plik

Fizjoterapia w

reumatologii

Leczenie

operacyjne

chorób

reumatycznych.

Wprowadzenie

przed

laty

chirurgii ortopedycznej do leczenia

chorych na choroby tkanki łącznej,

a szczególnie na RZS, ZZSK i

chorobę zwyrodnieniową stawów,

było momentem przełomowym w

reumatologii.

tego

czasu

obserwujemy

stały

rozwój

stosowanych metod operacyjnych.

Leczenie operacyjne chorych na choroby

reumatoidalne ma na celu:

●

zmniejszenie dolegliwości bólowych,

●

zahamowanie lub ograniczenie zmian

destrukcyjnych,

●

zachowanie lub przywrócenie utraconej

funkcji stawów kończyn,

●

zapobieganie inwalidztwu,

●

ułatwienie pielęgnacji najciężej chorych,

●

uzyskanie ogólnej poprawy jakości życia.

Odtworzenie

czynności

jednego ze stawów kończyny

może poprawić sprawność

pozostałych, a tym samym

całej jednostki ruchowej.

leczeniu

pacjentów

chorobami

reumatoidalnymi stosuje się wiele technik

operacyjnych, najczęściej jednak są to:

●

synowektomia

●

debridment (rozszerzona synowektomia)

●

artroskopia

●

uwolnienie tkanek miękkich

●

rekonstrukcja ścięgien

●

artrodezy

●

osteotomie

●

endoprotezoplastyka

Zabiegi

dzielimy

dwie

podstawowe grupy:

1. Zabiegi profilaktyczne– ich zadaniem
jest ochrona stawu przed zniszczeniem
(synowektomia,

tenosynowektomia),

zniekształceniem (tenotomia, wydłużenie
ścięgna,

przemieszczenie

ścięgna,

uwolnienie  torebki  stawowej).  Usuwając
zapalnie  zmienioną,  przerośniętą  błonę
maziową  uzyskuje  się  efekt  przeciwbólowy,
chroniąc  jednocześnie  chrząstkę  i  ścięgna
przed dalszą destrukcją.

Zabiegi

korekcyjno-

rekonstrukcyjne – mają zastosowanie w

przypadku

zniszczenia

powierzchni

stawowych, utrwalonych przykurczów,

trwałego

zaburzenia

osi

kończyny

(artrodezy, artrolizy, resekcje plastyczne,

osteotomie,

transpozycje

ścięgien,

endoprotezoplastyki,

kapsulotomie,

tenotomie).

Wskazania

leczenia

chirurgicznego:

1.  Absolutne,  nagłe:  istniejące  lub
grożące  przerwanie  ścięgna;  grożący
lub  istniejący  ucisk  na  nerw  (łokciowy,
pośrodkowy,  strzałkowy);  ucisk  na
rdzeń  w  niestabilnym  szyjnym  odcinku
kręgosłupa (C1 – C2)

2. Pilne: rozwijająca się niewydolność

więzadłowa

obciążanych

stawów,

utrzymujące się mimo leczenia wysiękowe

zapalenie

błony

maziowej

stawu

lub

pochewki ścięgna, zesztywnienie stawów

żuchwy uniemożliwiające jedzenie, bolesny

guzek

reumatoidalny,

zniekształcenia

utrudniające opiekę nad chorym

Względne:

zniekształcenia

lub

zesztywnienia stawów w złej osi kończyny,
stałe bóle stawu, zapalenie kaletki, guzki
reumatoidalne

Przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego:

●

ogólne ze strony układu naczyniowo-sercowego i

oddechowego

●

podeszły wiek ze złym stanem ogólnym i ostrym

przebiegiem choroby z wielomiejscowymi zmianami

●

zaburzenia

hormonalne

leczeniu

kortykosteroidami

●

skrobiawica

●

dobra adaptacja do powstałych zniekształceń

●

brak możliwości współpracy z chorym w okresie

pooperacyjnej rehabilitacji

●

ogniska infekcji lub zmniejszona odporność na

infekcje

●

ciężka osteoporoza

Synowektomia

–

wycięcie

zmienionej

zapalnie błony maziowej wraz z ziarniną.

Najczęściej wykonywana jest synowektomia

stawów

kolanowych,

śródręczno-

paliczkowych,

międzypaliczkowych

bliższych, goleniowo skokowych, łokciowych,

promieniowo-nadgarstkowych, barkowych i

biodrowych.

Debridment - rozszerzona synowektomia,
oczyszczenie

nadżerek,

usunięcie

nierówności kostnych.

Tensosynowektomia

–

usunięcie

wyściółki maziowej pochewki i ziarninę,

częściowe lub całkowite usunięcie

pochewki oraz guzków ze ścięgna. W

przypadku znacznego ścieńczenia lub

przerwania

ścięgna

wykonuje

się

zszycie

lub

różnego

rodzaju

transpozycje ścięgien.

W oparciu o doświadczenia chirurgów

reumoortopedów został opracowany

schemat

kolejności

wykonywania

zabiegów.

●

Zgodnie

tym

schematem

pierwszeństwo

mają

zabiegi

operacyjne

obrębie

kończyn

górnych.

●

W zakresie kończyny dolnej zaleca się

rozpoczęcie leczenia od korekcji stóp,
zaś stawy biodrowe operuje się przed
kolanowymi.

Operacje rąk zaczyna się od małych

zabiegów gwarantujących dobry wynik

kliniczny.

planowaniu

leczenia

operacyjnego

ręki

reumatoidalnej

obowiązuje

następujący

schemat

postępowania:

●

korekcja nadgarstka

●

operacje palców

●

zabiegi na stawach MCP

●

naprawa zerwanych ścięgien

●

korekcja odchylenia łokciowego palców II –

●

operacja na kciuku

W obrębie ręki stosuje się liczne i

skomplikowane

techniki

operacyjne

dostosowane do stopnia zniekształcenia.
Przykurcz zgięciowy lub zwichnięcie w
stawie promieniowo-nadgarstkowym albo
zniszczenie jednego lub obu rzędów kości
nadgarstka

powoduje

zaburzenia

gry

ścięgien palców i niemożnośc chwytu.
Najprostszym i najlepszym rozwiązaniem
jest

takiej

sytuacji

artrodeza

nadgarstka, w której bardzo ważne jest
ustawienie ręki.

Często zachodzi konieczność usunięcia

przerośniętych

pochewek

ścięgien

prostowników

palców.

przypadku

przerwania ich ciągłości stosuje się operacje

rekonstrukcyjne

wykorzystaniem

sąsiednich ścięgien o zachowanej ciągłości

lub używa się do tego celu prostowników

nadgarstka.
Łokciowe odchylenie palców ręki koryguje
się

wykonując

transpozycje

ścięgien

prostowników wg Flatta.

Destrukcja stawów MCP z ich

podwichnięciem stanowi wskazanie do

leczenia

operacyjnego

użyciem

endoprotez

Swansona-

Jakubowskiego.

W obrębie zniszczonych stawów PIP, w
zależności  od  stopnia  zaawansowania
zmian  możliwe  jest  wykonanie  w  ich
obrębie  synowektomii,  artrodezy  lub
endoprotezoplastyki.

Stosunkowo prostymi zabiegami na

tkankach

miękkich,

są

operacje

zespołów

uciskowych

nerwów

obwodowych

kończyny

górnej.

Najczęściej spotykane z tych zespołów

to ucisk na nerw łokciowy w rowku

kości ramiennej i kanele Guyona oraz

nerw

pośrodkowy

kanale

nadgarstka. Operacyjne uwolnienie

nerwu szybko przynosi poprawę,

zniesienie parestezji i zaburzeń czucia.

U 20-50% chorych na RSZ dochodzi do

zajęcia stawu łokciowego. W miarę trwania

procesu

chorobowego

obserwuje

się

ograniczenie ruchu w tym stawie z tendencją

do utrwalonego przykurczu zgięciowego.

●

Leczenie operacyjne polega na usunięciu

przerośniętej

błony

maziowej,

często

połączone z resekcją zniekształconej głowy
kości promieniowej.

●

Operacja ta znacznie ułatwia ruch

zgięcia w stawie łokciowym, niezbędny

do wykonywania czynności samoobsługi

(jedzenie, czesanie, ubieranie się).

●

W utrwalonym przykurczu stawu

łokciowego wykonuje się plastykę
interpozycyjną wg Hass-Vainio lub
implantację sztucznego stawu.

W ponad 80% chorych na RZS stwierdza się

zmiany zapalne w barku o różnym stopniu

nasilenia.

●

Ból barku może być wywołany poza

stawowym zapaleniem tkanek miękkich
(kaletki podbarkowej, ścięgna mięśnia
nadgrzebieniowego),

uszkodzeniem

struktur

stawowych,

zapaleniem

okołotorebkowym, uszkodzeniem stożka
rotatorów,

uciskiem

nerw

nadgrzebieniowy.

●

W leczeniu barku reumatoidalnego stosuje

się technikę artroskopową. Stosuje się ją do

usunięcia przerośniętej błony maziowej i

zmienionych chorobowo kaletek.

●

W przypadku górnego podwichnięcia stawu

ramiennego

zalecana

jest

też

akromioplastyka wg Neera.

●

Jeżeli dojdzie do uszkodzenia powierzchni

stawowych, to w zależności od stopnia
uszkodzenia stawu i pierścienia rotatorów
stosuje się różne typy endoprotez.

Operacje w obrębię kończyn dolnych

decydują o możliwości poruszania się

chorych,

determinują

stopień

ich

samodzielności.

Do zajęcia stawu biodrowego
dochodzi u 10 – 40 % chorych na
RZS i u 50 % chorych na ZZSK.

zaawansowanych

zmianach

destrukcyjnych tych stawów leczeniem

jest totalna plastyka.

Obecnie istnieje szeroka gama
endoprotez:

●

cementowych,

●

bezcementowych

●

hybrydowych.

Endoprotezy

cementowe

–

metylakrylowy

cement

mocuje

endoprotezę, część panewkowa z

polietylenu w kostnej panewce

miednicy i metalowa część udowa

w jamie szpikowej kości udowej.

Endoprotezy bezcementowe

– proteza

ceramiczną

wkręcaną

panewką

ceramiczną głową na metalowej części

udowej oraz endoproteza z metalową

wkręcaną panewką, polietylenową wkładką

do niej i wymienną ceramiczną głową

metalowej endoprotezy. Trzpienie tych

endoprotez

są

nieco

dłuższe

cementowych i mają inny kształt oraz

karbowaną powierzchnię, która umożliwia

wrastania

tkanek,

daje

trwałe

umocowanie.

Endoprotezy hybrydowe – łączą w

sobie obie techniki – cementową i

bezcementową. Najczęściej polega

to na zastosowaniu bezcementowej

panewki i cementowego trzpienia.

Powikłania

Powikłania  po  endoprotezoplastyce
stawu  biodrowego  na  szczęście  są
żadkie.  Bardzo  wiele  zależy  od
doświadczenia  operatora,  jakości
kości

chorego,

stopnia

zmian

zwyrodnieniowych,

trybu

życia

pacjenta po endoprotezoplastyce

* Powikłania pooperacyjne wczesne:

●

żylna choroba zatorowo-zakrzepowa

(w profilaktyce stosowane są leki p-
zakrzepowe i pończochy elastyczne)

●

zatorowość płucna

●

infekcja operowanego stawu

( ok.0.5%)

●

nadmierne krwawienie

●

powikłania anestezjologiczne

●

powikłania anestezjologiczne

●

porażenie n strzałkowego

●

powikłania potransfuzyjne

( zredukowane do minimum przy
zastosowaniu autotransfuzji)

Powikłania późne:

●

obluzowanie implantu ( częstość

występowania zależy od techniki
operacyjnej, aktywności fizycznej
chorego, wagi ciała, sposobu osadzenia
oraz typu endoprotezy

●

zakażenie z ognisk zakażenia w

organizmie drogą krwiopochodną

●

zużycie wkładki polietylenowej, która

jest najsłabszym ogniwem endoprotezy

●

zwichnięcie endoprotezy

(predysponowani chorzy z nadwagą,

osłabieniem siły mięśniowej i po

powtórnej endoprotezoplastyce)

●

skostnienia okołostawowe

●

pęknięcie lub złamanie kości udowej

●

dolegliwości bólowe

●

uczulenia na metal lub hydroksyapatyt

Staw kolanowy jest miejscem, od którego

często

rozpoczyna

się

proces

reumatoidalny. Odpowiednio do czasu

trwania choroby i jej aktywności zmiany

patologiczne

zachodzące

stawie

kolanowym mają różny zasięg i stopień

zaawansowania.

W zależności od stopnia zaawansowania choroby
wykonujemy na stawie kolanowym różne typy
operacji,

począwszy

najprostszych

jak

synowektomie

otwarte

bądź

artroskopowe,

debridment, kapsulotomie tylne, osteotomie
korekcyjne,

artrodezy,

kończąc

endoprotezoplastyce.

zależności

stopnia

zniszczenia

powierzchni stawowych, stanu więzadeł

śród- i okołostawowych stosuje się różne

typy endoprotez. Dzielimy je na 3 grupy:

●

endoprotezy kłykciowe

●

endoprotezy półzwiązane

●

endoprotezy zawiasowe

Mogą  być  one  osadzane  w  łożysku  kostnym
metodą  cementową  lub  bezcementową
(implanty  bezcementowe  nie  są  zalecane  u
chorych reumatoidalnych).

Endoprotezy

kłykciowe

(nie

związane) – składają się z 2 par

pojedynczych 2 elementów – na

kłykieć udowy i piszczelowy, można

ją użyć do obu lub do jednego

przedziału kolana.

Warunkami ich użycia są:

●

utrzymana stabilność stawu z

zachowanymi więzadłami
pobocznymi i krzyżowymi

●

mała destrukcja powierzchni

stawowych

●

brak zniekształceń stawu

●

zachowany ruch

Endoprotezy

półzwiązane

(częściowo związane) – składa się

z części udowej i piszczelowej,

odtwarzających

powierzchnie

stawowe, daje ona dobrą stabilność,

ruch zgięcia i wyprostu oraz

przesuwu do tyłu i do przodu z

pewnym ograniczeniem rotacji.

Endoprotezy

zawiasowe

(związane) – zapewniają dobrą

stabilność, ruch zgięcia do 100

pełny wyprost, ale bez rotacji i

przesuwu podudzia.

Stopa reumatoidalna ze względu na

częstość jej występowania (ok. 70%

chorych) i brak możliwości pełnego jej

odciążenia stanowi poważny problem

terapeutyczny.
Charakterystycznymi cechami stopy
reumatoidalnej

są:

poprzeczne

płaskostopie,

koślawość

paluchów,

młotkowate lub szponowate palce,
bolesne modzele lub kaletki pod
główkami kości śródstopia

Zakres leczenia operacyjnego może

być różny w zależności od wskazań:

●

tylko operacja zniekształceń palców i

paluchów

●

resekcja

stawów

śródstopno-

paliczkowych

●

resekcja główek kości śródstopia

połączona z operacją paluchów

●

utrzymujący się stan zapalny lub

zmiany destrukcyjne stawów stępu,

powodujące bolesne ustawinie stopy w

koślawości

lub

szpotawości,

niemożność chodzenia i noszenia

obuwia są wskazaniem do potrójnej

artrodezy

stopy

stawu

skokowo-

piętowego,

skokowo-łódkowatego

piętowo- sześciennego.

Postępowanie

zapobiegawczo-

ochronne przed operacją polega na:

1. Nauce właściwego posługiwania się
kulami, odpowiednio do istniejących
zmian

narządzie

ruchu

oraz

występujących zaburzeń chodu.
Umiejętność

prawidłowego

wykorzystania kul inwalidzkich w celu
odciążenia stawu biodrowego ma istotne
znaczenie w jego mechanicznej ochronie

Rehabiltacja

endoprotezoplastyce

stawu

biodrowego:

●

W leczeniu pooperacyjnym stosuje się

zasadę wczesnej mobilizacji chorego.

●

Ponizacja w 3 dobie pooperacyjnej.

●

Ćwiczenia bierne i izometryczne

zalecane są już w pierwszej dobie po
operacji.

●

W przypadku zastosowania endoprotezy

cementowej chory chodzi z kulami

łokciowymi do czasu uzyskania pewności

chodu i poczucia bezpieczeństwa.

●

W przypadku zastosowania endoprotezy

bezcementowej zalecane jest odciążenie
operowanej kończyny przez 3 miesiące,
do czasu wytworzenia biologicznego
połączenia pomiędzy kością a
endoprotezą.

●

Odpowiednie ułożenie kończyny

operowanej:
- Operowana kończyna powinna być
ułożona w lekkim zgięciu w stawie
biodrowym, wynoszącym ok. 20 stopni i
odwiedzeniu do kąta około 30 stopni.
- Należy zabezpieczyć kończynę przed
przypadkowym skręceniem na zewnątrz,
ustawiając ją w tzw. położeniu
pośrednim.

Ćwiczenia stawów biodrowych po

endoprotezoplastyce:

●

napinanie

izometryczne

mięśni

czworogłowych i pośladkowych

●

leżeniu

tyłem

zginanie

stawów

kolanowych/ przesuwając piętą po podłożu

●

ćwiczenie mięśni brzucha – leżenie tyłem

nogi zgięte w kolanach, stopy oparte o
podłoże – unosimy i dotykamy rękami do
kolan

●

leżenie na brzuchu w lekkim rozkroku,

stopy poza leżanką – napinanie mięśni

pośladkowych

●

leżenie na brzuchu – zgięcie i wyprost

kolan (nie unosimy bioder do góry)

●

leżenie na brzuchu –

a) unoszenie nogi zgiętej w kolanie
b) unoszenie nogi prostej w kolanie

●

leżenie na boku zdrowym z

wyrównaniem pod nogę operowaną

(zabezpieczenie przed przywiedzeniem)

– unoszenie nogi w górę (odwiedzenie) –
a) prostej w kolanie
b) zgiętej w kolanie

●

w leżeniu lub w siadzie ćwiczenia stóp

– zgięcie, wyprost, krążenia

●

chodzenie z wysokim unoszeniem kolan

1.w pozycji leżąc na plecach, podłóż pod kolano

zwinięty ręcznik
2.powoli wyprostuj kolano i lekko unieś stopę w
górę od łóżka, ciągle zachowując kontakt z
ręcznikiem
3.przytrzymać 7 sekund w tej pozycji

4.powtórzyć 10x

1. Podczas zmiany pozycji z leżącej do

siedzącej , operowana kd powinna być

wyprostowana.
2. Nie można obciążać operowanej kończyny,
dlatego zawsze wysuwany kd w przód tak aby
nie zwisała z łóżka.
3. Krawędz łóżka nie powinna uciskać uda
4. W łóżku unikać obracania na prawą , lewą
stronę.
5.Najłatwiej  przejść  do  pozycji  siedzącej,
poprzez  przejście  z  pozycji  leżącej  do  siadu
prostego,  postawić  zdrową  kd  na  ziemi  i
zsuwać się pośladkami na brzeg łóżka.

●

Prawidłowa pozycja siedząca to taka w

której stawy kolanowe znajdują się niżej
niż stawy biodrowe.

●

Taka pozycja zabezpiecza nowe biodro

przed znacznym obciążeniem.

●

Krzesło

powinno

mieć

wysokie

siedzisko, lub można podłożyć poduszkę.

Pozycja siedząca

●

Siedzisko nie może być zbyt miękkie,

żeby biodro nie wpadało, zatapiało się w

nie.

●

Na krześle trzeba przyjmować pozycję

wyprostowaną, nie pochylać tułowia zbyt
do przodu gdyż powoduje to zmianę
ustawienia kąta w stawach biodrowych i
tym samym można doprowadzić do
przeciążenia stawu.

●

Podczas siedzenia nie powinno się

podpierać się rękami na kd operowanej.

Siadać i wstawać trzeba w sposób

określony :
- zawsze wysuwać operowaną kd do
przodu

pierwszej

kolejności

przysuwamy  się  blisko  krzesła  tak
aby tyłem kd wyczuwać siedzisko
  -  jedną  ręką  trzymamy  się
balkonika,  kuli  a  drugą  rękę
przenosimy na poręcz krzesła
- wysuwamy operowaną kd w przód
i siadamy

Nauka chodu

Na pełne obciążenie operowanego stawu
można  zezwolić  po  3-4  miesiącach  od
operacji  i  to  wyłącznie  po  spełnieniu
następujących warunków:
• bezbolesność operowanego biodra,
•    dobry  zakres  ruchów  w  operowanym
stawie,
• ujemny objaw Trendelenburga,
•    prawidłowy  obraz  RTG  operowanego
biodra

Na co zwrócić uwagę :
-  aby  stopa  nie  rotowała  się  na  zewnątrz,  do
środka
- aby kroki były długie a nie krótkie (balkonik
odsunąć  od  ciała  w  przód  tak  aby  nie  był  za
blisko  i  za  daleko,  dostawić  operowaną  kd  i
dostawić zdrową) – taka sekwencja odpowiada
za

prawidłową

stabilizację

(większa

płaszczyzna podparcia)
- pozycja ciała wyprostowana
- przenieść ciężar ciała na ręce
- głowę trzymać naturalnie, nie patrzeć na
nogi