293

Ustalenie przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowe-

go, mimo dostêpnego szerokiego arsena³u metod diagno-

stycznych, bywa niejednokrotnie zadaniem trudnym, a niekie-

dy wrêcz niemo¿liwym. Dotyczy to zw³aszcza krwawieñ,

których Ÿród³em s¹ zmiany patologiczne w obrêbie jelita

cienkiego. Olbrzymim krokiem naprzód w tej dziedzinie by-

³o wprowadzenie w 2000 r. endoskopii kapsu³kowej.

Poni¿ej przedstawiamy przypadek, w którym dopiero za-

stosowanie tej nowoczesnej i wyrafinowanej metody dia-

gnostycznej pozwoli³o ustaliæ przyczynê krwawienia i dziêki

temu mo¿na by³o wdro¿yæ skuteczne leczenie.

Opis przypadku

12-letni ch³opiec przyjêty zosta³ do Kliniki Gastroenterolo-

gii i ¯ywienia Dzieci AM w Warszawie w celu wyjaœnienia

przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego. Tydzieñ

przed przyjêciem u chorego wyst¹pi³ krótkotrwa³y epizod

bólu brzucha. Kilka dni póŸniej ch³opiec zblad³, zas³ab³ i od-

da³ luŸny stolec z krwi¹. Kolejny stolec z krwi¹ chory odda³ po

kilku godzinach. W badaniu morfologicznym krwi stwierdzo-

no cechy niedokrwistoœci pokrwotocznej (Hb 9,7g%, Er. 3,62,

Ht 29,9%) oraz niedobór ¿elaza (Fe 6 µg/dl, TIBC 396 µg/dl,

wysycenie 1%). Poszukuj¹c przyczyny krwawienia wykonano

gastroskopiê, koloskopiê, scyntygrafiê oraz badania krzepli-

woœci krwi – ¿adne nie pozwoli³o ustaliæ przyczyny krwawie-

nia. Dwunastodniowa terapia ¿elazem doustnie (100 mg/do-

bê) doprowadzi³a do znacznej poprawy hematologicznej (Hb

11,7 g%, Er 4,35, Ht 35,1%). Ze wzglêdu na ust¹pienie krwa-

wienia (brak makroskopowych i mikroskopowych cech krwa-

wienia), brak wskazañ do pilnej laparotomii zwiadowczej

oraz charakter objawów i krwawienia, sugeruj¹cy obecnoœæ

uchy³ka Meckela zdecydowano siê wykonaæ endoskopiê ka-

psu³kow¹, by t¹ drog¹ uzyskaæ dane odnoœnie Ÿród³a krwa-

wienia. Badanie przeprowadzi³a i oceni³a w Klinice Gastroen-

terologii Centrum Medycznego Kszta³cenia Podyplomowego

w Instytucie Onkologii dr Ewa Wroñska. W jelicie krêtym

stwierdzono obecnoœæ uchy³kowatej przestrzeni, do której

wejœcie mia³o miejscami przekrwion¹ b³onê œluzow¹ – obraz,

choæ niejednoznaczny sugerowa³ obecnoœæ uchy³ka Mecke-

la (ryc. 1). Na tej podstawie zdecydowano siê na wykonanie

laparotomii zwiadowczej. Podejrzenie znalaz³o pe³ne po-

twierdzenie w czasie zabiegu operacyjnego (ryc. 2). Uchy³ek

usuniêto wraz z niewielkim fragmentem jelita cienkiego.

Okres pooperacyjny przebiega³ bez powik³añ, rana poopera-

cyjna zagoi³a siê przez rych³ozrost.

Wyniki

Uchy³ek Meckela jest najczêstsz¹ wrodzon¹ anomali¹ je-

lita cienkiego, powstaj¹c¹ na skutek nieca³kowitego zaroœniê-

cia przewodu ¿ó³tkowego. Jako pierwszy anomalie tê opisa³

Fabricius Hildanus w 1598 r., jednak embrionalne pochodze-

nie uchy³ka ustali³ w latach 1808-1820 Johann Friedrich Mec-

kel. Z regu³y znajduje siê on oko³o 60 cm proksymalnie od za-

stawki Bauchina i jest prawdziwym uchy³kiem, gdy¿ zawiera

wszystkie warstwy œciany jelitowej. W krew zaopatrywany jest

przez praw¹ têtnicê ¿ó³tkow¹. W blisko 80% przypadków

w uchy³ku Meckela stwierdza siê obecnoœæ ektopowej b³ony

œluzowej ¿o³¹dka (to w³aœnie ona mo¿e byæ odpowiedzialna

za objawy bólowe, krwawienia i ewentualn¹ perforacjê),

choæ mo¿na tam tak¿e spotkaæ b³onê œluzow¹ pochodz¹c¹

z jelita czczego, odbytnicy, dwunastnicy, macicy oraz tkankê

trzustkow¹. Uchy³ek Meckela dotyczy œrednio 2% populacji

i w wiêkszoœci przypadków nie daje ¿adnych objawów. Tylko

Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ¯ywienie Dziecka 2005, 7, 4, 293-295

ISSN 1507-5532

Endoskopia kapsu³kowa w rozpoznawaniu krwawienia

z przewodu pokarmowego u 12-letniego ch³opca

Capsule endoscopy in the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding in a 12-year-old male

Piotr Albrecht

1

, Maria Kotowska

1

, Aleksandra Banaszkiewicz

1

, Anna Marchocka

2

, Ewa Wroñska

3

1

Klinika Gastroenterologii i ¯ywienia Dzieci AM w Warszawie

2

II Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci AM w Warszawie

3

Klinika Gastroenterologii Centrum Medycznego Kszta³cenia Podyplomowego w Warszawie

Streszczenie

W publikacji przedstawiono przypadek ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego u 12-letniego ch³opca, którego etiologii nie uda³o

siê ustaliæ ani endoskopi¹ górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego ani te¿ badaniem scyntygraficznym. Dopiero endoskopia

kapsu³kowa pozwoli³a zlokalizowaæ prawdopodobne miejsce krwawienia w uchy³ku Meckela, co znalaz³o potwierdzenie podczas zabie-

gu operacyjnego. Szerzej przedstawiono mo¿liwoœci i ograniczenia tej nowej metody diagnostycznej.

S³owa kluczowe: ostre krwawienie z przewodu pokarmowego o niejasnej etiologii, uchy³ek Meckela, endoskopia kapsu³kowa, dzieci

Abstract

The paper describes the case of acute bleeding from gastrointestinal tract in a 12-year-old male. Despite the use of upper and lower en-

doscopy of the gastrointestinal tract as well as scyntygraphic examination, the cause of the symptom remained unknown. The source of

bleeding which appeared to be Meckel’s diverticulum was eventually identified by the use of capsule endoscopy and confirmed by sur-

gery. The possibilities and limitations of this diagnostic technique were widely discussed in the paper.

Key words: OIGD (obscure GI bleeding), Meckel’s diverticulum, capsule endoscopy, children

Postêpy diagnostyki

(Progress in diagnostics)

5PW4_09K.QXD 12/1/05 12:45 PM Page 293

w 2-4% przypadków dochodzi do pojawienia siê powik³añ,

z których najczêstsze to niedro¿noœæ (35%) i krwawienie

(32%). Znacznie rzadziej obserwuje siê zapalenie uchy³ka

(22%), przetokê pêpkow¹ (10%) i inne powik³ania pêpkowe

(1%). U dzieci najczêstszym objawem jest krwawienie, nie-

kiedy bardzo masywne (1). Do kazuistycznych przypadków

nale¿¹: rozwój w uchy³ku Meckela ³agodnych (

leiomyoma,

angioma, neuroma, lipoma) i z³oœliwych (sarcoma, carcinoid,

adenocarcinoma) nowotworów oraz przebicia uchy³ka oœci¹,

koœci¹ lub ig³¹ (2-6). Krwawienie z uchy³ka, zw³aszcza u dzie-

ci, wystêpuje nagle, zwykle bez poprzedzaj¹cych objawów

i prowadziæ mo¿e do wstrz¹su pokrwotocznego. W zale¿no-

œci od intensywnoœci krwawienia stolce mog¹ byæ jasnoczer-

wone, koloru kasztanowego (ciemnoczerwone) lub smoliste.

Krwawienie ma zwykle tendencjê do samoograniczania siê.

W rozpoznawaniu uchy³ka Meckela najczêœciej stosowa-

na jest scyntygrafia z u¿yciem nadtechnecjanu znakowane-

go

99m

Tc. Czu³oœæ badania waha siê od 75-100%. Wyniki fa³-

szywie dodatnie obserwuje siê w blisko 15% przypadków,

a fa³szywie ujemne w oko³o 25% (7). Specyficznoœæ badania

oceniana jest na 80%. Czu³oœæ podnosi nieco zastosowanie

przed badaniem ranitydyny (8). Scyntygrafiê wykonuje siê tak-

¿e, choæ rzadziej, z u¿yciem siarki koloidalnej, albuminy ludz-

kiej lub krwinek czerwonych znakowanych

99m

Tc (9).

Niekiedy wykonuje siê te¿ arteriografiê selektywn¹, choæ

i jej wyniki nie zawsze s¹ satysfakcjonuj¹ce (niezbêdna inten-

sywnoœæ krwawienia, aby wynik by³ dodatni, wynosi 3-

5 ml/min) (10). Czu³oœæ tej metody, w zale¿noœci od intensyw-

noœci krwawienia, waha siê od 30 do 47%, przy specyficzno-

œci siêgaj¹cej 100% (11).

Tomografia komputerowa na ogó³ nie wnosi nic istotne-

go do rozpoznania, choæ w przypadku zapalenia uchy³ka da-

je niekiedy wyniki dodatnie (12, 13).

Now¹ technik¹ umo¿liwiaj¹c¹ wizualizacjê takich zmian

w jelicie cienkim, jak choroba Leœniowskiego-Crohna, angio-

dysplazje, zdwojenia jelita cienkiego, polipy, guzy nowotwo-

rowe, celiakia czy uchy³ki (w tym uchy³ek Meckela) jest wpro-

wadzona w 2000 r. endoskopia kapsu³kowa. Jest to metoda

bezpieczniejsza, doskonalsza i mniej inwazyjna, ni¿ np. en-

teroskopia czy laparotomia z enteroskopi¹ (10, 14-16).

System diagnostyczny sk³ada siê z trzech czêœci: jednora-

zowej kapsu³ki endoskopowej o wymiarach 11×26 mm i ma-

sie 3,7 g, zewnêtrznego rejestratora z anten¹ oraz systemu

komputerowego, s³u¿¹cego do odczytywania zarejestrowa-

nych obrazów i ich interpretowania.

Historia narodzin tej techniki jest stosunkowo krótka,

gdy¿ siêga zaledwie 1998 r., kiedy to powsta³a firma Given

Imaging Limited, która za cel postawi³a sobie stworzenie ka-

psu³ki endoskopowej. Podwaliny techniczne dla tej techniki

badawczej da³ in¿ynier dr Gavriel Idden (17). G³ównym jej

twórc¹ jest dr Paul Swain wraz z zespo³em licz¹cym pocz¹t-

kowo 10, a nastêpnie 40 wspó³pracowników. Wyniki badañ

przeprowadzonych pocz¹tkowo na zwierzêtach z u¿yciem

prototypu obecnie stosowanej kapsu³ki og³oszone zosta³y po

raz pierwszy w maju 2000 r. (18).

Od tego czasu endoskopia kapsu³kowa znajduje coraz

szersze zastosowanie zarówno u doros³ych, jak i u dzieci (19).

Oficjalny dolny limit wiekowy wynosi 10 lat, jednak wiele do-

niesieñ wskazuje, ¿e kapsu³kê mo¿na u¿yæ tak¿e u dzieci

znacznie m³odszych (3-5-letnich, z mas¹ >17 kg) (20-22).

W tych przypadkach wskazane jest zwykle umieszczenie jej

w okolicy odŸwiernika lub w dwunastnicy tradycyjn¹ techni-

k¹ endoskopow¹ (trudnoœci w po³ykaniu, niebezpieczeñstwo

zniszczenia kapsu³ki przez jej pogryzienie) (23).

Czu³oœæ metody w diagnostyce niejasnego krwawienia

z przewodu pokarmowego oceniana jest u doros³ych na

89%, a specyficznoϾ na 95% (24).

Coraz powszechniej uwa¿a siê, ¿e zastosowanie tej tech-

niki pozwala na uzyskanie szybszej i mniej obci¹¿aj¹cej cho-

rego diagnozy (25) oraz podjêcie racjonalnej i najbezpiecz-

niejszej terapii (w tym np. œródoperacyjnej, ale celowanej na

okreœlony odcinek, terapii enteroskopowej).

Podstawowym powik³aniem, jakie mo¿e zdarzyæ siê pod-

czas wykonywania endoskopii kapsu³kowej, jest jej uwiê-

Ÿniêcie (bliznowate zwê¿enia w chorobie Leœniowskiego-

Crohna, inne zwê¿enia nieznanego pochodzenia, uchy³ki,

zdwojenia jelit, polipy, guzy nowotworowe). Zaklinowana

kapsu³ka musi byæ usuniêta chirurgicznie, co w przypadku

Albrecht P., Kotowska M., Banaszkiewicz A. i wsp.

Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ¯ywienie Dziecka 2005, 7, 4

294

RYCINA 1. Na zdjêciu widoczna jest uchy³kowata przestrzeñ – ze wzglêdu na lo-

kalizacjê w prawym dole biodrowym (ma³e bia³e kó³ko) mo¿e ona od-

powiadaæ uchy³kowi Meckela

FIGURE 1. The picture shows diverticular space – because of its location in lo-

wer right abdominal quadrant (small white circle) it can correspond

to Meckel’s diverticulum

RYCINA 2. Zdjêcie ukazuje uchy³ek Meckela wy³oniony w czasie zabiegu ope-

racyjnego

FIGURE 2. The picture shows Meckel’s diverticulum revealed during surgical

operation

5PW4_09K.QXD 12/1/05 12:45 PM Page 294

choroby Leœniowskiego-Crohna, choæ konieczne, jest raczej

niewskazane i stanowi dodatkowe niepotrzebne obci¹¿enie

chorego. Gdy przyczyn¹ uwiêŸniêcia jest inne schorzenie za-

bieg przynieœæ mo¿e podwójn¹ korzyœæ (diagnostyczn¹ i te-

rapeutyczn¹). Pewnym zabezpieczeniem, choæ zwiêkszaj¹-

cym koszty badania, jest wczeœniejsze, przed zasadniczym

badaniem, podanie choremu kapsu³ki próbnej, ulegaj¹cej,

w razie uwiêŸniêcia, strawieniu. Inne mniej istotne powik³a-

nia to nieprzemieszczenie siê w odpowiednim czasie kapsu³-

ki do dalszych czêœci przewodu pokarmowego, brak obrazu,

jej rozgryzienie itp. (26)

Ograniczeniem w stosowaniu tej metody na szerok¹ ska-

lê jest jej ma³a dostêpnoœæ i znaczny koszt.

Zastosowana w przypadku naszego chorego resekcja

uchy³ka Meckela jest powszechnie przyjêt¹ metod¹ leczenia

(27-29), choæ pojawiaj¹ siê doniesienia wskazuj¹ce na zbli¿o-

n¹ skutecznoœæ terapii laparoskopowej (30).

Wnioski

1. W przypadkach krwawienia z przewodu pokarmowego

o niejasnej przyczynie endoskopia kapsu³kowa jest równie

doskona³¹ technik¹ diagnostyczn¹ u dzieci, jak i u doros³ych.

2. Endoskopia kapsu³kowa pozwala na wyeliminowanie

lub znaczne ograniczenie niepotrzebnej sedacji, napromie-

niowania oraz ryzyka i urazów zwi¹zanych ze stosowaniem

bardziej inwazyjnych technik diagnostycznych, w tym laparo-

skopii zwiadowczych.

Endoskopia kapsu³kowa

295

Piœmiennictwo

1. Brown R.L., Azizkhan R.G.:

Gastrointestinal bleeding in infants and chil-

dren: Meckel’s diverticulum and intestinal duplication. Semin. Pediatr.

Surg., 1999, 8, 202-209.

2. Anderson D.J.:

Carcinoid tumor in Meckel’s diverticulum: laparaosco-

pic treatment and review of the literature. J. Am. Osteopath. Assoc.,

2000, 1000, 432-434.

3. Camps J.I., Ortiz V.N., Bufo A. i wsp.:

Unusual case of Meckel’s diver-

ticulum: a case report and review of an atypical form of presentation.

Bol. Asoc. Med. P. R., 1998, 90, 37-39.

4. De Mulder R.M., Veschave J.G.:

Perforated leiomyosarcoma of Mec-

kel’s diverticulum. Case repeort. Eur. J. Surg., 1991, 157, 69-70.

5. Kusumoto H., Yoshitake H., Mochida K. i wsp.:

Adenocarcinoma in

Meckel’s diverticulum: report of a case and review of 30 cases in the

English and Japanese literature. Am. J. Gastroenterol., 1992, 28, 385-

-392.

6. Yagci G., Cetiner S., Tufan T.:

Perforation of Meckel’s diverticulum by

a chicken bone, a rare complication: report of a case. Surg. Today,

2004, 34, 606-608.

7. Wilton G., Froelich J.W.:

The “false-negative” Meckel’s scan. Clin. Nucl.

Med., 1982, 7, 441-443.

8. Rerksuppaphol S., Hutson J.M., Oliver M.R.:

Ranitidine-enhanced

99m

technetium pertechnetate imaging in children improves the sen-

sitivity of identifying heterotopic gastric mucosa in Meckel’s diverti-

culum. Pediatr. Surg. Int., 2004, 20, 323-325.

9. Rossi P., Gourtsoyiannis N., Bezzi M. i wsp.:

Meckel’s diverticulum:

imaging diagnosis. Am. J. Roentgenol., 1996, 166, 567-573.

10. Mylonaki M., Fritszcher-Ravens A., Swain P.:

Wireless capsule endosco-

py: a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy

and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding. Gut, 2003, 502,

1122-1126.

11. Fiorito J.J., Brandt L.J., Kozicky O. i wsp.:

The diagnostic yield of supe-

rior mesenteric angiography: correlation with the pattern of gastroin-

testinal bleeding. Am. J. Gastroenterol., 1989, 84, 878-881.

12. Bennett G.L., Birnbaum B.A., Balthazar E.J.:

AJR CT of Meckel’s diverti-

culitis in 11 patients. Am. Roentgenol., 2004, 182, 625-629.

13. Danzer D., Gervaz P., Platon A. i wsp.:

Bleeding Meckel’s diverticulum

diagnosis: an unusual indication for computed tomography. Abdom.

Imaging., 2003, 28, 631-633.

14. Adler D.G., Knipschield M., Gostoud C.:

A prospective comparison of

capsule endoscopy and push enteroscopy in patients with GI bleeding

of obscure origin. Gastrointes. Endosc., 2004, 59, 492-498.

15. Kendrick M.L., Buttar N.S., Anderson M.A. i wsp.:

Contribution of in-

traoperative enteroscopy in the managment of obscure gastrointesti-

nal bleeding. Gastrointest. Surg., 2001, 5, 162-167.

16. Buchman A.L., Wallin A.:

Videocapsule endoscopy renders obscure ga-

strointestinal bleeding no longer obscure. J. Clin. Gastroenterol.,

2003, 37, 303-306.

17. Iddan G., Meron G., Glukhovsky A. i wsp.:

Wireless capsule endosco-

py. Nature, 2000, 25, 405-417.

18. Waye J.D.:

The development of the swallowable video capsule (M2A).

Gastrointest, Endosc., 2000, 52, 817-819.

19. Seidman E.G., Sant’Anna A.M., Dirks M.H.:

Potential application of wi-

reless capsule endoscopy in the pediatric age group. Gastrointest. En-

dosc. Clin. N. Am., 2004, 14, 207-217.

20. Aabakken L., Scholz T., Ostensen A.B. i wsp.:

Capsule endoscopy is fe-

asible in small children. Endoscopy, 2003, 35, 798.

21. Bradley A.B., Fishman S.J., Fox V.L.:

Wireless capsule endoscopy for ga-

strointestinal bleeding due to intestinal vascular anomalies. J. Pediatr.

Gastroenterol. Nutr., 2003, 37, A17, 331-332.

22. Sant’Anna A.M., Seidman E.G.:

Wireless capsule endoscopy: compa-

rison study in pediatric and adult patients. J. Pediatr. Gastroenterol.

Nutr., 2003, 37, A18, 332.

23. Barth B.A., Donovan K., Fox V.L.:

Endoscopic placement of the capsu-

le endoscope in children. Gastrointest. Endosc., 2004, 60, 818-821.

24. Pennazio M., Santucci R., Rondonotti E. i wsp.:

Outcome of patients

with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: re-

port of 100 consecutive cases. Gastroenterol., 2004, 126, 643-653.

25. Magnano A., Privitera A., Calogero G. i wsp.:

The role of capsule en-

doscopy in the work-up of obscure gastrointestinal bleeding. Eur. J. Ga-

stroenterol. Hepatol., 2004, 16, 403-406.

26. Rötsch T.:

DDW Reports 2003 Orlando: capsule endoscopy. Endosco-

py, 2003, 35, 816-822.

27. Wiliams R.S.:

Management of Meckel’s diverticulum. Br. J. Surg., 1981,

68, 477-480.

28. DiGiacomo J.C., Cottone F.J.:

Surgical treatment of Meckel’s diverticu-

lum. South Med. J., 1993, 86, 671-675.

29. Cullen J.J., Kelly K.A.:

Current management of Meckel’s diverticulum.

Adv. Surg., 1996, 29, 207-214.

30. Sanders L.E.:

Laparoscopic treatment of Meckel’s diverticulum. Ob-

struction and bleeding managed with minimal morbidity. Surg. En-

dosc., 1995, 9, 724-727.

Adres do korespondencji:
Dr n. med. Piotr Albrecht
Klinika Gastroenterologii i ¯ywienia Dzieci AM
ul. Dzia³dowska 1
01-184 Warszawa
tel. [phone]
fax [phone]
e-mail: [e-mail]

Praca wp³ynê³a do Redakcji: 2 lipca 2005 r.
Zaakceptowano do druku: 3 wrzeœnia 2005 r.

5PW4_09K.QXD 12/1/05 12:45 PM Page 295