Insulinoterapia

Joanna Ruszczyk
gr. 45

1. Cukrzyca typu 1, również cukrzyca LADA
2. Cukrzyca typu 2 :
a/ wtórna nieskuteczność leków doustnych – utrzymywanie się

HbA1c

>

7%

pomimo

intensyfikacji

leczenia

farmakologicznego i behawioralnego

b/ przeciwwskazania do stosowania leków doustnych
c/ leczenie czasowe- świeżo rozpoznana cukrzyca ze znaczną

hiperglikemią, przy ostrym zespole wieńcowym, udarach,
urazach

1. Wskazania do insulinoterapii

Wyboru preparatu oraz modelu insulinoterapii dokonuje się

indywidualnie, uwzględniając tryb życia chorego i pory
spożywania przez niego posiłków.

Podział ze względu na budowę chemiczną:
a) insuliny ludzkie
b) analogi insuliny ludzkiej

2. Rodzaje insulin

Podział ze względu na czas działania

1/ insuliny posiłkowe

a) szybko działające analogi insuliny – wstrzykiwane najczęściej

tuż przed rozpoczęciem spożywania posiłku, ale można
podczas posiłku, a nawet po nim, 3xdz.; stosowane też. w
osobistych pompach insulinowych

b) krótko działające insuliny ludzkie (insuliny naturalne) –

wstrzykiwane do 30 min przed głównymi posiłkami, 3xdz.; ze
względu na dłuższy okres działania wymagają dodatkowych
posiłków, są też stosowane w osobistych pompach
insulinowych

2/ insuliny naśladujące podstawowe wydzielanie

a/ insuliny średnio długo działające (NPH) – w skojarzeniu z

krótko

działającą

insuliną

wstrzykuje

się

s.c

1xdz.

(wieczorem) a w skojarzeniu z szybko działającymi analogami
– zwykle 2xdz. (rano i wieczorem)

b/ analogi insuliny długo działające – stosuje się zwykle 1xdz.

(rano lub wieczorem, o stałej porze); insulinę detemir w
skojarzeniu z szybko działającymi analogami wstrzykuje się 1
lub 2 x dz. (rano i wieczorem) w zależności od
zapotrzebowania; zaleta jest równomierne stężenie we krwi,
co ułatwia prowadzenie intensywnej insulinoterapii

Insuliny ludzkie i ich analogi

Rodzaje insulin i preparaty

działanie

początkowe

maksymalne

zakres

analogi insuliny
szybko
działające

aparat NovoRapid Penfill

10-20 min

1-3 h

3-5 h

glulizyna Apidra

10-20 min

1-2 h

3-5 h

Lispro Humelog

15 min

40-60 min

3-5 h

insuliny
krótko
działające

Neutralna Actrapid Penfill,
Gensulin R, Humulin R,
Insuman Rapid, Polhumin R

30 min

1-3 h

6-8 h

Insulin średnio
długo działające

Izofanowa (NPH) Gensulin N,
Humulin N, Insulatard Penfill,
Insuman Basal, Polhumin N

0,5-1,5 h

4-12 h

18-20 h

analogi insulin
długo działające

determin Leremir

1,5-2 h

3(4)-14 h

≤ 24 h

glarigina Lantus

1,5-2 h

bezszczytowa

24 h

Degludec Tresiba

bezszczytowa

≥ 48 h

Mieszanki insulinowe ( insuliny złożone,
dwufazowe)

a/ mieszanka analogowa – szybko działający analog

insuliny z zawiesiną protaminową tego analogu o
wydłużonym czasie działania

b/ mieszanka insulin ludzkich – krótko działająca

insulina z insuliną średnio długo działająca

Każda z insulin zawartych w mieszance osiąga szczyt
swojego działania w innym czasie, tzn. pojedyncze
wstrzyknięcie powoduje wystąpienie 2 szczytów stężenia
insuliny we krwi. Wielkość tych szczytów zależy od
proporcji składników wybranego preparatu i od dawki,
szczyt związany z działaniem insuliny szybko lub krótko
działającej jest większy, a czas jego trwania krótszy.
Mieszanki insulinowe wstrzykuje się 2xdz., przed każdym
szczytem działania insuliny chory musi spożyć posiłek. Są
często stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2, zwłaszcza u
osób starszych i mniej sprawnych, u których spełnienie
kryteriów wyrównania glikiemii nie jest bezwzględnie
konieczne.

Rodzaje insulin złożonych (dwufazowych) tzw. mieszanek insulinowych

Rodzaje insulin wchodzących w skład mieszanki

Zawartość insuliny szybko lub krótko działającej
preparaty

Insulina aspart z zawiesiną protaminową
insuliny aspart (analog insuliny)

30% NeroMix 30 Penfill

50% NeroMix 50 Penfill

Insulina lispro z zawiesiną protaminową insuliny
lispro (analog insuliny)

25 % Humalog Mix 25

50 % Humalog Mix 50

Insulina dwufazowa, ludzka

20 % Polhumin Mix 20

25 % Insuman Comb 25

30 % Gensulin M30, Humulin H3, Mixtard

30 Penfill, Penhumin Mix 3

40% Gensulin m40, Mixtard 50Penfill,

Polhumin Mix4

50% Gensulin M50, Mixtard 50 Pinfill,

Polhumin Mix5

3. Modele i sposoby insulinoterapii

We wszystkich modelach insulinoterapii w cukrzycy
typu 2 równocześnie stosuje się metforminę, jeśli nie
jest przeciwwskazana.

Nie można odwlekać insulinoterapii – utrzymywanie

się hiperglikemii i zwiększonego stężenia proinsuliny
przyśpiesza rozwój powikłań cukrzycy!!!

1

/ Insulinoterapia prosta: skojarzone leczenie cukrzycy

typu 2 lekami doustnymi i jednym wstrzyknięciem insuliny
naśladującej jej podstawowe wydzielanie (insulina o
pośrednim czasie działania [NPH] lub długo działający analog).
Jest to przejściowy model postępowania w cukrzycy typu 2
stosowany przez kilka miesięcy lub nawet lat przed
wprowadzeniem pełnego leczenia insuliną, najlepiej w
skojarzeniu z metforminą, ale możesz również stosować
akarbozę. Leczenie insuliną 1 wstrzyknięciu w skojarzeniu z
metforminą można rozważać już wcześniej, gdy stosowanie
samej metforminy jest nieskuteczne.

W zaleceniach PTD na rok 2012 algorytm leczenia cukrzycy
typu 2 nie uwzględnia leczenia skojarzonego pochodną
sulfonylomocznika i insuliną, jednak wyjątek stanowią chorzy
z prawidłową masa ciała, u których poleca się takie
postępowanie:

a/ Początkowo dawka insuliny podawana 1xdz. może wynosić

10 j. lub 0,2 j./kg mc.: jeśli występuje hiperglikiemia na czczo,
zaleca się wstrzykniecie wieczorem a jeśli glikiemia na czczo
jest prawidłowa i występuje hiperglikiemia w ciągu dnia –
rano.

b/ Kontrola glikiemii na czczo i stopniowo zwiększanir dawki

insuliny, np. o 2 j. co 3 dni, aż uzyska się glikiemię w przedziale
docelowym (np. 3,9-7,2 mmol/l [70-130 mg/dl], ale może być
szerszy).

c/ Jeśli glikiemia na czczo > 10 mmol/l (180 mg/dl) zwiększaj

dawkę insuliny np. o 4 j. co 3 dni (w leczeniu ambulatoryjnym).

d/ Jeśli wystąpiła hipoglikiemia w nocy lub rano (a chory

spożywał odpowiednie posiłki) lub jeśli glikiemia na czczo <3,9
mmol/l (70 mg.dl) zmniejsz dawkę insuliny podstawowej
wstrzykiwanej przed snem np. o 4 j. lub o 10% (zwykle o
większą z tych wartości).

e/ Jeśli utrzymuje się HbA1c > 7 % pomimo intensyfikacji leczenia

farmakologicznego behawioralnego lub zapotrzebowanie na
insulinę izofanowa (HPA) wstrzykiwaną 1xdz. Wynosi >40j./d
rozpocznij insulinową terapię złożoną, należy odstawić leki
stymulujące wydzielanie insuliny.

Insulinoterapia złożona: stosowanie ≥ 2xdz. wstrzyknięć
insuliny,

zapewniających

pokrycie

zapotrzebowania

na

insulinę w warunkach podstawowych i po posiłkach.

Stosowanie mieszanek insulinowych: podstawowy
model insulinoterapii cukrzycy typu2.

Zalety – mała liczba wstrzyknięć (zwykle 2), co ułatwia lecznicze

u osób w podeszłym wieku i niepełnosprawnych:

Wady – często niemożność osiągnięcia zalecanych kryteriów

wyrównania cukrzycy oraz konieczność stałych pór posiłków,
zwłaszcza w południe

a/ wybierz odpowiednie mieszankę insuliny i indywidualnie ustal

dawkowanie

b/ jeśli zamiast insuliny izofanowej wstrzykiwanej 1xdz. Planujesz

2 wstrzyknięcia insuliny dwufazowej, np. zawierającej 30%
insuliny krótko działającej, to jej całkowita dawka powinna być
o ok. 30% większa niż dawka dotychczas stosowanej insuliny
izofanowej.

c/ początkowy rozkład dawki dobowej:

rano 60%, wieczorem 40%.

d/ w okresie ustalania dawkowania zaplanuj częste wizyty, za

każdym razem upewnij się, czy chory właściwie wstrzykuje
insulinę i czy prawidłowo oznacza glikiemię glukometrem.

Zmiana stylu życia (dieta i wysiłek fizyczny + metformina
a gdy przeciwwskazania pochodna sulfonylomocznika
albo inhibitor DPP-4, albo inhibitor SGLT-2 albo pioglitazon

ETAP I

docelowe HbA1c nieosiągnięte

Metformina +
Pochodna sulfonylomocznika

Metformina +
1 lek z wymienionych,

Lek Inkretynowy ( Aq …. Lub inhibitor DPP-4)

inhibitor 5GLT-2, piogfo …..

docelowe HbA1c nieosiągnięte

Metformina +
2 leki o różnych mechanizmach działania (pochodna sulfonylomocznika,
lek inkrety nowy, akaboza, inhibitor SGLT-2, pioglitazon

ETAP II

docelowe HbA1c nieosiągnięte

Metformina +
insulina podstawowa ( 1 x dz. )

ETAP III

docelowe HbA1c nieosiągnięte

docelowe HbA1c nieosiągnięte

Metformina +
insulina 2xdz. ( podstawowa lub mieszana )

Metformina + intensywna insulinoterapia

ETAP IV

Intensyfikowane leczenie mieszanką insulinową:

modyfikacja powyższej metody umożliwiająca nieznaczne
przesunięcie pory posiłku południowego – przed tym
posiłkiem dodatkowo wstrzykuje się insulinę szybko lub
krótko działającą, wybierając preparat wchodzący w skład
stosowanej

mieszanki;

zalecając

również

wtedy,

gdy

zapotrzebowanie na insulinę wynosi >80 j./d. Niektórzy
stosują też mieszanki insuliny 3xdz.

Intensywna

insulinoterapia:

metoda

wielokrotnych

wstrzyknięć insuliny w ciągu doby jest głównym sposobem
leczenia cukrzycy typu 1, zalecanym też u chorych na
cukrzycę typu 2 wymagających pełnej insulinoterapii do
których wstrzyknięcia insuliny 4xdz. nie stanowią istotnego
problemu.

a/ zapewnij podstawowe stężenie insuliny, wstrzykując (zwykle

1xdz. wieczorem) insulinę średnio długo działającą (NPH) lub
analog insuliny długo działający. Dawkę insuliny podstawowej
zwiększaj

stopniowo

aż

do

osiągnięcia

prawidłowej

(docelowej) glikiemii na czczo.

b/ w porach posiłków wstrzyknij insulinę krótko działającą lub

szybko działający analog. Jeśli docelowa wartość HbA1c: nie
została osiągnięta pomimo docelowych wartości glikiemii na
czczo, aż do zmniejszenia glikiemii posiłkowej poprzez
stopniowe zwiększanie dawek insuliny wstrzykiwanej przed
posiłkami. Jeśli chory nie potrafi samodzielnie przewidywać
zapotrzebowanie na insulinę posiłkową, to powinien zadbać,
aby zawartość węglowodanów w poszczególnych posiłkach
była zbliżona w kolejnych dniach – ułatwi to dobór
odpowiedniej dawki insuliny i osiągnięcia docelowych
wartości glikiemii. Decydując o zmianie dawki insuliny
posiłkowej, kieruj się wartościami glikiemii poposiłkowej po
podaniu dotychczasowej dawki w okresie 2-3 ostatnich dni.

Intensywna

insulinoterapia czynnościowa:

Rozwiniecie powyższej metody - w zależności od
przewidywanej pory i składu posiłku (jego Gl) oraz
planowanego wysiłku fizycznego chory modyfikuje
czas wstrzyknięcia i dawkę insuliny. Podobne
modyfikacje wlewu podstawowego i wstrzyknięć
posiłkowych są możliwe podczas ciągłego wlewu
insuliny za pomocą pompy insulinowej.

Osobiste pompy insulinowe:

Podaj szybko działający analog insuliny we wlewie s.c. – ciągły
wlew podstawowy i wstrzyknięcia (bolusy) posiłkowe.
Zastosowanie krótko działającej insuliny ludzkiej nie jest
przeciwwskazane, ale nie pozwala w pełni wykorzystać
możliwości tej metody leczenia. Wskazania: chwiejna cukrzyca
występowania

zjawiska

„brzasku”

(hiperglikiemia

we

wczesnych godzinach rannych i przed śniadaniem), sytuacje
kiedy okresowo należy bezwzględnie dążyć do normoglikiemii
( np. w ciąży lub podczas leczenia zespołu stopy cukrzycowej);
konieczność stosowania małych dawek insuliny

(np. u dzieci i u kobiet w ciąży) niemożność osiągnięcia dobrego
wyrównania

metabolicznego

za

pomocą

wielokrotnych

wstrzyknięć insuliny nawracające nieprzewidywalne epizody
hipoglikiemii lub nieodczuwanie hipoglikiemii, nieregularny styl
życia i nieregularne posiłki. Konieczne dostosowanie dawek
insuliny do rodzaju i ilości spożywczych węglowodanów oraz
uwzględnianie podejmowanej aktywności fizycznej. Pamiętaj o
ryzyku związanym z przerwaniem wlewu ( hiperglikiemia,
kwasica), zakażenia w miejscu wkłucia podskórnego i
hipoglikiemii (jeśli dawka podawana we wlewie podstawowym
jest za duża w stosunku do podanym kalorii).

Ostra niewydolność kory nadnerczy

( przełom nadnerczy)

Definicja:

Zespół objawów klinicznych wywołanych nagłym znacznym
niedoborem krtyzolu, stanowiący zagrożenie życia.

Etiopatogeneza:
Przełom nadnerczy może wystąpić:
1/ w przebiegu przewlekłej niedoczynności kary nadnerczy w

sytuacjach stresowych, bez osłony dostateczna dawka
hydrokortyzolu (najczęstsza przyczyna): może być pierwszym
sygnałem nierozpoznanej choroby

2/ w następstwie uszkodzenia zdrowych nadnerczy przez uraz,

wlew krwi w przebiegu DIC (np. w sepsie), leczenie leczenia
przeciwzakrzepowego lub rzucawki ciężarnych; w razie
nagłego zaprzestania długotrwałego leczenia GKS (wtórna
niewydolność nadnerczy)

3/ u chorych w krytycznej fazie chorób o ciężkim przebiegu, z

powodu zaburzenia czynności układu podwzgórzowo-
przysadkowo-nadnerczowego w połączeniu z tkanką
opornościową na GKS i z wygórowaną reakcją zapalną.

Leczenie ma na celu :

• uzupełnienie niedoboru kortyzolu, płynów, glukozy
• wyrównanie zaburzeń elektrolitowych
• opanowanie ewentualnego zakażenia i choroby podstawowej
wyzwalającej przełom nadnerczowy

1. Leczenie ostrej niewydolności kory nadnerczy po pobraniu

próbki krwi do badań podstawowych:

•

Glukoza

•

Sód, potas

•

Kreatynina

Hormonalnych:
• Kortyzol
• ACTH
Oraz ewentualnie w kierunku zakażenia:
1) Hydrokortyzon- i.v. 100 mg 100 mg we wlewie i.v. co 6 h

normalizacja tętna 50 mg i.v. lub i.m. co 6 h

2) 0,9 % NaCl + ewentualnie 10 % roztwór glukozy

płyny krwiozastępcze (dekstran, rtw hydroksyetyloskrobi,

osocze lub roztwór albuminy : 1l/h łącznie 2-4 l/24 h)

3) Leczenie hiponatremii

Należy ściśle monitorować stan chorego- ilość i rodzaj
przetaczanych płynów oraz dawka NaCl zależą od :

• Bilansu płynów
• Nasilenia zaburzeń elektrolitowych
• Wydolności układu sercowo-naczyniowego, nerek
• Masy ciała

Przypadek kliniczny

Pacjentka, lat 55 została przywieziona karetką na SOR

z powodu silnego osłabienia, uporczywych bólów
brzucha, mięśni, wymiotów, biegunki, silnego bicia
serca. Według wywiadu objawy pojawiły się na
skutek stresu związanego z niezdanym egzaminem na
prawo jazdy, od miesiąca pacjentka skarżyła się na
utratę łaknienia, nudności, ból mieśni. W badaniu
fizykalnym stwierdzono zaburzenia świadomości,
obniżone ciśnienie krwi ( 100/60), wzrost
temperatury ciała (38,1 st. C), tachykardię (akcja
serca-110 uderzeń/minutę).

Zlecono badania:

• Morfologia krwi
• Stężenie D-dimerów i fibrynogenu
• Czasy krzepnięcia krwi
• Badania hormonalne-poziom kortyzolu w

surowicy

Nieprawidłowości w wynikach:
• Hiperkaliemia
• Hiponatremia
• Hipoglikemia
• Zmniejszone stężenie kortyzolu w surowicy

Rozpoznanie:

Przełom nadnerczowy w przebiegu

przewlekłej niedoczynności kory nadnerczy w
sytuacjach stresowych

Leczenie:
• Natychmiastowe uzupełnienie niedoboru

kortyzolu

Hydrokortyzon i.v. 100 mg, następnie 100 mg

we wlewie co 6 h.

• Monitorowanie ciśnienia tętniczego: Po

normalizacji 50 mg i.v. co 6 godzin

• 0,9 % NaCl
• 10 % rtw glukozy
• W celu wyrówniania hipowolemii dekstran
• Leczenie hiponatremii- 5 g w ciągu 24 godzin

Dziękuję za uwagę