Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
menopauza
wiek
okres
dojrzewania
m
a
s
a
k
o
s
tn
a
szczytowa masa kostna
niedobór Ca w diecie
unikanie słońca, brak ruchu
strefa złamań
Wpływ czynników środowiskowych
na masę kostną
0
10
20
30 40 50 60
70 80 90
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zalecana dobowa podaż wapnia
wg Norm żywienia Nowa Medycyna nr 5/95
Grupa wiekowa
Podaż Ca mg/db
0,5 – 9 lat
600 – 1000
10 – 25 lat
1200 – 1500
26 – 60 lat
900
Kobiety powyżej 60 r.ż.
1100
Kobiety w okresie ciąży i laktacji
1200 – 1800
Mężczyźni powyżej 60 r.ż.
900
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zalecane proporcje Ca:P
w pożywieniu
dorośli
Ca : P = 1:1
dzieci - 0-6 m-c życia
Ca : P = 1,3
dzieci - 6-12 m-c życia
Ca : P = 1,2
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zawartość wapnia i fosforu w
dziennych racjach pokarmowych w
latach 1973-1990
Wg Rutkowskiej i Kunachowicz, Żyw. Czł. i Metab. 1997
Fosfor
mg/dz/os
Wapń
mg/dz/os
Ca:P
1973
1167
622
1:1,9
1980
1354
695
1:1,9
1981
1317
717
1:1,8
1986
1104
588
1:1,9
1989
945
573
1:1,6
1990
988
456
1:2,2
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wpływ diety bogatofosforanowej
na masę kostną
Dieta wysoko P
Dieta wysoko P
( niski Ca : P )
( niski Ca : P )
Ubytek masy kostnej
Ubytek masy kostnej
Ca
Ca
2+
2+
P
P
i
i
przytarczyce
przytarczyce
PTH
PTH
Ca
Ca
2+
2+
P
P
i
i
surowica
surowica
P
P
i
i
Ca
Ca
2+
2+
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Produkt mleczny
1 szklanka
mleka 1,5%
kefir 2% tłuszczu 291 g (więcej niż 1
opakowanie)
ser twarogowy chudy 312 g
ser podpuszczkowy np. Gouda 37 g (1 cienki
plaster)
jogurt naturalny 2% tłuszczu 176 g ( 1
opakowanie )
ser topiony 75 g ( 3 małe
trójkąty )
mleko w proszku pełne 28 g ( 3 łyżki
stołowe )
Ilości produktów mlecznych
zawierających 300 mg wapnia
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
- 3 szklanki mleka
- 2 szklanki mleka i 2 plasterki sera
żółtego
- 1 szklanka jogurtu naturalnego, 200 g
sera
twarogowego i 200 g sardynek
Pokrycie dobowego zapotrzebowania
na wapń
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Czynniki ułatwiające wchłanianie
Ca z przewodu pokarmowego
Witamina D (aktywna forma)
Białka (zawarte w nich aminokwasy)
Laktoza (obecna w mleku)
Magnez (zawarty w żywności)
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Czynniki zwiększające wydalanie
wapnia
z moczem
Dieta bogata w sód.
Wzrost zawartości sodu w diecie o 100 mmol/d
powoduje zwiększenie wydalania wapnia w
moczu o 1,3 mmol/dobę.
Wysokie spożycie białka.
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Kofeina
Zwiększa ryzyko złamań kości
przy wypijaniu 2
filiżanek kawy lub 4 herbaty dziennie
(Framingham study)
Powoduje ujemny bilans wapniowy
(Lynch et al.)
Nie wpływ na stan kości u kobiet po menopauzie
, u
których podaż wapnia jest równa lub wyższa niż
RDA (ok. 800 mg.)
Wypijanie 2-3 filiżanek kawy dziennie przy spożyciu
wapnia poniżej 800 mg/d prowadzi do nadmiernej
utraty masy kostnej.
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zalecenia żywieniowe a tkanka
kostna
Odpowiednia podaż wapnia
z uwzględnieniem wieku i płci
dzienna racja pokarmowa winna zawierać:
2-4 szklanki mleka /jogurt lub kefir/ + 2 plasterki sera białego
Utrzymanie prawidłowego stosunku spożywanego Ca : P tj. 1:1
zapewnia optymalne wchłanianie Ca z p. pokarmowego
należy ograniczyć konsumpcję: mięsa i jego przetworów, wyrobów
cukierniczych,
zup w proszku, coca-coli /źródło pirofosforanów
/
Racjonalna podaż: białka, sodu, witaminy C
zmniejszenie spożycia soli kuchennej
Nienadużywanie alkoholu i kawy
Zapobieganie i zwalczanie uzależnienia od tytoniu
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zawartość wapnia elementarnego
w związkach wapniowych
0
10
20
30
40
50
węglan
wapnia
glukonian
wapnia
mleczan
wapnia
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wchłanianie wapnia zawartego
w związkach wapniowych
0
10
20
30
40
50
węglan
wapnia
glukonian
wapnia
mleczan
wapnia
cytrynian
wapnia
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Rola wapnia w prewencji i leczeniu
osteoporozy
Prewencja
• Sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej
• Zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej
Leczenie
• W monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej
• Polecany jako terapia pomocnicza w leczeniu osteoporozy
• Suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana
u chorych z osteoporozą i kamicą nerkową
w przebiegu hiperkalciurii
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Metaanaliza 15 prób klinicznych dobranych losowo,
kontrolowanych vs placebo dotyczących wpływu
suplementacji wapnia na BMD u kobiet
po menopauzie
Średnie różnice (%) pomiędzy leczonymi
BMD
i nieleczonymi, od wartości wyjściowej
po 2latach
(n = 1806)
Całkowite
Całkowite
2,05% (0,24 - 3,86%)
2,05% (0,24 - 3,86%)
Sz.k.u.
Sz.k.u.
1,60% (0,78 - 2,40%)
1,60% (0,78 - 2,40%)
L
L
1
1
- L
- L
4
4
1,66% (0,92 - 2,39%)
1,66% (0,92 - 2,39%)
Przedramię
Przedramię
1,91% (0,33 - 3,50%)
1,91% (0,33 - 3,50%)
wg. Black D.M. i wsp.Osteoporos. Int. 2000,11,
Supl.2/s58
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
menopauza
wiek
okres
dojrzewania
m
a
s
a
k
o
s
tn
a
szczytowa masa kostna
niedobór Ca w diecie
unikanie słońca, brak ruchu
strefa złamań
Wpływ czynników środowiskowych
na masę kostną
0
10
20
30 40 50 60
70 80 90
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zalecana dobowa podaż wapnia
wg Norm żywienia Nowa Medycyna nr 5/95
Grupa wiekowa
Podaż Ca mg/db
0,5 – 9 lat
600 – 1000
10 – 25 lat
1200 – 1500
26 – 60 lat
900
Kobiety powyżej 60 r.ż.
1100
Kobiety w okresie ciąży i laktacji
1200 – 1800
Mężczyźni powyżej 60 r.ż.
900
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zalecane proporcje Ca:P
w pożywieniu
dorośli
Ca : P = 1:1
dzieci - 0-6 m-c życia
Ca : P = 1,3
dzieci - 6-12 m-c życia
Ca : P = 1,2
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zawartość wapnia i fosforu w
dziennych racjach pokarmowych w
latach 1973-1990
Wg Rutkowskiej i Kunachowicz, Żyw. Czł. i Metab. 1997
Fosfor
mg/dz/os
Wapń
mg/dz/os
Ca:P
1973
1167
622
1:1,9
1980
1354
695
1:1,9
1981
1317
717
1:1,8
1986
1104
588
1:1,9
1989
945
573
1:1,6
1990
988
456
1:2,2
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wpływ diety bogatofosforanowej
na masę kostną
Dieta wysoko P
Dieta wysoko P
( niski Ca : P )
( niski Ca : P )
Ubytek masy kostnej
Ubytek masy kostnej
Ca
Ca
2+
2+
P
P
i
i
przytarczyce
przytarczyce
PTH
PTH
Ca
Ca
2+
2+
P
P
i
i
surowica
surowica
P
P
i
i
Ca
Ca
2+
2+
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Produkt mleczny
1 szklanka
mleka 1,5%
kefir 2% tłuszczu 291 g (więcej niż 1
opakowanie)
ser twarogowy chudy 312 g
ser podpuszczkowy np. Gouda 37 g (1 cienki
plaster)
jogurt naturalny 2% tłuszczu 176 g ( 1
opakowanie )
ser topiony 75 g ( 3 małe
trójkąty )
mleko w proszku pełne 28 g ( 3 łyżki
stołowe )
Ilości produktów mlecznych
zawierających 300 mg wapnia
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
- 3 szklanki mleka
- 2 szklanki mleka i 2 plasterki sera
żółtego
- 1 szklanka jogurtu naturalnego, 200 g
sera
twarogowego i 200 g sardynek
Pokrycie dobowego zapotrzebowania
na wapń
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Czynniki ułatwiające wchłanianie
Ca z przewodu pokarmowego
Witamina D (aktywna forma)
Białka (zawarte w nich aminokwasy)
Laktoza (obecna w mleku)
Magnez (zawarty w żywności)
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Czynniki zwiększające wydalanie
wapnia
z moczem
Dieta bogata w sód.
Wzrost zawartości sodu w diecie o 100 mmol/d
powoduje zwiększenie wydalania wapnia w
moczu o 1,3 mmol/dobę
.
Wysokie spożycie białka.
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Kofeina
Zwiększa ryzyko złamań kości
przy wypijaniu 2
filiżanek kawy lub 4 herbaty dziennie
(Framingham study)
Powoduje ujemny bilans wapniowy
(Lynch et al.)
Nie wpływ na stan kości u kobiet po menopauzie
, u
których podaż wapnia jest równa lub wyższa niż
RDA (ok. 800 mg.)
Wypijanie 2-3 filiżanek kawy dziennie przy spożyciu
wapnia poniżej 800 mg/d prowadzi do nadmiernej
utraty masy kostnej.
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zalecenia żywieniowe a tkanka
kostna
Odpowiednia podaż wapnia
z uwzględnieniem wieku i płci
dzienna racja pokarmowa winna zawierać:
2-4 szklanki mleka /jogurt lub kefir/ + 2 plasterki sera białego
Utrzymanie prawidłowego stosunku spożywanego Ca : P tj. 1:1
zapewnia optymalne wchłanianie Ca z p. pokarmowego
należy ograniczyć konsumpcję: mięsa i jego przetworów, wyrobów
cukierniczych,
zup w proszku, coca-coli /źródło pirofosforanów
/
Racjonalna podaż: białka, sodu, witaminy C
zmniejszenie spożycia soli kuchennej
Nienadużywanie alkoholu i kawy
Zapobieganie i zwalczanie uzależnienia od tytoniu
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zawartość wapnia elementarnego
w związkach wapniowych
0
10
20
30
40
50
węglan
wapnia
glukonian
wapnia
mleczan
wapnia
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wchłanianie wapnia zawartego
w związkach wapniowych
0
10
20
30
40
50
węglan
wapnia
glukonian
wapnia
mleczan
wapnia
cytrynian
wapnia
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Rola wapnia w prewencji i leczeniu
osteoporozy
Prewencja
• Sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej
• Zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej
Leczenie
• W monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej
• Polecany jako terapia pomocnicza w leczeniu osteoporozy
• Suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana
u chorych z osteoporozą i kamicą nerkową
w przebiegu hiperkalciurii
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Strategia leczenia osteoporozy
u kobiet po menopauzie
norma
norma
Rremeno-
Rremeno-
pauza
pauza
wzrost
wzrost
Przemiany
Przemiany
kostne
kostne
10 lat po
10 lat po
65 r.ż.
65 r.ż.
Leczenie anaboliczne
Leczenie anaboliczne
Leczenie antyresorpcyjne
Leczenie antyresorpcyjne
Aktywne metabolity witaminy D
Aktywne metabolity witaminy D
Podaż: Ca + witamina D
Podaż: Ca + witamina D
obniżone
obniżone
Menopauza
Menopauza
Typ I osteoporozy
Typ I osteoporozy
Typ II osteoporozy
Typ II osteoporozy
G
.R
u
ss
e
l
B
o
n
e
M
a
rk
e
rs
E
d
s.
R
.E
a
st
e
ll
i
w
sp
.
2
0
0
1
G
.R
u
ss
e
l
B
o
n
e
M
a
rk
e
rs
E
d
s.
R
.E
a
st
e
ll
i
w
sp
.
2
0
0
1
M
a
rt
in
D
u
n
it
z
L
td
M
a
rt
in
D
u
n
it
z
L
td
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Leczenie osteoporozy
postmenopauzalnej
Profilaktyka
Profilaktyka
osteoporozy
osteoporozy
T-score >
T-score >
-2,5
-2,5
Leczenie osteoporozy
Leczenie osteoporozy
z/bez wcześniejszych
z/bez wcześniejszych
złamań
złamań
Leczenie osteoporozy z
Leczenie osteoporozy z
wieloma złamaniami i
wieloma złamaniami i
ryzyko złamania szyjki
ryzyko złamania szyjki
kości udowej
kości udowej
Wiek
Wiek
(lata)
(lata)
8
8
5
5
8
8
0
0
75
75
70
70
65
65
60
60
5
5
5
5
5
5
0
0
HR
HR
T
T
Kalcytonin
Kalcytonin
a
a
Bisfosfoniany
Bisfosfoniany
PTH
PTH
Raloxifen
Raloxifen
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Leczenie antyresorpcyjne:
jest skuteczne wyłącznie przy niskiej masie kostnej,
jest skuteczne wyłącznie przy niskiej masie kostnej,
T-score
T-score
poniżej – 2
poniżej – 2
. Przed jego rozpoczęciem istnieje wymóg sprawdzenia
. Przed jego rozpoczęciem istnieje wymóg sprawdzenia
BMD metodą DEXA w szyjce kości udowej;
BMD metodą DEXA w szyjce kości udowej;
obejmuje leki, które udowodniły skuteczność hamowania złamań:
obejmuje leki, które udowodniły skuteczność hamowania złamań:
-
-
HRT, SERM, bisfosfoniany, kalcytonina;
HRT, SERM, bisfosfoniany, kalcytonina;
powinno być stosowane łącznie z wapniem i witaminą D
powinno być stosowane łącznie z wapniem i witaminą D
(niezależnie od stosowanego leku antyresorpcyjnego);
(niezależnie od stosowanego leku antyresorpcyjnego);
obowiązuje wymóg indywidualnego dostosowania leku do
obowiązuje wymóg indywidualnego dostosowania leku do
pacjenta, uwzględniając zarówno historię jego choroby, jak i
pacjenta, uwzględniając zarówno historię jego choroby, jak i
pozaszkieletowe
lecznicze
oddziaływanie
poszczególnych
pozaszkieletowe
lecznicze
oddziaływanie
poszczególnych
antyresorbantów, które powinny być wykorzystywane również w
antyresorbantów, które powinny być wykorzystywane również w
innych zagrożeniach zdrowia chorego poza osteoporozą.
innych zagrożeniach zdrowia chorego poza osteoporozą.
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Ocena skuteczności leczenia poprzez
monitorowanie:
BMD metodą DEXA centralną:
BMD metodą DEXA centralną:
–
badanie wykonywać nie częściej niż raz w roku (z wyjątkiem
badanie wykonywać nie częściej niż raz w roku (z wyjątkiem
rozpoczęcia sterydoterapii przeciwzapalnej, przewlekłej -
rozpoczęcia sterydoterapii przeciwzapalnej, przewlekłej -
pomiar co 6 miesięcy);
pomiar co 6 miesięcy);
–
oceniać absolutną zmianę, tj. zmianę BMD w gramach na cm
oceniać absolutną zmianę, tj. zmianę BMD w gramach na cm
2
2
, a
, a
nie wartości w procentach, T-score, Z-score;
nie wartości w procentach, T-score, Z-score;
–
brak wzrostu BMD nie oznacza braku odpowiedzi na leczenie i
brak wzrostu BMD nie oznacza braku odpowiedzi na leczenie i
nieskuteczności leku; na nieskuteczność leku wskazuje spadek
nieskuteczności leku; na nieskuteczność leku wskazuje spadek
BMD w trakcie leczenia;
BMD w trakcie leczenia;
–
porównywać wyniki uzyskane na tym samym aparacie i w tym
porównywać wyniki uzyskane na tym samym aparacie i w tym
samym miejscu (kręgosłup lędźwiowy lub bliższa część kości
samym miejscu (kręgosłup lędźwiowy lub bliższa część kości
udowej).
udowej).
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Ocena skuteczności leczenia poprzez
monitorowanie (cd):
wskaźników biochemicznych przemian kostnych:
wskaźników biochemicznych przemian kostnych:
–
mogą być użyte do szybszego niż metoda DEXA
mogą być użyte do szybszego niż metoda DEXA
określenia czy pacjent odpowiada na terapię (3
określenia czy pacjent odpowiada na terapię (3
miesiące vs 1 rok);
miesiące vs 1 rok);
–
duża zmienność osobnicza wymaga bardzo dużych
duża zmienność osobnicza wymaga bardzo dużych
zmian
zmian
(50-60%) w poziomie markerów biochemicznych w
(50-60%) w poziomie markerów biochemicznych w
celu stwierdzenia, że nastąpiła klinicznie istotna
celu stwierdzenia, że nastąpiła klinicznie istotna
zmiana szybkości obrotu kostnego.
zmiana szybkości obrotu kostnego.
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wapń (monoterapia)
sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej;
sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej;
zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej;
zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej;
w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;
w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;
nie zmniejsza liczby nowych złamań;
nie zmniejsza liczby nowych złamań;
polecany jest w profilaktyce osteoporozy oraz jako terapia pomocnicza w jej
polecany jest w profilaktyce osteoporozy oraz jako terapia pomocnicza w jej
leczeniu;
leczeniu;
suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana u chorych z kamicą
suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana u chorych z kamicą
nerkową, hiperkalcemią i hiperkalciurią.
nerkową, hiperkalcemią i hiperkalciurią.
Dobowe zapotrzebowanie na wapń wynosi:
Dobowe zapotrzebowanie na wapń wynosi:
w okresie wzrostu szkieletu - 1200 mg/dzień;
w okresie wzrostu szkieletu - 1200 mg/dzień;
po osiągnięciu szczytowej masy kostnej - 1000 mg/dzień;
po osiągnięciu szczytowej masy kostnej - 1000 mg/dzień;
w okresie inwolucji szkieletu - 1200-1500 mg/dzień.
w okresie inwolucji szkieletu - 1200-1500 mg/dzień.
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Witamina D (monoterapia)
zapobiega niedoborom witaminy D w organizmie;
zapobiega niedoborom witaminy D w organizmie;
zwiększa mineralizację tkanki kostnej;
zwiększa mineralizację tkanki kostnej;
w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;
w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;
nie zmniejsza liczby nowych złamań;
nie zmniejsza liczby nowych złamań;
zalecana jest w profilaktyce osteoporozy i jako terapia
zalecana jest w profilaktyce osteoporozy i jako terapia
pomocnicza w jej leczeniu;
pomocnicza w jej leczeniu;
suplementacja witaminą D jest przeciwwskazana w
suplementacja witaminą D jest przeciwwskazana w
hiperkalcemii i hiperkalciurii.
hiperkalcemii i hiperkalciurii.
Dobowe zapotrzebowanie na witaminę D wynosi:
Dobowe zapotrzebowanie na witaminę D wynosi:
400 – 800 jednostek witaminy D
400 – 800 jednostek witaminy D
3
3
u osób dorosłych;
u osób dorosłych;
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wapń i witamina D (łącznie)
zmniejsza liczbę nowych złamań w populacji osób
zmniejsza liczbę nowych złamań w populacji osób
starych;
starych;
powinna być stosowana jako leczenie wspomagające
powinna być stosowana jako leczenie wspomagające
w osteoporozie;
w osteoporozie;
może być stosowana w leczeniu osteoporozy starczej
może być stosowana w leczeniu osteoporozy starczej
(Ca+wit. D lub Ca+1α OHD
(Ca+wit. D lub Ca+1α OHD
3
3
0,5 – 1,0
0,5 – 1,0
g);
g);
nie należy stosować jej w hiperkalcemii, hiperkalciurii
nie należy stosować jej w hiperkalcemii, hiperkalciurii
i kamicy nerkowej.
i kamicy nerkowej.