Przytarczyce

Przytarczyce

Przytarczyce

Przytarczyce

-

-

budowa

budowa

Parathormon

Parathormon





Skutkiem działania PTH jest

Skutkiem działania PTH jest

↑

↑

st

st

ęż

ęż

enia Ca w osoczu

enia Ca w osoczu

(

(

hiperkalcemia

hiperkalcemia

) i

) i

↓

↓

poziomu nieorganicznych fosforan

poziomu nieorganicznych fosforan

ó

ó

w

w

(

(

hipofosfatemia

hipofosfatemia

). Kierunek dzia

). Kierunek dzia

ł

ł

ania PTH jest sum

ania PTH jest sum

ą

ą

jego

jego

dzia

dzia

ł

ł

a

a

ń

ń

na narz

na narz

ą

ą

dy

dy

efektorowe

efektorowe

(ko

(ko

ś

ś

ci, nerki i przew

ci, nerki i przew

ó

ó

d

d

pokarmowy)

pokarmowy)





PTH nasila resorpcj

PTH nasila resorpcj

ę

ę

ko

ko

ś

ś

ci, co powoduje mobilizacj

ci, co powoduje mobilizacj

ę

ę

wapnia i jego przenikanie do osocza.

wapnia i jego przenikanie do osocza.





W nerkach PTH silnie pobudza wch

W nerkach PTH silnie pobudza wch

ł

ł

anianie zwrotne

anianie zwrotne

wapnia w cewkach dalszych i silnie hamuje

wapnia w cewkach dalszych i silnie hamuje

reabsorbcj

reabsorbcj

ę

ę

fosforan

fosforan

ó

ó

w w cewkach bli

w w cewkach bli

ż

ż

szych

szych

–

–

powoduje znaczn

powoduje znaczn

ą

ą

fosfaturi

fosfaturi

ę

ę

.

.





Pobudzaj

Pobudzaj

ą

ą

c wytwarzanie 1,25 (OH)

c wytwarzanie 1,25 (OH)

2

2

D

D

3

3

przez kom

przez kom

ó

ó

rki

rki

nab

nab

ł

ł

onka cewek bli

onka cewek bli

ż

ż

szych w nerkach, dzia

szych w nerkach, dzia

ł

ł

a po

a po

ś

ś

rednio

rednio

na jelito cienkie, zwi

na jelito cienkie, zwi

ę

ę

kszaj

kszaj

ą

ą

c wch

c wch

ł

ł

anianie zar

anianie zar

ó

ó

wno

wno

wapnia i fosforan

wapnia i fosforan

ó

ó

w (

w (

fosfaturyczny

fosfaturyczny

efekt PTH jest

efekt PTH jest

silniejszy ni

silniejszy ni

ż

ż

suma jego dzia

suma jego dzia

ł

ł

ania na

ania na

absorbcj

absorbcj

ę

ę

jelitow

jelitow

ą

ą

fosforan

fosforan

ó

ó

w, st

w, st

ą

ą

d

d

–

–

hipofosfatemia

hipofosfatemia

)

)

Parathormon

Parathormon





PTH wp

PTH wp

ł

ł

ywa na gospodark

ywa na gospodark

ę

ę

kwasowo

kwasowo

-

-

zasadow

zasadow

ą

ą

ustroju

ustroju

–

–

powoduje kwasic

powoduje kwasic

ę

ę

metaboliczn

metaboliczn

ą

ą

(mobilizacja

(mobilizacja

z uk

z uk

ł

ł

adu kostnego powoduje uwolnienie z ko

adu kostnego powoduje uwolnienie z ko

ś

ś

ci

ci

znacznej ilo

znacznej ilo

ś

ś

ci wodorow

ci wodorow

ę

ę

glan

glan

ó

ó

w, PTH hamuje ich

w, PTH hamuje ich

zwrotne wch

zwrotne wch

ł

ł

anianie w nerkach, zwi

anianie w nerkach, zwi

ę

ę

kszaj

kszaj

ą

ą

c

c

pH

pH

moczu

moczu

)

)

Kalcytonina (CT)

Kalcytonina (CT)





produkowana i wydzielana przez komórki C tarczycy

produkowana i wydzielana przez komórki C tarczycy





sekrecja podlega kontroli przez dwa układy sprzężeń:

sekrecja podlega kontroli przez dwa układy sprzężeń:

-

-

regulacja zwrotna z poziomem wapnia

regulacja zwrotna z poziomem wapnia

–

–

hiperkalcemia

hiperkalcemia

pobudza, a

pobudza, a

hipokalcemia

hipokalcemia

hamuje

hamuje

syntezę i wydzielanie

syntezę i wydzielanie

-

-

mechanizm normalizacji

mechanizm normalizacji

hiperkalcemii

hiperkalcemii

poposiłkowej

poposiłkowej

(wapń pobudza wydzielanie gastryny; gastryna

(wapń pobudza wydzielanie gastryny; gastryna

zwiększa wydzielanie CT, która zwrotnie obniża

zwiększa wydzielanie CT, która zwrotnie obniża

stężenie wapnia i hamuje wydzielanie gastryny

stężenie wapnia i hamuje wydzielanie gastryny





obniżanie wapnia w osoczu

obniżanie wapnia w osoczu





hipofosfatemia

hipofosfatemia





antagonizm między CT i PTH w działaniu na

antagonizm między CT i PTH w działaniu na

gospodarkę wapniową

gospodarkę wapniową





synergizm w oddziaływaniu na stężenie fosforanów

synergizm w oddziaływaniu na stężenie fosforanów

(oba powodują

(oba powodują

hipofosfatemię

hipofosfatemię

)

)

Pierwotna nadczynność przytarczyc P

Pierwotna nadczynność przytarczyc P

-

-

HPT

HPT

Przyczyna:

Przyczyna:

-

-

nadmierne wydzielanie PTH

nadmierne wydzielanie PTH

przez:

przez:





gruczolak jednej (80%) lub kilku (5%)

gruczolak jednej (80%) lub kilku (5%)

przytarczyc

przytarczyc





przerost przytarczyc (15%)

przerost przytarczyc (15%)





rak (<1%)

rak (<1%)

Postacie kliniczne P

Postacie kliniczne P

-

-

HPT

HPT





Kamica moczowo

Kamica moczowo

–

–

wapniowa

wapniowa





Zanik kostny (

Zanik kostny (

osteopenia

osteopenia

)

)





Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa





Zapalenie trzustki i kamica trzustkowa

Zapalenie trzustki i kamica trzustkowa





Moczówka nerkowa wapniowa

Moczówka nerkowa wapniowa





Przebieg bezobjawowy

Przebieg bezobjawowy

Kamica moczowo

Kamica moczowo

-

-

wapniowa

wapniowa





Często nawrotowa i obustronna,

Często nawrotowa i obustronna,

czasami zwapnienie nerek

czasami zwapnienie nerek

(

(

nefrokalcynoza

nefrokalcynoza

)

)





Zwapnienia w drogach odpływu moczu

Zwapnienia w drogach odpływu moczu

dają objawy kolki nerkowej i

dają objawy kolki nerkowej i

krwiomoczu

krwiomoczu

Zanik kostny (

Zanik kostny (

osteopenia

osteopenia

)

)





O typie osteoporozy

O typie osteoporozy





Resorpcja

Resorpcja

podokostnowa

podokostnowa

i

i

śródkostna

śródkostna

–

–

torbiele

torbiele

kostne (twarzoczaszka, miednica, żebra, kości długie

kostne (twarzoczaszka, miednica, żebra, kości długie

–

–

często patologiczne złamania).

często patologiczne złamania).





Silne bóle kości, w badaniu bolesność uciskowa i

Silne bóle kości, w badaniu bolesność uciskowa i

uwypuklenia, zwłaszcza kości długich.

uwypuklenia, zwłaszcza kości długich.





Resorpcja

Resorpcja

podokostnowa

podokostnowa

jest jedynym objawem

jest jedynym objawem

patognomonicznym P

patognomonicznym P

-

-

HPT (środkowe paliczki i

HPT (środkowe paliczki i

guzowatości dalszych paliczków palców rąk).

guzowatości dalszych paliczków palców rąk).





Objaw „soli i pieprzu”

Objaw „soli i pieprzu”

–

–

Rtg

Rtg

kości czaszki (ogniska

kości czaszki (ogniska

znacznej demineralizacji i ogniska zwiększonej

znacznej demineralizacji i ogniska zwiększonej

gęstości mineralnej).

gęstości mineralnej).

Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa





oporna na leczenie zachowawcze

oporna na leczenie zachowawcze





utrata łaknienia, chudnięcie, nudności i

utrata łaknienia, chudnięcie, nudności i

wymioty, zaparcia do niedrożności

wymioty, zaparcia do niedrożności

porażennej włącznie

porażennej włącznie





przyczyny

przyczyny

–

–

PTH pobudza sekrecję

PTH pobudza sekrecję

gastryny

gastryny

Zapalnie trzustki i kamica trzustkowa

Zapalnie trzustki i kamica trzustkowa





w

w

ytr

ytr

ą

ą

canie si

canie si

ę

ę

z

z

ł

ł

og

og

ó

ó

w wapnia w

w wapnia w

alkalicznym soku trzustkowym

alkalicznym soku trzustkowym





↑

↑

st

st

ęż

ęż

enie jon

enie jon

ó

ó

w wapniowych w soku

w wapniowych w soku

trzustkowym powoduje

trzustkowym powoduje

przekszta

przekszta

ł

ł

cenie

cenie

nieaktywnego

nieaktywnego

trypsynogenu

trypsynogenu

w trypsyn

w trypsyn

ę

ę

i destrukcj

i destrukcj

ę

ę

narz

narz

ą

ą

du

du

Moczówka nerkowa wapniowa

Moczówka nerkowa wapniowa





Nefropatia

Nefropatia

hiperkalcemiczna

hiperkalcemiczna

–

–

poliuria i

poliuria i

następcza

następcza

polidypsja

polidypsja





Mechanizm wielomoczu (ok. 4 l/d) jest

Mechanizm wielomoczu (ok. 4 l/d) jest

związany z zahamowaniem przez wysokie

związany z zahamowaniem przez wysokie

stężenie jonów wapnia

stężenie jonów wapnia

ukł

ukł

.

.

adenylocyklazy

adenylocyklazy

i

i

cAMP

cAMP

swoistego dla wazopresyny w cewkach

swoistego dla wazopresyny w cewkach

dalszych i zbiorczych nefronu

dalszych i zbiorczych nefronu

–

–

mimo

mimo

obecności wazopresyny resorpcja zwrotna

obecności wazopresyny resorpcja zwrotna

wody jest zmniejszona

wody jest zmniejszona

Badania dodatkowe w P

Badania dodatkowe w P

-

-

HPT

HPT





stężenie PTH podwyższone > 70

stężenie PTH podwyższone > 70

ng

ng

/ml,

/ml,

hiperkalcemia

hiperkalcemia

(Ca > 2,75

(Ca > 2,75

mmol

mmol

/l),

/l),

hipofosfatemia

hipofosfatemia

, zwiększenie aktywności

, zwiększenie aktywności

fosfatazy zasadowej

fosfatazy zasadowej





hiperkalciuria

hiperkalciuria

,

,

hipofosfaturia

hipofosfaturia

(

(

hiperkalciuria

hiperkalciuria

jest wynikiem obciążenia nerek dużym

jest wynikiem obciążenia nerek dużym

ładunkiem wapnia z dopływającej krwi,

ładunkiem wapnia z dopływającej krwi,

przerastającym możliwości

przerastającym możliwości

reabsorbcji

reabsorbcji

Ca pod

Ca pod

wpływem PTH)

wpływem PTH)





Rtg

Rtg

–

–

resorpcja

resorpcja

podokostnowa

podokostnowa





badanie lokalizacyjne (USG szyi, KT, MRI,

badanie lokalizacyjne (USG szyi, KT, MRI,

scyntygrafia MIBI znakowanych technetem)

scyntygrafia MIBI znakowanych technetem)

Zmiany

Zmiany

podokostnowe

podokostnowe

Zmiany

Zmiany

podokostnowe

podokostnowe

Scyntygrafia

Scyntygrafia

Leczenie

Leczenie





operacyjne

operacyjne

Wtórna nadczynność przytarczyc S

Wtórna nadczynność przytarczyc S

-

-

HPT

HPT

Definicja

Definicja

Wtórna nadczynność przytarczyc

Wtórna nadczynność przytarczyc

charakteryzuje się zwiększonym

charakteryzuje się zwiększonym

wydzielaniem PTH wywołanym stanami

wydzielaniem PTH wywołanym stanami

chorobowymi z przewlekłą

chorobowymi z przewlekłą

hipokalcemią

hipokalcemią

.

.

Wtórna nadczynność przytarczyc S

Wtórna nadczynność przytarczyc S

-

-

HPT

HPT





pierwotnie

pierwotnie

hipokalcemia

hipokalcemia

(choroby wywołujące stany

(choroby wywołujące stany

przewlekłej

przewlekłej

hipokalcemii

hipokalcemii

)

)





hipokalcemia

hipokalcemia

–

–

efekt oporności na PTH

efekt oporności na PTH





następczo odwracalne powiększenie wszystkich

następczo odwracalne powiększenie wszystkich

przytarczyc

przytarczyc





wzrost stężenia PTH (większy niż w P

wzrost stężenia PTH (większy niż w P

-

-

HPT)

HPT)

–

–

wysokie

wysokie

stężenie PTH jest następstwem zbyt małego stężenia

stężenie PTH jest następstwem zbyt małego stężenia

wapnia zjonizowanego w osoczu)

wapnia zjonizowanego w osoczu)





przyczyny: przewlekła niewydolność nerek oraz

przyczyny: przewlekła niewydolność nerek oraz

zespół upośledzonego wchłaniania Ca w jelicie

zespół upośledzonego wchłaniania Ca w jelicie





retencja fosforanów w organizmie

retencja fosforanów w organizmie





wytrącanie się fosforanów wapnia (naczynia, płuca,

wytrącanie się fosforanów wapnia (naczynia, płuca,

nerki, spojówki, rogówka)

nerki, spojówki, rogówka)

Przyczyny

Przyczyny





I. Ostra i przewlekła niewydolność nerek

I. Ostra i przewlekła niewydolność nerek

-

-

1. Wczesne stadia choroby (z retencją fosforanów i następczą

1. Wczesne stadia choroby (z retencją fosforanów i następczą

hipokalcemią

hipokalcemią

)

)

-

-

2. Późniejszy okres choroby (osteodystrofia nerkowa)

2. Późniejszy okres choroby (osteodystrofia nerkowa)





II. Zespoły upośledzonego wchłaniania wapnia

II. Zespoły upośledzonego wchłaniania wapnia

-

-

1. Krzywica lub osteomalacja z niedoboru witaminy D (nabyta)

1. Krzywica lub osteomalacja z niedoboru witaminy D (nabyta)

-

-

niedostateczne wytwarzanie witaminy D w skórze

niedostateczne wytwarzanie witaminy D w skórze

-

-

niedobory pokarmowe witaminy D lub wapnia

niedobory pokarmowe witaminy D lub wapnia

-

-

upośledzone wchłanianie witaminy D i wapnia

upośledzone wchłanianie witaminy D i wapnia

-

-

a) choroba glutenowa i zespoły złego wchłaniania

a) choroba glutenowa i zespoły złego wchłaniania

-

-

b) choroby jelita cienkiego

b) choroby jelita cienkiego

-

-

c) stan po gastrektomii

c) stan po gastrektomii

-

-

d) choroby wątroby, dróg żółciowych i trzustki

d) choroby wątroby, dróg żółciowych i trzustki

Przyczyny

Przyczyny

-

-

krzywica lub osteomalacja polekowa

krzywica lub osteomalacja polekowa

-

-

a) leki przeciwdrgawkowe

a) leki przeciwdrgawkowe

-

-

b) przewlekła

b) przewlekła

steroidoterapia

steroidoterapia

-

-

c) nadużywanie leków przeczyszczających

c) nadużywanie leków przeczyszczających

-

-

2. Wrodzona krzywica witamino

2. Wrodzona krzywica witamino

-

-

D

D

-

-

zależna

zależna

-

-

3. Stosowanie diety

3. Stosowanie diety

bezwapniowej

bezwapniowej





III. Osteodystrofia wątrobowa

III. Osteodystrofia wątrobowa





IV. Rzekoma niedoczynność przytarczyc

IV. Rzekoma niedoczynność przytarczyc





V. Rak

V. Rak

rdzeniasty

rdzeniasty

tarczycy

tarczycy





VI.

VI.

Hipomagnezemia

Hipomagnezemia





VII. Okres ciąży i laktacji (fizjologiczna)

VII. Okres ciąży i laktacji (fizjologiczna)

Leczenie

Leczenie





aktywne metabolity

aktywne metabolity

wit

wit

. D

. D

3

3

–

–

(

(

Alphacalcidol

Alphacalcidol

0,5

0,5

-

-

1,0

1,0

µ

µ

g/d)

g/d)

–

–

wzrost wchłaniania Ca

wzrost wchłaniania Ca





Alusal

Alusal

3

3

-

-

6 g/d, CaCO

6 g/d, CaCO

3

3

3

3

-

-

5 g/d (obniżenie wchłaniania

5 g/d (obniżenie wchłaniania

jelitowego fosforanów)

jelitowego fosforanów)





Kalcymimetyki

Kalcymimetyki





Totalne lub

Totalne lub

subtotalne

subtotalne

wycięcie przytarczyc (gdy

wycięcie przytarczyc (gdy

stwierdza się narastanie powikłań nadmiernego

stwierdza się narastanie powikłań nadmiernego

wydzielania PTH

wydzielania PTH

–

–

bóle kostne, uporczywy świąd

bóle kostne, uporczywy świąd

skóry, zwapnienia tkanek miękkich, ciężką

skóry, zwapnienia tkanek miękkich, ciężką

miopatię

miopatię

,

,

PTH >1000

PTH >1000

pg

pg

/ml,

/ml,

hiperkalcemia

hiperkalcemia

>3

>3

mmol

mmol

/l)

/l)





przeszczep nerki (przywrócenie skutecznej eliminacji

przeszczep nerki (przywrócenie skutecznej eliminacji

fosforanów i produkcję odpowiedniej ilości witaminy

fosforanów i produkcję odpowiedniej ilości witaminy

D

D

3

3

)

)

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

T

T

-

-

HPT

HPT

Definicja

Definicja

Trzeciorzędowa nadczynność

Trzeciorzędowa nadczynność

przytarczyc jest pochodną ich wtórnej

przytarczyc jest pochodną ich wtórnej

nadczynności przebiegającej z

nadczynności przebiegającej z

hiperkalcemią

hiperkalcemią

, w której czynność

, w której czynność

przerosłych

przerosłych

przytarczyc uległa

przytarczyc uległa

autonomizacji (wtórnie pierwotna

autonomizacji (wtórnie pierwotna

nadczynność przytarczyc).

nadczynność przytarczyc).

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

T

T

-

-

HPT

HPT





następstwo uprzednio istniejącej wtórnej

następstwo uprzednio istniejącej wtórnej

nadczynności

nadczynności





autonomizacja nadmiernego wydzielania PTH mimo

autonomizacja nadmiernego wydzielania PTH mimo

normokalcemii

normokalcemii

lub

lub

hiperkalcemii

hiperkalcemii

(następstwo wtórnej

(następstwo wtórnej

nadczynności; gdy trwa zbyt długo, stężenie PTH nie

nadczynności; gdy trwa zbyt długo, stężenie PTH nie

obniży się)

obniży się)





stężenie PTH w T

stężenie PTH w T

-

-

HPT jest bardzo wysokie, wyższe

HPT jest bardzo wysokie, wyższe

niż w P

niż w P

-

-

HPT, a nawet w S

HPT, a nawet w S

-

-

HPT

HPT





leczenie zachowawcze: aktywne analogi witaminy D

leczenie zachowawcze: aktywne analogi witaminy D





przeszczep nerki, leczenie zespołu złego wchłaniania

przeszczep nerki, leczenie zespołu złego wchłaniania





jeżeli choroba trwa długo

jeżeli choroba trwa długo

–

–

niszczenie kości,

niszczenie kości,

niszczenie przeszczepionej nerki

niszczenie przeszczepionej nerki

–

–

nefrokalcynoza

nefrokalcynoza

,

,

konieczna

konieczna

parathyreoidektomia

parathyreoidektomia

totalna lub

totalna lub

subtotalna

subtotalna

Rzekoma nadczynność przytarczyc

Rzekoma nadczynność przytarczyc





ektopowa

ektopowa

produkcja przez nowotwór substancji

produkcja przez nowotwór substancji

powodujących wzrost

powodujących wzrost

kalcemii

kalcemii

w osoczu krwi

w osoczu krwi





PTH produkowany ektopowo,

PTH produkowany ektopowo,

PTHrP

PTHrP

, prostaglandyny

, prostaglandyny

(PGI), sterole o właściwościach

(PGI), sterole o właściwościach

wit

wit

. D

. D

3

3





przeważnie nowotwory płuc (38%), nerki (24%),

przeważnie nowotwory płuc (38%), nerki (24%),

jajnika (8%)

jajnika (8%)





wykluczamy pierwotne nowotwory kości i przerzuty

wykluczamy pierwotne nowotwory kości i przerzuty

do kości

do kości

–

–

niskie stężenie PTH,

niskie stężenie PTH,

scyntygram

scyntygram

kośćca

kośćca





Stany

Stany

hiperkalcemii

hiperkalcemii

charakteryzują się niskim

charakteryzują się niskim

stężeniem PTH, podlega ono stłumieniu przez

stężeniem PTH, podlega ono stłumieniu przez

wysokie stężenia wapnia

wysokie stężenia wapnia





leczenie

leczenie

–

–

operacyjne po farmakologicznej

operacyjne po farmakologicznej

normalizacji stężenia wapnia

normalizacji stężenia wapnia

-

-

antybiotyk o działaniu

antybiotyk o działaniu

przeciwnowotworowym (

przeciwnowotworowym (

pilkamycyna

pilkamycyna

–

–

dawniej

dawniej

mitramycyna

mitramycyna

–

–

powinowactwo do osteoklastów, silny

powinowactwo do osteoklastów, silny

inhibitor

inhibitor

resorbcji

resorbcji

kości);

kości);

bisfosfoniany

bisfosfoniany

Niedoczynność przytarczyc

Niedoczynność przytarczyc





Brak sekrecji PTH w odpowiedzi na spadek

Brak sekrecji PTH w odpowiedzi na spadek

stężenia wapnia

stężenia wapnia





Przyczyny:

Przyczyny:

-

-

spadek biosyntezy i sekrecji PTH w

spadek biosyntezy i sekrecji PTH w

przytarczycach

przytarczycach

-

-

niedoczynność prawdziwa

niedoczynność prawdziwa

-

-

zaburzenia mechanizmu działania PTH

zaburzenia mechanizmu działania PTH

(nieprawidłowa budowa i aktywność PTH)

(nieprawidłowa budowa i aktywność PTH)

-

-

brak odpowiedzi receptorowej na PTH

brak odpowiedzi receptorowej na PTH

–

–

rzekoma niedoczynność przytarczyc

rzekoma niedoczynność przytarczyc

Objawy

Objawy





tężyczka jawna lub utajona

tężyczka jawna lub utajona





zwapnienia tkanek miękkich, CUN

zwapnienia tkanek miękkich, CUN

(symetryczne zwapnienia jąder

(symetryczne zwapnienia jąder

podstawy mózgu)

podstawy mózgu)





hipokalcemia

hipokalcemia

,

,

hiperfosfatemia

hiperfosfatemia





hipokalciuria

hipokalciuria

,

,

hipofosfaturia

hipofosfaturia

Leczenie

Leczenie





zapobieganie powikłaniom neurologicznym,

zapobieganie powikłaniom neurologicznym,

napadom tężyczki i zwapnieniom tkanek

napadom tężyczki i zwapnieniom tkanek

miękkich

miękkich





podaż wapnia

podaż wapnia

–

–

dożylnie

dożylnie

-

-

CaCl

CaCl

2

2

,

,

glukonian

glukonian

wapnia; doustnie wapń 1,5

wapnia; doustnie wapń 1,5

-

-

3 g/dobę

3 g/dobę





zwiększamy stężenie Ca

zwiększamy stężenie Ca

–

–

1,25

1,25

-

-

dihydroksy

dihydroksy

wit.D

wit.D

3

3

(

(

Rocaltrol

Rocaltrol

0,25

0,25

-

-

1,0

1,0

µ

µ

g)

g)





obniżamy stężenie fosforanów

obniżamy stężenie fosforanów

–

–

dieta

dieta

wspomagana leczeniem farmakologicznym

wspomagana leczeniem farmakologicznym

(

(

Alusal

Alusal

, CaCO

, CaCO

3

3

)

)

Nadnercza

Nadnercza

Nadnercza

Nadnercza

–

–

budowa anatomiczna

budowa anatomiczna

Nadnercza

Nadnercza

–

–

budowa histologiczna

budowa histologiczna

Warstwy kory nadnerczy

Warstwy kory nadnerczy





kłębkowata

kłębkowata

–

–

mineralokortykoidy

mineralokortykoidy

(aldosteron

(aldosteron

–

–

regulacja gospodarki wodno

regulacja gospodarki wodno

-

-

elektrolitowej)

elektrolitowej)





pasmowata

pasmowata

–

–

glikokortykosteroidy

glikokortykosteroidy

(kortyzol,

(kortyzol,

kortyzon

kortyzon

–

–

regulacja gospodarki

regulacja gospodarki

węglowodanowej, białkowej, lipidowej,

węglowodanowej, białkowej, lipidowej,

wodno

wodno

-

-

elektrolitowej)

elektrolitowej)





siatkowata

siatkowata

–

–

(

(

dehydroepiandrosteron

dehydroepiandrosteron

–

–

DHEA, siarczan

DHEA, siarczan

dehydroepiandrostendionu

dehydroepiandrostendionu

DHEA

DHEA

-

-

S,

S,

androstendion

androstendion

–

–

rozwój II

rozwój II

-

-

rzędowych cech płciowych)

rzędowych cech płciowych)

Niewydolność kory nadnerczy

Niewydolność kory nadnerczy

Badania czynnościowe kory nadnerczy

Badania czynnościowe kory nadnerczy





Test z ACTH (z

Test z ACTH (z

Synacthenem

Synacthenem

)

)

Test stymulacji nadnerczy stosowany jako badanie przesiewowe

Test stymulacji nadnerczy stosowany jako badanie przesiewowe

w diagnostyce ambulatoryjnej niedoczynności kory nadnerczy.

w diagnostyce ambulatoryjnej niedoczynności kory nadnerczy.

Wykonanie: podanie iv 1

Wykonanie: podanie iv 1

amp

amp

.

.

Synacthenu

Synacthenu

, po 30 i 60 min. pobiera

, po 30 i 60 min. pobiera

się krew na badanie

się krew na badanie

kortyzolu

kortyzolu

.

.

Prawidłowo: stężenie kortyzonu w 60. min. testu przewyższa 540

Prawidłowo: stężenie kortyzonu w 60. min. testu przewyższa 540

nmol

nmol

/l (18

/l (18

ug

ug

/dl)

/dl)

–

–

uzyskanie takiego wyniku wyklucza

uzyskanie takiego wyniku wyklucza

pierwotną niewydolność kory nadnerczy);

pierwotną niewydolność kory nadnerczy);

Test rezerwy

Test rezerwy

nadnerczowej

nadnerczowej

Synacthen Depot

Synacthen Depot

0.5 mg co 12

0.5 mg co 12

godz

godz

przez 2 dni i ocena dobowego

przez 2 dni i ocena dobowego

wydalania

wydalania

kortyzolu

kortyzolu

lub 17

lub 17

-

-

OHCS.

OHCS.

Norma: wzrost >4x

Norma: wzrost >4x

Wtórna niedoczynność kory nadnerczy: wzrost 2

Wtórna niedoczynność kory nadnerczy: wzrost 2

-

-

4 razy

4 razy

Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy: wzrost <2x

Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy: wzrost <2x





Test z

Test z

deksametazonem

deksametazonem

Test hamowania układu

Test hamowania układu

podwzgórzowo

podwzgórzowo

-

-

przysadkowego, stosowany w diagnostyce

przysadkowego, stosowany w diagnostyce

nadczynności kory nadnerczy.

nadczynności kory nadnerczy.

Interpretacja:

Interpretacja:

-

-

Brak hamowanie po dużej dawce

Brak hamowanie po dużej dawce

deksametazonu

deksametazonu

17

17

-

-

OH

OH

-

-

KS,

KS,

kortyzolu

kortyzolu

w moczu oraz

w moczu oraz

kortyzolu

kortyzolu

w

w

surowicy

surowicy

–

–

wskazuje na zespół

wskazuje na zespół

Cushinga

Cushinga

Stany

Stany

hiperkortyzolemii

hiperkortyzolemii





Zespół Cushinga

Zespół Cushinga

-

-

zaburzenia

zaburzenia

pierwotnie

pierwotnie

nadnerczowe

nadnerczowe

, w tym rak,

, w tym rak,

gruczolakorak, gruczolak kory

gruczolakorak, gruczolak kory

nadnerczy,

nadnerczy,

drobnoguzkowa

drobnoguzkowa

dysplazja

dysplazja

kory nadnerczy.

kory nadnerczy.





Choroba Cushinga

Choroba Cushinga

–

–

zaburzenia

zaburzenia

podwzgorzowo

podwzgorzowo

-

-

przysadkowe

przysadkowe

Nadczynność kory nadnerczy

Nadczynność kory nadnerczy

–

–

zespół Cushinga

zespół Cushinga





stan

stan

hiperkortyzolemii

hiperkortyzolemii

bez wzrostu

bez wzrostu

stężenia ACTH

stężenia ACTH





gruczolak hormonalnie czynny

gruczolak hormonalnie czynny





patologiczny rytm dobowy wydzielania

patologiczny rytm dobowy wydzielania

kortyzolu

kortyzolu





lokalizacja

lokalizacja

–

–

KT nadnerczy (ew. USG),

KT nadnerczy (ew. USG),

uwidocznienie zmiany ok. 1 cm

uwidocznienie zmiany ok. 1 cm

Objawy

Objawy





nadmierny przyrost masy ciała z

nadmierny przyrost masy ciała z

charakterystycznym rozkładem

charakterystycznym rozkładem

tk

tk

.

.

łuszczowej

łuszczowej

na twarzy, tułowiu

na twarzy, tułowiu





zmiany skórne: ścieczenie skóry,

zmiany skórne: ścieczenie skóry,

sinoczerwone

sinoczerwone

rozstępy, zmiana zabarwienia

rozstępy, zmiana zabarwienia

skóry na ciemniejszą, trądzik, meszek,

skóry na ciemniejszą, trądzik, meszek,

hirsutyzm, wybroczyny, wylewy podskórne,

hirsutyzm, wybroczyny, wylewy podskórne,

obrzęki, plamy

obrzęki, plamy

soczewicowate

soczewicowate





podwyższone ciśnienie tętnicze krwi

podwyższone ciśnienie tętnicze krwi





zaburzenia psychiczne: depresja, senność,

zaburzenia psychiczne: depresja, senność,

chwiejność emocjonalna, nadmierna

chwiejność emocjonalna, nadmierna

drażliwość

drażliwość





łatwe męczenie się, słabość fizyczna

łatwe męczenie się, słabość fizyczna





bóle kręgosłupa, zaburzenia uwapniania kości

bóle kręgosłupa, zaburzenia uwapniania kości





bóle głowy, bóle brzucha

bóle głowy, bóle brzucha





nawracające infekcje

nawracające infekcje





u dzieci objawem występującym w 100% jest

u dzieci objawem występującym w 100% jest

zmniejszenie szybkości wzrastania

zmniejszenie szybkości wzrastania

prowadzące do niskorosłości, opóźniony wiek

prowadzące do niskorosłości, opóźniony wiek

kostny

kostny





wczesne pojawienie się owłosienia płciowego,

wczesne pojawienie się owłosienia płciowego,

androgenizacja

androgenizacja

w formie przerostu łechtaczki

w formie przerostu łechtaczki

u dziewcząt,

u dziewcząt,

makrogenitosomii

makrogenitosomii

u chłopców

u chłopców

bez powiększania objętości jąder (objawy

bez powiększania objętości jąder (objawy

zależne od nadmiaru androgenów

zależne od nadmiaru androgenów

nadnerczowych

nadnerczowych

)

)





opóźnienie występowania rozwoju gruczołów

opóźnienie występowania rozwoju gruczołów

piersiowych, opóźnianie się wystąpienia

piersiowych, opóźnianie się wystąpienia

menarche

menarche

lub zaburzenia miesiączkowania

lub zaburzenia miesiączkowania

Zespół Cushinga

Zespół Cushinga

Nadmierny przyrost masy ciała

Nadmierny przyrost masy ciała

Bawoli kark

Bawoli kark

Przebarwienia skóry

Przebarwienia skóry

Sinoczerwone

Sinoczerwone

rozstępy

rozstępy

Sinoczerwone

Sinoczerwone

rozstępy

rozstępy

Twarz

Twarz

–

–

„księżyc w pełni”

„księżyc w pełni”

Leczenie

Leczenie





operacyjne

operacyjne





przedtem przygotowanie farmakologiczne

przedtem przygotowanie farmakologiczne

–

–

obniżenie

obniżenie

koryzolu

koryzolu





Aminoglutetymid

Aminoglutetymid

–

–

hamuje aktywno

hamuje aktywno

ść

ść

enzymatyczn

enzymatyczn

ą

ą

w mitochondriach nadnerczy

w mitochondriach nadnerczy

(2x125 mg

(2x125 mg

–

–

2x250 mg)

2x250 mg)





Ketokonazol

Ketokonazol

–

–

przeciwgrzybiczy

przeciwgrzybiczy

, inhibitor

, inhibitor

steroidogenezy

steroidogenezy

hamuje ergosterol (600

hamuje ergosterol (600

–

–

1200 mg/d)

1200 mg/d)





Mitotan

Mitotan

–

–

cytostatyk

cytostatyk

, hamuje syntezę

, hamuje syntezę

kortyzolu

kortyzolu

(6

(6

-

-

12 g/d)

12 g/d)

Ektopowe

Ektopowe

wydzielanie hormonów

wydzielanie hormonów





wytwarzanie dodatkowo hormonów

wytwarzanie dodatkowo hormonów

ektopowo w gruczole wydzielania

ektopowo w gruczole wydzielania

wewnętrznego objętym zmianą

wewnętrznego objętym zmianą

nowotworową

nowotworową





powstawanie hormonów w tkance

powstawanie hormonów w tkance

nowotworowej nie pozostającej w

nowotworowej nie pozostającej w

związku z gruczołami wydzielania

związku z gruczołami wydzielania

wewnętrznego

wewnętrznego

Niedoczynność kory nadnerczy

Niedoczynność kory nadnerczy

–

–

choroba Addisona (cisawica)

choroba Addisona (cisawica)





Etiologia

Etiologia

–

–

autoimmunologiczna

autoimmunologiczna





Objawy:

Objawy:

-

-

osłabienie, chudnięcie, objawy

osłabienie, chudnięcie, objawy

ortostatyczne

ortostatyczne

,

,

hipotonia

hipotonia

-

-

Ciemne zabarwienie skóry (blizny, piegi,

Ciemne zabarwienie skóry (blizny, piegi,

przebarwienia)

przebarwienia)

-

-

upośledzenie łaknienia,

upośledzenie łaknienia,

achlorhydria

achlorhydria

,

,

niedokrwistość

niedokrwistość

megaloblastyczna

megaloblastyczna

(

(

ch

ch

.

.

Addisona

Addisona

-

-

Biermera

Biermera

)

)

-

-

biegunki, odwodnienie

biegunki, odwodnienie

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne





niskie stężenie kortyzolu w surowicy

niskie stężenie kortyzolu w surowicy





spadek stężenia 17

spadek stężenia 17

-

-

KS, 17

KS, 17

-

-

OH

OH

-

-

KS w

KS w

DZM

DZM





wysokie stężenie w surowicy ACTH

wysokie stężenie w surowicy ACTH





hiperkalemia

hiperkalemia

,

,

hiponatremia

hiponatremia





niskie stężenie glukozy, płaska krzywa

niskie stężenie glukozy, płaska krzywa

obciążenia glukozą

obciążenia glukozą

Leczenie

Leczenie





Hydrokortyzon

Hydrokortyzon

–

–

tabl. 30 mg (20

tabl. 30 mg (20

-

-

50

50

mg/d w dawkach podzielonych)

mg/d w dawkach podzielonych)





Cortineff

Cortineff

–

–

duża zdolność retencji sodu

duża zdolność retencji sodu





w razie stresu (infekcja, zabieg

w razie stresu (infekcja, zabieg

operacyjny)

operacyjny)

–

–

zwiększyć okresowo

zwiększyć okresowo

dawkę sterydów

dawkę sterydów





leku nie należy odstawiać

leku nie należy odstawiać

hiperaldosteronizm

hiperaldosteronizm

Zespół

Zespół

Conna

Conna





pierwotny

pierwotny

hiperaldosteronizm

hiperaldosteronizm





glukosterydopodobny

glukosterydopodobny

wpływ

wpływ

metaboliczny aldosteronu (upośledzona

metaboliczny aldosteronu (upośledzona

tolerancja glukozy, spadek wydzielania

tolerancja glukozy, spadek wydzielania

insuliny i oporność na jej działanie)

insuliny i oporność na jej działanie)

Zespół

Zespół

Conna

Conna





Występuje u ok. 0,1

Występuje u ok. 0,1

-

-

2 % ogólnej populacji

2 % ogólnej populacji

chorych z nadciśnieniem tętniczym, głównie u

chorych z nadciśnieniem tętniczym, głównie u

dorosłych. U większości chorych jest

dorosłych. U większości chorych jest

wywołany gruczolakiem kory nadnercza

wywołany gruczolakiem kory nadnercza

wytwarzającym aldosteron

wytwarzającym aldosteron





Zdarza się, że jest wywołany genetycznym

Zdarza się, że jest wywołany genetycznym

zaburzeniem syntezy aldosteronu i kortyzonu

zaburzeniem syntezy aldosteronu i kortyzonu

Objawy

Objawy





nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze





osłabienie mięśniowe

osłabienie mięśniowe





wielomocz, szczególnie w nocy

wielomocz, szczególnie w nocy





wzmożone pragnienie

wzmożone pragnienie





bóle głowy

bóle głowy





parestezje

parestezje

, osłabienie odruchów

, osłabienie odruchów

ścięgnistych, okresowe porażenia

ścięgnistych, okresowe porażenia

mięśni

mięśni

Rozpoznanie

Rozpoznanie





nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze





hipokaliemia

hipokaliemia





alkaloza

alkaloza





upośledzona tolerancja glukozy

upośledzona tolerancja glukozy





zwiększony poziom aldosteronu w

zwiększony poziom aldosteronu w

surowicy i w moczu

surowicy i w moczu

Leczenie

Leczenie





operacyjne usunięcie guza

operacyjne usunięcie guza





przedoperacyjne przygotowanie

przedoperacyjne przygotowanie

–

–

uzupełnienie niedoborów potasu

uzupełnienie niedoborów potasu

poprzez stosowanie diety

poprzez stosowanie diety

niskosodowej

niskosodowej

i

i

bogatopotasowej

bogatopotasowej

oraz podawanie

oraz podawanie

spironolaktonu

spironolaktonu

(100

(100

-

-

400 mg/g) przez

400 mg/g) przez

kilka tygodni przed zabiegiem

kilka tygodni przed zabiegiem

Nadczynność rdzenia nadnerczy

Nadczynność rdzenia nadnerczy

Guz

Guz

chromochłonny

chromochłonny





Zbudowany z komórek

Zbudowany z komórek

chromochłonnych

chromochłonnych

, najczęściej

, najczęściej

wywodzi się z rdzenia nadnerczy i wytwarza w

wywodzi się z rdzenia nadnerczy i wytwarza w

nadmiarze

nadmiarze

katecholaminy

katecholaminy

, wywierające wybitny

, wywierające wybitny

wpływ na układ sercowo

wpływ na układ sercowo

-

-

naczyniowy oraz procesy

naczyniowy oraz procesy

metaboliczne

metaboliczne





Stanowi rzadką przyczynę nadciśnienia tętniczego

Stanowi rzadką przyczynę nadciśnienia tętniczego





0,1

0,1

-

-

0,5 ogólnej populacji chorych z nadciśnieniem

0,5 ogólnej populacji chorych z nadciśnieniem

tętniczym

tętniczym





Może ujawnić się w każdym wieku, najczęściej w 4 i 5

Może ujawnić się w każdym wieku, najczęściej w 4 i 5

dekadzie życia

dekadzie życia





5% przypadków

5% przypadków

–

–

występowanie rodzinne

występowanie rodzinne

Guz

Guz

chromochłonny

chromochłonny





Działanie przez adrenalinę

Działanie przez adrenalinę





Hamowanie sekrecji insuliny, wzrost

Hamowanie sekrecji insuliny, wzrost

wydzielania

wydzielania

glukagonu

glukagonu





Wątroba

Wątroba

–

–

glikogenoliza, glukoza jest

glikogenoliza, glukoza jest

uwalniana do krwi

uwalniana do krwi





Mięśnie

Mięśnie

–

–

glikogenoliza

glikogenoliza

–

–

do krwi są

do krwi są

wydzielane: mleczany i alanina

wydzielane: mleczany i alanina

–

–

następuje

następuje

ich wychwyt przez wątrobę

ich wychwyt przez wątrobę





Spadek lub opóźnione wydzielanie insuliny

Spadek lub opóźnione wydzielanie insuliny

Lokalizacja

Lokalizacja





Najczęściej jednostronnie

Najczęściej jednostronnie





20%

20%

-

-

lokalizacja obustronna

lokalizacja obustronna

Objawy

Objawy





napadowy charakter zmian

napadowy charakter zmian

–

–

kołatanie

kołatanie

serca, poty, ból głowy i klatki

serca, poty, ból głowy i klatki

piersiowej, niepokój, drżenie rąk,

piersiowej, niepokój, drżenie rąk,

wymioty

wymioty





wzmożona potliwość

wzmożona potliwość





bladość skóry

bladość skóry





hipotonia ortostatyczna

hipotonia ortostatyczna





zaburzenia rytmu serca

zaburzenia rytmu serca

Leczenie

Leczenie





operacyjne

operacyjne





ustabilizowanie ciśnienia tętniczego przed

ustabilizowanie ciśnienia tętniczego przed

zabiegiem

zabiegiem

–

–

farmakologiczna blokada

farmakologiczna blokada

receptorów

receptorów

α

α

-

-

adrenergicznych

adrenergicznych

, a następnie,

, a następnie,

jeśli występuje tachykardia również

jeśli występuje tachykardia również

B

B

-

-

adrenergicznych

adrenergicznych





w przypadku obustronnego wyst

w przypadku obustronnego wyst

ę

ę

powania

powania

–

–

dwie operacje w odst

dwie operacje w odst

ę

ę

pach 2

pach 2

-

-

4 tygodniowych

4 tygodniowych

Zespoły mnogiej

Zespoły mnogiej

gruczolakowatości

gruczolakowatości

wewnątrzwydzielniczej

wewnątrzwydzielniczej

-

-

MEN

MEN

MEN

MEN





Komórki, które podlegają transformacji

Komórki, które podlegają transformacji

nowotworowej mają wspólne

nowotworowej mają wspólne

pochodzenie embrionalne i wywodzą się

pochodzenie embrionalne i wywodzą się

z

z

neuroektodermy

neuroektodermy





Wyróżniamy:

Wyróżniamy:

-

-

MEN 1 (zespół

MEN 1 (zespół

Wermera

Wermera

)

)

-

-

MEN 2A (zespół

MEN 2A (zespół

Sipple’a

Sipple’a

lub MEN II)

lub MEN II)

-

-

MEN 2B (MEN III)

MEN 2B (MEN III)

MEN 1

MEN 1





Delecja

Delecja

w obrębie chromosomu 11

w obrębie chromosomu 11





Charakteryzuje się występowaniem guzów

Charakteryzuje się występowaniem guzów

nowotworowych przytarczyc, przysadki i

nowotworowych przytarczyc, przysadki i

części wewnątrzwydzielniczej trzustki

części wewnątrzwydzielniczej trzustki





Najczęściej

Najczęściej

–

–

pierwotna nadczynność

pierwotna nadczynność

przytarczyc (80%), guz trzustki

przytarczyc (80%), guz trzustki

–

–

gastrinoma

gastrinoma

,

,

insulinoma

insulinoma

(75%), przysadki

(75%), przysadki

–

–

somatotropinoma

somatotropinoma

,

,

corticotropinoma

corticotropinoma

,

,

prolactinoma

prolactinoma

(65%), inne guzy

(65%), inne guzy

-

-

gruczolak

gruczolak

nadnerczy,

nadnerczy,

rakowiak

rakowiak

, lipoma,

, lipoma,

liposarcoma

liposarcoma

(20%)

(20%)

MEN 2A

MEN 2A





Mutacja punktowa w obrębie

Mutacja punktowa w obrębie

protoonkogenu

protoonkogenu

RET zlokalizowanego na

RET zlokalizowanego na

chromosomie 10

chromosomie 10





Składowe zespołu:

Składowe zespołu:

-

-

rak

rak

rdzeniasty

rdzeniasty

tarczycy

tarczycy

-

-

nadczynność przytarczyc

nadczynność przytarczyc

-

-

pheochromocytoma

pheochromocytoma

MEN 2B

MEN 2B





Mutacja punktowa w obrębie

Mutacja punktowa w obrębie

protoonkogenu

protoonkogenu

RET (chromosom 10)

RET (chromosom 10)





Składowe zespołu:

Składowe zespołu:

-

-

mnogie nerwiaki błon śluzowych

mnogie nerwiaki błon śluzowych

-

-

rak

rak

rdzeniasty

rdzeniasty

tarczycy

tarczycy

-

-

marfanoidalna

marfanoidalna

sylwetka ciała

sylwetka ciała

-

-

pheochromocytoma

pheochromocytoma