Kierownik projektu: Joanna Opoka

Redaktor: Ilona Urbańska-Grzyb Metodyk: Ilona Urbańska-Grzyb

Graficy: Monika Czarska, Izabela Świątkowska-Wośko Informatyk: Mariusz Kieszek

Wprowadzenie do nauki o chorobach układu nerwowego

Wprowadzenie do nauki o chorobach

układu nerwowego

1. Anatomia i patofizjologia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego

1.1. Ośrodkowy układ nerwowy
1.2. Obwodowy układ nerwowy

2. Ocena osiowych objawów w uszkodzeniach układu nerwowego
3. Podstawowe badania pomocnicze w neurologii

4. Etiologia podstawowych zespołów chorobowych w neurologii
5. Chory niepełnosprawny — zasady postępowania i rehabilitacji

5.1. Przegląd chorób neurologicznych, których konsekwencją jest niesprawność

Literatura podstawowa
Literatura dodatkowa

1

Wprowadzenie do nauki o chorobach układu nerwowego

1. Anatomia i patofizjologia ośrodkowego i obwodowego

układu nerwowego

1.1. Ośrodkowy układ nerwowy

Podstawową jednostką czynnościowo-morfologiczną t k a n k i n e r w o w e j jest k o m ó r k a
n e r w o w a (neuron) zbudowana z ciała i wypustek (akson — wypustka osiowa
i dendryty). Miejsca styku komórek nerwowych to s y n a p s a . Wyróżniamy synapsy
chemiczne i elektryczne. Przewodnictwo w synapsach chemicznych odbywa się dzięki
obecności neurotransmiterów. W synapsach elektrycznych natomiast — dzięki zmianie
przepuszczalności błon komórkowych i ruchu jonów sodowo-potasowych.

W rozwoju osobniczym występują trzy pierwotne pęcherzyki mózgowe (przedmózgowie,
śródmózgowie, tyłomózgowie) dzielące się na 5 wtórnych (kresomózgowie,
międzymózgowie, śródmózgowie, tyłomózgowie wtórne i rdzeniomózgowie). Mózgowie
w jamie czaszki otaczają 3 o p o n y (twarda, pajęcza i miękka). W jamie
podpajęczynówkowej krąży płyn mózgowo-rdzeniowy. W mózgowiu wyróżniamy półkule,
pień mózgu i móżdżek. Półkule dzielą się na płaty (czołowe, ciemieniowe, skroniowe,
potyliczne i wyspy). W korze mózgu lokalizujemy o ś r o d k i k o r o w e : wzroku, słuchu,
ruchu i czucia. W głębi półkul znajdują się jądra kresomózgowia (ciało prążkowane,
ciało migdałowate i przedmurze) — jako ośrodki podkorowe układu pozapiramidowego
i limbicznego. W przejściu półkul mózgu w pień znajduje się międzymózgowie z ważnymi
ośrodkami podkorowymi i czucia oraz regulujące homeostazę ustroju. Pień mózgu
tworzą śródmózgowie, most i rdzeń przedłużony. Znajdują się tu ważne ośrodki układu
pozapiramidowego, np. tzw. istota czarna, której uszkodzenie wywołuje chorobę
Parkinsona. Leżą tu różne jądra nerwów czaszkowych od III do XII. Móżdżek zbudowany
z robaka i 2 półkul odpowiada za kontrolę ruchów dowolnych, utrzymanie pionowej
postawy, reguluje także napięcie mięśniowe. Jego uszkodzenia wywołuje tzw. zespół
móżdżkowy. W strukturach mózgowia krąży płyn mózgowo-rdzeniowy w obrębie komór
mózgowia. Rdzeń kręgowy stanowi przedłużenie rdzenia przedłużonego i znajduje się
w kanale kręgowym kręgosłupa. Z rdzeniem kręgowym łączy się 31–33 par nerwów
rdzeniowych tworzących sploty nerwowe (szyjny, ramienny, nerwy międzyżebrowe,
lędźwiowy i krzyżowy). Uszkodzenie rdzenia kręgowego wywołuje niedowłady kończyn,
zaburzenia w oddawania moczu i stolca.

2

Wprowadzenie do nauki o chorobach układu nerwowego

1.2. Obwodowy układ nerwowy

W skład obwodowego układu nerwowego wchodzi: 12 par nerwów czaszkowych, 31–33
pary nerwów rdzeniowych, obwodowa część układu autonomicznego.

Do nerwów czaszkowych należą: I nerwy węchowe, II nerwy wzrokowe, III nerwy
okoruchowe, IV nerwy bloczkowe, V nerwy trójdzielne, VI nerwy odwodzące, VII nerwy
twarzowe, VIII nerwy przedsionkowo-ślimakowe, IX nerwy językowo-gardłowe, X nerwy
błędne, XI nerwy dodatkowe, XII nerwy podjęzykowe.

Nerwy rdzeniowe tworzą sploty, od których odchodzą nerwy unerwiające mięśnie
szkieletowe tułowia, kończyn górnych i dolnych. Główne nerwy z poszczególnych splotów
to: splot szyjny — nerw przeponowy, splot ramienny — nerw promieniowy, nerw
pośrodkowy, nerw łokciowy, nerw mięśniowo-skórny; z odcinka piersiowego rdzenia
kręgowego powstaje 12 par nerwów międzyżebrowych (nie tworzą splotów); splot
lędźwiowy: nerw udowy, nerw zasłonowy; splot krzyżowy: nerw kulszowy, nerw
pośladkowy górny i dolny, nerw sromowy.

3

Wprowadzenie do nauki o chorobach układu nerwowego

2. Ocena osiowych objawów w uszkodzeniach układu

nerwowego

Uszkodzenia układu nerwowego mogą dotyczyć wyższych czynności nerwowych i są
związane ze strukturami ośrodkowego układu nerwowego bądź układu ruchu i czucia,
dając objawy zarówno w ośrodkowym, jak i w obwodowym układzie nerwowym.
Najczęściej występującym objawem uszkodzenia wyższych czynności nerwowych są
zaburzenia mowy związane z uszkodzeniem ośrodków korowych mowy (ruchowego —
Broca lub czuciowego — Wernickiego). Te zaburzenia nazywamy afazją ruchową czy
czuciową.

Afazja ruchowa
Wskutek upośledzenia koordynacji wszystkich mięśni potrzebnych przy prawidłowym
artykułowaniu dźwięków powoduje utratę i upośledzenie zdolności mówienia.

Afazja czuciowa
Polega na upośledzeniu lub zniesieniu rozumienia mowy. W obrębie układu ruchu
wyróżniamy neuron ośrodkowy i ruchowy (drogi korowo-rdzeniowe i korowo-jądrowe)
i neuron ruchowy obwodowy (od komórek ruchowych rdzenia kręgowego i jąder
ruchowych nerwów czaszkowych drogą nerwów obwodowych).

Uszkodzenie neuronu ośrodkowego manifestuje się:
⎯ porażeniem lub niedowładem typu spastycznego,
⎯ wzmożeniem napięcia mięśniowego,
⎯ obecnością odruchów patologicznych (Babińskiego).

Uszkodzenie nerwu obwodowego powoduje:
⎯ porażenie lub niedowład wskutek obniżenia napięcia mięśniowego,
⎯ zniesienie odruchów, np. kolanowych czy skokowych, spowodowanych przerwaniem

łuku odruchowego rdzeniowego.

Uszkodzenie układu pozapiramidowego wywołuje całą gamę objawów spowodowaną
zaburzeniami napięcia mięśniowego (choroba Parkinsona, ruchy pląsawicze, dystonie,
ruchy atetotyczne, tiki itd.).

4

Wprowadzenie do nauki o chorobach układu nerwowego

W obrębie układu czuciowego górne drogi ulegające uszkodzeniu to drogi czucia
powierzchownego (ból, czucie ciepła i zimna, dotyku i ucisku) oraz drogi czucia
głębokiego (położenie części ciała względem siebie, kształt, waga i twardość
przedmiotów). Do układu czuciowego zaliczamy również drogi związane z narządami
zmysłów (wzrok, słuch, powonienie). Ich uszkodzenie wywołuje zaburzenia widzenia,
słuchu i powonienia, manifestujące się szeregiem objawów związanych z miejscem
uszkodzenia danej drogi.

5

Wprowadzenie do nauki o chorobach układu nerwowego

3. Podstawowe badania pomocnicze w neurologii

Badania neuroradiologiczne mają podstawowe znaczenie w diagnostyce
neurologicznej. Możemy do nich zaliczyć zdjęcia przeglądowe głowy i kręgosłupa oraz
zdjęcia kontrastowe.
1. Angiografia — wprowadzanie środka kontrastowego bezpośrednio dotętniczo.
2. Cyfrowa angiografia substrakcyjna (DSA) — poprzez podanie środka cieniującego do

naczyń żylnych.

3. Pneumoencefalografia — polega na wprowadzeniu do jamy podpajęczynówkowej bądź

do komór mózgu powietrza, co uwidacznia ich kształt i położenie.

4. Mielografia — podanie środka cieniującego do kanału kręgowego.
5. CT — tomografia komputerowa mózgu i rdzenia kręgowego — badanie pozwala ocenić

warstwowo struktury układu nerwowego przy lampie rentgenowskiej obracającej się
wokół głowy pacjenta.

6. MR — rezonans magnetyczny — uzyskujemy obrazy warstwowe ośrodkowego układu

nerwowego z wykorzystaniem silnego pola magnetycznego. MR umożliwia precyzyjną
ocenę badanych struktur ze względu na możliwość wykonania badania w dowolnej
płaszczyźnie.

7. PET — przytronowa emisyjna tomografia komputerowa — w badaniu tym

wykorzystano radioizotopy emitujące pozytrony, co po analizie komputerowej pozwala
ocenić między innymi metabolizm mózgowy.

Badania elektrofizjologiczne
W przypadku badań elektrofizjologicznych wykorzystywane są zjawiska bioelektryczne
zachodzące w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym.
1. EEG — elektroencefalografia — umożliwia badanie prądów czynnościowych mózgu.

Jest szczególnie przydatna w padaczce, guzach i urazach mózgu. W ostatnich latach
mamy możliwość zapisu 24-godzinnego metodą Holtera oraz badanie na zasadzie
potencjałów wywołanych (rejestracja zapisu pod wpływem światła, dźwięku itd.).

2. EMG — elektromiografia — odbiera i rejestruje natężenie pola elektrycznego przy

ruchach gałek ocznych.

Badanie ultrasonograficzne
Do tych badań tkanki nerwowej i naczyń krwionośnych wykorzystane są ultradźwięki.
1. Echoencefalografia — daje możliwość oceny kości czaszki i tkanki mózgowej.

6

Wprowadzenie do nauki o chorobach układu nerwowego

2. USG — metoda Dopplera — umożliwia ocenę tętnic doczaszkowych, a zmodyfikowana

przezczaszkowa ultrasonografia daje możliwość obserwacji wewnątrzczaszkowych
rozgałęzień tych naczyń.

Badanie scyntygraficzne
W tych technikach zastosowano metody izotopowe. Podawane izotopy promieniotwórcze
są wychwytywane przez uszkodzoną tkankę nerwową ośrodkowego układu nerwowego.
Izotop podany do jamy podpajęczynówkowej umożliwia ocenę drożności kanału
kręgowego (mieloscyntygrafia), a po dożylnym podaniu do naczyń mózgowych daje
możliwość ich oceny (angioscyntygrafia).

7

Wprowadzenie do nauki o chorobach układu nerwowego

4. Etiologia podstawowych zespołów chorobowych

w neurologii

Zespołem chorobowym nazywamy zespół objawów charakterystyczny dla uszkodzenia
określonej okolicy czy określonej struktury obwodowego lub ośrodkowego układu
nerwowego, manifestujący się charakterystycznym obrazem klinicznym, np. choroby
móżdżku dają jednolity zespół objawów, tworząc tzw. zespół móżdżkowy.

Wybrane zespoły chorobowe rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych
1. Zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia — występuje po krwotokach, urazach, guzie

poprzecznym, zapaleniu czy rozmiękaniu struktur rdzenia kręgowego.

2. Zespół stożka rdzeniowego — wśród jego przyczyn należy wymienić urazy i guzy.
3. Zespół ogona końskiego — przyczynami mogą być przepuklina jądra miażdżystego,

guz.

4. Zespoły korzeniowe — najczęstszą przyczyną są przepukliny jąder miażdżystych

krążków międzykręgowych, duże zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze kręgosłupa oraz
guzy zewnątrzrdzeniowe.

5. Zespół wielonerwowy (polineuropatyczny) — wśród przyczyn można wymienić zatrucia

związkami chemicznymi, lekami, zakażenia układu nerwowego czy też zaburzenia
metaboliczne.

6. Zespół nerwu obwodowego — w tym zespole przyczyną najczęściej jest ucisk

mechaniczny z zewnątrz lub uraz.

Wybrane zespoły uszkodzeń mózgowia
1. Zespół przewlekłego rozlanego uszkodzenia mózgu — etiologia tego zespołu może być

różnorodna: przebycie zapalenia mózgu i opon, przebyte urazy głowy, zatrucia,
przebyte udary niedokrwienne, uogólniona miażdżyca, choroby metaboliczne, zaniki
korowo-podkorowe czy kiła układu nerwowego.

2. Zespół ostrego rozlanego uszkodzenia mózgu — przyczyny również są wielorakie:

zapalenie mózgu, ciężkie urazy czaszkowo-mózgowe, ostre zatrucia, ostre stany
niedokrwienne, zaburzenia metaboliczne.

3. Zespół oponowy — występuje w chorobach uszkadzających opony, np.: zapalenie

opon, krwotok podpajęczynówkowy, urazy głowy, guzy (oponiaki).

4. Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego — powstaje w następstwie rozrostu

guza wewnątrzczaszkowego, zaburzeń krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego,
utrudnionego odpływu z układu żylnego mózgowia.

8

Wprowadzenie do nauki o chorobach układu nerwowego

5. Zespoły zaburzeń przytomności — można wymienić wiele przyczyn zaburzeń

przytomności: przemijające, piorunujące, śpiączki. Wśród nich są ciężkie urazy
czaszki, rażenia prądem elektrycznym, krwotoki śródczaszkowe, zatrzymanie
czynności serca i ciężkie zaburzenia rytmu serca, padaczka, wstrząśnienie mózgu,
śpiączki w konsekwencji ostrych zatruć związkami toksycznymi.

6. Zespół piramidowy — powstaje w wyniku uszkodzeń dróg korowo-rdzeniowych lub

korowo-jądrowych czy ośrodków korowych ruchu. Najczęstszą przyczyną są udary
krwotoczne i niedokrwienne mózgu, guzy mózgu.

7. Zespół torebkowy — powstaje najczęściej w wyniku udarów (krwotocznych lub

niedokrwiennych) zlokalizowanych w torebce wewnętrznej.

8. Zespół móżdżkowy — wśród przyczyn można wymienić stwardnienie rozsiane, guzy

móżdżku, zaniki korowe.

9. Zespoły parkinsonowskie — w tych zespołach uszkodzeniu ulegają struktury układu

pozapiramidowego (np. istota czarna — choroba Parkinsona). Niestety, w wielu
zespołach parkinsonowskich etiologia zwyrodnień tych struktur jest niejasna. W innych
objawy występują po przebyciu śpiączkowego zapalenia mózgu, po zatruciach
tlenkiem węgla, po urazach czaszkowo-mózgowych, zatruciach niektórymi lekami,
w zaawansowanej miażdżycy — zespoły naprzemienne. Są to zespoły chorobowe
z pnia mózgu powstające w wyniku zaburzeń naczyniowych, rzadziej procesów
zapalnych czy guzów o tej lokalizacji.

9

Wprowadzenie do nauki o chorobach układu nerwowego

5. Chory niepełnosprawny — zasady postępowania

i rehabilitacji

Niepełnosprawna jest osoba, której stan zdrowia fizycznego lub psychicznego
powoduje trwałe lub długotrwałe utrudnienie, ograniczenie lub uniemożliwienie udziału
w stosunkach społecznych i wypełnianie ról według przyjętych kryteriów i obowiązujących
norm. W języku polskim dość często używa się zamiennie innych określeń, takich jak:
inwalidztwo, kalectwo, upośledzenie, defekt fizyczny lub psychiczny. Udzielanie pomocy
osobom niepełnosprawnym odbywa się między innymi za pośrednictwem rehabilitacji.

Rehabilitacja jest to złożony proces obejmujący oddziaływanie lecznicze, społeczne,
zawodowe, a w przypadkach dziecka — pedagogiczne, zmierzające do przywrócenia
sprawności i umożliwienia samodzielnego życia w społeczeństwie człowiekowi, który
takich możliwości nie miał lub — z powodu przebytego urazu lub choroby — utracił je.

Rehabilitację można podzielić na:
⎯ medyczną,
⎯ ruchową,
⎯ społeczną,
⎯ zawodową,
⎯ pedagogiczną.

Przedmiotem naszego zainteresowania jest rehabilitacja medyczna. Metody stosowane
w rehabilitacji medycznej to:
1. Ciepłolecznictwo — według prof. Zbigniewa Oszasta: „energia cieplna stanowi

najsilniejszy przeciwbólowy i przeciwzapalny środek doraźny, a równocześnie
najpotężniejszy dla wszystkich czynności ustroju, jakim dysponuje fizykoterapia”
(Mika, 1983: 20).

2. Światłolecznictwo — wykorzystuje się tu promieniowanie podczerwone oraz

nadfioletowe (leczenie słońcem to helioterapia).

3. Elektrolecznictwo — tu wykorzystujemy do celów leczniczych prąd stały oraz prądy

impulsowe małej i średniej częstotliwości. Prądu stałego używa się do zabiegów
galwanizacji, jontoferezy oraz kąpieli wodno-elektrycznych.

4. Jonoforeza — polega na wprowadzeniu do tkanek siłami pola elektrycznego jonów

działających leczniczo. Kąpiele elektryczno-wodne mogą być komorowe oraz
całkowite.

10

Wprowadzenie do nauki o chorobach układu nerwowego

5. Elektrostymulacja — wykorzystuje prąd impulsowy (zapobiega zanikom mięśni,

usprawnia upośledzone grupy mięśniowe). Prądy diadynamiczne mają silne działanie
przeciwbólowe.

6. Elektrodiagnostyka — przy wykorzystywaniu prądu stałego i prądów impulsowych

umożliwia wykazanie zmian pobudliwości zachodzących w układzie nerwowo-
mięśniowym w stanach chorobowych.

7. Prądy interferencyjne (Nemeca)

Diatermia — tu na tkanki oddziałuje elektryczne, magnetyczne i elektromagnetyczne

pole wielkiej częstotliwości.

8. Terapia impulsowym polem magnetycznym

Ultradźwięki — mają szerokie możliwości terapeutyczne, poprzez wpływ na błony
komórkowe (przeciwbólowo zmniejsza napięcie mięśni).

9. Wodolecznictwo — hydroterapia — bardzo szerokie zastosowanie na wiele układów

(nerwowy, krążenia, oddechowy). Do zabiegów wodoleczniczych należą: kąpiele,
półkąpiele, natryski, polewanie, zmywanie, nacierania, zawijanie, okłady i płukanie.

Balneoterapia — w balneoterapii wykorzystujemy lecznicze wody mineralne, gazy
zawarte w niektórych zdrojach, borowinę. Stosuje się kąpiele: solankowe,
kwasowęglowe, siarkowodorowe.

5.1. Przegląd chorób neurologicznych, których konsekwencją jest niesprawność

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych — mogą wystąpić trwałe objawy
ubytkowe pod postacią zaburzeń mowy, niedowładu połowiczego, napadów
padaczkowych, zespołu psychoorganicznego, uszkodzeń podwzgórza.

Zapalenie mózgu — proces chorobowy wywołany różnymi czynnikami, np. bakteriami,
wirusami, pasożytami itd. W przebiegu choroby dochodzi do ograniczonego lub rozlanego
uszkodzenia różnych części mózgowia.

Choroba Heinego-Medina (ostre zapalenie rogów przednich rdzenia) — wiotkie
porażenie kończyn dolnych, z czasem dołączają się zaniki mięśni, przykurcze.

AIDS — u niektórych chorych (około 15%) objawy dotyczą układu nerwowego —
występują objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego i zespół otępienny.

Choroba Creutzfeldta-Jakoba (gąbczaste zapalenie mózgu) — jeśli chory przeżyje,
utrzymują się objawy piramidowe, ślepota korowa.

11

Wprowadzenie do nauki o chorobach układu nerwowego

Udary mózgu — w 60% przypadków pozostaje niedowład połowiczy.

Guzy mózgu — w niektórych przypadkach — pomimo leczenia operacyjnego —
pozostają trwałe ubytki w układzie nerwowym i układzie ruchu.

Przebyte urazy czaszkowo-mózgowe — ciężkie urazy upośledzają chorego, czyniąc
go niepełnosprawnym.

Zespół Downa (tzw. mongolizm) — niektóre przypadki, poza niedorozwojem
umysłowym, upośledzają chorego ruchowo.

Porażenie mózgowe dziecięce — występują objawy czyniące z chorego osobę
niepełnosprawną w zależności od postaci (niedowłady dwu- i czterokończynowe).

Choroba Parkinsona — objawy pozapiramidowe narastają w miarę trwania choroby,
czyniąc chorego coraz mniej sprawnym.

Choroba Alzheimera — z racji postępującego otępienia chory staje się w 100%
niepełnosprawny.

Stwardnienie rozsiane (SM) — w okresach nasilenia objawów (rzuty choroby) chorzy
wymagają opieki osób trzecich.

Narkolepsja — chory w okresie napadów przymusowego snu staje się osobą
niepełnosprawną.

Choroby rdzenia kręgowego (takie jak urazy i guzy, rozmiękanie, jamistość rdzenia)
— wszystkie te choroby trwale uszkadzają tkankę nerwową rdzenia, wywołują niedowłady
i porażenia kończyn i czynią chorych niepełnosprawnymi.

Rdzeniowy zanik mięśni — w chorobie następuje zwyrodnienie komórek rogów
przednich rdzenia, w konsekwencji czego dochodzi do niedowładów wiotkich i zaniku
mięśni (niepełnosprawność).

Stwardnienie zanikowe boczne (choroba Charcota) — istota choroby polega na
zwyrodnieniu dróg korowo-rdzeniowych, komórek ruchowych rogów przednich rdzenia

12

Wprowadzenie do nauki o chorobach układu nerwowego

oraz jąder nerwów czaszkowych rdzenia przedłużonego. Daje to trwałe ubytki
neurologiczne, czyniąc chorych niepełnosprawnymi.

Wiąd rdzenia i zwyrodnienie sznurowe — pierwsza z chorób to postać kiły układu
nerwowego, druga — wywołana jest niedoborem witaminy B12 w przebiegu
niedokrwistości złośliwej. Obydwie uszkadzają tkankę nerwową rdzenia, powodując
niesprawność chorych.

Choroby obwodowego układu nerwowego — dają uszkodzenia korzeni nerwowych,
splotów bądź pojedynczych nerwów — powodują upośledzenie sprawności jedno- czy
dwukończynowej.

13

Wprowadzenie do nauki o chorobach układu nerwowego

Literatura podstawowa

1. Jakimowicz W., 1994: Neurologia kliniczna w zarysie, PZWL, Warszawa.

2.

Krauze M., 2004: Człowiek i jego układ nerwowy, Śląskie Wydawnictwo Naukowe.

3. Kokota F., 2004: Ostre stany zagrożenia życia, PZWL, Warszawa.
4. Moryś J., 2002: Neuroanatomia, Urban & Partner, 2002.
5. Neurologia Praktyczna, 2004: nr III (18), t. 4.
6. Prusiński A., 1998: Podstawy neurologii klinicznej, PZWL, Warszawa
7. Sylwanowicz W., Michajlik A., 1991: Anatomia i fizjologia człowieka, PZWL, Warszawa.

Literatura dodatkowa

1. Gołąb B., 2001: Anatomia czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego, PZWL,

Warszawa.

2. Gołąb B., 1998: Anatomia czynnościowa obwodowego układu nerwowego, PZWL,

Warszawa.

3. Howard L., 2002: Neurologia, Urban & Partner, Wrocław.
4. Ingall T. J., 2001: Sympozjum Udar mózgu, Medycyna po Dyplomie, nr 1, 32–79.
5. Majkowski J., 1986: Padaczka, PZWL.
6. Zientarski B., 1987: Ośrodkowy układ nerwowy, WAM.

14