Imię Nazwisko Lublin, dnia .................
Adres
Rok i kierunek studiów
Numer albumu
Szanowny Pan
Prof. dr hab. Władysław Januz
Dziekana ds. Studenckich i Dydaktyki
Wydziału Chemii UMCS
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na wpis warunkowy w semestrze zimowym/letnim roku akademickiego ......../........ z przedmiotu ......... (przedmiot) prowadzonego przez ...................
Jednocześnie pragnę nadmienić, iż pozostałe przedmioty zostały przeze mnie zaliczone w wyznaczonych terminach.
Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.
Z poważaniem,
(imię i nazwisko)
(podpis wykładowcy)