1

PATOFIZJOLOGIA UKŁADU

ROZRODCZEGO

Dariusz Szukiewicz

UWAGA ! Pełne zrozumienie niniejszej

prezentacji wymaga udziału w zajęciach

kursu patofizjologii

Katedra i Zakład Patologii Ogólnej i Doświadczalnej Akademii

Medycznej w Warszawie

2

PRZYCZYNY WAD WRODZONYCH

PRZYCZYNY

• zło

ż

one lub nieznane

• genetyczne

•

ś

rodowisko

infekcje wewn

ą

trzmaciczne

zab. metaboliczne u matki

subst. chemiczne w otoczeniu

leki

promieniowanie jonizuj

ą

ce

WSKA

Ź

NIK ODSETKOWY

WSZYSTKICH WAD

65 - 75%

20 - 25%

3%

4%

4%

< 1%

1 - 2%

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

(ujawnienie chorób i wad rozwojowych płodu we

wczesnym okresie ci

ąż

y)

- wskazania do bada

ń

cytogenetycznych:

1. Wiek matki > 35 lat

2. Trisomia 21 w poprzedniej ci

ąż

y

3. Translokacja chromosomowa u rodziców

4. Mozaicyzm chromosomowy u rodziców

5. Inne anomalie chromosomowe płodu w poprzedniej

ci

ąż

y

6. Aberracje chromosomów płciowych w poprzedniej

ci

ąż

y

3

Diagnostyka prenatalna - wskazania do bada

ń

cytogenetycznych - c.d.

7. Wiek ojca > 55 lat

8. Zespół Downa w rodzinie

9. Wada OUN w poprzedniej ci

ąż

y

10. Wady OUN

11. Urodzenie dziecka z okre

ś

lon

ą

grup

ą

chorób

metabolicznych

12. Du

ż

e st

ęż

enie alfafetoproteiny (AFP) w surowicy

matki w czasie ci

ąż

y

4

TERATOLOGIA (I)

CZYNNIKIEM TERATOGENNYM

jest ka

ż

dy zwi

ą

zek chemicz-

ny (lek), czynnik fizyczny, infekcja lub niedobór, który działa-
j

ą

c na płód mo

ż

e doprowadzi

ć

do powstania u niego zabu-

rze

ń

morfologicznych lub, w konsekwencji, czynno

ś

ciowych.

•

podatno

ść

genetyczna

•

stadium rozwoju

w momencie ekspozycji:

- 1-11 dzie

ń

ci

ąż

y -

okres odporno

ś

ci

(zasada „wszystko albo nic”)

- od 11do 57 dnia ci

ąż

y -

okres maksymalnej wra

ż

liwo

ś

-

ci

(okres zarodkowy - organogeneza)

-

okres zmniejszonej wra

ż

liwo

ś

ci

(okres płodowy;

> 8 tyg. ci

ąż

y; ew. opó

ź

nienie rozwoju, redukcja

wielko

ś

ci narz

ą

du, rozregulowanie czynno

ś

cio-

we poszczególnych układów)

•

droga i czas działania teratogenu

TERATOLOGIA (II)

KRYTERIA TERATOGENNO

Ś

CI:

• obecno

ść

danego zwi

ą

zku (czynnika) w krytycznym

okresie rozwoju, kiedy mo

ż

liwe jest wyst

ą

pienie wady

• powstawanie wad rozwojowych u zwierz

ą

t

do

ś

wiadczalnych w razie podania danego zwi

ą

zku

(zadziałania czynnika) na podobnym etapie organogenezy

•

zdolno

ść

danego zwi

ą

zku (czynnika) do oddziaływania

na zarodek i płód bezpo

ś

rednio lub po

ś

rednio poprzez

ło

ż

ysko

5

KLASYFIKACJA LEKÓW NA PODSTAWIE

RYZYKA NIEPO

śĄ

DANYCH SKUTKÓW U PŁODU

(

FDA- Food and Drug Administration, USA)

• Kategoria A.

Standaryzowane badania porównawcze z

prób

ą

kontroln

ą

nie wykazały

ż

adnego ryzyka dla

płodu (np. witaminy stosowane w ci

ąż

y)

• Kategoria B.

Badania do

ś

wiadczalne na zwierz

ę

tach

nie wykazały zagro

ż

enia dla płodu, nie przeprowadzo-

no jednak bada

ń

standaryzowanych u kobiet w ci

ąż

y.

Do tej kategorii nale

żą

równie

ż

leki (np. penicyliny,

digoksyna, adrenalina, terbutalina), których pewne
działania niepo

żą

dane mo

ż

na było stwierdzi

ć

u zwie-

rz

ą

t, aczkolwiek nie wyst

ę

puj

ą

one u ludzi

KLASYFIKACJA LEKÓW FDA - cd...

• Kategoria C.

Badania na zwierz

ę

tach wykazały teratogen-

ne, b

ą

d

ź

letalne działanie leku, nie prowadzono jednak ba-

da

ń

tego typu u ludzi. Lek taki (np. furosemid, chinidyn

ę

,

werapamil, ß-adrenolityki) mo

ż

na zastosowa

ć

jedynie wte-

dy, gdy oczekiwane korzy

ś

ci przewy

ż

szaj

ą

mo

ż

liwe zagro-

ż

enie dla płodu.

• Kategoria D.

Istniej

ą

dowody na szkodliwo

ść

dla płodu u

ludzi. Korzy

ś

ci z podania leku mog

ą

jednak w pewnych

okre

ś

lonych okoliczno

ś

ciach przewa

ż

y

ć

ryzyko dla płodu,

usprawiedliwiaj

ą

c zastosowanie leku (np. fenytoina)

• Kategoria X.

Badania na zwierz

ę

tach lub obserwacje u ludzi

wykazały wyra

ź

n

ą

szkodliwo

ść

leku dla płodu. Leki z tej

grupy s

ą

zdecydowanie przeciwwskazane u kobiet, które

s

ą

w ci

ąż

y albo mog

ą

w ni

ą

zaj

ść

(np. izotretynoina, meto-

treksat, 5-fluorouracyl, cis-platyna)

6

PODŁO

ś

E INFEKCYJNE WAD WRODZONYCH

(czynniki z tzw. grupy TORCHS)

•

T

-

toksoplazmoza (Toxoplasma gondi)

•

O

(others) - Enterowirusy (wirusy Coxsackie B), Varicella

zoster virus (VZV), wirus

ś

winki ?

•

R

- wirus ró

ż

yczki (Rubivirus hominis)

•

C

- wirus cytomegalii (Cytomegalovirus - CMV)

•

H

- wirus opryszczki typu 2 (herpes simplex virus

hominis typus 2 - HSV-2)

•

S

- kiła (syphilis, zaka

ż

enie kr

ę

tkiem bladym - Trepone-

ma pallidum)

TERATOGENNE DZIAŁANIE ALKOHOLU

• spo

ż

ycie alkoholu w ci

ąż

y jest najcz

ę

stsz

ą

znan

ą

przyczy-

n

ą

teratogenn

ą

opó

ź

nienia rozwoju umysłowego u dzieci

• płodowy zespół alkoholowy

(> 30g 100% C

2

H

5

OH/24h):

- charakterystyczne zniekształcenia twarzy (zmniejszenie
szpar powiekowych (90%), skrócony i zadarty nos,
niedorozwój szcz

ę

ki oraz

ś

cie

ń

czenie górnej wargi)

- wady OUN (zmniejszenie wielko

ś

ci mózgowia oraz jego

malformacja, upo

ś

ledzenie czynno

ś

ciowe - np. umiarkowa-

nego stopnia opó

ź

nienie rozwoju umysłowego i ruchowe-

go, zaburzenia koordynacji ruchów, skłonno

ść

do dr

ż

enia

ciała, nadpobudliwo

ść

i trudno

ś

ci ze skupieniem uwagi)

- anomalie rozwojowe gałek ocznych, stawów, wady serca

7

WEWN

Ę

TRZNE NARZ

Ą

DY PŁCIOWE

ś

E

Ń

SKIE

8

WADY ROZWOJOWE MACICY

INTERAKCJE OSI PODWZGÓRZE-PRZYSADKA

9

JAJNIKOWA SYNTEZA ESTROGENÓW

(teoria

„dwóch komórek”)

CYKL PŁCIOWY

ś

E

Ń

SKI

(zmiany zachodz

ą

ce w

jajniku i błonie

ś

luzowej macicy)

10

CYKL PŁCIOWY

ś

E

Ń

SKI

(zmiany zachodz

ą

ce w jajniku

i błonie

ś

luzowej macicy przy rozpoczynaj

ą

cej si

ę

ci

ąż

y)

Podział chorych z zaburzeniami miesi

ą

czkowania

wg WHO - 1976 r.

Grupa I - niewydolno

ść

podwzgórzowo-przysadkowa

Grupa II - zab. czynno

ś

ci podwzgórzowo-przysadkowej

Grupa III - pierwotna niewydolno

ść

jajników

Grupa IV - wady lub nabyte uszkodzenia macicy (pierwotny

brak miesi

ą

czki - wady macicy; wtórny - zespół

Ashermana)

Grupa V - guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej

wytwarzaj

ą

ce prolaktyn

ę

Grupa VI - zab. czynno

ś

ci podwzgórzowo-przysadkowej

poł

ą

czone z hiperprolaktynemi

ą

Grupa VII - guzy pourazowe lub pozapalne uszkodzenie

regionu podwzgórzowo-przysadkowego

11

PRZYCZYNY ZABURZE

Ń

CYKLU PŁCIOWEGO

(I OWULACJI)

A. Niewydolno

ść

podwzgórzowo-przysadkowa

- guzy lub uszkodzenia
- leki upo

ś

ledzaj

ą

ce czynno

ść

podwzgórza

- hiperprolaktynemia spowodowana gruczolakiem

przysadki

B. Choroby tarczycy

- niedoczynno

ść

- nadczynno

ść

C. Zaburzenia funkcji kory nadnerczy

- niewydolno

ść

nadnerczy

- nadczynno

ść

nadnerczy (

⇑

⇑

⇑

⇑

kortyzolu,

⇑

⇑

⇑

⇑

androgenów)

D. Zaburzenia emocjonalne
E. Zab. od

ż

ywiania i metaboliczne (otyło

ść

, niedo

ż

ywienie)

F. Wyczerpanie nadmiernym wysiłkiem fizycznym

FIZJOLOGICZNE PRZYCZYNY WZROSTU

ST

Ęś

ENIA PROLAKTYNY (stany tzw.

„fizjologicznej hiperprolaktynemii”)

• działanie estrogenów (ci

ąż

a, poród, połóg, okres

płodowy i noworodkowy)

• stymulacja brodawki sutkowej (okres laktacji)

• stymulacja szyjki macicy (

⇑

⇑

⇑

⇑

PRL po stosunku

płciowym)

• sen (

⇑

⇑

⇑

⇑

PRL w godzinach nocnych)

• stres

• hipoglikemia

• wysiłek fizyczny

12

HIPERINSULINEMIA - ROLA W PATOGENEZIE PCOS

(IGFBP-1 - białko wi

ążą

ce insulinopodobny czynnik wzrostowy-1;

IGF-1 - insulinopodobny czynnik wzrostowy-1; RI - receptor insulinowy;
R-IGF - receptor dla insulinopodobnego czynnika wzrostowego-1)

WARUNKI ZACHOWANIA PŁODNO

Ś

CI

• prawidłowa budowa narz

ą

du rodnego

• dro

ż

ne jajowody

• owulacja

• wydolne ciałko

ż

ółte

• prawidłowe przemiany endometrium

• penetracyjny

ś

luz szyjkowy

• płodne nasienie

• stosunki koncepcyjne

13

MECHANIZMY DZIAŁANIA TABLETEK

ANTYKONCEPCYJNYCH

(hormonalnych

ś

rodków antykoncepcyjnych)

• zmiana stosunku wydzielanych gonadotropin (LH i FSH);

nie dochodzi do jajeczkowania

• bezpo

ś

rednie działanie na jajniki - spadek reaktywno

ś

ci

na gonadotropowe hormony przysadki

• inaktywacja gonadotropin kr

ążą

cych we krwi ?

• zmniejszenie wydzielania hormonów płciowych: E i P

• wywoływanie zmian w endometrium, które uniemo

ż

liwiaj

ą

zagnie

ż

d

ż

enie si

ę

zygoty

• zmiana wła

ś

ciwo

ś

ci

ś

luzu szyjkowego (wzrost g

ę

sto

ś

ci) -

staje si

ę

nieprzepuszczalny dla plemników

• zmiana kurczliwo

ś

ci i czynno

ś

ci wydzielniczej jajowodów

oraz uszkadzaj

ą

cy wpływ na zygot

ę

NIEPŁODNO

ŚĆ

(STERILITAS)

- CAŁKOWITA (S. absoluta), - WZGL

Ę

DNA (S. relativa),

- WRODZONA (S. congenita), - NABYTA (S. aquisita),
- PIERWOTNA (S. primaria), - WTÓRNA (S. secundaria)

BEZPŁODNO

ŚĆ

(INFERTILITAS)

= trudno

ś

ci w

urodzeniu zdrowego dziecka

- poronienia nawykowe

- wyst

ę

puj

ą

ce po sobie porody przedwczesne

- wady rozwojowe u kolejno urodzonych płodów i

noworodków

- martwe płody (ci

ąż

e obumarłe)

14

CZ

Ę

STO

ŚĆ

WYST

Ę

POWANIA PRZYCZYN

NIEPŁODNO

Ś

CI U KOBIET

1. HORMONALNE 35-40%

2. JAJOWODOWE > 30%

3. MACICZNE ok. 10%

4. SZYJKOWE 7-10%

5. POCHWOWE 6%

6. POZAGONADALNE 1%

7. IMMUNOLOGICZNE 5%

8. NIE WYJA

Ś

NIONE 5-10%

- CZYNNIK M

Ę

SKI > 40% przyczyn niepłodno

ś

ci !

”PRAWIDŁOWE” PARAMETRY NASIENIA

(wg Aitkena i wsp.)

PARAMETR

WARTO

Ś

CI PRAWIDŁOWE

• obj

ę

to

ść

2 ml lub wi

ę

cej

• pH 7,2 - 7,8

• liczba plemników na 1 ml

≥≥≥≥

20 x 10

6

• całkowita liczba plemników

≥≥≥≥

40 x 10

6

• ruchliwo

ść

plemników

≥≥≥≥

50% prawidł.

• barwienie przy

ż

yciowe

≥≥≥≥

50%

ż

ywych

(odrzucaj

ą

cych barwnik)

• morfologia plemników

≥≥≥≥

50% prawidł.

• liczba krwinek białych < 10

6

/ml

15

CZYNNIKI UPO

Ś

LEDZAJ

Ą

CE

PLEMNIKOTWÓRCZ

Ą

CZYNNO

ŚĆ

J

Ą

DER

•

ż

ylaki powrózka nasiennego

• zaburzenia hormonalne

• czynniki immunologiczne

• zapalenie j

ą

der (np. po przebytym wirusowym

zapaleniu

ś

linianek)

• czynniki fizyczne

• czynniki chemiczne (toksyczne)

UNACZYNIENIE J

Ą

DRA

16

TERATOSPERMIA

NIEPŁODNO

ŚĆ

HORMONALNA

(40% niepłodno

ś

ci u kobiet)

• brak owulacji

• niewydolno

ść

ciałka

ż

ółtego

• luteinizacja niep

ę

kni

ę

tego p

ę

cherzyka jajnikowego

(LUF- syndrome, Luteinized Unruptured Follicle)

CZYNNIK PODWZGÓRZOWO-PRZYSADKOWY

(

pochodzenia o

ś

rodkowego

)

CZYNNIK JAJNIKOWY (nadnerczowy ?, tarczycowy ?)

(

pochodzenia obwodowego

)

17

POZAHORMONALNE PRZYCZYNY NIEPŁODNO

Ś

CI

• wady rozwojowe narz

ą

du rodnego

• przyczyny jajowodowe (zrosty pozapalne, po gru

ź

licy,

po endometriozie):
- zro

ś

ni

ę

cie i/lub zw

ęż

enie cie

ś

ni jajowodu

- zamkni

ę

cie uj

ś

cia brzusznego (wodniak)

• przyczyny jajnikowe (guzy jajników, torbiele p

ę

cherzyko-

we, endometrialne, itp.)

• endometrioza

• przyczyny maciczne (rozrosty endometrium, przewlekły

stan zapalny endometrium, gru

ź

lica, wybitny niedorozwój

macicy, zrosty wewn

ą

trzmaciczne)

• wrogo

ść

ś

luzu szyjkowego (przewlekłe zapalenie kanału

szyjki, niedobór estrogenów, czynniki immunologiczne)

• czynnik m

ę

ski (brak lub osłabienie nasienia)

• zaburzenia seksualne

IMMUNOLOGICZNE ASPEKTY NIEPŁODNO

Ś

CI

• I.

- reakcje autoimmunologiczne przeciwko plemnikom
ludzkim
- reakcje immunologiczne przeciw antygenom plazmy
nasiennej

• II.

- reakcje immunologiczne skierowane przeciw plemnikom/
/pozakomórkowym składnikom nasienia u kobiet

• III.

- patologiczne reakcje immunologiczne przeciw
antygenom

ż

e

ń

skiego układu rozrodczego:

a) zespół przedwczesnego wygasania czynno

ś

ci jajników

b) p-ciała przeciw antygenom (osłonki przejrzystej)
komórki jajowej

18

ENDOMETRIOZA

MYOMATA UTERI

(uterus myomatosus)

HYDROSALPINX

19

PRZYCZYNY PORONIE

Ń

• czynniki genetyczne

• czynniki anatomiczne

• niewydolno

ść

ci

ąż

owego ciałka

ż

ółtego

(

⇓

⇓

⇓

⇓

progesteronu,

⇓

⇓

⇓

⇓

17-ß-estradiolu)

• czynniki immunologiczne

• ostre i przewlekłe choroby matki (zaburzenia

endokrynologiczne, niedoczynno

ść

i nadczynno

ść

tarczycy, cukrzyca, zaka

ż

enia ogólnoustrojowe i w

obr

ę

bie dróg rodnych, nieprawidłowo

ś

ci od

ż

ywiania,

awitaminozy, stres

PRZYCZYNY PORODÓW PRZEDWCZESNYCH

• niewydolno

ść

cie

ś

niowo-szyjkowa

(wrodzona,nabyta)

• wrodzone wady macicy

• mi

ęś

niaki macicy

• zaka

ż

enia układu moczowego

• wrodzone wady płodu (wielowodzie)

• ci

ąż

a mnoga

20

ZAPŁODNIENIE, TRANSPORT ZYGOTY,

IMPLANTACJA

CI

Ąś

A POZAMACICZNA

21

CI

Ąś

A - ROZWÓJ

LOKALIZACJE ŁO

ś

YSKA

22

prawidłowy kształt fali
przepływu w t

ę

tnicy

p

ę

powinowej w ci

ąż

y

donoszonej

odwrócenie pr

ę

dko

ś

ci

ko

ń

cowo-rozkurczowej w

t

ę

tnicy p

ę

powinowej w

przypadku

wewn

ą

trzmacicznego

zahamowania wzrostu

płodu (IUGR)