówkowe,

spadek temperatury ciała



późne: zatrzymanie moczu, bóle pleców, popunkcyjne bóle głowy (częstośd: 0,2-24%, leczy się długim

leżeniem, kofeiną), powikłania neurologiczne (krwiak, zakażenie, ropieo, zespół ogona kooskiego)

gratis

Znieczulenie z-op

Znieczulenie podpajęczynówkowe

Miejsce wkłucia

odcinek L, Th, S, C

odcinek lędźwiowy

Technika punkcji

trudna

łatwa

Miejsce wstrzyknięcia

przestrzeo zewnątrzoponowa

przestrzeo podpajęczynówkowa

Ilośd anestetyku

duża

mała

Początek działania

powolny

szybki

Czas trwania blokady

długi

nie tak długi

Rozprzestrzenianie się

gorzej sterowalne

lepiej sterowalne (hiperbaryczne)

Jakośd znieczulenia

średnia

bardzo dobra

Blokada ruchowa

słabo wyrażona

dobrze wyrażona

Reakcje toksyczne

możliwe

nie należy oczekiwad

Popunkcyjne bóle głowy

nie występują

występują u 0,2-24% pacjentów

Objawy toksyczne:

 wynikają z przedawkowania lub pomyłkowego wstrzyknięcia donaczyniowego. Toksycznośd dotyczy:



układu nerwowego



układu krążenia



układu oddechowego



Objawy poprzedzające: brak czucia na języku i wargach, metaliczny smak w ustach, sennośd,
zawroty głowy, dzwonienie w uszach, niewyraźna mowa, zaburzenia widzenia (podwójne
widzenie)



Zasadnicze objawy zatrucia: niepokój, drgawki, utrata przytomności, śpiaczka, bedech, hipotonia,
arytmie komorowe, bradykardia, migotanie komór, zatrzymanie krążenia

4. Anestetyki dożylne, opisz barbiturany

Anestetyki dożylne – są stosowane do: indukcji, krótkotrwałego znieczulenia dożylnego, całkowitego
znieczulenia dożylnego (Total IntraVenous Anaesthesia), sedacji.

a. Szybkodziałające - indukcyjne: barbiturany (metoheksital, tiopental) oraz etomidat, propofol.
b. Wolnodziałajace: benzodiazepiny (diazepam, midazolam); neuroleptyki (droperidol oraz

ketamina) i opioidy stosowane w dużych dawkach (fentanyl, alfentanyl, sufentanyl).

Działanie

Tiopental

Metoheksital

Propofol

Ketamina

Etomidat

Szybki początek

+

+

+

-

+

Budzenie, zależne od:
- redystrybucji
- metabolizmu

wolne

+

średnie

+
+

szybkie

+
+

wolne

+

średnie

+

Kumulacja leku

++

+

-

-

-

Indukcja:
- pobudzenie
- powikłania oddechowe

szybka

-

+/-

szybka

+

+/-

szybka

+
+

średnia

+

-

szybka

+++

-

Spadek RR

++

+

++

-

+/-

Analgezja

-

-

-

++

-

Torowanie bólu

+

+

+

-

?

Interakcje ze śr. zwiotcz.

-

-

-

-

-

Wymioty pooperacyjne

-

-

-

++

+

Stan majaczeniowy

-

-

-

++

-

Bezpieczeostwo w porfirii

-

-

+

+

-

Dawka i.v. na kg m.c.:

3-5 mg

1-2 mg

1-2 mg

1-2,5 mg

0,1-0,3 mg

Komentarze:

Stosowano
dawniej do
utrzymywania
w śnie pacjenta
w ciężkim
stanie (OIT).
Obecnie
wyparty przez
propofol (mniej
obj. niepoż.)

Szybko indukuje i
umożliwia szybkie
wybudzenie.
Wady:
kardiodepresyjny
(głównie u osób
obciążonych
kardiologicznie),
reakcje
uczuleniowe

Wywołuje tzw
anestezję
zdysocjowaną
(niejedno czasową).
Najpierw efekt
p/bólowy, później
uśpienie. Bardzo
często powoduje
halucynacje (podaje
się BZD)
Podwyższa ciśnienie
śródczaszkowe.
Stosowana u
pacjentów
wstrząsowych (nie
działa
kardiodepresyjnie).

Po ketaminie
najmniej
kardiodepresyjny.
Wywołuje
mioklonie, działa
depresyjnie na
nadnercza (nawet
2 tyg. stłumienia
czynności wydz.)

5. Monitorowanie układu krążenia i nerwowego w znieczuleniu ogólnym i

przewodowym

Układ

Monitorowanie

Podstawowe

Monitorowanie poszerzone

Kliniczne

Z aparatury

Układ krążenia

Zabarwienie skóry- kolor,
potliwość, ciepłota,
tętno(wypełnienie)
palpacyjnie tętno, powrót
włośniczkowy(do 2s
prawidłowy), osłuchiwanie
(tony serca zab. rytmu,

EKG, BP (metodą
pośrednią),
pulsoksymetr

Ciągły pomiar BP (metodą
krwawą-bezposrednią) ,
cewnik Swana-Ganza (
ciśnienie w RA, RV, w
tętnicy płucnej, CO,
ciśnienie
zaklinowania)pokazuje
wydolność m.s., ciśnienie
PP, PK, rzut serca), pomiar
diurezy godzinnej, czy
pacjent wpada w wstrząs,
OCŻ

Układ oddechowy

Obserwacja skóry:
zasinienie, barwa,
potliwość, czy ruchy klatki
są równe – symetria,
osłuchiwanie-czy szmer
jednakowy po obu
stronach, szmery
dodatkowe

Objętość
oddechową(1
normalny wdech –
400-600ml), częstość
oddechów, objętość
minutową, stężenie
tlenu, wydechowe
CO2 (ET-CO2 –
krzywa
kapnograficzna,
kapnometria – 35-
45mmHg we krwi
tętniczej), gazy
anestetyczne,
ciśnienie w drogach
oddechowych

OUN

 Stan świadomości
 BIS – aparat do mierzenia głębokości snu(zapis fal elektromagnetycznych G
 na wartości liczbowe, im ↓ tym



uspienie 100-90 – czuwa, przytomny,

 80-70 – sedacja, 60 i < – śpi
 Entropia
 Potencjały wywoływane

Przewodnictwo
nerwowo-mięśniowe

 Metoda TOF – współczynnik 4/1 czy pacjent wychodzi ze zwiotczenia, czy
nie 4 krótkie impulsy elektryczne pacjent zwiotczony - brak odp.

ogolne

Monitorowanie

Kliniczne monitorowanie znieczulenia: wzrok, słuch, dotyk, doświadczenie

1. układ krążenia:

a. powrót włośniczkowy
b. osłuchiwanie serca
c. palpacja tętna
d. zabarwienie powłok skórnych
e. diureza

2. układ oddechowy:

a. zabarwienie skóry
b. osłuchiwanie szmerów
c. wilgotnośd skóry i kolor (sucha zaczerwieniona = wzrost CO

2

, wilgotna we wstrząsie)

d. ruchy klatki piersiowej

3. świadomośd:

a. BIS
b. pośrednio – ocena krążenia
c. klinicznie tylko w znieczuleniu przewodowym

Monitorowanie przyrządowe:



EKG, ciśnienie, pulsoksymetr (pośrednio)



objętośd oddechowa, częstośd oddechów, ciśnienie w drogach oddechowych (do 25mm H

2

O),

koocowowydechowe (ET) CO

2

– kapnografia i kapnometria (normokapnia 35-45mm H

2

O), stężenie

gazów – tlenu, podtlenku, anestetyków,



TOF (monitorowanie zwiotczenia)

Monitorowanie pacjenta w znieczuleniu przewodowym obejmuje:



układ krążenia: pomiar ciśnienia tętniczego metodą pośrednią, częstośd serca, EKG, pulsoksymetria



układ oddechowy: obserwacja ruchów oddechowych klatki piersiowej, zabarwienie skóry, częstośd

oddechów, saturacja



układ nerwowy: ocena stanu świadomości (kontakt słowno-logiczny z pacjentem)

Układ

Monitorowanie

Kliniczne

Z aparatury

Układ krążenia

-||-

-||-

Układ oddechowy
(! pacjent nie śpi i nie jest
zwiotczony ! )

-||-

Częstość oddechowa, pulsoksymetr- czy prawidłowa
wentylacja(saturacja) ciśn., EKG

OUN

 Nie śpi/ ewentualnie w sedacji
 Pytamy czy everything ok?
 Jak pacjent poddany jest sedacji – skala Ramsey’a :
 R0 – pacjent przytomny, zorientowany
 R1 – pacjent pobudzony, niespokojny, wystraszony
 R2 – pacjent współpracujący, reakcja na głos zachowana,
toleruje wentylację mechaniczną
 R3 – sedacja, silna reakcja na ból, częściowo zdolny do
reakcji na głos
 R4 – głęboka sedacja, reakcja na ból zachowana
 R5 – znieczulenie ogólne, leniwa reakcja na silne bodźce
bólowe
 R6 – głęboka śpiączka

Przewodnictwo nerwowo-
mięśniowe

Nie monitorujemy

6. Bloki – jakie znasz i wypisz środki je wywołujące

Znieczulenie odcinkowe dożylne (Blokada Bier’a) Preparaty: 0,5% roztwór lignokainy 40 ml
Blokady nerwów obwodowych, pni nerwowych i splotów nerwowych
Preparaty:



1%-2% roztwory lignokainy (działa krócej i szybciej)



0,5% roztwory bupiwakainy (działa później i dłużej)



1% roztwory ropiwakainy

Przykładowe blokady nerwów obwodowych:

 kooczyna górna: blokada nerwu pośrodkowego, łokciowego, promieniowego

 kooczyna dolna: blokada nerwu udowego, kulszowego, skórnego bocznego uda
 klatka piersiowa: blokada nerwów międzyżebrowych

Przykładowe blokady splotów nerwowych:

 blokada splotu ramiennego (dojście pomiędzy mięśniami pochyłymi, pachowe, nadobojczykowe)
 blokada splotu lędźwiowego

Blokada centralna (ZOP i znieczulenie podpajęczynówkowe)

Preparaty:



1%-2% roztwory lignokainy



0,125-0,5% roztwory bupiwakainy



0,5-1% roztwory ropiwakainy

dodatek adrenaliny i opioidów: sufentanyl, morfina (tzw. Spinal)

1. Układ półotwarty – wady, zalety, u kogo stosujemy opracowalem powyzej
2. Premedykacja – definicja, leki

Premedykacja
Jest to farmakologiczne przygotowanie do zabiegu.
Celem premedykacji jest:

1. poprawa samopoczucia chorego poprzez zmniejszenie strachu, uspokojenie, niepamięd następczą,

analgezję, zapobieganie nudnościom i wymiotom pooperacyjnym

2. ułatwienie wprowadzenia w stan znieczulenia i zmniejszenie ilości środków anestetycznych.
3. zmniejszenie nasilenia niepożądanych odruchów.
4. ograniczenie wydzielania błon śluzowych układu oddechowego.

Drogi podania premedykacji:

1. doustna (najczęstsza i zalecana)
2. domięśniowa (gdy przeciwwskazana jest droga doustna- niedrożnośd jelit)
3. dożylna (na stole operacyjnym u chorych w ciężkim stanie ogólnym, do zabiegów w trybie nagłym)
4. doodbytnicza (czopki, wlewki, u małych dzieci i niemowląt)

Najczęściej stosowane leki w premedykacji:

1. Benzodwuazepiny:

a. działają uspokajająco, przeciwlękowo, przeciwdrgawkowo, nasennie
b. zmniejszają napięcie mięśniowe
c. wywołują niepamięd następczą
d. nie powodują nudności i wymiotów
e. mają wpływ na układ krążenia i oddechowy
f. Midazolam (0,05-0,2 mg/kg m.c po,iv)
g. Diazepam (0,15 mg/kg m.c po,iv)

2. Opioidy:

a. działają przeciwbólowo, uspakajająco
b. zmniejszają zapotrzebowanie na leki anestetyczne
c. przedłużają działanie przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym
d. działają depresyjnie na układ oddechowy i krążenia
e. wywołują nudności i wymioty
f. Petydyna (0,5- 1,0 mg/kg m.c im)
g. Morfina (0,1-0,2 mg/kg m.c im)

3. Leki antycholinergiczne:

a. zmniejszają wydzielanie w drzewie oskrzelowym i przewodzie pokarmowym
b. zapobiegają bradykardii
c. niekorzystne działanie: tachykardia, suchośd w jamie ustnej, zmniejszenie oczyszczania

rzęskowego

d. Atropina (0,01 mg/kg m.c im dorośli; 0,02 mg/kg m.c im po dzieci) obecnie rzadziej stosowana

4. Leki antyhistaminowe:

a. zmniejszają wydzielanie soku żołądkowego
b. podwyższają pH soku żołądkowego >2,5

c. stosowane u chorych z pełnym żołądkiem
d. Cymetydyna (200 mg iv)

5. Neuroleptyki:

a. hamują uczucie strachu
b. działają uspakajająco, przeciwwymiotnie
c. obniżają ciśnienie tętnicze
d. nasilają działanie opioidów
e. Promazyna (25-50 mg im dorośli lub 1-1,5 mg/kg m.c u dzieci)
f. Dehydrobenzperidol (DHBP 2,5-5 mg iv,im dorośli, 0,1-0,15 mg/kg m.c u dzieci), obecnie

rzadko stosowane

6. Barbiturany: znaczenie historyczne
7. Inne leki: cytrynian sodu 0,3-molowy, metoklopramid

3. Przygotowanie pacjenta do znieczulenia przewodowego

Przygotowanie pacjenta do wprowadzenia w znieczulenie:



imię i nazwisko



zaplanowany rodzaj zabiegu i zgoda pacjenta



czas ostatniego posiłku



czas premedykacji i jej działanie



wymagane niezbędne wyniki badao dodatkowych



zamówienie na krew i preparaty krwiopochodne



obecnośd protez zębowych

Następnie: założyd mankiet do pomiaru ciśnienia tętniczego, podłączyd monitor EKG, podłączyd pulsoksymetr,
założyd dostęp dożylny, dodatkowa kaniula dotętnicza.

Warunki bezpiecznego wykonania znieczulenia przewodowego:



stanowisko anestezjologiczne wyposażone w aparat do znieczulenia



zabezpieczenie resuscytacyjne (sprzęt resuscytacyjny)



źródło tlenu



stały dostęp dożylny



stałe monitorowanie pacjenta w czasie znieczulenia

Monitorowanie pacjenta w znieczuleniu przewodowym obejmuje:



układ krążenia: pomiar ciśnienia tętniczego metodą pośrednią, częstośd serca, EKG, pulsoksymetria



układ oddechowy: obserwacja ruchów oddechowych klatki piersiowej, zabarwienie skóry, częstośd

oddechów, saturacja



układ nerwowy: ocena stanu świadomości (kontakt słowno-logiczny z pacjentem)

4. Wszystko co wiesz o ketaminie opracowane w mojej gienialnej tabelce !!
5. Znieczulenie ogólne – cele i definicja

ZNIECZULENIE OGÓLNE (def)
Jest to stan farmakologicznej, czasowej, całkowicie odwracalnej depresji OUN
kontrolowanej przez anestezjologa.
Cel:
Przeprowadzenie zabiegu w warunkach komfortowych dla pacjenta i chirurga

Na znieczulenie ogólne składają się (cechy, elementy):
 HIPNOSIS ( wywołanie snu przez zniesienie świadomości)
 ANALGESIA ( działanie p/bólowe)
 MIORELAKSATIO ( zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych)
 AMNESIS ( wywołanie niepamięci okołooperacyjnej)
 AREFLECTIO ( hamowanie niepożądanych odruchów współczulnych i

przywspółczulnych)

Anestezja ogólna powinna charakteryzować się :
- Nietoksycznością
- Pełną odwracalnością
- Łatwą sterowalnością poziomu znieczulenia (szybkie wybudzenie, szybkie pogłębienie snu)

Rodzaje anestezji ogólnej :
1. Wziewna ( od wprowadzenia do wybudzenia anestetyk wziewnie)
2. Złożona (anestetyk i.v.i kontynuujemy wziewnie)
3. Dożylna ( anestetyk i.v. ):



Krótkie dożylne (usypiamy jedną dawką; zabiegi krótkie do

15 minut, np. nastawianie złamań, pacjent nie zwiotczony)



TIVA Total Intravenous Anaesthesia (całkowite ogólne

znieczulenie dożylne ; wszystkie leki i.v. ; Propofol)

4. Kombinowana ( gdy używamy znieczulenia złożonego (i.v + wziewnie) +
znieczulenia przewodowego)

! Wprowadzenie i.v. jest szybkie

1. Co to jest min-flow i low-flow

low-flow jest to przeplyw swiezych gazow 1l/min
minimal jest to przeplyw sw gazow 0,5l na minute wykorzystywane sa one w
ukladach polzamknietych

2. Znieczulenie zewnątrzoponowe – metody identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej

Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej igłą Tuchy:

metodą spadku oporu (powietrze/sól fizjologiczna łatwo opuszcza strzykawkę)
metodą wiszącej kropli

3. Badanie laboratoryjne przed znieczuleniem ogólnym

Przed znieczuleniem należy sprawdzid kolejno:



centralne zaopatrzenie w gaz (tlen, powietrze)



butle gazowe



aparat do znieczulenia



wózek ze sprzętem do znieczulenia



urządzenia monitorujące

Przygotowanie pacjenta do wprowadzenia w znieczulenie:



imię i nazwisko



zaplanowany rodzaj zabiegu i zgoda pacjenta



czas ostatniego posiłku



czas premedykacji i jej działanie



wymagane niezbędne wyniki badao dodatkowych



zamówienie na krew i preparaty krwiopochodne



obecnośd protez zębowych

o badania podstawowe: grupa krwi, morfologia, jonogram, koagulogram, glikemia, EKG
o badania dodatkowe: biochemiczne (mocznik, kreatynina, próby wątrobowe, białko,

albuminy, hormony tarczycy); obrazowe (rtg, ct, usg, echo serca); inne (spirometria płuc)

o konsultacje: internistyczna, kardiologiczna, neurologiczna, laryngologiczna



Następnie: założyć mankiet do pomiaru ciśnienia tętniczego, podłączyć monitor EKG, podłączyć
pulsoksymetr, założyć dostęp dożylny, dodatkowa kaniula dotętnicza

4. Leczenie przedawkowania w znieczuleniu przewodowym

Postępowanie w przypadku zatrucia:

i. drgawki: podanie dożylne benzodwuazepin

ii. zatrzymanie oddechu: natychmiastowa intubacja

iii. zatrzymanie krążenia: resuscytacja krążeniowo-oddechowa
iv. hipotonia: podad płyny dożynie, włączyd leki wspomagające czynnośd serca

(katecholaminy)

v. tachyarytmie komorowe lub migotanie komór: kardiowersja lub defibrylacja

vi. dalsze leczenie w OIT

5. Monitorowanie układu oddechowego w ogólnym i przewodowym. powyzej

1. Leki stosowane w znieczuleniu wziewnym

Anestetyki wziewne – gazy (podtlenek azotu) lub ciecze, które po osiągnięciu punktu wrzenia w
specjalnym parowniku przechodzą w stan lotny. Stosowane przez drogi oddechowe dyfundują z płuc
do krwi, a następnie na zasadzie rozpuszczalności dostają się do tkanek, w tym do mózgu.

a. Minimalne stężenie anestetyczne to stężenie przy którym połowa znieczulanych pacjentów

nie reaguje odruchami obronnymi na nacięcie skóry.

b. Siłę działania anestetyków wziewnych określa minimalne stężenie w powietrzu

pęcherzykowym - Minimal Alveolar Concentration, mierzone w %. Dla uzyskania określonej
głębokości znieczulenia konieczne jest określone MAC. Najczęściej stosowane w znieczuleniu
złożonym to 0,5 do 2 vol%.

c. Margines bezpieczeostwa anestetyków wziewnych jest wąski: 2-4-krotne zwiększenie

prawidłowej dawki znieczulenia może spowodowad zatrzymanie krążenia. Dlatego
znieczulenie wziewne łączy się z dożylnym, podając anestetyki dożylne, opioidy i środki
zwiotczające (znieczulenie złożone lub dodatkowo ze znieczuleniem przewodowym =
znieczulenie kombinowane.)

d. MAC obniżają: wiek pacjenta, hipotermia, hipotonia, hipoksja, ciężka anemia, ciąża, opioidy,

środki uspokajające i nasenne oraz anestetyki (np. N

2

O proporcjonalnie do zastosowanego

stężenia). MAC podnoszą: gorączka, długotrwałe nadużywanie alkoholu.

e. Stosowane obecnie anestetyki wziewne - MAC: N

2

O – 105 (wycofywany ze względu na

toksyczne działanie na szpik kostny), halotan – 0,75 enfluran – 1,68, izofluran – 1,2 i
najnowsze: desfluran – 6-7, sewofluran – 1,6.

Wizyta przedoperacyjna

„ Wizyta przedoperacyjna anestezjologa u każdego znieczulanego pacjenta jest niezbędna do bezpiecznego i
pomyślnego przeprowadzenia znieczulenia”
Wizyta przedoperacyjna jest to wizyta anestezjologa poprzedzająca znieczulenie pacjenta. Powinna się odbyd
najpóźniej dzieo przed terminem wykonania znieczulenia. Jeśli to możliwe wizytę i znieczulenie przeprowadza
ten sam anestezjolog.

Cele wizyty anestezjologicznej:

1. zebranie wywiadu
2. badanie lekarskie
3. zapoznanie się z dokumentacją medyczną pacjenta
4. ustalenie badao dodatkowych i ewentualnych konsultacji specjalistycznych
5. zapoznanie pacjenta z rodzajem znieczulenia do planowego zabieg, wypełnienie karty kwalifikacyjnej

do znieczulenia

6. uzyskanie zgody pacjenta na proponowany typ znieczulenia
7. ustalenie z operatorem trybu i rodzaju zabiegu
8. zlecenie premedykacji

Przygotowanie do znieczulenia ma na celu uzyskanie maksymalnie dobrego stanu klinicznego (przy danej
chorobie).

1. Wywiad dotyczący chorób współistniejących

a. choroby układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, zawał serca,

niewydolnośd serca, zaburzenia rytmu, choroby naczyo, tolerancja wysiłku)

b. choroby układu oddechowego (gruźlica, POChP, astma oskrzelowa, rozedma płuc, stany

zapalne, dusznośd)

c. choroby układu nerwowego (miastenia, zespoły miasteniczne, padaczka, stwardnienie

rozsiane, udary mózgu, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia czucia, utraty
przytomności)

d. choroby mięśni i stawów (dystrofie mięśniowe, RZS, ZZSK, hipertermia złośliwa)
e. zaburzenia krzepnięcia (samoistne, choroby wywołujące koagulopatie, polekowe)
f. choroby nerek (kamica nerkowa, przewlekła lub ostra niewydolnośd nerek)
g. choroby układu pokarmowego i wydzielania wewnętrznego ( zachyłki przełyku, przepuklina

rozworu przełykowego, cukrzyca, choroby wątroby, porfirie, choroby tarczycy, kory i rdzenia
nadnerczy)

h. uczulenia (leki, środki dezynfekcyjne, latex)
i.

zaburzenia psychiczne ( choroby afektywne, schizofrenia)

j.

przebyte urazy (wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości, wypadki przy pracy)

k. przebyte znieczulenia ( zakres zabiegu, rodzaj znieczulenia, ewentualne powikłania podczas

znieczulenia lub po znieczuleniu, trudna intubacja, PONV, uczulenia na leki, popunkcyjne bóle
głowy)

l.

przyjmowane aktualnie leki (kardiologiczne, przeciwkrzepliwe, przeciwbólowe, inne

+ masa ciała i wzrost!

2. Badanie przedmiotowe

a. obowiązuje typowe badanie lekarskie ze szczególnym uwzględnieniem oceny układu krążenia

i oddechowego oraz

b. dostępów żylnych
c. warunków intubacji
d. ruchomości stawów szyi i skroniowo-żuchwowych
e. stanu skóry w miejscu wykonywania znieczulenia przewodowego

3. Dokumentacja medyczna

a. karty wypisowe poprzednich hospitalizacji
b. obecna dokumentacja medyczna

4. Badania dodatkowe i konsultacje specjalistyczne

a. badania podstawowe: grupa krwi, morfologia, jonogram, koagulogram, glikemia, EKG
b. badania dodatkowe: biochemiczne (mocznik, kreatynina, próby wątrobowe, białko, albuminy,

hormony tarczycy); obrazowe (rtg, ct, usg, echo serca); inne (spirometria płuc)

c. konsultacje: internistyczna, kardiologiczna, neurologiczna, laryngologiczna

5. Rozmowa z pacjentem obejmująca omówienie

a. typu znieczulenia
b. możliwych powikłao
c. zalet i wad danej metody znieczulenia
d. oraz wypełnienie karty lub ankiety kwalifikującej do znieczulenia (klasyfikacja wg skali ASA)

6. Zgoda pacjenta: świadoma i pisemna zgoda pacjenta lub jego prawnych opiekunów (<16rż lub

podwójna zgoda 16-18rż)



TIVA Total Intravenous Anaesthesia (całkowite ogólne

znieczulenie dożylne ; wszystkie leki i.v. ; Propofol)

TIVA – całkowite znieczulenie dożylne



składa się ze środka znieczulającego (głównie propofol), opioidu, środka zwiotczającego



można stosowad praktycznie do wszystkich zabiegów a szczególnie w zabiegach neurochirurgicznych

na głowie



podaje się głównie we wlewie ciągłym, ew. w dawkach frakcjonowanych



chętnie stosowane ze względu na szybkie wybudzanie.

Ocena stanu fizycznego pacjenta i klasyfikacja wg Amerykaoskiego Towarzystwa Anestezjologicznego- SKALA
ASA

I

Pacjent zdrowy. Proces chorobowy będący przyczyną operacji jest ograniczony,
nie powoduje zaburzeo funkcjonowania organizmu

+E

(N
) = e

m

erg

en

cy

II

Pacjent z łagodnym procesem chorobowym spowodowanym przez chorobę
będącą przyczyną operacji lub inny proces, który nie ogranicza wydolności
chorego

III

Pacjent z poważną chorobą ogólnoustrojową, która wpływa na ograniczenie
wydolności organizmu

IV

Pacjent z ciężką chorobą ogólnoustrojową stanowiącą ciągłe zagrożenie dla jego
życia

V

Pacjent umierający. Śmierd może nastąpid w ciągu 24 godzin niezależnie od tego
czy operacja zostanie wykonana czy nie

VI

Dawca

ŚRODKI ZWIOTCZAJĄCE:

 powodują odwracalne wiotkie porażenie mięśni prążkowanych,

miejscem ich działania jest złącze (synapsa) nerwowo-mięśniowe.

Cel stosowania:

 intubacja
 prowadzenie sztucznej wentylacji
 ułatwienie przeprowadzenie zabiegu operacyjnego

Depolaryzujące:
Agonistyczne z ACh ale przedłużone działanie na postsynaptyczny receptor -> przedłużona depolaryzacja ->
zwiotczenie.

1. Sukcynylocholina (Scolina)

Zalety:



najlepsze warunki intubacji



krótko i szybko działa



nie działa na zwieracz dolny przełyku

Wady:



wzmożone wydzielanie w drzewie oskrzelowym



obkurczenie oskrzeli



bradykardia i spadek ciśnienia (uwalnia histaminę)



uwalnia potas z komórek (szczególnie niebezpieczne u chorych oparzonych – ryzyko

zatrzymania krążenia wskutek hiperkaliemii)



wywołuje drżenia pęczkowe (mocne skurcze) – chory odczuwa bóle mięśni po

operacji



zwiększa ciśnienie śródczaszkowe i śródgałkowe

Zastosowanie:



trudne warunki intubacji



chorzy z „pełnym żołądkiem” (otyłośd, niedrożnośd, kobiety w ciąży, itp.)

Niedepolaryzujące:
Zablokowanie AChR bez wywołania potencjału czynnościowego -> niewrażliwośd receptora na ACh ->
zwiotczenie

1. Atrakurium (6 izomerów), cis-atrakurium (pozbawione izomeru odpowiedzialnego za uwalnianie

histaminy a więc mniejszy efekt kardiodepresyjny).



zjawisko eliminacji Hoffmana – samoistne rozkładanie się związku w surowicy, bez obciążania

nerek (istotne u pacjentów z chorobą nerek)



wykazują działanie drgawko twórcze

2. Miwakurium



krótkodziałający (15 minut)



sam się rozkłada w organizmie



uwalnia histaminę (spadek BP)

3. Pankuronium, wekuronium, rokuronium



pochodne sterydowe, starsze



działają około 30 minut



stabilne kardiologicznie, nie uwalniają histaminy



rzadko wywołują bradykardię

Pankuronium – najstarszy, najbardziej stabilny, nie daje bradykardii. Stosowany chętnie w
kardiochirurgii. Wadą jest kumulacja.
Rokuronium – najnowszy, daje bardzo dobre warunki intubacji (jak sukcynylocholina) ale długo
działa więc wymaga posiadania antidotum (sugamadeks/Bridion – odtrutka na rokuronium,
wekuronium)

Skala Aldreta oceny świadomości chorego i wydolności mięśni po znieczuleniu:

Aktywnośd ruchowa
2 pkt. Porusza samoistnie 4 kooczynami samoistnie lub na żądanie
1 pkt. Porusza dwoma kooczynami samoistnie lub na żądanie
0 pkt Nie porusza kooczynami ani samoistnie ani na żądanie
Oddech
2 pkt. W pełni wydolny
1 pkt. Nieregularny, nie w pełni wydolny
0 pkt Bezdech
Krążenie
2 pkt. Ciśnienie +/- 20% wartości z przed znieczulenia
1 pkt. Cisnienie 20-50% wartości z przed znieczulenia
0 pkt Ciśnienie 50% wartości z przed znieczulenia
Stan świadomości
2 pkt. W pełni świadomy
1 pkt. Podsypiający, reaguje na głos
0 pkt. Bez reakcji
Zabarwienie skóry
2 pkt. Różowe
1 pkt. Blada, podżółcona, obecnośd przebarwieo
0 pkt. Sina

Sedacja

„ Lęk jest silniejszym niż ból bodźcem wzmagającym aktywność współczulną”

Sedacja- uspokojenie, dbałość o fizyczny i psychiczny komfort pacjenta.
Cele:

1. uspokojenie
2. zmniejszenie lub uwolnienie od bólu
3. umożliwienie odpoczynku
4. wyłączenie świadomości, niepamięci przykrych lub bolesnych zabiegów
5. uzyskanie stabilności krążeniowej i oddechowej

Analgosedacja- znieczulenie miejscowe/ analgetyki dożylne + sedacja
Monitorowana opieka anestezjologiczna- niezbędny nadzór nad pacjentem poddanym
sedacji lub analgosedacji

Wskazania na sali operacyjnej:

1. bolesne lub nieprzyjemne zabiegi diagnostyczne: badania obrazowe, cystoskopie,

bronchoskopie, gastroskopie, kolonoskopie

2. bolesne lub nieprzyjemne zabiegi operacyjne lub lecznicze: wszczepianie

kardiowerterów i ich testy, artroskopie kolana, operacje zaćmy, tonsillektomie,
koronarografie itp

3. zabiegi operacyjne w znieczuleniach regionalnych: operacje żylaków, przepuklin,

operacje urologiczne, ortopedyczne, ginekologiczne

Skale sedacji- ocena kliniczna głębokości sedacji


Skala Ramsey’a (1974)

1. pacjent niespokojny, podniecony
2. pacjent spokojny, zorientowany, współpracujący
3. pacjent posypiający, odpowiada tylko na komendę (głęboka sedacja)
4. pacjent śpi, żywo reaguje na głos lub lekkie puknięcie w czoło
5. pacjent śpi, leniwie reaguje na głos lub lekkie puknięcie
6. pacjent śpi, nie reaguje na głos lub puknięcie w czoło

Prosta klasyfikacja stopnia sedacji

1. brak sedacji, pobudzenie- pacjent wylękniony
2. działanie anksjolityczne- pacjent przytomny nieobawiający się lęku
3. sedacja- uspokojony, zatarta mowa
4. głęboka sedacja- zamknięte oczy, może zapadać w sen gdy ustaje stymulacja, daje się

obudzić, właściwa reakcja na polecenia

5. zamknięte oczy, utrata kontaktu werbalnego, może reagować na bodźce fizyczne lecz

nie daje się obudzić

6. brak reakcji na bodźce

Punkt 5 i 6- znieczulenie ogólne

Środki farmakologiczne stosowane do sedacji/ analgosedacji

1. Benzodwuazepiny: midazolam, relanium w dawkach bolusowych
2. Opioidy: fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, petydyna, morfina, nalbufina, pentazocyna
3. Klasyczne środki do indukcji dożylnej:



Propofol



Etomidat (pojedyncza dawka, unikanie wlewu dożylnego)



Barbiturany: tiopental, metoheksital



Pochodne fencyklidyny: ketamina



Neuroleptyki: promazyna, chloropromazyna, haloperidol, dehydrobenzperidol

Z wyjątkiem benzodwuazepin i opioidów zakres terapeutyczny pozwalający na sedację
bez indukcji znieczulenia jest nadzwyczaj wąski!!!

Warunki bezpieczeństwa:

1. ciągły dostęp dożylny
2. monitorowanie ciągłe: pulsoksymetr, EKG, pomiar ciśnienia tętniczego
3. źródło tlenu
4. bezpośredni dostęp do sprzętu resuscytacyjnego, ssaka
5. możliwość prowadzenia intensywnej terapii

UWAGA!!!
Nadmierna sedacja to możliwość:

1. zniesienia odruchów krtaniowych (możliwość aspiracji)
2. depresja oddechowa
3. zaburzenia drożności dróg oddechowych/wentylacji
4. depresja układu krążenia
5. możliwe reakcje paradoksalne
6. kurcz krtani

Metody prowadzenia sedacji:

1. dawki bolusowe
2. miareczkowanie
3. wlew ciągły dożylny
4. sedacja sterowana przez pacjenta (PCS)

Wczesne powikłania pooperacyjne



Przedłużone budzenie: przedawkowanie anestetyków, hiperwentylacja, hipoglikemia, ciężka

hiperkapnia, zaburzenia mózgowe np. udar mózgowy.



Pobudzenie psychoruchowe: niedotlenienie, hiperkapnia, zatrzymanie moczu, ból, lęk, rozdęcie

żołądka, odstawienia alkoholu/leków psychotropowych.



Zaburzenia oddychania mogą byd związane z niedrożnością dróg oddechowych.

o U pacjentów nieprzytomnych, niewybudzonych spowodowane są najczęściej zapadaniem się

języka, gromadzącą się w gardle śliną, krwią lub kurczem krtani (reakcja na leki, ślinę, krew
czy na rurkę ustno-gardłową).

o Rzadziej zdarzają się: „osłabienie mięśniowe” – rekuraryzacja lub depresja ośrodkowa

(działanie opioidów, anestetyków).

o Inne: niedodma, odma opłucnowa, obrzęk płuc, zatorowośd płucna, aspiracja treści

żołądkowej lub krwi do płuc, dreszcze, hipertermia.

Postępowanie: odessanie z nosogardła, udrożnienie dróg oddechowych, zastosowanie tlenoterapii
biernej lub czynnej - wspomaganie oddechu pacjenta 100% O

2

(na maskę/intubacja, AMBU), leczenie

przyczynowe. Miarodajnym potwierdzeniem stanu oddechowego pacjenta jest wynik badania
gazometrycznego (krew włośniczkowa, tętnicza).



Zaburzenia krążenia:

o Hipotensja najczęściej spowodowana jest hipowolemią (niedostateczne uzupełnianie płynami

infuzyjnymi lub krwi w czasie znieczulenia lub utratą krwi w okresie pooperacyjnym), rzadziej
niewydolnością krążenia, lekami rozszerzającymi naczynia czy blokadą centralną, posocznicą,
odmą opłucnową, zatorem płuc, tamponadą serca, niewydolnością nadnerczy .

o Tachykardia może mied miejsce z powodu: bólu, niepokoju, hipowolemii, niedotlenienia,

gorączki, posocznicy, nadczynności tarczycy, guza chromochłonnego.

o Bradykardia może byd spowodowana resztkowym działanie leków (prostygmina), ciężkim

niedotlenieniem, bólem, oziębieniem.

o Nadciśnienie może byd spowodowane bólem, lękiem, niepokojem, niedotlenieniem,

hiperkapnią, hiperwolemią, u chorych ze źle kontrolowaną chorobą nadciśnieniową,
nadmiernie wypełnionym pęcherzem moczowym.

o Zaburzenia rytmu serca mogą byd związane z bólem, zaburzeniami elektrolitowymi

(zwłaszcza hipokaliemią), niedotlenieniem, hiperkapnią, zaburzeniami równowagi kwasowo-
zasadowej, zatruciem naparstnicą, istniejącymi wcześniej chorobami serca (choroba
niedokrwienna).

o Zatrzymanie krążenia spowodowane jest niedotlenieniem w następstwie zatrzymania

oddechu lub niedrożności oddechowej oraz zaburzeniami elektrolitowymi i zatorem płuc.



Zaburzenia wodno-elektrolitowe związane są najczęściej z niedostateczną podażą płynów i

elektrolitów w okresie przed i operacyjnym.



Krwawienie – obfite: najczęściej z przyczyny chirurgicznej, rzadziej koagulolopatii.



Oziębienie/dreszcze: najczęściej po długotrwałych operacjach, z otwarciem dużych jam ciała. Chory

powinien mied kontrolowaną temperaturę oraz włączone postępowanie zapobiegające hipotermii, jest
to szczególnie ważne dla noworodków i niemowląt – stosujemy ogrzewanie, przetaczanie płynów z
cieplarki w temp. 37

o

C.



Hipertermia najczęściej spowodowana jest infekcją istniejącą wcześniej lub pojawiająca się po

operacjach jelit i zabiegach urologicznych, działaniem atropiny (zwłaszcza u małych dzieci), ciał
pirogennych (np. z krwi lub płynów infuzyjnych) i bardzo rzadko, niezwykle groźna hipertermią
złośliwą.



Nudności i wymioty należą do najczęstszych powikłao po znieczuleniu ogólnym i przewodowym (ok.

30%).
W leczeniu: odbarczamy żołądek, stosujemy: droperidol/metoklopramid/promazynę/ondansetron
(Zofran 4-8 mg i.v.)



Skąpomocz / trudności w oddaniu moczu.