1

CHOROBY

PRZYTARCZYC

I ZABURZENIA

GOSPODARKI

WAPNIOWO-

FOSFORANOWEJ

Dr n. med. Elżbieta Skowrońska-Jóźwiak

Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu

Medycznego w Łodzi

Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński

2009-04-03

1

Wapń

2009-04-03

2



Funkcja podporowa

– 98% zgromadzone jest

w szkielecie w postaci hydroksyapatytu



Funkcja metaboliczna

– 2% decyduje o

czynności praktycznie wszystkich narządów
i układów

Funkcje wapnia

2009-04-03

3



Przekaźnictwo nerwowe



Funkcjonowanie mięśni



Krzepnięcie krwi



Kofaktor enzymatyczny



Składnik błon komórkowych i cytoszkietu



Sekrecja



Mineralizacja kośćca

2009-04-03

4

Wapń całkowity

Wapń związany z białkami

Wapń zawarty w kompleksach

Wapń zjonizowany

Norma:
2,2-2,6 mmol/l
4,4-5,2 mEq/l
8,8-10,4 mg/dl

Homeostaza wapniowo-

fosforanowa

2009-04-03

5

Hormony kalcitropowe

2009-04-03

6



Parathormon (PTH)



Kalcytonina



Kalcytriol



1,25 (OH)

2

cholekalciferol



PTH-rP

2

Regulacja kalcemii

2009-04-03

7



aktywność rec. wapniowego (Ca-R)



PTH i aktywność receptora (PTH-PTHrP-R)



fosfatemia



przezbłonowy kotransport sodowo-fosforanowy



1,25(OH)

2

D i aktywność receptora 1,25(OH)

2

-R



aktywność kanałów wapniowych



wchłanianie wapnia i fosforanów w przewodzie
pokarmowym



mobilizacja lub odkładanie wapnia w kościach



wielkość kalciurii

Calcium-sensing receptor (Ca-R)

2009-04-03

8

↑ Ca → ↓ PTH

↓ Ca → ↑ PTH

Parathormon

2009-04-03

9

KOŚCI

nasila resorpcję kości, rozpad kolagenu

NERKI

pobudza wchłanianie zwrotne Ca w cewkach dalszych,

hamuje reabsorpcję fosforanów w cewkach bliższych – fosfaturia

JELITO CIENKIE

pobudza wytwarzanie 1,25(OH)2D3 przez komórki nabłonka cewek

bliższych, zwiększa wchłanianie zarówno Ca, jak i fosforanów

EFEKTY BIOCHEMICZNE:



wzrost stężenia wapnia w osoczu



obniżenie poziomu nieorganicznych fosforanów w osoczu



wzrost wydalania Ca i fosforanów z moczem

2009-04-03

10

Kalcytonina

2009-04-03

11



Polipeptyd

złożony z 32 aminokwasów



Produkowany i wydzielany przez

komórki C tarczycy



Bodziec: hiperkalcemia

Efekt kliniczny :



Hipokalcemia



Hipofosfatemia



Działanie antyresorpcyjne w kościach



Zwiększenie wydalania wapnia i fosforanów w nerkach

Witamina D

2009-04-03

12

HAMOWANIE

Hiperkalcemia

Hiperfosfatemia



PTH



1,25(OH)

2

D

3

POBUDZANIE

Hipokalcemia

PTH

Estrogeny

Androgeny

GH

PRL

Tyroksyna

Kortyzol

Insulina

7-dehyrocholesterol

cholekalcyferol

SKÓRA

WĄTROBA

cholekalcyferol

25OHD

NERKI

25OHD

1,25(OH)

2

D

3

Nadczynność przytarczyc

2009-04-03

13



Pierwotna



Wtórna



Trzeciorzędowa



Rzekoma

PNP - etiologia

2009-04-03

14



Częstość 40/100 000



Kobiety częściej niż mężczyźni



Częściej po 60 rż



Pojedynczy gruczolak (80%)



Przerost



Rak

PNP w przebiegu MEN

2009-04-03

15

MEN 1



PNP (90% do 40 rż)



Hormonalnie czynne guzy trzustki



Guzy przysadki (GH, PRL,ACTH)

MEN 2a



rak rdzeniasty



Pheochromcytoma



PNP (30 %)

Leczenie :Subtotalna paratyreoidektomia,

NAWROTY

PNP - maski kliniczne

2009-04-03

16



kostna



nerkowa



pokarmowa



neurologiczno-
psychiatryczna



inne (nadciśnienie tętnicze,

świąd, zap. spojówek)

PNP a ukł. kostny

Osteitis fibrosa

cystica

osteoporoza

1.

Resorpcja podokostnowa -
paliczki

2.

Obj. soli i pieprzu -
czaszka

3.

Guzy brunatne

4.

Złamania

1.

Obniżenie BMD

2009-04-03

17

2009-04-03

18

Guzy brunatne

4

PNP a nerki

2009-04-03

19



Kamica nerkowa

–

obustronna, nawrotowa



Poliuria



Niewydolność nerek

2009-04-03

20

Nefrokalcynoza

PNP a układ pokarmowy

2009-04-03

21



Choroba wrzodowa



Przewlekłe
zapalenie trzustki



Zaparcia

PNP a oun

2009-04-03

22



Śpiączka



Depresja



Niespecyficzne

–

osłabienie,
zab. osobowości



Osłabienie mięśniowe
(EMG)

PNP - diagnostyka

2009-04-03

23



Laboratoryjna

1.



PTH,

2.



Ca-sur,

3.



Ca

–DZM,

4.



FZ,

5.



P-DZM

6.



P-sur

Diagnostyka obrazowa

1.

USG

2.

Scyntygrafia
z MIBI

3.

NMR, CT

2009-04-03

24

5

2009-04-03

25

PNP - leczenie

2009-04-03

26



Operacyjne



Zachowawcze

-

Bisfosfoniany
(alendronian p.o.),

-

Kalcymimetyki –
Cinacalcet, Mimipar

Kalcymimetyki

– substancje

pobudzające CaR

2009-04-03

27

PNP

WSKAZANIA DO LECZENIA

OPERACYJNEGO



Stężenie wapnia w surowicy >11.4-12.0 mg/dl



Stężenie wapnia w DZM > 400 mg/24 h



Epizod zagrażającej życiu hiperkalcemii



Obniżenie klirensu kreatyniny

(70% normy i mniej)



Kamica nerkowa



Obniżenie BMD (Zsc<-2 SD)



Wiek <50 rż

2009-04-03

28

Wtórna nadczynność

przytarczyc

przyczyny

2009-04-03

29



Ostra i przewlekła niewydolność nerek



Zespoły upośledzonego wchłaniania wapnia



Upośledzone wchłanianie wit. D/wapnia



Celiakia



Choroby jelita cienkiego



Stan po gastrektomii



Fityniany



Krzywica lub osteomalacja z niedoboru witaminy D

3



Niedostateczna ekspozycja na promieniowanie słoneczne



Pokarmowe niedobory wit.D/wapnia



Wrodzona krzywica witaminoD-

zależna

i witaminoD-oporna

Wtórna nadczynność

przytarczyc

przyczyny

2009-04-03

30



Osteodystrofia wątrobowa



Rzekoma niedoczynność przytarczyc



Rak rdzeniasty tarczycy



Hipomagnezemia



Ciąża i laktacja

6

Wtórna nadczynność przytarczyc

2009-04-03

31



↑ ↑

PTH





Ca



Leczenie

– PRZYCZYNOWE !!!

Trzeciorzędowa nadczynność

przytarczyc

2009-04-03

32

• „

Wtórnie pierwotna nadczynność

przytarczyc”.

• Etiopatogeneza – autonomiczne nadmierne

wydzielanie PTH przez przytarczyce, mimo
doprowadzenia do normalizacji kalcemii

• Stężenie PTH wysokie

• W przypadku dłuższego trwania dochodzi do

nefrokalcynozy z niszczeniem
przeszczepionej nerki

• Skutecznym leczeniem jest subtotalna

paratyreoidektomia

Rzekoma nadczynność

przytarczyc

2009-04-03

33

Ektopowa produkcja przez nowotwory substancji
powodujących wzrost kalcemii (PTH-rP, substancje
podobne do prostaglandyn,prostaglandyny [PGE

2

],

sterole o właściwościach witaminy D

3

).

Nowotwory



płuca (35%),

 nerki (24%),
 jajnika (8%),


rzadziej trzustki, wątroby, jelita grubego

Leczenie

-

usunięcie przyczyny

-

objawowe leczenie hiperkalcemii

Hiperkalcemia związana

z nowotworami

2009-04-03

34



Nowotwory pierwotne kości

myeloma

multiplex, lymphoma, osteosarcoma



Przerzuty do kości



Produkujące substancje

hiperkalcemizujące
(PTH, PTH-rp,sterole, PGE, IL-2, TNF-



, TGF



i



)

Hiperkalcemia związana z

endokrynopatiami

2009-04-03

35



Pierwotna nadczynność
przytarczyc



Trzeciorzędowa nadczynnosć
przytarczyc



Nadczynność tarczycy



Niedoczynność kory nadnerczy



Akromegalia



Pheochromocytoma

Hiperkalcemia

inne przyczyny

2009-04-03

36



Choroby ziarniniakowe



Gruźlica



sarkoidoza



Polekowe



zatrucie wit. D



Leki alkalizujące zawierające wapń



Diuretyki tiazydowe



Sole litu



Wit.A



Osteoporoza, ch. Pageta
unieruchomienie, rodzinna hiperkalcemia
hipokalciuretyczna

7

2009-04-03

37

Przełom hiperkalcemiczny

2009-04-03

38



Objawy kliniczne

Wielomocz, wzmożone pragnienie,wymioty, zaparcie,
niedrożność porażenna jelit, odwodnienie
hipertoniczne, zab.świadomości



Cechy biochemiczne

Hiperkalcemia,hipofosfatemia,

kwasica metaboliczna

Przełom hiperkalcemiczny

leczenie

2009-04-03

39



Nawodnienie

1.

0.9% NaCl, 0.45% NaCl



Środki moczopędne

1.

furosemid



Steroidy nadnerczowe



Kalcytonina

4-8iu/kg co 12h



Bisfosfoniany

1.

Pamidronian sodowy 60-90 mg iv (4-24h)

2.

Klodronian



Mitramycyna

25mcg/kg



fosforany

Hipokalcemia

przyczyny

2009-04-03

40



Stany z niskim stężeniem PTH

Niedoczynność przytarczyc



Stany z wysokim stężeniem PTH



Wtórna nadczynność przytarczyc



Rzekoma niedoczynność
przytarczyc (oporność na PTH)

Hipokalcemia

przyczyny

2009-04-03

41



Polekowe



Bisfosfoniany



Kalcytonina



Fosforany



Zespół głodnych kości



Zapalenie trzustki



Związana z niedoborami albumin lub magnezu

Niedoczynność przytarczyc

przyczyny

2009-04-03

42



Jatrogenna



Pooperacyjna



Po naświetlaniach promieniami rtg



Samoistna (idiopatyczna)



Zespół III i IV kieszonki skrzelowej

(Z. Di

George’a)

– agenezja przytarczyc



Wielogruczołowy niedobór hormonalny

z

autoimmunizacją i kandydozą

8

Niedoczynność przytarczyc

objawy

2009-04-03

43

1. Objawy nerwowo-

mięśniowe

niespecyficzne



Mg,



K, zasadowica



Obj. czuciowe - parestezje



Obj. ruchowe -

tężyczka



Obj. Chwostka, Trousseau

2009-04-03

44

Niedoczynność przytarczyc

objawy

2009-04-03

45

2. Wytrącanie się złogów wapniowo-

fosforanowych w tkankach



Kości – osteopetroza



Zwoje podstawy mózgu



Tk. podskórna i mięśniowa



Móżdżek



Torebki stawowe



Ciało szkliste oka

Niedoczynność przytarczyc

objawy

2009-04-03

46

3. Objawy ze strony tkanek pochodzenia

ektodermalnego



Zaćma patologiczna



Suchość skóry



Łamliwość włosów



Kruchość paznokci



Niedorozwój zębów

Niedoczynność przytarczyc

diagnostyka laboratoryjna

2009-04-03

47



Hipokalcemia



Hipokalciuria



Hiperfosfatemia



Hipofosfaturia





PTH

Niedoczynność przytarczyc

leczenie

2009-04-03

48



Wapń

stężenia 8.5-9.2mg/dl



Witamina D

3



Cholekalcyferol



Alfacalcidol



Calcitriol



Calcifediol

9

Hipokalcemia

– leczenie

2009-04-03

49



Calcium chloratum 10% (272 mg wapnia/10 ml)



Calcium gluconicum (90 mg wapnia/10 ml)

W ciągu kilku minut około 200 mg wapnia



Witamina D

3

(kalcytriol)

!!!Digoxin

– ryzyko zaburzeń rytmu serca

Objawy miejscowe

– martwica tkanek

Postacie ostre

Hipokalcemia

–

leczenie

przewlekłe

2009-04-03

50

Pod kontrolą kalcemii



Cel: utrzymać stężenia wapnia 8.5-9.2 mg/dl



Doustne preparaty wapnia



Witamina D

3



Cholekalcyferol



Alfacalcidol



Calcitriol



Calcifediol



Wyrównać niedobory magnezu

Rzekoma niedoczynność przytarczyc

postacie kliniczne

2009-04-03

51

1. Oporność nerkowa na PTH

1.

Hipokalcemia

2.

Hiperfosfatemia

3.

Odwapnienie kości

4.

Wapnienie tkanek miękkich

5.



aktywności FZ

6.



PTH

7.

hipokalcemia

Rzekoma niedoczynność przytarczyc

postacie kliniczne

2009-04-03

52

2. Oporność kostna na PTH

1.

Hipofosfatemia

2.

Niska aktywność fosfatazy zasadowej

3. Oporność całkowita na PTH

1.

hiperfosfatemia

2.

charakterystyczny fenotyp

1.

Niski wzrost, krępa budowa ciała, otyłość, płetwistość szyi,
brachydaktylia

3.

obj. Albrighta

(skrócenie IV, V kości śródręcza)