1

Ci

ęż

ki Uraz Czaszkowo – Mózgowy (CUCM)

Definicja:

Stan

ś

wiadomo

ś

ci i reaktywno

ś

ci po urazie czaszkowo–

mózgowym odpowiadaj

ą

cy 8 lub mniej punktom wg

Glasgow Coma Score

- po wst

ę

pnej resuscytacji

- w wyniku pogorszenia w ci

ą

gu pierwszych 48 godzin

Ci

ęż

ki Uraz Czaszkowo – Mózgowy (CUCM)

Epidemiologia:

• najcz

ę

stsza przyczyna zgonów w wieku < 25 lat

• 50 000 zgonów / rok w USA (10 % wszystkich urazów głowy)

• u 10% chorych z urazami głowy rozwija si

ę

obraz CUCM

• w Niemczech 30 000 CUCM rocznie

• CUCM u 53 % ofiar wypadków drogowych w Polsce

- w 60 % - izolowany uraz

- 35 % zgonów z powodu izolowanego CUCM w pierwszej dobe

Ci

ęż

ki Uraz Czaszkowo – Mózgowy (CUCM)

Prawidłowe post

ę

powanie we wczesnym okresie CUCM

• jak najszybsze dotarcie do miejsca wypadku
• sprawne i kompetentne zaopatrzenie chorego na miejscu

wypadku (profilaktyka wtórnego uszkodzenia mózgu)

• bezzwłoczny monitorowany transport do o

ś

rodka

urazowego

• szybka diagnostyka obra

ż

e

ń

OUN w tomografii

komputerowej

• natychmiastowe zaopatrzenie chirurgiczne

Ci

ęż

ki Uraz Czaszkowo – Mózgowy (CUCM)

CZYNNIK CZASU

• optymalny czas dotarcia do chorego

< 8 ÷ 10 min

• działania diagnostyczno – resuscytacyjne

na miejscu wypadku

10 ÷ 20 min

• podj

ę

cie transportu chorego do szpitala < 20 ÷ 30 min

od wypadku

Ci

ęż

ki Uraz Czaszkowo – Mózgowy (CUCM)

Pierwsze godziny
• cz

ę

sto obni

ż

enie przepływu mózgowego krwi (CBF)

• upo

ś

ledzenie autoregulacji

• zachowanie reaktywno

ś

ci na zmiany PaCO

2

Nast

ę

pnie

• zmniejszenie cz

ę

sto

ś

ci wyst

ę

powania obni

ż

onego CBF

• wzrost odsetka chorych z przekrwieniem (wzrost CBF)

Wtórny udar mózgowy

Przyczyny:

• HIPOTENSJA

• HIPOKSJA

• niedokrwisto

ść

• nadci

ś

nienie wewn

ą

trzczaszkowe

• nadmierna hiperwentylacja

2

Wpływ hipoksji i hipotensji przy przyj

ę

cia do

szpitala na wyniki leczenia chorych z CUCM

(Chesnut, 1993)

Przyczyna

wtórnego udaru

mózgu

Liczba

chorych

Odsetek
chorych

(%)

Wynik leczenia (%)

Wyleczenie
lub umiark.

inwalidztwo

Ci

ęż

kie

inwalidztwo lub

stan wegetat.

Zgon

699

100

43

20

37

Hipoksja

PaO

2

< 60 mm Hg

78

11

45

22

33

Hipotensja

SBP

< 90 mm Hg

113

16

26

14

60

Ż

adna

456

65

51

22

27

Hipoksja +
hipotensja

52

8

6

19

75

CUCM - wst

ę

pna diagnostyka

Wst

ę

pna ocena pacjenta z urazem głowy musi by

ć

przeprowadzona bardzo szybko.

W krótkim wywiadzie nale

ż

y d

ąż

y

ć

do ustalenia:

- okoliczno

ś

ci, w jakich doszło do urazu

- dokładnego czasu zdarzenia

- zmian stanu chorego do momentu przybycia zespołu ratunkow.

- chorób przebytych lub współistniej

ą

cych

CUCM - wst

ę

pna diagnostyka

Skrócone badanie chorego winno obejmowa

ć

:

1.

ocen

ę

stanu neurologicznego uwzgl

ę

dniaj

ą

c

ą

stan

ś

wiadomo

ś

ci i reaktywno

ś

ci w oparciu o skal

ę

Glasgow,

obecno

ść

niedowładów, szeroko

ść

i reaktywno

ść

ź

renic.

2.

ocen

ę

stanu układu kr

ąż

enia uwzgl

ę

dniaj

ą

c

ą

obecno

ść

i

cz

ę

sto

ść

t

ę

tna na du

ż

ych t

ę

tnicach, pomiar ci

ś

nienia

t

ę

tniczego, stopie

ń

wypełniania wło

ś

niczkowego

3.

ocen

ę

czynno

ś

ci oddechowej obejmuj

ą

c

ą

okre

ś

lenie dro

ż

no

ś

ci

dróg oddechowych, cz

ę

sto

ś

ci oddechu i toru oddechowego

4.

ujawnienie obecno

ś

ci obra

ż

e

ń

pozaczaszkowych

CUCM – ocena neurologiczna

W okresie przedszpitalnym istotne znaczenie ma monitorowanie

stanu neurologicznego realizowane poprzez dokonane co

najmniej 3-krotnie skrócone badanie neurologiczne.

Pozwala to na ujawnienie pogarszania stanu chorego, ma wpływ na

stosowane w tym okresie leczenie i wybór kierunku transportu.

Szczególnie istotne jest zaobserwowanie zmiany szeroko

ś

ci i

reakcji

ź

renic na

ś

wiatło oraz pojawienia si

ę

niedowładów.

Badanie stanu

ś

wiadomo

ś

ci i reaktywno

ś

ci chorego prowadzone jest

z u

ż

yciem ka

ż

dego z 3 elementów skali Glasgow (reakcja

otwarcia oczu, reakcja słowna, reakcja ruchowa). Ł

ą

czna ocena

według tej skali wynosz

ą

ca 8 lub mniej punktów upowa

ż

nia do

rozpoznania CUCM.

Podstawowe zadania w najwcze

ś

niejszej fazie

• przywrócenie prawidłowej obj

ę

to

ś

ci krwi kr

ążą

cej

• uzyskanie prawidłowego ci

ś

nienia krwi

• zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej

(unikanie hiperwentylacji i hiperkarbii)

Hipotensja (SAP < 95 mm Hg)

w najwcze

ś

niejszej fazie leczenia CUCM

zwi

ę

ksza

ś

miertelno

ść

z 20 % do 69 %

zwi

ę

ksza

ś

miertelno

ść

dwukrotnie

zwi

ę

ksza

ś

miertelno

ść

o 150 %

u dzieci (< 90 mm Hg) zwi

ę

ksza

ś

miertelno

ść

czterokrotnie

Obecno

ść

hipotensji nakazuje szukanie innych przyczyn, ni

ż

uraz

głowy. Najcz

ę

stsz

ą

jej przyczyn

ą

jest uraz pozaczaszkowy.

3

Hipotensja (SBP < 95 mm Hg)

w najwcze

ś

niejszej fazie leczenia CUCM

szybkie ujawnienie niskiego ci

ś

nienia t

ę

tniczego i

jego podwy

ż

szenie poprawia wyniki leczenia chorych

optymalne ci

ś

nienie t

ę

tnicze w ostrej fazie CUCM

ś

rednie ci

ś

nienie t

ę

tnicze

≥≥≥≥

90 mm Hg

wazopresory ?

Leczenie płynami

•

płyn podstawowy - 0,9% NaCl

•

leczenie hipowolemii:

- hipertoniczny (HS) NaCl

np. 250 ml 7,5 % NaCl

- roztwory koloidowe

6 % HAES
dekstran

(ewentualnie z HS)

Leczenie antyhipertensyjne

•

nie obni

ż

a

ć

ci

ś

nienia t

ę

tniczego krwi, gdy

- ci

ś

nienie skurczowe

< 180 mm Hg

- ci

ś

nienie

ś

rednie

< 130 mm Hg

•

nie stosowa

ć

- nitrogliceryny
- nitroprusydku sodu

•

w razie konieczno

ś

ci podawa

ć

- esmolol (Brevibloc)
- labetalol (Trandate)
- urapidil (Ebrantil)

Zaburzenia czynno

ś

ci płuc

•

nadci

ś

nienie wewn

ą

trzczaszkowe

•

wzmo

ż

enie aktywno

ś

ci współczulnej

•

hiperkatecholemia

•

wzrost przecieku nieutlenowanej krwi w płucach

•

HIPOKSEMIA

•

neurogenny obrz

ę

k płuc zjawiskiem rzadkim

Domino, 1990

Zaburzenia czynno

ś

ci płuc

•

mikrozatory w kr

ąż

eniu płucnym

•

aspiracja tre

ś

ci pokarmowej

•

stłuczenie płuca

HIPOKSEMIA

60 mm Hg (8,0 kPa) lub SaO2 <90%

KONIECZNA TLENOTERAPIA !!!

Hipoksemia

główna przyczyna zgonów chorych z CUCM, którzy prze

ż

yli

ostr

ą

faz

ę

choroby, ale zmarli w pó

ź

niejszym okresie

zaburzenia oddechowe w okresie przedszpitalnym zwi

ę

kszaj

ą

odsetek zgonów z 20 % do 40 %

hipoksja (PaO

2

< 60 mm Hg) w chwili przyj

ę

cia do szpitala

zwi

ę

ksza odsetek zgonów z 27 % do 33 %

4

Intubacja

Zabieg rutynowy na miejscu wypadku

•

zmniejsza ilo

ść

powikła

ń

płucnych i opó

ź

nia ich wyst

ą

pienie

•

zmiany zachłystowe w płucach

- u 9,3 % chorych intubowanych na miejscu wypadku

- u 46,3 % chorych intubowanych w szpitalu

•

Intubacji wymagaj

ą

wszyscy chorzy z CUCM, a tak

ż

e niektórzy

z umiarkowanym urazem mózgu (moderate head injury; 9-12
pkt. wg skali Glasgow) i towarzysz

ą

cymi rozległymi

obra

ż

eniami innych narz

ą

dów.

Intubacja

Wskazania do intubacji chorego z CUCM

- bezwzgl

ę

dne

1. 8 punktów lub mniej w skali Glasgow

2. Brak obronnych odruchów krtaniowych

3. Hipoksja - PaO2 poni

ż

ej 90 mm Hg (12 kPa) przy

oddychaniu tlenem

4. Spontaniczna hiperwentylacja; PaCO2 <25 mm Hg (3,3

kPa)

5. Osłabienie nap

ę

du oddechowego

6. Drgawki

Intubacja

•

mała dawka

ś

rodka hipnotycznego lub bez gdy GCS 3-5

•

preoksygenacja

•

laryngoskopia bezpo

ś

rednia

•

droga ustno – tchawicza

•

bez odginania głowy, manewr Sellicka

•

w warunkach unieruchomienia głowy (kołnierz szyjny)

Bullock, 1996

Ka

ż

dy chory z CUCM powinien by

ć

traktowany jak chory

z urazem rdzenia szyjnego, nim si

ę

to wykluczy

Tlenoterapia

• FiO

2

0,4 ÷ 0,5

• SaO

2

> 95 %

(monitorowa

ć

!!!)

Wentylacja mechaniczna płuc

•

zasadno

ść

NIE UDOWODNIONA

•

oceni

ć

ruchomo

ść

klatki piersiowej

tor oddechowy
obra

ż

enia klatki piersiowej

(stan przedmiotowy)

REKOMENDACJA

wentylacja mechaniczna
z normokapni

ą

(PaCO

2

> 35 ÷ 36 mm Hg)

Wentylacja mechaniczna płuc

•

respirator transportowy
f

10 / min

TV

6-8 ml/kg m.c.

FiO

2

0,5

PEEP

<8 mmHg

•

farmakoterapia (sedacja, zwiotczenie)
dopuszczalne jedynie:
- w razie braku współpracy z respiratorem
- przy pobudzeniu chorego

Bullock, 1996

5

Wentylacja mechaniczna płuc

RUTYNOWA HIPERWENTYLACJA PRZECIWWSKAZANA

INTERWENCYJNA HIPERWENTYLACJA CELOWA

pogorszenie si

ę

stanu chorego

-

GCS obni

ż

a si

ę

o 2 lub wi

ę

cej punktów

- poszerzenie

ź

renicy

- pr

ęż

enia

przy podejmowaniu hiperwentylacji uzasadnione zwi

ę

kszenie FiO

2

Farmakoterapia

uzasadniona tylko w okre

ś

lonych sytuacjach

SEDACJA

- pobudzenie ruchowe
- poprawa wentylacji mechanicznej

Stosowa

ć

:

- hipnotyki do

ż

ylne

(tiopental, propofol)

- benzodiazepiny

(midazolam)

MINIMALNE SKUTECZNE DAWKI - ryzyko obni

ż

enia ci

ś

nienia krwi

MASKOWANIE STANU NEUROLOGICZNEGO

Farmakoterapia

Barbiturany

„profilaktyczne” stosowanie barbituranów

PRZECIWWSKAZANE

nie wpływa na wyniki leczenia

jest

ź

ródłem obni

ż

enia ci

ś

nienia t

ę

tniczego

jest dopuszczalne jedynie dla opanowania napadu drgawek

Farmakoterapia

Ś

rodki zwiotczaj

ą

ce

wskazania

- poprawa warunków wentylacji
- transport wewn

ą

trzszpitalny

po wykluczeniu przeciwwskaza

ń

(np. obra

ż

enia klatki piersiowej)

stosowa

ć

krótkodziałaj

ą

ce

ś

rodki niedepolaryzuj

ą

ce

(vecuronium)

Farmakoterapia

ANALGETYKI

Stosowanie uzasadnione w przypadku współistnienia

innych obra

ż

e

ń

i wyst

ę

powania reakcji bólowej przy

badaniu uszkodzonej okolicy ciała (wzrost ci

ś

nienia

t

ę

tniczego, wzrost t

ę

tna,

ż

ywa reakcja ruchowa)

Farmakoterapia

ANALGETYKI

nie stosowa

ć

krótkodziałaj

ą

cych narkotycznych analgetyków

(fentanyl, sufentanil, alfentanil)

- ryzyko obni

ż

enia ci

ś

nienia t

ę

tniczego krwi, wzrostu ICP,

spadku ci

ś

nienia przepływu mózgowego

stosowa

ć

małe dawki morfiny lub tramadol iv

6

Farmakoterapia

KORTYKOSTERYDY

rutynowe stosowanie nie wskazane – brak dowodów

skuteczno

ś

ci

stosowa

ć

- metyloprednizolon

- przy współistnieniu obra

ż

e

ń

kr

ę

gosłupa i rdzenia

- deksametazon

- po stwierdzeniu w TK rozległego stłuczenia mózgu

Farmakoterapia

MANITOL

•

rutynowe podawanie nieuzasadnione

•

podawa

ć

w przypadku pogorszenia stanu neurologicznego,

zwłaszcza pojawieniu si

ę

objawów ogniskowych:

- poszerzenie

ź

renicy

- niedowład jednostronny
- pr

ęż

enia asymetryczne

•

dawka: 1,0-1,2g / kg mc

Transport

Kierunek transportu

o

ś

rodek przygotowany do szybkiej diagnostyki

i leczenia chirurgicznego CUCM

centrum urazowe

centrum medycyny ratunkowej

Transport

Kierunek transportu

(

wytyczne włoskie)

•

szybkie pogarszanie si

ę

stanu chorego

- spadek GCS o ponad 2 pkt
- poszerzenie

ź

renicy

- stabilny stan narz

ą

du kr

ąż

enia

o

ś

rodek neurotraumatologii

•

GCS

≤≤≤≤

8 pkt

- niestabilno

ść

hemodynamiczna mimo resuscytacji

najbli

ż

szy oddział chirurgii (TK)

•

GCS

≤≤≤≤

8 pkt

- prawdopodobie

ń

stwo izolowanego CUCM

- stabilno

ść

hemodynamiczna

o

ś

rodek neurotraumatologii lub

o

ś

rodek intensywnej terapii z aparatem TK

Sarvadei, 2000

Oddział Ratunkowy

Istotny czynnik czasu

jak najszybsza diagnostyka w tomografie komputerowym

powody odroczenia badania TK:

- niestabilno

ść

hemodynamiczna

- konieczno

ść

wykluczenia lub potwierdzenia oraz

zaopatrzenia obra

ż

e

ń

klatki piersiowej i jamy brzusznej

Wissner, 1993

Tomografia komputerowa

Wskazania

•

uraz głowy

•

zaburzenia

ś

wiadomo

ś

ci i reaktywno

ś

ci

Ostry krwotok podtwardówkowy wskazaniem

do NATYCHMIASTOWEJ OPERACJI

operacja do 4 godzin od urazu -

ś

miertelno

ść

30 %

operacja po 4 godzinie od urazu -

ś

miertelno

ść

92 %

7

Tomografia komputerowa

Je

ś

li u pacjenta z CUCM nie mo

ż

na w ci

ą

gu

1 godziny od urazu wykona

ć

badania TK,

a pojawiaj

ą

si

ę

objawy:

• jednostronne poszerzenie

ź

renicy

• niedowład połowiczy

• jednostronne reakcje wyprostne

obowi

ą

zuje natychmiastowe leczenie operacyjne

bez badania TK.

Tomografia komputerowa

Brak wskaza

ń

do leczenia operacyjnego

IMPLANTACJA CZUJNIKA ICP

oddział intensywnej terapii

monitorowanie wieloparametrowe

(ICP, SjO

2

, AJDO

2

, PbrO

2

)

kontrolne badanie w tomografii komputerowej

Bullock, 1996

chory we wczesnej fazie CUCM ma „ruchom

ą

” diagnoz

ę

Briccollo, 2000

Kanony

• czynnik czasu

• prewencja wtórnego uszkodzenia mózgu

• monitorowanie wieloparametryczne

• farmakoterapia wg okre

ś

lonych wskaza

ń

1. Rozszerzenie monitorowania

2. Racjonalizacja i indywidualizacja leczenia

3. Zmniejszenie agresywno

ś

ci leczenia