1

po co nam gorączka ?

Piotr Białasiewicz

prawidłowa temperatura (core)



stałocieplność – konieczność utrzymania

stałej temperatury ciała niezależnie od

temperatury otoczenia (zakres tolerowanej

temperatury zewnętrznej - 12-55°C przy

niskiej wilgotności, bez ubrania)



temperatura centralna (core) –

36.5 – 37.5°C



nie wszystkie części naszego ciała mają tę

samą temperaturę – im bardziej dystalnie lub

powierzchniowo, tym gradient może być

większy (np. palce, nos w mroźny dzień)

prawidłowa temperatura (core)



jak mierzyć?



temperatura powierzchowna (w dole

pachowym)



automatyczny pomiar – promieniowanie

podczerwone z błony bębenkowej



usta, odbytnica (pochwa) – najbardziej

wiarygodne – w odbytnicy temperatura

średnio 0.4°C wyższa niż w ustach



dolna część przełyku - niepraktyczne

2

prawidłowa temperatura (core)



rozkład normalny w populacji – gorączka > 99
percentyla



rytm okołodobowy (circadian) – minimum 5-6
rano, maksimum 16 -18



i miesięczny (infradian) – po owulacji wzrost
rano o ok. 0.5°C i zmniejszenie dziennej
amplitudy (progesteron)

podwyższona temperatura ciała - hipertermia



średnia T ciała 36.8 ± 0.4°C



>37.2 rano, >37.7°C wieczorem (usta)

- 99 percentyl



gorączka

jest formą hipertermii

wynikającą

z przestawienia „punktu nastawczego” (set
point) podwzgórza

hipertermia - patomechanizm

produkcja ciepła:

mięśnie

poprzecznie prążkowane - wysiłek

lub ogrzanie

utrata ciepła:

skóra
płuca

podwzgórze

+

-

>

3

hipotermia - patomechanizm

produkcja ciepła:

mięśnie

poprzecznie prążkowane

wątroba

utrata ciepła:

skóra
płuca

podwzgórze

+

-

<

gorączka - patomechanizm

produkcja ciepła:

mięśnie

poprzecznie prążkowane

wątroba

utrata ciepła:

skóra
płuca

podwzgórze

+

-

>

regulacja temperatury



część czuciowa

część przedwzrokowa

przedniego podwzgórza

centralny detektor

receptory zimna i ciepła w skórze (10:1)

obwodowy detektor

receptory zimna i ciepła w trzewiach

obwodowy detektor

tylne podwzgórze

integrator

4

regulacja temperatury



część efektorowa

centrum naczynioruchowe

skurcz lub rozszerzenie
naczyń skóry

pierwotne centrum ruchowe dla dreszczy

zahamowanie lub pobudzenie drżenia mięśniowego

część sympatyczna układu autonomicznego

zahamowanie lub pobudzenie wydzielania potu

tylne podwzgórze

integrator

TRH – TSH – tyroksyna –

zmiana BMR

uczucie ciepła lub zimna

zmiana zachowania – termoregulacja behawioralna

regulacja temperatury

gorączka - patomechanizm



pirogen – każda substancja wywołująca gorączkę

egzogenne pirogeny:

toksyny bakteryjne

lipopolisacharyd – endotoksyna

enterotoksyna

komórki śródbłonka

naczyń podwzgórza

(organum vasculorum

laminae terminalis)

endogenne pirogeny

(pirogenne cytokiny):

IL-1, IL-6, TNF, IFN

makrofagi, limfocyty, śródbłonek

produkty rozpadu tkanek - martwica

kompleksy antygen-przeciwciało

gorączka aseptyczna

PGE

2

5

receptory Toll na śródbłonku naczyń przedniego
przedwzrokowego podwzgórza

PGE

2

bakteria

IL-1, TNF

gorączka – faza narastania

uczucie zimna
- zmiana zachowania

↑

termoregulacyjny set point

podwzgórza

skurcz naczyń skóry

dreszcze - mięśnie
termogeneza w wątrobie

aktywacja termogenezy

i konserwacji ciepła

↑

PGE

2

prawidłowa T odbierana

jako za niska

zahamowanie pocenia

pomiar temp. w dole pachowym

w tej fazie nie pokaże

↑

T

gorączka – faza opadania
liza, kryza (lisis, crisis)

uczucie ciepła
- zmiana zachowania

↓

termoregulacyjny set point

podwzgórza

rozszerzenie naczyń skóry

poty

zahamowanie termogenezy

i utrata ciepła

↓

PGE

2

podwyższona T odbierana

jako za wysoka

zahamowanie
drżenia mięśniowego
i termogenezy w wątrobie

6

hiperpyreksja



T >41.5°C



ciężka infekcja- np. posocznica, często u dzieci



może sugerować przyczynę ośrodkową – gorączka
podwzgórzowa – uszkodzenie podwzgórza np.
krwotok, guz lub hipertermię (szok termiczny)



wymaga intensywnego leczenia (farmakoterapia,
schładzanie)

gorączka – zmiany metaboliczne



wpływ endogennych pirogenów na inne narządy:



nasilenie procesów katabolicznych: utrata masy

ciała, ujemny bilans związków azotu – katabolizm

białek (steroidy)



mobilizacja glukozy z glikogenu (adrenalina, steroidy)



lipoliza (adrenalina)



↑

o 1°C

-

↑

zużycia tlenu o 13%,

↑

BMR o 10-15%,

↑

HR o ok.10/min., utrata wody – ok. 400 ml/m

2

/dzień



obraz krwi obwodowej: leukocytoza (neutrofilia,

pałki), trombocytoza, anemia



zmiana syntezy białek w wątrobie – białka ostrej fazy

upośledzona odpowiedź gorączkowa



noworodki



osoby starsze



wyniszczenie



niewydolność nerek



po lekach: NLPZ, steroidy

7

gorączka z nieznanej przyczyny –
fever of unknown origin (FUO)



co najmniej kila razy > 38.3°C i trwająca > 3
tygodni (definicja arbitralna i nieprecyzyjna)



bez postawienia diagnozy pomimo co
najmniej tygodniowej intensywnej diagnostyki
(szpitalnej)



trudny problem kliniczny – gorączka jest
objawem czułym, ale nieswoistym!!!

FUO – ponad 200 przyczyn!!!

↑

pirogenne cytokiny

ch. zakaźne

(np. pozapłucna gruźlica)

nowotwory

nieinfekcyjne ch. zapalne

(np. autoimmunologiczne,

ziarniniakowe, vasculitis)

ale:

 10% - gorączka „rzekoma” lub udawana
(nadmierna zmienność dobowa temperatury,
wywołana przez pacjenta, nieprawidłowy pomiar)



20% brak diagnozy

 20% brak gorączki – nie potwierdzono podczas
hospitalizacji

gorączka

vs. hipertermia

↑

termoregulacyjny set point

podwzgórza

pirogeny

uczucie zimna

↓

utraty ciepła

↑

termogenezy

dodatni bilans cieplny

↔

termoregulacyjny set point

podwzgórza

uczucie gorąca

↑

utraty ciepła

↓

termogenezy

objawy:
zimne powłoki
dreszcze

objawy:
ciepła, sucha skóra

8

dodatni bilans cieplny w hipertermii

↑

T

promieniowanie cieplne

ogrzewanie kontaktowe

zwiększona termogeneza

upośledzona utrata ciepła

↓

pocenie

odwodnienie (diuretyki)
leki antycholinergiczne (atropina,
antyhistaminowe, antyparkinsonowe)

wysiłek (T do 40°C)
tyreotoksykoza
feochromocytoma
leki: amfetamina, kokaina, LSD
sympatykomimetyki, sole litu,
neuroleptyki, inhibitory wychwytu
serotoniny

hipertermia - nadcieplność



leki przeciwgorączkowe nie działają !!!



schładzanie powłok ciała



płukanie żołądka lodowatą solą fizjologiczną



płukanie otrzewnej lodowatą solą
fizjologiczną

udar cieplny



hipertermia, w przebiegu której dochodzi do zaburzeń
świadomości



najczęściej wysoka T otoczenia + wysoka wilgotność
+ wysiłek fizyczny



T ciała (core) > 40°C – mechanizmy termoregulacyjne
ulegają upośledzeniu – pocenie ustaje



rozszerzenie naczyń obwodowych + utrata wody
z potem → względna i bezwzględna hipowolemia →

wstrząs

→ MOF



rabdomioliza (martwica) m. poprzecznie
prążkowanych i serca (nitrozylacja r. ryanodynowego
– RYR1)

9

leczenie ???



może gorączka jest korzystna, a jej obniżenie
utrudnia leczenie?



zasady:



nie podajemy leków p-gorączkowych regularnie, tylko prn



leczymy intensywnie u dzieci, u których wystąpiły drgawki



leczymy hiperpyreksję



leczymy w chorobach przewlekłych (niewydolność serca,
oddechowa) – ↑ o 1°C → ↑ wzrost zużycia tlenu o 13%



Leki:
inhibitory COX (acetaminofen, NLPZ)
glukokortykosteroidy – hamują fosfolipazę A

2

, transkrypcję

cytokin

hipotermia – ujemny bilans cieplny



<35°C (core):



centralna ~ uszkodzenie ośr. termoregulacji (urazy, zabiegi,
guzy)



upojenie alkoholowe + niska temperatura otoczenia
dlaczego? - alkohol rozszerza naczynia obwodowe (uczucie
gorąca) – sprzyja utracie ciepła + uczucie gorąca – zmiana
zachowania, zmniejsza wątrobową termogenezę



barbiturany, benzodiazepiny – zmniejszają centralną
wazokonstrykcję – utrata ciepła przez skórę



niedożywienie – marazm, kwashiorkor



niedoczynność tarczycy -

 BMR i termogenezy



hipoglikemia

hipotermia – ujemny bilans cieplny



objawy:



dreszcze, bladość powłok



zaburzenia świadomości



bradykardia, migotanie przedsionków, migotanie
komór



zahamowanie ośrodka oddechowego