Wprowadzenie

Borelioza z Lyme (krêtkowica kleszczowa) to zakaŸna, wie-

lonarz¹dowa choroba wywo³ana przez krêtki z rodzaju Borre-

lia burgdorferi i pokrewne gatunki przenoszone przez kleszcze

rodzaju Ixodes. W Stanach Zjednoczonych wystêpuje jedynie

Borrelia burgdorferi, natomiast w Europie rozpoznaje siê po-

nadto dwa gatunki, tj. Borrelia garini i Borrelia afzeli. Wi¹¿e siê

z tym wiêksze zró¿nicowanie objawów chorobowych. W roku

2006 zg³oszono w Polsce 6,6 tys. przypadków boreliozy z Ly-

me. Uwa¿a siê jednak, ¿e rzeczywista liczba zachorowañ jest

znacznie wiêksza (1). Istotnym dla kardiologa jest fakt, ¿e bo-

relioza uk³adu sercowo-naczyniowego mo¿e przebiegaæ pod

postaci¹ bloku przedsionkowo-komorowego, zapalenia miê-

œnia sercowego i osierdzia oraz kardiomiopatii zapalnej (2).

Opis przypadku

28-letnia chora zosta³a przyjêta do Oddzia³u Obserwacyj-

no-ZakaŸnego i Chorób W¹troby z powodu stanów gor¹czko-

wych utrzymuj¹cych siê od ok. 3 tygodni, bólów stawów oraz

dwóch epizodów zas³abniêæ bez pe³nej utraty przytomnoœci

w czasie pracy. Chora spêdza³a wczeœniej wakacje na obsza-

rach leœnych. Nie pamiêta jednak uk¹szenia przez kleszcza ani

rumienia. Trzy tygodnie przed hospitalizacj¹, kiedy zaczê³y siê

stany gor¹czkowe, przeby³a zapalenie gard³a, które ust¹pi³o po

kilku dniach. Do tej pory nie hospitalizowana, nie leczy³a siê

z powodu innych chorób.

W czasie hospitalizacji przeprowadzono kardiologiczn¹

diagnostykê omdleñ. W spoczynkowym zapisie EKG obserwo-

wano rytm zatokowy o czêstoœci ok. 60/min, bez zaburzeñ

przewodzenia i zaburzeñ rytmu. W badaniu echokardiograficz-

nym stwierdzono prawid³owe wymiary jam serca i przep³ywy

przez zastawki, dobr¹ kurczliwoœæ lewej komory z frakcj¹ wy-

rzutow¹ 66%. Wynik testu pochyleniowego pozwoli³ wykluczyæ

ortostatyczn¹ przyczynê omdleñ.

Automatyczne ca³odobowe monitorowanie ciœnienia têtni-

czego wykaza³o tendencjê do niskich wartoœci: œrednie ciœnie-

nie w ci¹gu doby 99/57 mmHg, w ci¹gu dnia 103/60 mmHg,

w nocy 87/48 mmHg – dobowy profil ciœnienia têtniczego

przedstawiono na rycinie 1. Ze wzglêdu na sk³onnoœæ do hipo-

tonii zalecono zwiêkszenie poda¿y soli w diecie i zwiêkszenie

iloœci przyjmowanych p³ynów. 24-godzinne monitorowanie EKG

metod¹ Holtera wykaza³o œredni¹ czêstoœæ pracy serca

78/min, przez ca³y okres monitorowania rytm zatokowy, 6 wy-

PRACE KAZUISTYCZNE / Case reports

"#!

Polski Przegl¹d Kardiologiczny 2007, 9, 6, 453-457

ISSN 1507-5540

Copyright © 2007 Almamedia; www. almamedia.com.pl

Nietypowa przyczyna omdleñ – borelioza serca

Recurrent syncope as cardiac presentation of Lyme disease

Ma³gorzata Morawska

1

, Anetta Bartczak

2

, Zbigniew Deroñ

2

, Juliusz Kamerys

3

, Tomasz Rechciñski

4

1

I Oddzia³ Chorób Wewnêtrznych Szpitala im. Biernackiego w Pabianicach

2

Oddzia³ Obserwacyjno-ZakaŸny i Chorób W¹troby Szpitala im. Biegañskiego w £odzi

3

Katedra i Klinika Chorób ZakaŸnych Uniwersytetu Medycznego w £odzi

4

II Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w £odzi

Adres do korespondencji: Lek. med. Ma³gorzata Morawska

I Oddzia³ Chorób Wewnêtrznych, Szpital im. Biernackiego; ul. Jana Paw³a II 68; 95-200 Pabianice; tel. [phone]; e-mail: [e-mail]

Streszczenie

Artyku³ opisuje najwa¿niejsze spoœród objawów klinicznych i badañ diagnostycznych wykonywanych dla potwierdzenia choroby z Lyme. Szerzej opi-

sano objawy kardiologiczne wystêpuj¹ce w boreliozie. Oko³o po³owa przypadków zajêcia miêœnia sercowego w przebiegu boreliozy z Lyme ma cha-

rakter bezobjawowy, a chorzy z ³agodnie przebiegaj¹c¹ kardiologiczn¹ postaci¹ schorzenia mog¹ nie zg³aszaæ ¿adnych dolegliwoœci. Natomiast

pojawienie siê dusznoœci, ograniczenia tolerancji wysi³ku, zawrotów g³owy, omdleñ, ko³atania serca, bólów zamostkowych, objawów lewo- i pra-

wokomorowej niewydolnoœci serca, jest zwi¹zane zwykle z wyst¹pieniem zaburzeñ przewodzenia lub nasilenia cech zapalenia osierdzia i miêœnia

sercowego. Czêsto obraz kliniczny sugeruje inn¹ przyczynê choroby (ostry zawa³ serca, czêstoskurcz napadowy, kardiomiopatia zastoinowa). Opi-

sano przypadek m³odej pacjentki, u której oprócz objawów grypopodobnych, wystêpowa³y omdlenia. Wykonano pe³n¹ kardiologiczn¹ diagnosty-

kê omdleñ – test pochyleniowy, ambulatoryjne monitorowanie ciœnienia krwi, badania holterowskie EKG i przezprze³ykow¹ stymulacjê lewego przed-

sionka. Przyczyn¹ omdleñ u tej chorej by³o nak³adaj¹ce siê na sk³onnoœæ do hipotonii uszkodzenie uk³adu bodŸcotwórczego, wywo³ane prawdo-

podobnie borelioz¹, poniewa¿ po celowanej antybiotykoterapii uzyskano poprawê stanu chorej oraz ust¹pienie powy¿szych objawów.

S³owa kluczowe: borelioza, omdlenia, zaburzenia przewodzenia, zapalenie miêœnia sercowego

Abstract

The paper is focused on the most important clinical symptoms and diagnostic tests applicable in the Lyme disease. Particularly, it describes the

cardiac aspects of borreliosis. Approximately half of the patients with the heart affected by this disease are asymptomatic, and patients with the

mild cardiac form of this entity may report no complaints. However an appearance of the dyspnea, limitations of exercise tolerance, vertigo, syn-

cope, palpitations, stenocardia, heart failure is usually related to the occurence of the atrioventricular block, increasing of the features of the pe-

ricarditis and myocarditis. The clinical picture often suggests other etiology such as acute myocardial infarction, paroxysmal tachycardia, or dila-

ted cardiomiopathy. This paper describes a case of young woman presenting with flu-like symptoms and recurrent fainting episodes. Tilt-test, am-

bulatory blood pressure monitoring, ECG Holter monitoring and transesophageal stimulation of left atrium were performed. In our patient, the plau-

sible cause of the fainting spells were both low blood pressure and the malfunction of the sinus node, probably as a result of the borreliosis sin-

ce after the antibiotic treatment, the condition of the patient improved and the symptoms disappeared.

Key words: borreliosis, syncope, conduction disturbances, myocarditis

7PK6_11K.QXD 1/24/08 3:13 PM Page 453

padniêtych pobudzeñ w mechanizmie zahamowania zatoko-

wego, w czasie których najd³u¿szy odstêp RR wynosi³ 1387 ms.

Ze wzglêdu na przebyte zapalenie gard³a z powiêksze-

niem wêz³ów ch³onnych i przesuniêciem „w prawo” wzoru od-

setkowego bia³ych krwinek, wykonano test w kierunku mono-

nukleozy zakaŸnej, którego wynik by³ ujemny. W testach sero-

logicznych metod¹ ELISA, wynik przeciwcia³ anty-Borrelia IgM

wynosi³ 9,4 IU/ml, a IgG by³ ujemny (norma dla obu klas prze-

ciwcia³ IgG i IgM dla laboratorium, w którym wykonywano test,

wynosi: wynik ujemny <3 IU/ml, w¹tpliwy 3-5 IU/ml, dodatni >5

IU/ml). Pacjentka otrzyma³a antybiotykoterapiê – doksycykli-

nê w dawce 100 mg 2 razy na dobê doustnie przez 3 tygodnie.

Uzyskano stopniow¹ poprawê samopoczucia oraz ust¹pienie

objawów. Obni¿enie wyników testów serologicznych stwierdzo-

no po ok. szeœciu miesi¹cach, co potwierdzi³o „ex iuvantibus”

wstêpne rozpoznanie infekcji. Po zakoñczeniu antybiotykote-

rapii wykonano uchorej badanie elektrofizjologiczne metod¹

przezprze³ykowej stymulacji lewego przedsionka celem oceny

funkcji uk³adu bodŸcotwórczego. Badanie wykaza³o prawid³o-

wy czas powrotu i skorygowany czas powrotu rytmu zatokowe-

go (przewodzenie 1:1 do czêstoœci stymulacji 125/min, punkt

Wenckebacha 130/min, czas powrotu rytmu zatokowego 820

ms, skorygowany czas powrotu rytmu zatokowego 200 ms,

w normie). W kontrolnym 24-godzinnym monitorowaniu EKG

metod¹ Holtera wykazano 2 zahamowania zatokowe i pojedyn-

cz¹ wstawkê bradykardii. Zalecono pacjentce okresow¹ kon-

trolê w Poradni Kardiologicznej i Poradni Chorób ZakaŸnych.

W póŸniejszym okresie objawy nie nawraca³y.

Omówienie

Borelioza przebiega w 3 stadiach:

1. Wczesne ograniczone, tj. rumieñ pe³zaj¹cy, rzadko ch³o-

niak limfocytowy skóry.

2. Wczesne rozsiane (narz¹dowe) – zapalenie stawów, za-

palenie miêœnia sercowego lub uk³adu nerwowego (neurobo-

relioza).

Neuroborelioza mo¿e objawiaæ siê: limfocytowym zapale-

niem opon mózgowo-rdzeniowych o ³agodnym przebiegu, za-

paleniem nerwów czaszkowych, zapaleniem korzeni nerwo-

wych i nerwów obwodowych, przewlek³ym zapaleniem mózgu

i rdzenia krêgowego, polineuropati¹ obwodow¹ (zanikowe za-

palenie skóry) (2).

W postaci stawowej zapalenie stawów dotyczy kilku du¿ych

stawów (kolanowy, ³okciowy, skokowy), zwykle z obfitym wysiê-

kiem w stawie i ma charakter nawracaj¹cy.

3. PóŸne narz¹dowe – dotycz¹ skóry, uk³adu nerwowego

i uk³adu ruchu (3-5).

Patognomonicznym objawem wczesnej boreliozy jest ru-

mieñ pe³zaj¹cy (erythema migrans, przyk³ad przedstawia ryci-

na 2), pojawiaj¹cy siê ok. w 3 do 30 dni od uk³ucia przez kle-

szcza, przekraczaj¹cy œrednicê 5 cm z charakterystyczn¹ czer-

won¹ obwódk¹.

Pojawienie siê rumienia pe³zaj¹cego w obszarze uk¹szenia

przez kleszcza, ewentualnie z towarzysz¹c¹ gor¹czk¹, powiêk-

szeniem wêz³ów ch³onnych, objawami grypopodobnymi, upo-

wa¿nia do rozpoznania boreliozy i rozpoczêcia leczenia bez wy-

konania testów serologicznych. U 25-50% pacjentów (jak w opi-

sywanym przypadku 28-letniej pacjentki) nie stwierdza siê ru-

mienia. Podkreœliæ natomiast nale¿y, ¿e dodatni odczyn sero-

logiczny zarówno w klasie IgM, jak i IgG, bez objawów choro-

bowych, nie upowa¿nia do rozpoznania i leczenia boreliozy.

Borelioza uk³adu sercowo-naczyniowego przebiega naj-

czêœciej pod postaci¹ bloku przedsionkowo-komorowego, rzad-

ko jako ostre zapalenie miêœnia sercowego i zapalenie osier-

dzia lub ³agodna dysfunkcja lewej komory. W Europie u kilku-

nastu pacjentów z kardiomiopati¹ rozstrzeniow¹ wyizolowano

w biopsji endomiokardialnej Borrelia burgdorferi i wtedy

Morawska M., Bartczak A., Deroñ Z. et al.

Recurrent syncope as cardiac presentation of Lyme disease

Pol. Przegl. Kardiol., 2007, 9, 6, 453-457

"#"

RYCINA 1. Dobowy profil ciœnienia têtniczego u opisywanej 28-letniej kobiety. Wykres trzech górnych krzywych odpowiada kolejno: skurczowemu, œredniemu i rozkur-

czowemu ciœnieniu têtniczemu w mmHg przy kolejnych pomiarach. Œrednie ciœnienie w ci¹gu doby 99/57 mmHg, w ci¹gu dnia 103/60 mmHg, w nocy 87/48

mmHg. Wykres dolnej krzywej przedstawia czêstoœæ serca na minutê

FIGURE 1. The daily profile of the arterial blood pressure in 28-year old patient. The three upper curves represent arterial pressure: systolic, average and diastolic in

mmHg assessed in consecutive measurements. Average pressure during 24-hour monitoring was 99/50 mmHg, during day-time 103/60 mmHg, during ni-

ght-time 87/48 mmHg. The lower curve represents heart rate (1/min)

7PK6_11K.QXD 1/24/08 3:13 PM Page 454

zwrócono uwagê na boreliozê z Lyme jako przyczynê niewydol-

noœci serca (2, 5, 6). Zaburzenia rytmu i przewodzenia œródko-

morowego zalicza siê do mniej typowych objawów. W klasycz-

nym przebiegu boreliozy blok przedsionkowo-komorowy cha-

rakteryzuje siê zaawansowanym i jednoczeœnie zmieniaj¹cym

siê stopniem bloku (miêdzy I a II/III stopniem), nawet w krót-

kich odstêpach czasu. Przeprowadzone badania elektrofizjo-

logiczne dowiod³y, ¿e ca³kowity blok przedsionkowo-komorowy

rozwija siê na poziomie wêz³a przedsionkowo-komorowego.

W nielicznych przypadkach wykazano przemijaj¹c¹ dysfunkcjê

na poziomie pêczka Hisa i jego odnóg (1, 7). Rokowanie we

w³aœciwie leczonej chorobie jest dobre. Czêœæ chorych z blo-

kiem przedsionkowo-komorowym ca³kowitym wymaga czaso-

wej stymulacji (8). Najczêstsz¹ przyczyn¹ zastosowania sta³ej

stymulacji jest opóŸnione postawienie w³aœciwego rozpozna-

nia. Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia z odstêpem PQ

powy¿ej 300 ms stanowi zagro¿enie powstania bloku ca³kowi-

tego i jest wskazaniem do hospitalizacji (1).

Badania patogenezy objawów kardiologicznych boreliozy

z Lyme na modelach zwierzêcych, które wykazuj¹ wyraŸne

podobieñstwo do zmian stwierdzanych uludzi, ocenia³y loka-

lizacjê Borrelia burgdorferi w miêœniu sercowym. W przypad-

ku infekcji trwaj¹cej nie d³u¿ej ni¿ miesi¹c, bakterie znajdo-

wa³y siê wewn¹trz naczyñ lub przestrzeniach oko³onaczynio-

wych, jeœli trwa³a ponad miesi¹c – równie¿ w miocytach i wo-

kó³ w³ókien kolagenowych. We wsierdziu i osierdziu obserwo-

Morawska M., Bartczak A., Deroñ Z. i wsp.

Nietypowa przyczyna omdleñ – borelioza serca

"##

Pol. Przegl. Kardiol., 2007, 9, 6, 453-457

TABELA I:

Leczenie boreliozy (u doros³ych)

TABLE I:

Treatment of Lyme disease (adults)

Etapy choroby

Stages of the disease

Faza wczesna

Early phase

Przy alergii na wymienione wy¿ej antybiotyki

If allergy on mentioned above antibiotics is noticed

Zapalenie stawów

Arthritis

Objawy neurologiczne

Neurological symptoms

Objawy ze strony serca

Cardiac symptoms

Zaburzenia przewodzenia lekkie

Mild conduction disturbances

Zaburzenia przewodzenia ciê¿kie

Severe conduction disturbances

Nazwa leku

Name of drug

Doxycycline

Amoxicillin

Cefuroxime axetil

Doxycycline

Amoxicillin

Ceftriaxone

Benzylpenicillin

Ceftriaxone

Benzylpenicillin

Leczenie jak fazy wczesnej

Treatment similar to early phase

Ceftriaxone

Benzylpenicillin

Dawkowanie

Dosage

100 mg doustnie

100 mg orally

2× na dobê

2 times per day

500 mg doustnie

500 mg orally

3× na dobê

3 times per day

500 mg doustnie

500 mg orally

2× na dobê

2 times per day

100 mg doustnie

100 mg orally

2 × na dobê

2 times per day

500 mg doustnie

500 mg orally

4 × na dobê

4 times per day

2 g do¿ylnie

2 g intravenously

1× na dobê

1 time per day

20 milionów jednostek na dobê do¿ylnie w 4 dawkach

20 mln units per day in 4 doses intravenously

2 g do¿ylnie

2 g intravenously

1× na dobê

1 time per day

20 milionów jednostek na dobê do¿ylnie w 4 dawkach

20 mln units per day in 4 doses intravenously

2 g do¿ylnie

2 g intravenously

1× na dobê

1 time per day

20 milionów jednostek na dobê do¿ylnie w 4 dawkach

20 mln units per day in 4 doses intravenously

Czas leczenia

Duration of treatment

14-21 dni

14-21 days

14-21 dni

14-21 days

14-21 dni

14-21 days

30-60 dni

30-60 days

30-60 dni

30-60 days

14-28 dni

14-28 days

14-28 dni

14-28 days

14-28 dni

14-28 days

14-28 dni

14-28 days

14-21 dni

14-21 days

28 dni

28 days

7PK6_11K.QXD 1/24/08 3:13 PM Page 455

wano nacieki zapalne z komórek limfoidalnych i plazmocytów

(5, 9).

Zaobserwowano, ¿e uosób doros³ych borelioza serca we

wczesnym stadium choroby (po kilku tygodniach) przebiega

pod postaci¹ bloku przedsionkowo-komorowego, zapalenia

miêœnia sercowego i zapalenia osierdzia oraz kardiomiopatii,

natomiast w póŸnych stadiach choroby (po wielu latach) prze-

biega tylko pod postaci¹ kardiomiopatii. U dzieci objawy poja-

wiaj¹ siê od kilku dni do kilku tygodni pod postaci¹ zapalenia

miêœnia sercowego i zapalenia osierdzia (10). U czêœci pacjen-

tów w EKG obserwowano obni¿enia odcinka ST i ujemne za-

³amki T. Podkreœla siê dobre rokowanie uchorych z blokiem

przedsionkowo-komorowym w przebiegu boreliozy serca, na-

wet bez leczenia antybiotykiem, poniewa¿ choroba wykazuje

tendencjê do samoograniczania (4). Zaburzenia przewodzenia

mog¹ wystêpowaæ jeszcze po wielu miesi¹cach od przebycia

infekcji boreliozowej. Opisywano przypadki, w których infekcja

boreliozowa na³o¿y³a siê na wrodzony blok ca³kowity przedsion-

kowo-komorowy. W rejonach endemicznych nie obserwowano

jednak zwi¹zku miêdzy wrodzonymi chorobami serca a wystê-

powaniem boreliozy (2, 11, 12).

W leczeniu boreliozy u chorych z blokiem przedsionkowo-

komorowym II i III stopnia stosuje siê miesiêczn¹ terapiê an-

tybiotykiem, najlepiej cefalosporyny III generacji lub penicyli-

ny G podawanych do¿ylnie (tab. I).

Rozpoznanie boreliozy

¯adna z dostêpnych metod diagnostycznych boreliozy nie

pozwala na odró¿nienie aktywnego zaka¿enia od œladu po

przebytym zaka¿eniu. Wyj¹tek stanowi hodowla, która jako je-

dyna dowodzi obecnoœci ¿ywych drobnoustrojów w badanym

materiale.

Hodowla i izolacja czynnika etiologicznego w boreliozie jest

jednak bardzo trudna. Krêtki mo¿na izolowaæ ze skóry, p³ynu

mózgowo-rdzeniowego, krwi, p³ynu stawowego. Hodowlê pro-

wadzi siê do 3 miesiêcy, ale uzyskany wynik ujemny nie wyklu-

cza zaka¿enia. Najczêœciej dodatnie posiewy uzyskuje siê

z bioptatów skóry pobranych z rumienia (50-85%). Z tego po-

wodu podstaw¹ rozpoznania jest diagnostyka serologiczna.

Podstawowa diagnostyka wykonywana jest dwuetapowo

(2, 13, 14):

1) wykrywanie przeciwcia³ IgM metod¹ ELISA,

2) wyniki dodatnie lub w¹tpliwe s¹ potwierdzane w celu

zwiêkszenia swoistoœci metod¹ Western-blot.

Rozwój odpowiedzi immunologicznej w zaka¿eniu Borrelia

burgdorferi przebiega w kilku etapach. Pierwsze pojawiaj¹ siê

przeciwcia³a IgM po up³ywie 3-4 tygodni od zaka¿enia (szczyt:

6-8 tygodni) i znikaj¹ w ci¹gu 4-6 miesiêcy. Swoiste IgG wykry-

wane s¹ po up³ywie 6-8 tygodni od zaka¿enia i utrzymuj¹ siê

przez wiele lat. Wiadomo ¿e przeciwcia³a w obu tych klasach

mog¹ utrzymywaæ siê przez wiele lat i nie mog¹ s³u¿yæ do mo-

nitorowania leczenia.

Powszechnie stosowane testy ELISA s¹ czu³e i proste w wy-

konaniu. Niestety ich niska swoistoœæ (29-71%) mo¿e prowa-

dziæ do b³êdnych rozpoznañ. W najnowszej, trzeciej generacji

testów, jako antygeny diagnostyczne stosowane s¹ rekombino-

wane bia³ka tego drobnoustroju. Ze wzglêdu na liczne nieswo-

iste reakcje krzy¿owe i fa³szywie dodatnie wyniki, których nie

mo¿na wyeliminowaæ w testach ELISA, zalecane jest wykony-

wanie testów Western-blot o wiêkszej swoistoœci (2, 13).

Test potwierdzaj¹cy Western-blot charakteryzuje siê 95-

-procentow¹ swoistoœci¹. Wykorzystuje on jako antygen dia-

gnostyczny szczep, który wytwarza swoiste, immunogenne

bia³ka. Na terenie Europy zalecany jest w diagnostyce Western-

blot szczep PKo z antygenami Borrelia afzelii, poniewa¿ cha-

rakteryzuje siê najwiêksz¹ czu³oœci¹ (13, 14). Testy serologicz-

ne s¹ ma³o przydatne w diagnostyce wczesnych stadiów bore-

liozy, natomiast s¹ bardziej u¿yteczne w póŸniejszych stadiach

choroby z powodu lepszej czu³oœci. Wa¿ne jest, i¿ stwierdzenie

tylko dodatnich testów serologicznych, bez analizy epidemio-

logicznej i klinicznej, nie wystarcza do rozpoznania boreliozy.

Inne badania stosowane w diagnostyce do wykrywania bo-

reliozy to:

1. Badania bakteriologiczne – wykrywanie DNA krêtków

metod¹ polimerazowej reakcji ³añcuchowej (polymerase cha-

in reaction – PCR) w p³ynie mózgowo-rdzeniowym, p³ynie sta-

wowym lub b³onie maziowej (z powodu barku standaryzacji, te-

sty te nie s¹ stosowane w rutynowej diagnostyce).

2. Badanie histopatologiczne skóry.

3. Badania obrazowe serca – rezonans magnetyczny oraz

scyntygrafia, wykazuj¹ce zwiêkszone ogniska wychwytu znacz-

nika w obrêbie miêœnia sercowego (1).

Polimerazowa reakcja ³añcuchowa umo¿liwia wielokrotne

powielanie okreœlonych dla danego drobnoustroju fragmentów

genomu. PCR jest metod¹ bardzo czu³¹, gdzie dolna granica

wykrywalnoœci wynosi 10-1000 komórek w badanej próbce. Do

ograniczeñ PCR nale¿y ró¿na czu³oœæ w zale¿noœci od rodzaju

materia³u pobranego do badania (DNA krêtków wykrywa siê

w 60-70% wycinków skóry, ale w p³ynie mózgowo-rdzeniowym

tylko w 38% przypadków w neuroboreliozie wczesnej i w 25%

w neuroboreliozie póŸnej) i od stadium choroby (materia³ ge-

netyczny krêtków czêœciej mo¿na wykryæ w ostrej fazie choro-

by) (2). Potwierdzenie rozpoznania zapalenia miêœnia sercowe-

go poprzez nieinwazyjne testy jest bardzo pomocne. W scyn-

tygrafii serca przy u¿yciu galu 67 wykazano patologiczne gro-

madzenie znacznika w miêœniu sercowym pacjentów w prze-

Morawska M., Bartczak A., Deroñ Z. et al.

Recurrent syncope as cardiac presentation of Lyme disease

Pol. Przegl. Kardiol., 2007, 9, 6, 453-457

"#$

RYCINA 2. Przyk³ad typowego erythema migrans zaobserwowanego 10 dni po

usuniêciu kleszcza ze skóry nad lewym kolanem. W miejscu uk³u-

cia widoczne jest przebarwienie œrednicy 2 cm, wokó³ niego wystê-

puje strefa przejaœnienia i najbardziej obwodowo po³o¿ony rumieñ

obr¹czkowatego kszta³tu i œrednicy 15 cm. Fotografia pochodzi ze

zbioru dr. Juliusza Kamerysa

FIGURE 2. An example of atypical erythema migrans observed 10 days after the

removal of a tick. In the site of bite a hyperemic area 2 cm in diame-

ter is visible with a surrounding clear-up zone followed by a ring- sha-

ped erythema of 15 cm diameter. Courtesy of Juliusz Kamerys, MD

7PK6_11K.QXD 1/24/08 3:13 PM Page 456

biegu boreliozy. Ustêpowaniu cech procesu zapalnego towarzy-

szy³a normalizacja wychwytu tego znacznika. Gromadzenie

galu jest bardziej specyficzne w wykrywaniu nacieków leuko-

cytarnych ni¿ ognisk martwicy miocytów. Bardziej specyficzne

i proporcjonalne do stopnia martwicy kardiomiocytów jest gro-

madzenie innego znacznika w scyntygrafii, mianowicie znako-

wanych indem 111 monoklonalnych przeciwcia³ antymiozyno-

wych (15). Badanie rezonansu magnetycznego jest bardzo

dok³adne i swoiste, poniewa¿ wykrywa unikalne, powierzchnio-

we bia³ko OspA u Borrelii, dziêki temu uwidacznia obszary miê-

œnia sercowego o zwiêkszonej intensywnoœci sygna³u zajête

przez bakterie (15, 16).

Podsumowanie

Diagnostyka kardiologicznych postaci boreliozy z Lyme

w wielu przypadkach jest bardzo trudna. Dotyczy to zw³aszcza

chorych z negatywnym wywiadem uk³ucia przez kleszcza, bez

zmian skórnych (rumieñ wêdruj¹cy – ryc. 2), ujawnieniem siê

póŸniejszych stadiów choroby, w tym ze strony miêœnia serco-

wego. Prezentowany przypadek dotyczy 28-letniej kobiety

z omdleniami jako nietypow¹ kliniczn¹ prezentacj¹ boreliozy.

Mo¿na przypuszczaæ, ¿e omdlenia mog³y byæ wywo³ane prze-

mijaj¹cymi zaburzeniami uk³adu bodŸcotwórczego (zahamowa-

nia zatokowe) lub przewodz¹cego – blokiem przedsionkowo-

komorowym, którego nie uda³o siê potwierdziæ w toku diagno-

styki. Za rozpoznaniem boreliozy przemawia³y dane z wywiadu

– d³u¿szy pobyt na terenach leœnych, gor¹czka, bóle stawów

przy stwierdzeniu podwy¿szonych wartoœci przeciwcia³ anty-

Borrelia w klasie IgM. Istotny dla diagnozy jest fakt, ¿e po le-

czeniu antybiotykiem miana przeciwcia³ obni¿y³y siê (po oko-

³o szeœciu miesi¹cach), a stan chorej znacz¹co siê poprawi³

i ust¹pi³y objawy kliniczne. Jest to zgodne z danymi z literatu-

ry, dokumentuj¹cymi przypadki zwi¹zanych z borelioz¹ ciê¿kiej

niewydolnoœci serca lub zaburzeñ rytmu serca, które ust¹pi³y

wraz z eradykacj¹ zaka¿enia po antybiotykoterapii (5).

Piœmiennictwo

1. Elikowski W., Ma³ek M., Flieger J.: Ca³kowity blok przedsionkowo-komorowy

a borelioza z Lyme: opis dwóch ró¿nych przypadków i przegl¹d piœmiennic-

twa. Kardiol. Pol., 2007, 65, 565-570.

2. Singh S.K., Girschick H.J.: Lyme borreliosis: from infection to autoimmunity.

Clin. Microbiol. Infect., 2004, 10, 598-614.

3. Steere A.C.: Lyme disease. N. Engl. J. Med., 1989, 321, 586-596.

4. Krupa W., Droñ-Domañska D., Pancewicz S.: Borelioza a uk³ad kr¹¿enia. Kar-

diol. Pol., 1999, 51, 352-354.

5. Grzesik P., Oczko-Grzesik B., Kêpa L.: Objawy kardiologiczne w przebiegu bo-

reliozy z Lyme. Przegl. Epidemiol., 2004, 58, 589-596.

6. Legatowicz-Koprowska M., Ziut A.I., Jezierski J. i wsp.: Borelioza serca – gorz-

ka lekcja czy spóŸniony sukces diagnostyczny? Opis przypadku. Kardiol. Pol.,

2007, 65, 1228-1230.

7. Steere A.C., Coburn J., Glickstein L.: The emergence of Lyme disease. J. Clin.

Invest., 2004, 113, 1093-1101.

8. McAlister H.F., Klementowicz P.T., Andrew C.: Lyme carditis; an important cau-

se of heart block. Ann. Intern. Med., 1989, 110, 339-345.

9. Lardieri G., Salvi A., Camerini F. i wsp.: Isolation of Borrelia burgdorferi from

myocardium. Lancet, 1993, 342, 490.

10. Stanek G., Bittner R., Glogar D.: Isolation of Borrelia burdorferi from the my-

ocardium of patient with longstanding cardiomyopathy. N. Engl. J. Med.,

1990, 322, 249-252.

11. Pinto D.S.: Cardiac manifestations of Lyme disease. Med. Clin. North Am.,

2002, 86, 285-296.

12. Haddad F.A., Nadelman R.B.: Lyme disease and the heart. Front. Biosci.,

2003, 8, 769-782.

13. Robertson J., Guy E., Andrews N. i wsp.: A European multicenter study of im-

munoblotting in serodiagnosis of Lyme borreliosis. J. Clin. Microbiol., 1997,

10, 215-223.

14. Schutzer S.E., Coye P.K., Reid P. i wsp.: Borrelia burgdorferi – specific immu-

ne complexes in acute Lyme disease. JAMA, 1999, 282, 1942-1946.

15. Bergler-Klein J., Sochor H., Stanek G. i wsp.: Indium-111 monoclonal antimy-

osin antibody and magnetic resonance imaging in the diagnosis of acute Ly-

me myopericarditis. Arch. Intern. Med., 1993, 153, 2696-2700.

16. Thuy-Nga P., Shohei K.: NMR studies of Borrelia burgdorferi OspA. J. Biomol.

NMR, 1998, 11, 407-414.

Praca wp³ynê³a do Redakcji: 2007-10-22. Zaakceptowano do druku: 2007-11-30.

Konflikt interesów: nie zg³oszono

Morawska M., Bartczak A., Deroñ Z. i wsp.

Nietypowa przyczyna omdleñ – borelioza serca

Pol. Przegl. Kardiol., 2007, 9, 6, 453-457

7PK6_11K.QXD 1/24/08 3:13 PM Page 457