Przypadek

U młodego mężczyzny po wysiłku fizycznym pojawiają się
bąble pokrzywkowe na całej powierzchni skóry.

Rozpoznanie: Pokrzywka
cholinergiczna

Leczenie: prewencja
Leki antyhistaminowe I lub II
generacji

Przypadek

• Kobieta, l. 34. Z powodu grypy zażyła wieczorem, przed

snem, dwie tabletki kotrimoksazolu. W kilka godzin
później, nad ranem, obudziła się z uczuciem silnego
świądu. Wokół oczu miała obrzęk tkanki podskórnej, a
na całym ciele spostrzegła bąble, które później określała
jako wykwity podobne do tych, które powstają po
"oparzeniu"

pokrzywą.

Rozpoznanie: Pokrzywka ostra

Leczenie: GKS (prednizon 40 mg)

Przypadek

• Mężczyzna, lat 58. Od kilkunastu lat zawodowy ogrodnik. Od

3 lat w swojej szklarni wykorzystuje trzmiele do zapylania
warzyw. Owady te użądliły go kilkakrotnie, co początkowo
dobrze znosił. Dopiero gdy ukłucie nastąpiło w powiekę,
natychmiast wystąpiły zawroty głowy, nudności i zlewne poty,
a po kilkunastu minutach chory stracił przytomność.

• PODAĆ ADRENALINĘ
a)

U osób z wywiadem anafilaktycznym: Należy podać 1
jednostkę i.m w zewnętrzną powiechnię uda

b)

u osób dorosłych z samoistnym krążeniem 0,3 mg

(maks 0,5) i.m

(roztwór 1mg/ml(0,1%, 1:1000)

c) U dzieci 0,15 mg (maks 0,3)

Dawkę adrenaliny można powtarzać co 5-15 min jeśli
ciśnienie nadal jest niskie

• Ułożenie chorego na plecach z uniesionymi nogami

opanowanie hipotensji

• Podawanie tlenu przez maskę twarzową
• Zapewnienie dostępu do żył obwodowych
• Przetaczanie płynów i.v. – (niskie ciśnienie) przetocz 1–2

l 0,9% NaCl (5

–10 ml/kg mc. w ciągu pierwszych 5–10

min u dorosłych i 10 ml/kg mc. u dzieci).

• Monitorowanie ciśnienia tętniczego oraz, w zależności

od stanu chorego, EKG,

pulsoksymetrię lub gazometrię

krwi tętniczej.

• U chorego z ciężkim obrzękiem górnych dróg

oddechowych, skurczem oskrzeli lub spadkiem ciśnienia
tętniczego, bez reakcji na kilkakrotne wstrzyknięcie
adrenaliny i.m

. i przetaczanie płynów i.v. → można

zastosować adrenalinę 0,1–0,3 mg w 10 ml 0,9% NaCl
we wstrzyknięciu i.v. w ciągu kilka minut lub w ciągłym
wlewie i.v. 1

–10 µg/min (roztwór 1 mg w 10 ml 0,9%

NaCl [0,1 mg/ml, 1:10 000]).

Postępowanie dodatkowe

LEKI PRZECIWHISTAMINOWE

–H1-bloker należy

podawać w powolnym wstrzyknięciu i.v. (klemastyna
[Clemastinum WZF] 2 mg albo antazolina [Phenazolinum]
200 mg w 10 ml 0,9% NaCl).

LEK ROZKURCZAJĄCY OSKRZELA- jeśli skurcz
oskrzeli nie ustępuje po podaniu adrenaliny – krótko
działający β-mimetyk w nebulizacji (np. salbutamol [Steri-
Neb Salamol, Ventolin] 2,5 lub 5 mg w 3 ml 0,9% NaCl)
albo z inhalatora

• U chorych z ciśnieniem tętniczym skurczowym <90 mm

Hg pomimo stosowania adrenaliny i przetoczenia płynów
→należy rozważyć podanie innego leku obkurczającego
naczynia

krwionośne

• U chorych przyjmujących β-blokery i nieodpowiadających

na leczenie adrenaliną → można podać glukagonu
(GlucaGen) w powolnym wlewie i.v. 1

–5 mg w ciągu ~5

min, a następnie w ciągłym wlewie i.v. 5–15 µg/min,
zależnie od reakcji klinicznej.

GKS maks. przez 3 dni i.v. (np. metyloprednizolon [Solu-

Medrol] 1

–2 mg/kg, następnie 1 mg/kg/d, lub hydrokortyzon

(Corhydron) 200

–400 mg, następnie 100 mg co 6 h) lub

p.o.

Obserwacja po ustąpieniu objawów anafilaksji

PRZYPADEK KLINICZNY

Kobieta, lat 61, która była leczona klindamycyną ze wskazań stomatologicznych.

Siódmego dnia leczenia spostrzeżono osutkę plamisto-grudkową. Leukocytoza była

niewielka, eozynofilii nie stwierdzono.

Podejrzenie: nadwrażliwość na antybiotyk
Zalecenia:



odstawienie antybiotyku



prednizon:

początkowo 0,5–1,0 mg/kg 1

× dz. rano, następnie w stopniowo zmniejszanej

dawce aż do odstawienia leku po upływie 7–14 dni



lek przeciwhistaminowy, np. dimetynden w żelu 2-4x/d na chorobowo zmienioną skórę lub

hydroksyzyna 25 mg /d

Po podaniu prednizonu zmiany skórne powoli się cofały. Wykonana w 3 miesiące

później próba płatkowa z klindamycyną wypadła dodatnio.

PRZYPADEK

24-letni mężczyzna, z zawodu ogrodnik, zgłosił się do poradni alergologicznej z powodu
nawracających dolegliwości, które lekarz rodzinny wiązał z zakażeniem układu oddechowego. Po
przeprowadzeniu dokładnego wywiadu okazało się, że objawy "zakażeń" występowały głównie
sezonowo – od około 5 lat w okresie od lutego do połowy maja (zwykle przez 10–16 tygodni). Chory
miał wtedy wyciek wodnistej wydzieliny z nosa, świąd nosa, napadowe kichanie oraz świąd i
zaczerwienienie spojówek ze światłowstrętem. Objawy te były uciążliwe i utrudniały mu
wykonywanie pracy zawodowej. Rozpoznawano wtedy zakażenia układu oddechowego, które
leczono lekami przeciwgorączkowymi i antybiotykami (bez poprawy).

Chory zauważył, że dolegliwości nasilały się w pracy (podczas prac w sadzie, m.in. przy leszczynie).
Po kontakcie z kurzem w domu występowała niewielka blokada nosa. […]

Podstawowe testy skórne punktowe z alergenami wziewnymi wykazały reakcję na: mieszankę alergenów
traw, drzew, chwastów, roztocze kurzu domowego oraz mączne, mieszankę alergenów sierści zwierząt oraz
pleśni.

Wynik spirometrii był prawidłowy.

PRZYPADEK

Rozpoznanie:

przewlekły, umiarkowany–ciężki alergiczny nieżyt nosa

(ANN) spowodowany uczuleniem na pyłki drzew oraz przewlekły
łagodny ANN wskutek uczulenia na alergeny kurzu domowego.

Poinformowano chorego, że nie ma możliwości zapobiegania objawom
alergii na pyłki drzew i że istnieje w przyszłości (po sezonie pylenia)
możliwość zastosowania immunoterapii (w razie wyrażenia zgody przez
chorego, jeśli nie będzie dostatecznej reakcji na wdrożone leczenie).

Leczenie:

donosowo furoinianem flutykazonu 55 µg 1 × dz. do każdego

nozdrza

Przypadek Kliniczny 1

●

Pacjent lat 48 skarży się na nawracającą od 3 miesięcy zgagę.
Pierwotnie występowała rzadko, lecz od 2 tygodni występuje

codziennie. Od 3 dni występuje również biegunka.
Pacjent dotychczas leczył się objawowo preparatem Rennie.

Rozwiązanie

Pacjent ma klasyczny objaw choroby refluksowej przełyku- zgagę.
Należy włączyć terapię omeprazolem 2x20mg przez 2 tygodnie. Z

racji braku objawów alarmowych gastroskopia nie jest w chwili
obecnej konieczna.
Biegunka jest najprawdopodobniej spowodowana składnikiem
preparatu – Węglanem Magnezu- należy go odstawić.

Przypadek kliniczny

Do szpitala zgłosił się 35-letni mężczyzna z

ostrym bólem brzucha w okolicy

podżebrowej prawej, który promieniował do

prawej łopatki. Ponadto pacjent zgłaszał

nudności, wzdęcie brzucha. Objawy pojawiły

się około godziny po spożyciu obiadu.

Postepowanie

Wykonano USG jamy brzusznej, które pozwoliło

uwidocznić złóg w pęcherzyku żółciowym o

średnicy 5 mm. Rozpoznano kolkę żółciową.

Leczenie kolki żółciowej:

1)

Podano lek p/bólowy – 50 mg petydyny

(Dolcontral) i.m. (1 ampułka)

2)

Podano lek rozkurczowy – drotaweryna (No-

Spa) 80 mg p.o.

Przypadek kliniczny

Do przychodni zgłasza się matka z 15 letnim, chorym

synem . W wywiadzie stwierdzono że chłopak od

dwóch dni uskarża się na silny ból gardła,

uniemożliwiający połykanie, bół głowy, wymioty,

gorączke 39,1 stopni.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono:

• Tkliwe, powiększone węzły chłonne przednie
• Żywoczerwoną błonę śluzową gardła
• Powiększone migdałki
• Obłożony język
• Wybroczyny na błonie śluzowej podniebienia

Rozpoznanie:

Ostre zapalenie gardła i migdałków

(angina)

Opcje antybiotykoterapii:
1. Penicylina fenoksymetylowa-

1 mln IU ( 500mg) co 12h przez 10 dni

2. Cefalosporyna I generacji, np.

cefadroksyl- 1g co 24h lub cefaleksyna

750 mg co 12h przez 7-10 dni

3. Penicylina benzatynowa- 1,2 mln j. i.m.

jednorazowo

4. Makrolid ( w razie nadwrażliwości na penicyliny)

np. erytromycyna 500 mg co 12h przez 10 dni

5. Klindamycyna ( w razie oporności na inne leki)

150 mg co 6h lub 300 mg co 12h przez 10 dni

Leczenie objawowe:
• Odpoczynek, duża ilość płynów
• Przeciwbólowo i przeciwgorączkowo np.

paracetamol

• Preparaty do ssania o miejscowym działaniu

przeciwbólowym i przeciwzapalnym np.
Cholinex

Przypadek - zagadka

Do lekarza rodzinnego zgłosił się 22-letni pacjent z
powodu swędzącego skupiska grudek na prawym
udzie i bólu tej okolicy.
Przed kilkoma dniami w tym samym miejscu
występowały zmiany podobne do różowych plam.
W wywiadzie:

• student medycyny od 2 lat
• niedożywienie i wychudzenie
• egzamin ze zdrowia publicznego przed kilkoma dniami
• przebyta ospa wietrzna w wieku 15 lat

Przypadek - postępowanie

Rozpoznanie: półpasiec

Ze względu na obecność zmian poza tułowiem zastosujemy
leczenie przeciwwirusowe:

• acyklowir p.o. 800 mg 5 x dz. (co 4–5 h) przez 7-10 dni
lub
• walacyklowir p.o. 1000 mg 3 x dz. (co 8 h) przez 7 dni

Dodatkowo, przeciwbólowo, zastosujemy:

• paracetamol p.o. 500 mg 1-2 x dz.

PRZYPADEK KLINICZNY

U 55-letniego mężczyzny wystąpiło zmęczenie,

utrata masy ciała oraz anemia mikrocytarna.

Podczas kolonoskopii zidentyfikowano guza w

części wstępującej okrężnicy. Biopsja wykazała

dobrze zróżnicowanego raka jelita grubego.

Wykonano zabieg chirurgicznej resekcji i

zdiagnozowano stadium 3. raka jelita grubego

oraz zaatakowane węzły chłonne. Po operacji

pacjent czuł się dobrze, nie wystąpiły żadne

niepokojące objawy.

LECZENIE

Ponieważ u pacjenta nie wystąpiły po operacji żadne

niepokojące objawy oraz współistniejące choroby, jest
on dobrym kandydatem do zastosowania agresywnej
chemioterapii adiuwantowej:

-oksaliplatyna i 5-FU podawany w infuzji
lub kapecytabina p.o.
lub
-oksaliplatyna i fluoropirymidyna.
Chemioterapia adiuwantowa zwykle rozpoczyna się 4-6

tygodni po operacji w celu umożliwienia zagojenia ran.

Przypadek kliniczny

• Do pracowni endoskopowej zgłosiła się 36-letnia kobieta w celu

wykonania badań diagnostycznych z powodu utrzymujących się od
wielu miesięcy objawów dyspeptycznych. W wywiadach chora nie
zgłaszała chorób przewlekłych ani też objawów alarmujących. Zgłosiła
natomiast nikotynizm (ok. 15 paczkolat) i wczesne zachorowanie na
raka żołądka u matki (40. rż.). W gastroskopii wykryto płasko-wyniosłą
zmianę o wymiarach ok. 20 mm × 10 mm, z centralnym
owrzodzeniem oraz drobnymi nadżerkami na powierzchni (ryc. 1A). Ze
zmiany pobrano wycinek, w którym rozpoznano utkanie nisko
zróżnicowanego raka żołądka. W badaniach dodatkowych nie
stwierdzono rozsiewu nowotworowego.

Przypadek kliniczny

• Chora została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego.
• Mając jednak na uwadze bardziej agresywny, rozlany typ nowotworu

i młody wiek, wielospecjalistyczny zespół zadecydował
o chemioterapii okołooperacyjnej według schematu ECF (połączenie
epirubicyny (50 mg/m

2

), cisplatyny (100 mg/m

2

) i 5-fluorouracylu

(800 mg/m

2

).

• Aby zapobiec objawom niepożądanym ze strony przewodu

pokarmowego (NiW), przed podaniem cytostatyków podawano
Ondansetron- 0,15 mg/kg i.v. w połączeniu z deksametazonem 8 mg
i.v.

Przypadek kliniczny

• Pacjent, lat 19, przyjęty został na oddział chorób

wewnętrznych i nefrologii kilka godzin po
spożyciu 35 g paracetamolu w celu samobójczym.
Przy przyjęciu pacjent podsypiał, był wydolny
oddechowo i krążeniowo. W izbie przyjęć
wykonano płukanie żołądka, nie uzyskując masy
tabletkowej. Przy przyjęciu w badaniach
laboratoryjnych stwierdzono AST: 25 j./l, ALT: 15
j./l, GGTP: 2 j./l, bilirubinę: 1,0 mg/dl, INR: 1,26,
kreatynina: 0,80 mg/dl.

• Rozpoznano zatrucie paracetamolem, nie

czekając na wyniki oznaczenia stężenia

paracetamolu, zaczęto leczenie acetylocysteiną w

dawce 150 mg/kg masy ciała w ciągu 20 min oraz

kontynuowano wlew acetylocysteiny według

zaleceń do 2. doby, a następnie kontynuowano

leczenie doustne. Oznaczone stężenie

paracetamolu we krwi wyniosło 376 mg/ml co

potwierdziło zatrucie.

• W trakcie hospitalizacji monitorowano wskaźniki

wątrobowe, hematologiczne i parametry

nerkowe, które nie uległy pogorszeniu. Pacjenta

po konsultacji psychiatrycznej w 6. dobie leczenia

przekazano w stanie ogólnym dobrym do szpitala

psychiatrycznego w celu dalszego leczenia.

Przypadek kliniczny 1:

•

36-letni mężczyzna z wieloletnią, oporną na leczenie depresją

w wywiadzie, został przyjęty do szpitala z powodu utrzymującego się od

wielu lat uczucia ogólnego osłabienia, pogorszenia sprawności

intelektualnej, upośledzonej tolerancji wysiłku, zaparcia, suchości skóry,

nietolerancji zimna oraz nasilającego się przez ostatnie 6 miesięcy ból

i osłabienie mięśni. W badaniach laboratoryjnych: niedokrwistość

normocytowa i zwiększona aktywność kinazy kreatynowej (CK)

w surowicy. W badaniach dodatkowych: TSH=139mIU/ml(norma 0,27–

4,2); FT3=1,9pmol/l (3,1–6,8); FT4=3,1pmol/l(12–22); przeciwciała

aTPO=546IU/ml(0–12); cholesterol całkowity=238mg/dl, TG=170mg/dl. W

badaniu USG tarczyca niepowiększona, o nieco obniżonej

i niejednorodnej echogeniczności, bez zmian ogniskowych. W trakcie

badania uwagę zwracały upośledzenie szybkiego kojarzenia

i przywoływania faktów, powolna mowa, pogrubienie rysów i obrzęk

twarzy, skóra sucha, szorstka, zażółcona. Czynność serca miarowa,

bradykardia 55/min, ciśnienie tętnicze 115/80 mm Hg.

Przypadek kliniczny 1:

Rozpoznanie: Całość obrazu klinicznego wskazuje na pierwotną

niedoczynność tarczycy, najprawdopodobniej o etiologii

autoimmunologicznej.

Leczenie- doustnie Euthyrox N (25, 50, 75)

Terapię rozpoczyna się:
•

Początkowo: 25–50 µg 1×/d,

•

dawkę zwiększać co 2–4 tyg. o 25–50 µg.

•

dawka podtrzymująca 100–200 µg 1×/d ( wciągu 3 mies.)

Podawać p.o., 1×/d, na czczo, nie mniej niż 30 min przed śniadaniem,

popijając nierozgryzione tabletki. Dawka podtrzymująca powinna być

ustalana i modyfikowana na podstawie stężenia TSH i FT4 w surowicy.

Leczenie zwykle kontynuuje się przez całe życie.

Przypadek kliniczny 2

36-letni mężczyzna zgłosił się na izbę przyjęć z powodu występujących od

2 dni nudności, wymiotów treścią pokarmową i stanu podgorączkowego.

W ostatnich dniach nasiliły się również: osłabienie mięśni, uczucie

szybkiego bicia serca, nadpobudliwość, bezsenność, wzmożona potliwość

i zwiększone pragnienie. Chory schudł 7 kg. W badaniu przedmiotowym

stwierdzono drobnofaliste drżenie rąk, skóra była ciepła i wilgotna

z widocznym dermografizmem. Stwierdzono wytrzeszcz gałek ocznych. W

badaniach laboratoryjnych poziomy hormonów tarczycowych wynosiły:

TSH<0,005mU/l(0,27-4,2); FT3=48pmol/l (3,1-6,8); FT4=66(12-22).
Czynność serca miarowa 110/min, ciśnienie tętnicze 145/65 mm Hg bez

hipotonii ortostatycznej.
USG szyi – tarczyca o niejednorodnej, obniżonej echogeniczności,

w górnym biegunie płata prawego widoczne 2 hiperechogeniczne

zmiany ogniskowe.

Przypadek kliniczny 2

Rozpoznanie: przełom tarczycowy (pacjent cierpi od lat na chorobę

Gravesa-Basedowa)

Zastosowane leki:

1) tiamazol 40 mg 2 x dz. i.v.

2) metoprolol 5 mg i.v., a po ustąpieniu wymiotów propranolol 40 mg 4 x

dz. p.o.

3) prednizolon 25 mg 2 x dz. i.v.

4) nawodnienie dożylne.
5) paracetamol 325–650 mg co 4–6 h

Po około 18 godzinach uzyskano poprawę stanu ogólnego: ustąpienie

gorączki, zwolnienie rytmu serca i ustąpienie nudności i wymiotów.

Przebyty przełom tarczycowy (w tym również zagrażający) jest

wskazaniem do radykalnego leczenia nadczynności tarczycy

(radiojodem lub leczenia operacyjnego) po kilkumiesięcznym

przygotowaniu lekami przeciwtarczycowymi.

Przypadek kliniczny

Pacjentka, lat 55 została przywieziona karetką na SOR

z powodu silnego osłabienia, uporczywych bólów
brzucha, mięśni, wymiotów, biegunki, silnego bicia
serca. Według wywiadu objawy pojawiły się na
skutek stresu związanego z niezdanym egzaminem na
prawo jazdy, od miesiąca pacjentka skarżyła się na
utratę łaknienia, nudności, ból mieśni. W badaniu
fizykalnym stwierdzono zaburzenia świadomości,
obniżone ciśnienie krwi ( 100/60), wzrost
temperatury ciała (38,1 st. C), tachykardię (akcja
serca-110 uderzeń/minutę).

Zlecono badania:

• Morfologia krwi
• Stężenie D-dimerów i fibrynogenu
• Czasy krzepnięcia krwi
• Badania hormonalne-poziom kortyzolu w

surowicy

Nieprawidłowości w wynikach:
• Hiperkaliemia
• Hiponatremia
• Hipoglikemia
• Zmniejszone stężenie kortyzolu w surowicy

Rozpoznanie:

Przełom nadnerczowy w przebiegu

przewlekłej niedoczynności kory nadnerczy w
sytuacjach stresowych

Leczenie:
• Natychmiastowe uzupełnienie niedoboru

kortyzolu

Hydrokortyzon i.v. 100 mg, następnie 100 mg

we wlewie co 6 h.

• Monitorowanie ciśnienia tętniczego: Po

normalizacji 50 mg i.v. co 6 godzin

• 0,9 % NaCl
• 10 % rtw glukozy
• W celu wyrówniania hipowolemii dekstran
• Leczenie hiponatremii- 5 g w ciągu 24 godzin