przypadek 1

• do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego trafia

mężczyzna, lat 48. Zostaje przywieziony przez

karetkę z powodu wystąpienia drgawek
toniczno-klonicznych. Podczas wywiadu pacjent

zgłasza, że od 3 tyg.ciągiem spożywa

alkohol…co zrobisz? podaję klometiazol do
100ml r-

ru w ciągu 10min

PWE
glukoza 20%
NaHCO3
wit. C, B1, B6, B11

48-letni mężczyzna został przyjęty do kliniki z rozpoznaniem przewlekłej niewydolności
serca w celu diagnostyki i określenia dalszego sposobu leczenia. Kilka lat wcześniej
(1996r.) rozpoznano u niego kardiomiopatię pozapalną na podstawie objawów
klinicznych oraz badań nieinwazyjnych; nie wykonano dotąd angiografii tętnic
wieńcowych. Od tamtego czasu w obrazie klinicznym dominują objawy niewydolności
serca. W 1996 roku wystąpiła także zatorowość płucna i przejściowe niedokrwienie
mózgu. Występuje napadowe migotanie przedsionków.

W badaniu podmiotowym: objawy niewydolności serca (II/III klasa NYHA), okresowo
obrzęki kończyn dolnych, sporadycznie dolegliwości dławicowe (I/II klasa CCS), nykturia,
uczucie kołatania serca; chromanie przestankowe (dystans <500 m).
Ponadto u chorego od wielu lat występuje: hipercholesterolemia, nieprawidłowa
tolerancja glukozy, nadciśnienie tętnicze.

Wywiad rodzinny w kierunku choroby niedokrwiennej serca dodatni (ojciec – zawał serca
w 55. rż., nadciśnienie tętnicze), w przeszłości palił papierosy (10 paczkolat), nie pali od
około 10 lat.

EKG: rytm zatokowy, miarowy o częstotliwości 76/min, oś serca pośrednia, patologiczny
załamek Q w odprowadzeniach III i aVF, zaznaczony załamek q w odprowadzeniach II, V

5

–

V

6

, regresja amplitudy załamka R w odprowadzeniach V

1

–V

4

, obniżenie odcinka ST o 0,5

mm w odprowadzeniu V

6

, zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego

Przypadek kliniczny 1 :

Postępowanie i leczenie :

1) wykonano koronarografię- ze względu na dolegliwości dławicowe i występowanie czynników
ryzyka miażdżycy u tego chorego.
2) ze względu na nieznaczne nasilenie dławicy piersiowej zdecydowano o przeprowadzeniu oceny
żywotności mięśnia sercowego - wykonano DEPO -dobutaminowa echokardiograficzna próba
obciążeniowa

.

Po stymulacji dobutaminą w dawce 20 µg/kg/min nie uwidoczniono poprawy kurczliwości ściany
dolnej i częściowo przegrody międzykomorowej, natomiast nastąpiła poprawa kurczliwości
pozostałych segmentów przegrody międzykomorowej, ściany przedniej, bocznej i tylnej. LVEF
(frakcja wyrzutowa lewej komory) wzrosła do 36%. W czasie stosowania dobutaminy w dawce 40
µg/kg/min nastąpiło pogorszenie kurczliwości w zakresie segmentów, w których mniejsze dawki
dobutaminy uwidoczniły rezerwę kurczliwą.
3) podjęto decyzję o rewaskularyzacji hybrydowej.

Pierwszej kolejności zaplanowano zabieg

kardiochirurgiczny – wszczepienie pomostu z tętnicy piersiowej wewnętrznej techniką
małoinwazyjną, a następnie PCI w zakresie RCA i Cx.
4) monitowowanie EKG pacjenta po zabiegu i leczenie farmakologiczne :

karwedilol 12,5 mg 2 × dz., kwas acetylosalicylowy 75 mg 1 × dz., klopidogrel 75 mg 1 × dz.,
spironolakton 25 mg 1 × dz., telmisartan 40 mg 1 × dz., acenokumarol (z utrzymywaniem INR 2,0–
3,0), atorwastatyna 20 mg, pentoksyfilina 600 mg. Zlecono kontrolną wizytę w poradni
kardiologicznej za 4 tygodnie, w ramach której zaplanowano kontrolne badanie
echokardiograficzne oraz ocenę wskazań do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora.

Rozpoznanie:

Ze względu na występowanie czynników ryzyka

choroby wieńcowej (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość,

nikotynizm, wywiad rodzinny), bólu dławicowego i zaburzeń rytmu

serca wykonano koronarografię, która ujawniła wielonaczyniową

chorobę wieńcową

57-letni mężczyzna od 12 lat chorujący na nadciśnienie tętnicze zgłosił się ponownie do
lekarza rodzinnego z powodu nawracających dolegliwości bólowych w klatce piersiowej
o charakterze ucisku za mostkiem po szybkim przejściu 150–300 m lub po wejściu na 2.
piętro, ustępujących po około minutowym odpoczynku lub po doraźnie przyjętej
nitroglicerynie. Ponadto chory zgłasza kłucie za mostkiem pojawiające się przy zmianie
pozycji ciała, czasem też w trakcie wysiłku. Dolegliwości te pojawiły się przed
4 miesiącami. Lekarz rodzinny zlecił wówczas do przyjmowania regularnego kwas
acetylosalicylowy (75 mg 1 × dz.), peryndopryl (10 mg 1 × dz.) i metoprolol (25 mg 2 × dz.;
próba zwiększenia dawki skończyła się wystąpieniem objawowej bradykardii) oraz
doraźnie nitroglicerynę w postaci tabletki podjęzykowej. Mimo zaleceń chory nie
zmodyfikował trybu życia (nie zwiększył aktywności fizycznej i nie ograniczył spożycia
soli kuchennej i tłuszczów zwierzęcych, nie zaprzestał palenia papierosów [palił od
kilkunastu lat 10–15/d), nie zmniejszył masy ciała.

W badaniu przedmiotowym:
1) wzrost 170 cm
2) masa ciała 86 kg, BMI 29,8 kg/m

2

, obwód talii 98 cm

3) ciśnienie tętnicze 170/90 mm Hg
4) częstotliwość rytmu serca 78/min EKG spoczynkowy

Przypadek kliniczny 2 :

Rozpoznanie :

dławicę piersiową II klasy CCS.

Postępowanie i leczenie :

1) wykonać badania laboratoryjne -Hb, płytki krwi, glukoza na czczo, kreatynina, cholesterol całkowity,
cholesterol LDL (LDL-C) , cholesterol HDL (HDL-C) ,triglicerydy, badanie ogólne moczu .

2) należy wykonać próbę wysiłkową na bieżni ruchomej według protokołu Bruce'a: czas trwania wysiłku
7 minut i 41 sekund (uzyskano tętno maksymalne 111/min (70% tętna należnego), ciśnienie tętnicze
spoczynkowe 130/80 mm Hg i maksymalne 150/80 mm Hg oraz maksymalne obciążenie 9,6 MET )

Próbę przerwano z powodu narastającego bólu dławicowego oraz wystąpienia zmian w EKG (obniżenie
odcinka ST o 3 mm w odprowadzeniach V

4

–V

6

, II i aVF). Ból utrzymywał się około 3 minut po wysiłku.

Próba dodatnia klinicznie i elektrokardiograficznie, DTS = –18 pkt (co kwalifikuje chorego do grupy
dużego ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego, wynoszącego >2% w ciągu roku).

3) wykonano koronarografię

Chory został wypisany do domu z zaleceniami:
1) modyfikacji stylu życia (dieta ubogokaloryczna z ograniczeniem cukrów prostych, soli
kuchennej i tłuszczów zwierzęcych, zaprzestanie palenia tytoniu, zwiększenie aktywności
fizycznej)
2) stosowania leków

a) ASA 75 mg 1 × dz.
b) peryndoprylu 10 mg 1 × dz. rano
c) bisoprololu 5 mg 1 × dz.
d) hydrochlorotiazydu 12,5 mg 1 × dz. rano
e) atorwastatyny 40 mg 1 × dz. rano
f) klopidogrelu 75 mg 1 × dz. przez 4 tygodnie.

Celami terapeutycznymi w profilaktyce wtórnej według ESC są:
1) zaprzestanie palenia tytoniu [I/C]
2) redukcja nadwagi i utrzymanie wskaźnika masy ciała (BMI) <25 kg/m

2

3) optymalna kontrola glikemii – na czczo <6 mmol/l (100 mg/dl), HbA1c <6,5% [I/B]
4) optymalna kontrola ciśnienia tętniczego – <140/90 mm Hg, a w grupie chorych z dużym
ryzykiem (cukrzyca, przewlekła choroba nerek) <130/80 mm Hg
5) kontrola zaburzeń lipidowych ( cholesterol całkowity , LDL-C ,HDL-C,triglicerydy).

Dalsze leczenie pozaszpitalne:

PRZYPADEK KLINICZNY 1

76-letnia otyła kobieta z wieloletnim, źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym i z

hipercholesterolemią, została przeniesiona do kliniki z innego szpitala w ramach ostrego dyżuru

hemodynamicznego z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Ból w klatce piersiowej z

promieniowaniem do żuchwy i lewego barku wystąpił 2 godziny wcześniej.
W badaniu podmiotowym: nawracający od około miesiąca ból o charakterze dławicowym,

występujący niezależnie od wysiłku fizycznego i ustępujący samoistnie.
W wywiadzie rodzinnym: udar mózgu u siostry w 62. roku życia.
W badaniu przedmiotowym przy przyjęciu stwierdzono: ciśnienie tętnicze 183/99 mm Hg, tętno miarowe

75/min, wzrost 156 cm, masa ciała 75 kg, BMI 30 kg/m2, obwód talii 100 cm (>88 cm – otyłość brzuszna),

bez innych nieprawidłowości.

EKG: rytm zatokowy miarowy, o częstotliwości

60/min, odstęp PQ 200 ms; patologiczny załamek Q

w odprowadzeniu III, uniesienie odcinka ST w

odprowadzeniach II, III, aVF, V6 o charakterze fali

Pardeego oraz poziome uniesienia odcinka ST w

odprowadzeniach V3–V5 maksymalnie o 1,5 mm,

obniżenie odcinka ST w odprowadzeniu aVL

ROZPOZNANIE: ZAWAŁ SERCA Z UNIESIENIEM ODCINKA ST

Postępowanie i leczenie



Koronarografia w trybie pilnym: stwierdzono zwężoną, a

następnie zamkniętą prawą tętnicę wieńcową w odcinku

dystalnym. Pozostałe naczynia bez zwężeń.



Przedszpitalnie 300 mg ASA



Po koronarografii tikagrelor w dawce 180 mg jako

przygotowanie do leczenia inwazyjnego



PCI



W okresie okołozabiegowym 5000 IU heparyny

niefrakcjonowanej



Chorą przekazano do dalszego leczenia na oddział

intensywnej opieki kardiologicznej

PRZYPADEK KLINICZNY 2

70-letni mężczyzna został przyjęty do szpitala z powodu nawracających od około 2 tygodni

dolegliwości dławicowych (ból i uczucie ucisku za mostkiem), które występowały w spoczynku, a

ustępowały w ciągu 5–15 minut po przyjęciu nitrogliceryny. W ciągu ostatnich kilku tygodni nasilały się

wysiłkowe dolegliwości dławicowe z towarzyszącą dusznością. Chory przebył 4 lata temu zawał ściany

dolnej serca z uniesieniem odcinka ST – wykonano wówczas pierwotną PCI prawej tętnicy wieńcowej z

wszczepieniem stentu. Przed 15 laty wykryto u niego nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemię, a 10 lat temu

cukrzycę typu 2 (otrzymuje doustne leki hipoglikemizujące). Dotąd przyjmował następujące leki:

metoprolol 25 mg 2 x dziennie, enalapryl 10 mg 2 x dziennie, kwas acetylosalicylowy (ASA) 75 mg raz

dziennie, gliklazyd 80 mg raz dziennie, simwastatynę 20 mg raz dziennie.

Przy przyjęciu stwierdzono:
1) masa ciała 97 kg, BMI 32 kg/m2
2) rytm serca miarowy o częstotliwości 89/min
3) ciśnienie tętnicze 160/100 mm Hg
4) EKG– rytm zatokowy miarowy o częstotliwości 89/min, normogram, patologiczne załamki Q w odprowadzeniach II,

III i aVF, ujemne załamki T w II, III, aVF, przetrwałe uniesienie odcinka ST o 1 mm w III i o 0,5 mm w aVF, QS w V1–V5
5) RTG klatki piersiowej: powiększona sylwetka serca, bez cech zastoju w krążeniu płucnym.

ROZPOZNANIE: OZW BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST

Postępowanie i leczenie
1) wlew insuliny krótko działającej pod kontrolą glikemii
2) eptyfibatyd i.v. (wstrzyknięcie 180 mg/kg mc., a następnie wlew 2 mg/kg mc./min do 72 h)
3) klopidogrel 300 mg jednorazowo, a następnie 75 mg 1 x dz.
4) ASA jednorazowo 300 mg, a następnie 150 mg 1 x dz.
5) heparynę niefrakcjonowaną i.v. (wstrzyknięcie 5000 IU, a następnie wlew 1000 IU/h) pod

kontrolą APTT [50–75 s])
6) nitroglicerynę – wlew i.v. 10 mg/kg/min pod kontrolą ciśnienia tętniczego
7) karwedilol 6,25 mg 2 x dz.
8) ramipryl 5 mg 1 x dz.
9) atorwastatyna 80 mg 1 x dz. wieczorem.

Uzyskano szybkie ustąpienie zgłaszanych przy przyjęciu dolegliwości dławicowych, powrót

rytmu zatokowego, obniżenie ciśnienia tętniczego oraz poprawę kontroli glikemii.

PRZYPADEK KLINICZNY NZK

Kobieta lat 56, wezwanie karetki ze względu na ostry ból w nadbrzuszu u

pacjentki leczącej się na nadciśnienie. Zespół ratunkowy po podłączeniu
defibrylatora stwierdza zmiany w EKG wskazujące na zawał m. sercowego
typu STEMI. Podczas transportu do szpitala dochodzi do NZK w
mechanizmie asystolii. Po 2 minutach RKO brak powrotu krążenia i
aktywności el. serca. Podano adrenalinę 1mg iv bezskutecznie – brak
uchwytnej czynności elektrycznej serca. Po kolejnym cyklu dwuminutowej
RKO stwierdzono obecność w EKG załamków P. Przystąpiono do defibrylacji
zakończonej powrotem rytmu zatokowego. W szpitalu w wykonanej
w trybie pilnym koronarografii stwierdzono zwężoną, a następnie
zamkniętą prawą tętnicę wieńcową w odcinku dystalnym. Pozostałe
naczynia bez zwężeń. W fazie przedszpitalnej chora otrzymała 300 mg
kwasu acetylosalicylowego (ASA). Po uzyskaniu wyniku koronarografii –
podano jej tikagrelor w dawce nasycającej (180 mg) jako przygotowanie do
leczenia inwazyjnego.

PRZYPADEK KLINICZNY NZK

Przeprowadzono skuteczną przezskórną interwencję wieńcową (percutaneous

coronary intervention – PCI) prawej tętnicy wieńcowej z użyciem
trombektomu oraz z wszczepieniem 2 stentów metalowych; uzyskano
wynik optymalny (ryc. 3). W okresie okołozabiegowym chorej podano
łącznie 5000 IU heparyny niefrakcjonowanej. Pacjentkę przekazano do
dalszego leczenia na oddział intensywnej opieki kardiologicznej (OIOK).

W 1. dobie po angiografii pacjentka otrzymywała nitroglicerynę we wlewie

dożylnym, początkowo w dawce 2 mg/h, a następnie 4 mg/h ze względu na
wysokie ciśnienie tętnicze (maks. 195/85 mm Hg); uzyskano stopniowe
obniżenie ciśnienia krwi do 134/70 mm Hg (tab. 2).

Włączono do leczenia: metoprolol 47,5 mg 1 × dz., lizynopryl 10 mg 2 × dz.,

indapamid w postaci o przedłużonym uwalnianiu 1,5 mg 1 × dz.,
atorwastatynę 40 mg 1 × dz., ASA 75 mg 1 × dz., klopidogrel 75 mg 1 × dz.

W 3. dobie hospitalizacji chorą przeniesiono z OIOK na oddział ogólny, gdzie

kontynuowano leczenie i rehabilitację.

PRZYPADEK KLINICZNY PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY

Kobieta lat 38 z potwierdzonym guzem chromochłonnym

nadnerczy, po gwałtownej zmianie pozycji zaczyna
odczuwać narastający ból głowy z towarzyszącymi
nudnościami i zawrotami głowy. Dołączają się także
zaburzenia widzenia. Pomiar ciśnienia tętniczego
wskazuje wartości ciśnienia tętniczego na poziomie
180/120 a po 10 minutach 200/140, dodatkowo pojawia
się ból zamostkowy; RR: 100/min.

Leczeniem z wyboru chorych z pheochromocytoma jest operacyjne usunięcie guza. W czasie samego zabiegu

chory wymaga odpowiedniego przygotowania oraz właściwego postępowania.
W okresie przedoperacyjnym należy dążyć do obniżenia ciśnienia tętniczego i zapobieżenia jego
napadowym zwyżkom. W tym celu najczęściej stosuje się fenoksybenzaminę (Dibenzyline). Dobowa
dawka wynosi od 20 do 100 mg w 2 lub 3 porcjach. Lek może wywoływać objawy hipotonii
ortostatycznej, w związku z czym pacjent powinien unikać gwałtownej zmiany pozycji ciała. W razie
napadowego wzrostu ciśnienia należy opanować go przez podanie fentolaminy (Regitin) w dawce
jednorazowej 1–2 mg, w razie potrzeby powtarzając wstrzyknięcia lub stosując ciągły wlew dożylny.
Przystępując do dożylnego podania fentolaminy należy zabezpieczyć stały dostęp do żyły i przygotować
roztwór noradrenaliny do ewentualnego zwalczania nadmiernego spadku ciśnienia.
Do innych leków, które znalazły zastosowanie w przygotowaniu chorych z pheochromocytoma należy
prazosyna (Minipress, Polpressin), stosowana w dawce dziennej 6–12 mg, podawanej w 3 porcjach.
Leczenie rozpoczyna się od dawki 0,5 mg. Z nowych leków tej grupy znalazły zastosowanie doksazosyna
(Cardura) i terazosyna, charakteryzujące się dłuższym działaniem.
U chorych, u których w okresie przedoperacyjnym utrzymuje się znaczne przyspieszenie czynności serca
i (lub) zaburzenia rytmu, stosuje się leki blokujące receptory beta–adrenergiczne, jak propranolol i inne
preparaty z tej grupy. Należy je stosować tylko w połączeniu z lekami blokującymi receptory alfa–
adrenergiczne.
W czasie operacji niezbędna jest ciągła kontrola ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią oraz
centralnego ciśnienia żylnego. Ciśnienie tętnicze musi być szczególnie dokładnie kontrolowane podczas
wprowadzenia do znieczulenia i intubacji. Konieczne jest także stałe monitorowanie
elektrokardiograficzne.
Nagły wzrost ciśnienia tętniczego, jaki może wystąpić w wymienionych wyżej sytuacjach, a także podczas
preparowania guza, udaje się opanować przez szybki wlew fentolaminy lub nitroprusydku sodu. Istotne
znaczenie ma dobre wypełnienie łożyska naczyniowego. Jeżeli dochodzi do hipotonii nie reagującej na
wlew płynów, stosuje się leki o działaniu presyjnym. Po usunięciu obu nadnerczy niezbędne jest
stosowanie steroidów. Trzeba też pamiętać o możliwości wystąpienia hipoglikemii spowodowanej
spadkiem stężenia katecholamin we krwi po wycięciu guza.

Przypadeczek



41-letnia kobieta została przeniesiona do Kliniki ze
Szpitala Chorób Infekcyjnych z rozpoznaniem świeżego
zawału ściany przedniej i przegrody międzykomorowej
serca. Chorą hospitalizowano przed 2 dniami z powodu
utrzymujących się od 4 dni gorączki [39–41°C],
wymiotów, biegunki, bólu mięśni i stawów; wysunięto
podejrzenie zakażenia żołądkowo-jelitowego.



Po kilku godzinach od przyjęcia do Kliniki nastąpiło
nagłe pogorszenie stanu klinicznego chorej; odczuwała
duszność, była przytomna, ale kontakt z nią był
utrudniony.

http://www.mp.pl/artykuly/28540



Stwierdzono:



w badaniu przedmiotowym

– przyśpieszony oddech

– sinicę obwodową

– początkowo bradykardię 40/min, następnie

przyśpieszenie tętna do 180/min

– ciśnienie tętnicze 80/60 mm Hg

– dolny brzeg wątroby wystawał 3 cm poniżej

prawego łuku żebrowego

– liczne rzężenia drobno- i średniobańkowe

obustronnie nad polami płucnymi



w badaniach pomocniczych

– erytrocyty 3,1 T/l, hemoglobina 9,7 g/dl, hematokryt 28%,

leukocyty 10,6 G/l

– fibrynogen 4,5 g/l (norma 1,8–3,5)

– CK-MB 329 ng/ml (norma =<3,6), troponina I 50 ng/ml (=<0,1

ng/ml)

– dimer D 9,5 µg/ml (norma <0,5)

– proBNP 2431 pg/ml (norma <125)

– AST 1700 j./l (norma <38), ALT 1170 j./l (norma <35)

– kreatynina 174 µmol/l (norma 53–115)

– glukoza 14,7 mmol/l

– gazometria krwi tętniczej – PaO

2

52,4 mm Hg, PaCO

2

16,8 mm

Hg

– EKG – trwały częstoskurcz komorowy

– diureza 20 ml/h. Zastosowano leczenie dopaminą,

nitrogliceryną, heparyną niefrakcjonowaną i glikokortykosteroidem.



W rozpoznaniu różnicowym uwzględniono przede wszystkim:

1) świeży zawał serca – za takim rozpoznaniem przemawiały

zwiększone stężenia CK-MB i troponiny I, choć mogły też

wskazywać na zapalenie mięśnia sercowego lub zatorowość płucną

2) masywną zatorowość płucną – przeciwko temu rozpoznaniu

przemawia tylko nieco zwiększone stężenie dimeru D (nieznaczny

wzrost stężenia dimeru D w surowicy może być związany z ostrym

zespołem wieńcowym lub reakcją zapalną)

3) piorunujące zapalenie mięśnia sercowego

4) wstrząs septyczny.



Zwiększone stężenie NT-proBNP świadczyło o niewydolności serca,

zwiększone stężenie kreatyniny – o dysfunkcji nerek, zwiększona

aktywność aminotransferaz – o niewydolności wątroby,

a hipoksemia – o niewydolności oddechowej.

Przyczyną zwiększonego stężenia fibrynogenu mógł być ostry zespół

wieńcowy lub proces zapalny.

Rozpoznanie wstępne: Świeży zawał serca

powikłany wstrząsem kardiogennym

i obrzękiem płuc.



Z powodu częstoskurczu komorowego wykonano kardiowersję elektryczną, po której

w EKG ujawnił się rytm węzłowy o częstotliwości 88/min z uniesieniem odcinka ST

Ze względu na ciężką ostrą niewydolność serca chorej wprowadzono balon do

kontrapulsacji wewnątrzaortalnej i zastosowano we wlewie dożylnym: dopaminę (2–

15 µg/kg/min), dobutaminę (2–10 µg/kg/min) oraz heparynę niefrakcjonowaną

(wstrzyknięcie 5000 j. i następnie 1000 j./h pod kontrolą APTT z wydłużeniem 1,5–

2,5 razy). Z uwagi na zwiększone stężenie kreatyniny oraz decyzję o wykonaniu

koronarografii nie stosowano heparyny drobnocząsteczkowej. Ze względu na

utrzymujący się zastój w krążeniu małym, po uzyskaniu ciśnienia tętniczego

zapewniającego diurezę, zastosowano dożylnie furosemid (20–40 mg, a następnie

w dawce zależności od stanu klinicznego i diurezy). Ponadto zastosowano:

1) metyloprednizolon (1,0 g i.v.), a następnie prednizon 60 mg/d, oraz preparat

immunoglobulin (6,0 g/d i.v. przez kolejne 3 doby) – z powodu podejrzenia

zapalenia mięśnia sercowego

2) omeprazol 40 mg i.v. – jako profilaktykę owrzodzeń stresowych żołądka

3) imipenem 0,5 g co 8 godzin i.v. i metronidazol 0,5 g co 8 godzin i.v. – z powodu

podejrzenia sepsy bakteryjnej

4) insulinę krótko działającą we wlewie i.v. pod kontrolą glikemii – w celu

opanowania hiperglikemii (co poprawia rokowanie).

Przypadeczek 2



52-letnia kobieta zgłosiła się na izbę przyjęć szpitala rejonowego z powodu

silnego bólu głowy i osłabienia, które wystąpiły nagle w domu godzinę

wcześniej, oraz podwyższonego ciśnienia tętniczego (190/100 mm Hg)

w pomiarze domowym wykonanym w chwili wystąpienia dolegliwości.

Nadciśnienie tętnicze rozpoznano u chorej 5 lat temu, ostatnio przyjmowała

z tego powodu losartan (50 mg 1 × dz.) i hydrochlorotiazyd (25 mg 1 × dz.).

W pomiarach domowych wartości ciśnienia tętniczego wynosiły 130–

150/80–90 mm Hg. Chora zgłasza występujący 1–2 razy w tygodniu ból

głowy w okolicy potylicznej, związany najczęściej z podwyższonym

ciśnieniem tętniczym; nie ma innych dolegliwości. Matka choruje na

nadciśnienie tętnicze. Wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnego

występowania chorób układu sercowo-naczyniowego ujemny. Chora 2 razy

była w ciąży bez powikłań. Ostatnia miesiączka w 50. rż.; nie stosuje

hormonalnej terapii zastępczej. Jest urzędniczką, pracuje 5 dni w tygodniu

po 8 godzin, stara się przestrzegać zasad zdrowego stylu życia, nie dosala

pokarmów, raz w tygodniu spaceruje przez około godzinę. Nigdy nie paliła

papierosów, alkohol pije okazyjnie w niewielkich ilościach.

Przypadek kliniczny

24-

letni pacjent, uprawiający zawodowo kulturystykę, przed 3 i 2 tygodniami przed

przyjęciem do szpitala otrzymał wstrzyknięcia domięśniowe po jednej ampułce sterydu
anabolicznego. Wciągu ostatnich 3 tyg. intensywnie trenował, w ostatnim tyg przed
przyjęciem do szpitala był jednak zbyt osłabiony, aby wykonywać ćwiczenia. Przed 11
dniami wziął doustnie 120mg furosemidu w celu “odwodnienia się” przed zawodami. W
wyniku tego doszło do redukcji masy ciała o ok 3 kg. Po zawodach, przed 11 dniami,
utrzymywało sie u niego silne poczucie dyskomfortu mięśniowego. Pacjent przypomniał
sobie, że mocz był wtedy ciemny i czerwonawy. Około 3 dni przed przyjęciem do szpitala
pacjent stwierdził znaczne zmniejszenie ilości oddawanego moczu, aż do prawie
całkowitego zatrzymania diurezy. Mocz w tym okresie był zawsze jasny. Ze względu na
osłabienie i zmniejszenie ilości oddawanego moczu zwrócił się do lekarza domowego,
który skierował go natychmiast do szpitala.
W badaniach dodatkowych: aktywność CK( kinazy kreatynowej) w normie, stężenie
aldolazy w surowicy 3,9 U/l (norma do 3,1), mioglobiny w surowicy 103 ng/ml (norma do
80).
W zrobionym zdjęciu rentgenowskim widoczny obraz “mokrych płuc”.

Rozpoznanie

U pacjenta występowała ostra niewydolność nerek w przebiegu zespołu mięśniowo-
nerkowego, w połączeniu z odwodnieniem wywołanym niekontrolowanym przyjęciem
furosemidu. Zażycie preparatu miało miejsce 11 dni przed przyjęciem do szpitala, tak
samo jak owe zawody. Wskutek silnego obciążenie mięśni doszło wtedy do nietypowego
wzrostu kinazy kreatyninowej wywołanego uszkodzeniem mięśni, przy czym w takim
przypadku wratości CK mogą często przekraczać ponad 10 000 U/ml. W połączeniu z
niedoborem płynów doprowadziło to do ostrej niewydolności nerek.Długi czas jaki upłyną
do chwili przyjęcia do szpitala, wyjaśniał prawidłowe wartości CK w chwili hospitalizacji.
Diagnoza zespołu mięśniowo-nerkowego została potwierdzona obecnością jeszcze
podwyższonego poziomu mioglobiny i aldolazy w osoczu, posiadających znacznie
dłuższy okres półtrwania niż CK.
W przypadku rabdomiolizy dochodzi do uwolnienia białek strukturalnych mięśnie
poprzecznie prążkowanych (zwłaszcza mioglobiny). Prowadzi to do mioglobinurii, a
często do ostrej niewydolności nerek. Leczenie odpowiada terapii ostrej niewydolności
nerek, często niezbędna jest dializoterapia (zwykle przejściowo). Możliwe jest trwałe
uszkodzenie nerek.

Leczenie

Z tego względu, że zarówno spontanicznie, jak i po podaniu wysokich dawek furosemidu
w połączeniu z płynoterapią nie doszło do wydalenia moczu w ilości powyżej 200 ml,
zdecydowano, ze względu na ostrą niewydolność nerek i rozwijający się obraz mokrych
płuc, o założeniu cewnika dializacyjnego i leczeniu dializą.
W ciągu następnych 9 dni pacjent, ze względu na wysokie stężenie potasu we krwi,
sięgające 7,4 mmol/l, został 8 razy poddany dializie. Podczas dializoterapii czynność
nerek poprawiła się, a ostra niewydolność nerek przeszła w fazę poliuryczną. Od 11 dnia
nie było potrzeby wykonywania hemodializ i cewnik usunięto. Począwszy od wyjściowej
wartości stężenia kreatyniny (9,5 mg/dl), w ciągu następnych dni doszło do stopniowego
obniżenia się parametrów retencyjnych i do wyraźnej poprawy stanu klinicznego. Pacjent
został wypisany po 22 dniach pobytu w szpitalu.

P

RZYPADEK

1

(?)

39 letni mężczyzna zgłosił się do szpitala z powodu
nasilających się dolegliwości bólowych w lewej
połowie ciała, które promieniowały do pachwin i
jąder (mężczyzna zwijał się z bólu). Okolica nerek
po lewej stronie bolesna podczas ostukiwania.

Oprócz tego miał on częste , ale bezproduktywne

parcia na mocz. Podczas oddawania moczu nie
odczuwał pieczenia.

P

RZYPADEK

1 –

KOLKA NERKOWA

Lek p/bólowy: 1 ampułka metamizolu powoli i.v.
+ spazmolityk 1 ampułka N-butyl-skopolaminy
20mg.
Iniekcje wykonać przez założone wcześniej wkłucie
do żyły obwodowej.
Rozpocząć podawanie 0,9% roztworu NaCl (3l/d).

P

RZYPADEK

2

(?)

35 letnia kobieta zgłosiła się do lekarza z powodu
częstego i naglącego parcia na mocz oraz bólu w
okolicy nadłonowej.
*posiew moczu: >10^3 bakterii/ml, 7 erytrocytów w
polu widzenia, 10 leukocytów wpw.

P

RZYPADEK

2 –

NIEPOWIKŁANE ZAPALENIE

PĘCHERZA MOCZOWEGO

leczenie przez 3 dni doustnie jednym z leków

pierwszego wyboru:

1) trimetoprim 100mg co 12h
2) kotrimoksazol 960mg co 12h
3) fluorochinolon

- cyprofloksacyna 250mg co 12h
- norfloksacyna 400mg co 12h
- ofloksacyna 200mg co 12h

P

RZYPADEK

2 –

NIEPOWIKŁANE ZAPALENIE

PĘCHERZA MOCZOWEGO

–

C

.

D

.

Leki drugiego wyboru – przez 7 dni:

1) amoksycylina z klawulanianem 375mg co

8h

2) nitrofurantoina 100mg co 6h
3) amoksycylina 500mg co 8h
4) fosfomycyna 3,0 g jednorazowo

*U chorych na niepowikłane ostre zapalenie

pęcherza moczowego i cewki moczowej nie

wykonuje się rutynowo antybiogramu, ponieważ

w prawie 95% z nich patogenem ZUM jest E. coli,

wrażliwa na większość dostępnych antybiotyków

i sulfonamidów.

Przypadek kliniczny:

18-letni mężczyzna, bez obciążeo, od 3 lat
leczony z powodu astmy oskrzelowej, obecnie
na skutek stresu związanego z burzliwym
zakooczeniem trzymiesięcznego związku dostaje
nagłego napadu ciężkiej duszności. Chory
przyjmuje pozycje siedzącą, Sa02=90%, EKG w
normie. Jakie postępowanie wdrożysz?

Leczenie

Salbutamol (4-10 dawek wziewnie ze spejsera);

GKS 1mg/kg m.c., max 50mg p.o.

Tlen w przepływie 8-10l/min.

Przypadek kliniczny

50 letni mężczyzna, od 33 lat pali papierosy,
pracuje przy rozbiórce budynków. Zgłasza się do
lekarza z powodu narastającej od jakiegoś czasu
duszności . W badaniu spirometrycznym po
podaniu B2-mimetyku wskaźnik FEV1/FVC <0,7.
Jakie leczenie wdrożysz i jakie zalecenia wydasz
pacjentowi?

Leczenie

Kwalifikacja do stopnia ciężkości: C (GOLD 3-4)

• Zalecamy rzucenie palenie i zmniejszenie

narażenia zawodowego na substancje pyłowe;

Leczenie farmakologiczne:

GKS

• Budezonid 0,2-0,4 mg 2xdz.
• Mometazon 0,22-0,44 mg 2xdz.

LABA

• Formoterol 1-2 dawki 2xdz.
• Salmeterol 1-2 dawki 2xdz.

przypadek kliniczny



78-

letni mężczyzna, palący papierosy (ok. 50 paczkolat), został przywieziony

przez żonę do izby przyjęć z powodu utrzymującej się od 3 dni wysokiej gorączki
(do 39,5

°C), kaszlu z wykrztuszaniem ropnej plwociny i bólu w prawej połowie

klatki piersiowej. Około 2 tygodni wcześniej lekarz rodzinny rozpoznał

prawostronne zapalenie płuc (gorączka, kaszel z wykrztuszaniem ropnej plwociny,
ogniskowe zmiany w

badaniu osłuchowym płuc) i zastosował doksycyklinę.

Poważne zakażenie układu oddechowego wymagające antybiotykoterapii

występowało u pacjenta co najmniej raz w roku od kilku lat. Chory przed

kilkunastu laty przebył niedokrwienny udar mózgu, po którym pozostał niedowład

połowiczy lewostronny; od tego zdarzenia większość czasu spędza, leżąc w łóżku

lub siedząc w fotelu. Żona podała, że chory czasami krztusił się pokarmem
w trakcie jedzenia.



W badaniu przedmiotowym stwierdzono przyspieszenie oddychania do 26/min,

osłabienie drżenia głosowego, stłumienie odgłosu opukowego i ściszenie szmeru

pęcherzykowego nad podstawą płuca prawego oraz dość liczne trzeszczenia nad

tym płucem powyżej granicy stłumienia. W badaniach laboratoryjnych

stwierdzono: niewielką leukocytozę (9,16 × 109/l [norma 4,23–9,07]) z neutrofilią

71%, liczbę erytrocytów 3,94 × 1012/l (norma 4,63–6,08), hematokryt 33% (norma
40

–51), stężenie hemoglobiny 10,7 g/dl (norma 13,7–17,5), stężenie białka C-

reaktywnego 256 mg/l (norma <10), OB 97 mm po 1 godzinie (norma <10).



Podobnie jak w

innych zapaleniach płuc konieczność natychmiastowego

rozpoczęcia leczenia stawia wymóg empirycznego wyboru antybiotyku.



U

chorych na zachłystowe zapalenie płuc nabyte w warunkach domowych

i

leczonych na zwykłym oddziale szpitalnym antybiotykoterapia empiryczna

powinna uwzględniać oprócz flory beztlenowej takie patogeny jak S.
pneumoniae, S. aureus i H. influenzae.



Według aktualnych wytycznych zaleca się stosowanie jednej z następujących

opcji:

1) antybiotyk β-laktamowy z inhibitorem β-laktamazy doustnie lub

dożylnie; 2) klindamycyna; 3) cefalosporyna dożylnie z metronidazolem
doustnie; 4) moksyfloksacyna.



Natomiast w

przypadku zachłystowego zapalenia płuc, do którego doszło

w szpitalu lub w

domu opieki, dominującymi patogenami są bakterie Gram-

ujemne (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae) oraz Staphylococcus
aureus

. Według obecnych zaleceń w empirycznej antybiotykoterapii

zachłystowego zapalenia płuc u chorych leczonych na oddziałach intensywnej
terapii

lub przyjętych z domów opieki należy zastosować cefalosporynę III lub

IV generacji w

połączeniu z klindamycyną lub metronidazolem.