Łódź, dnia .........................

............................................

Imię i Nazwisko

............................................

Nr indeksu

Do Dziekana

Wydziału ..............................................

Politechniki Łódzkiej

PODANIE

Uprzejmie proszę o udzielenie mi rejestracji warunkowej na semestr .... w roku akademickim
...............

Posiada następujące braki:

Semestr I

Przedmiot Ilość Punktów

Semestr II

Przedmiot Ilość Punktów

Z poważaniem

.............................................

Podpis