Koksartroza - wybrane metody leczenia
operacyjnego ze szczególnym
uwzględnieniem całkowitej
endoprotezoplastyki stawu biodrowego

Opublikowane: 2009-01-03

Słowa kluczowe:

Dziedzina :

ortopedia

Metody leczenia operacyjnego choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego można podzielić na dwie grupy.

Pierwsza dotyczy zabiegów pozwalających zachować własny staw pacjenta (m. in. osteotomia). Druga grupa

to procedury mające na celu rekonstrukcję stawu biodrowego (m.in. artrodeza, całkowita endoprotezoplastyka

stawu - Total Hip Arthroplasty THA) [1]. Do głównych czynników decydujących o wyborze sposobu leczenia

należą: wiek chorego, zaawansowanie zmian, aktywność fizyczna oraz stan ogólny [2]. Powszechna

akceptacja całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego w środowisku ortopedycznym sprawiła, iż

pozostałe metody operacyjne znajdują jedynie okazjonalne zastosowanie, w szczególnie uzasadnionych

przypadkach [1].

Osteotomia

Osteotomia rekonstrukcyjna, może zapobiegać lub opóźniać rozwój coxartrozy we wczesnych stadiach

choroby zwyrodnieniowej. Dotyczy to przede wszystkim młodzieży i młodych dorosłych (poniżej 25-30 roku

życia), u których nie obserwuje się patologicznych zmian w obrębie powierzchni stawowych, a pierwotnym

problemem jest zaburzenie osiowości kończyn [1,3]. W przypadku zmian zwyrodnieniowych z wyraźna

dysplazją panewki należy rozważać potrójną osteotomię kości biodrowej, kulszowej i łonowej lub inny rodzaj

plastyki [2]. Ma to na celu przywrócenie prawidłowej zborności stawu - poprawę stosunku pokrycia głowy kości

udowej przez panewkę [1,2,3,4]. Osteotomia proksymalnej części kości udowej, znajduje zastosowanie w

przypadkach nieprawidłowych stosunków anatomicznych w obrębie kości udowej (np. biodro szpotawe, biodro

koślawe) lub jako uzupełnienie zabiegu plastyki miednicy [1,4]. Wśród młodych pacjentów po osteotomii

międzykrętarzowej obserwuje się zmniejszenie dolegliwości bólowych trwające średnio 10 lat. Wydaje się, ze

jest to efekt redukcji nadciśnienia wewnątrzkostnego, przywrócenia prawidłowego rozkładu nacisku w stawie

biodrowym oraz poprawy ukrwienia tej okolicy [2].

Zadaniem osteotomii oszczędzającej jest zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawa funkcji stawu

umożliwiająca opóźnienie wykonania całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Dotyczy to chorych

przed 50 rokiem życia, prowadzących aktywny tryb życia, u których zmiany radiologiczne w stawie są

nieodwracalne [1].

Artrodeza

Pierwszy zabieg artrodezy stawu biodrowego (operacyjnego usztywnienia stawu) wykonał Lagrane w 1886 roku.

Następnie przez pół wieku była to metoda z wyboru w leczeniu bolesnych zmian w obrębie biodra [5]. Z

czasem wyparta została przez metalową kapę oddzielającą głowę kości udowej od panewki (Cup Arthroplasty -

1938 Smith-Petersen) oraz przez całkowitą artroplastykę stawu biodrowego (1950 Mc Kee) [2,5]. Obecnie

artrodeza, wobec bardzo dobrych wyników leczenia całkowitą endoprotezoplastyką, ma bardzo ograniczone

zastosowanie [6,7]. Zabiegi te są zalecane dla młodych ludzi pracujących fizycznie lub oczekujących

możliwości aktywnego spędzania wolnego czasu, przy zmianach zlokalizowanych w obrębie jednego stawu

[2,6]. Inne niezbędne warunki do przeprowadzenia zabiegu to: znaczne zniszczenie powierzchni stawowych,

ograniczenie ruchomości, nieefektywność leczenia zachowawczego oraz brak dolegliwości bólowych ze stawu

kolanowego tej samej strony i z okolicy lędźwiowo-krzyżowej [1]. Prawidłowo wykonany zabieg artrodezy

(ustawienie kończyny w zgięciu 20-300, przywiedzeniu 50, rotacji zewnętrznej 5-100, skrócenie kończyny

<2cm) oraz odpowiedni dobór pacjenta są niezbędne dla dobrych, długotrwałych wyników leczenia [8]. Wadą

tego rozwiązania jest jednak utrudnione przyjmowanie pozycji siedzącej [2]. Ból krzyża oraz ból stawu

kolanowego tej samej kończyny (związany z zwiększonym obciążeniem chorej kończyny) są głównymi,

późnymi dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentów, które prowadzą do wtórnej, całkowitej

endoprotezoplastyki stawu biodrowego (THA) [6,7,8]. Z pracy Schuha i wsp. wynika, iż rezultaty wtórnej THA,

nawet po długotrwającej artrodezie mogą być bardzo satysfakcjonujące dla chorego [8].

Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego – Total Hip Arthroplasty HTA

Obecnie całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego jest metodą z wyboru w leczeniu zaawansowanej

koksartrozy u osób po 60 roku życia oraz młodszych [2]. Za kluczowy moment dla rozwoju alloplastyki stawów

uznaje się rok 1950, kiedy to Mc Kee wprowadził całkowitą dwuczęściową protezę. Składała się ona z

metalowej panewki i metalowej głowy z trzpieniem, całość zamocowana przy pomocy cementu akrylowego.

zdrow ie

dla lekarzy:

kardiologia

ginekologia

chirurgia

onkologia

radiologia

genetyka

konf erencje

2009-01-17

Koksartroza - wybrane metody lecze…

chirurg.pl/mod/archiwum/7825/drukuj/

1/2

metalowej panewki i metalowej głowy z trzpieniem, całość zamocowana przy pomocy cementu akrylowego.

Jednak ocieranie się metalowych części o siebie prowadziło do rozwoju metalozy tkanek otaczających [9].

Problem ten rozwiązał sir John Charnley w 1965 roku zmieniając metalową panewkę na jej polietylenowy

odpowiednik, całość osadził w kości na cemencie akrylowym. Tym sposobem w latach 60 XX wieku rozwinęła

się nowoczesna era endoprotezoplastyki stawów, a sir Charnley stał się ikoną chirurgii ortopedycznej [1,10].

Zachęcające wyniki pozwoliły zastosować metodę również w innych stawach [9]. Od tego czasu zmieniły się

rodzaje materiałów wykorzystywanych do zabiegu, kształt protez oraz metody fiksacji. Nie mniej jednak sama

koncepcja Charnley’a pozostaje niezmieniona [1]. Liczne obserwacje kliniczne zmusiły naukowców do

wynalezienia nowych metod mocowania protez w kościach, gdyż cement z upływem lat ulegał granulacji i

rozpadowi – powodując aseptyczne obluzowanie endoprotezy [9]. Tak w 1969 Mittelmeier wprowadził protezę

bezcementową: na trzpieniu znajdowały się nacięcia, w które wrastała kość, a panewka posiadała gwint

umożliwiający jej zakotwiczenie. Obecnie wykorzystuje się również protezy pokryte na zewnątrz porowatym

hydroksyapatytem, oraz panewki typu Press-fit wciskane w odpowiednio wymodelowaną kość [1,9].

Wyróżniamy dwie zasadnicze grupy endoprotez stawu biodrowego, niezależnie od kształtu i użytych

materiałów. Endoprotezy cementowe zalecane są dla pacjentów po 70 roku życia [9]. To ograniczenie

stosowania wynika z faktu, iż tylko nieliczne protezy wytrzymują ponad 25 lat i wymagają wtórnej rewizji.

Aktywowane in vivo makrofagi prowadzą resorpcję kości, co skutkuje jałowym obluzowaniem jednej lub obu

części protezy [11]. Z raportu Lubbeke’a i wsp. wynika, że bardzo dobre efekty THA uzyskiwane są również u

pacjentów po 80 roku życia. Mimo wzrostu powikłań pooperacyjnych w porównaniu z młodszymi chorymi udaje

się uzyskać zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawę zakresu ruchu w stawie [12].

Zakres stosowania bezcementowych protez poszerza się. Zalecane są m.in. dla pacjentów w wieku 60-70 lat

po wykluczeniu zaawansowanych zmian osteoporotycznych [9]. W wielu wysoko wyspecjalizowanych

ośrodkach ortopedycznych na świecie zanotowano bardzo dobre odległe wyniki leczenia osób przed 55 rokiem

życia z użyciem nowoczesnych protez bezcementowych (z porowatym płaszczem lub/i z warstwą

hydroksyapatytu) [13-18].

Panewki typu Press-fit nie mają zastosowania wśród pacjentów, u których przyczyną wtórnych zmian

zwyrodnieniowych jest dysplazja panewki. Zastosowanie znajduje również hybrydowa metoda HTA polegająca

na połączeniu panewki bezcementowej z trzpieniem zamocowanym w jamie szpikowej kości udowej przy

pomocy cementu. W pojedynczych przypadkach u chorych przed 35 rokiem życia może zaistnieć konieczność

wykonania THA, w innych przypadkach powinno się szukać innych rozwiązań (artrodeza, osteotomia) [9].

Endoprotezoplastyka stawu biodrowego jest jedną z najbardziej spektakularnych metod leczniczych w chirurgii

biorąc pod uwagę pooperacyjne efekty kliniczne. Nawiązując do danych z Amerykańskiej Akademii Chirurgii

Ortopedycznej w 2003 roku w Stanach Zjednoczonych przeprowadzono 230 tyś. zabiegów THA [19]. W roku

2005 operacji tych było już prawie 300 tyś. [10]. Należy przy tym pamiętać, że są to duże zabiegi, wymagające

doświadczonego personelu medycznego i współpracy pacjenta. Towarzyszą im liczne powikłania pooperacyjne

oraz śmiertelność rzędu 1-2%, dlatego decyzję o zabiegu należy dokładnie rozważyć. Niezbędne są

konsultacje przedoperacyjne w celu wykluczenia: dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego, chorób

płuc, wątroby, układu moczowo-płciowego czy niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego [1]. Od dnia operacji

wymagane są zabiegi przeciwzakrzepowe takie jak bandażowanie kończyn, wczesne włączenie ćwiczeń

biernych i czynnych oraz terapia heparynami drobnocząsteczkowymi [9]. Dobrze zaprojektowany program

rehabilitacji pozwala szybciej odzyskać prawidłową funkcję kończyny, zakres ruchu oraz umożliwia pacjentowi

powrót do samodzielnego życia [1]. Zastosowanie cementowej endoprotezy stawu biodrowego pozwala

obciążać kończynę wraz z rozpoczęciem chodzenia. W przeciwieństwie do protez bezcementowych, gdzie

zabrania się obciążania kończyny przez 6-8 tygodni po operacji [1].

Do najczęściej spotykanych powikłań śródoperacyjnych THA należą [9,20]:

- złamanie lub przebicie trzonu kości udowej

- złamanie panewki kostnej

- uszkodzenie części strzałkowej nerwu kulszowego (opadanie stopy) lub nerwu zasłonowego

- uszkodzenie naczyń biodrowych zewnętrznych lub zasłonowych - duża utrata krwi.

Wśród wczesnych komplikacji pooperacyjnych należy pamiętać o zakażeniach (0,5-1%), zwichnięciach (8-

10%) oraz zakrzepicy żył głębokich (40-60% bez zastosowania profilaktyki) [3,9,20]. Do groźnych powikłań

późnych zalicza się aseptyczne obluzowanie protezy (głównie cementowej), złamanie implantu (dotyczy

przede wszystkim młodych, aktywnych pacjentów i chorych z dużą masą ciała), kostnienia okołostawowe

(zapobieganie jedną dawką promieni X), protruzję panewki oraz złamanie uda [9,20]. Wymienione komplikacje

pooperacyjne stają się często powodem całkowitej lub częściowej wymiany protezy, a w wyjątkowych

sytuacjach prowadzą do całkowitego jej usunięcia [9].

Autor: Filip Dąbrowski – Openmedica Północ

dr n. med. Adam Lorczyński – specjalista ortopedii i traumatologii

Opublikowany : 2009-01-03

2009-01-17

Koksartroza - wybrane metody lecze…

chirurg.pl/mod/archiwum/7825/drukuj/

2/2