po co nam gorączka ?

Piotr Białasiewicz

prawidłowa temperatura (core)

 stałocieplność – konieczność utrzymania stałej temperatury ciała niezależnie od temperatury otoczenia (zakres tolerowanej temperatury zewnętrznej - 12-55°C przy niskiej wilgotności, bez ubrania)

 temperatura centralna (core) – 36.5 – 37.5°C

 nie wszystkie części naszego ciała mają tę samą temperaturę – im bardziej dystalnie lub powierzchniowo, tym gradient może być większy (np. palce, nos w mroźny dzień) prawidłowa temperatura (core)

 jak mierzyć?

 temperatura powierzchowna (w dole

pachowym)

 automatyczny pomiar – promieniowanie podczerwone z błony bębenkowej

 usta, odbytnica (pochwa) – najbardziej wiarygodne – w odbytnicy temperatura średnio 0.4°C wyższa niż w ustach

 dolna część przełyku - niepraktyczne 1

prawidłowa temperatura (core)

 rozkład normalny w populacji – gorączka > 99

percentyla

 rytm okołodobowy (circadian) – minimum 5-6

rano, maksimum 16 -18

 i miesięczny (infradian) – po owulacji wzrost rano o ok. 0.5°C i zmniejszenie dziennej amplitudy (progesteron)

podwyższona temperatura ciała - hipertermia

 średnia T ciała 36.8 ± 0.4°C

 >37.2 rano, >37.7°C wieczorem (usta)

- 99 percentyl

 gorączka jest formą hipertermii wynikającą z przestawienia „punktu nastawczego” (set point) podwzgórza

hipertermia - patomechanizm

podwzgórze

-

+

produkcja ciepła:

mięśnie

utrata ciepła:

>

poprzecznie prążkowane - wysiłek

skóra

płuca

lub ogrzanie

2

hipotermia - patomechanizm podwzgórze

+

-

utrata ciepła:

produkcja ciepła:

<

mięśnie

skóra

poprzecznie prążkowane

płuca

wątroba

gorączka - patomechanizm

podwzgórze

+

-

produkcja ciepła:

mięśnie

utrata ciepła:

>

poprzecznie prążkowane

skóra

płuca

wątroba

regulacja temperatury

 część czuciowa

część przedwzrokowa

przedniego podwzgórza

centralny detektor

receptory zimna i ciepła w skórze (10:1) tylne podwzgórze

obwodowy detektor

integrator

receptory zimna i ciepła w trzewiach obwodowy detektor

3

regulacja temperatury

 część efektorowa

centrum naczynioruchowe

skurcz lub rozszerzenie

naczyń skóry

pierwotne centrum ruchowe dla dreszczy zahamowanie lub pobudzenie drżenia mięśniowego tylne podwzgórze

integrator

uczucie ciepła lub zimna

zmiana zachowania – termoregulacja behawioralna część sympatyczna układu autonomicznego zahamowanie lub pobudzenie wydzielania potu TRH – TSH – tyroksyna – zmiana BMR

regulacja temperatury

gorączka - patomechanizm

 pirogen – każda substancja wywołująca gorączkę egzogenne pirogeny:

komórki śródbłonka

toksyny bakteryjne

naczyń podwzgórza

lipopolisacharyd – endotoksyna

(organum vasculorum

PGE2

enterotoksyna

laminae terminalis)

endogenne pirogeny

makrofagi, limfocyty, śródbłonek

(pirogenne cytokiny):

IL-1, IL-6, TNF, IFN

produkty rozpadu tkanek - martwica

kompleksy antygen-przeciwciało

gorączka aseptyczna

4

receptory Toll na śródbłonku naczyń przedniego przedwzrokowego podwzgórza

bakteria

IL-1, TNF

PGE2

gorączka – faza narastania

↑ termoregulacyjny set point

↑ PGE2

podwzgórza

prawidłowa T odbierana

uczucie zimna

jako za niska

- zmiana zachowania

zahamowanie pocenia

aktywacja termogenezy

i konserwacji ciepła

dreszcze - mięśnie

termogeneza w wątrobie

pomiar temp. w dole pachowym

skurcz naczyń skóry

w tej fazie nie pokaże ↑T

gorączka – faza opadania

liza, kryza (lisis, crisis)

↓ termoregulacyjny set point

↓ PGE2

podwzgórza

podwyższona T odbierana

uczucie ciepła

jako za wysoka

- zmiana zachowania

poty

zahamowanie termogenezy

i utrata ciepła

zahamowanie

drżenia mięśniowego

i termogenezy w wątrobie

rozszerzenie naczyń skóry

5

hiperpyreksja

 T >41.5°C

 ciężka infekcja- np. posocznica, często u dzieci

 może sugerować przyczynę ośrodkową – gorączka podwzgórzowa – uszkodzenie podwzgórza np.

krwotok, guz lub hipertermię (szok termiczny)

 wymaga intensywnego leczenia (farmakoterapia, schładzanie)

gorączka – zmiany metaboliczne

 wpływ endogennych pirogenów na inne narządy:

 nasilenie procesów katabolicznych: utrata masy ciała, ujemny bilans związków azotu – katabolizm białek (steroidy)

 mobilizacja glukozy z glikogenu (adrenalina, steroidy)

 lipoliza (adrenalina)

 ↑ o 1°C - ↑ zużycia tlenu o 13%, ↑ BMR o 10-15%,

↑HR o ok.10/min., utrata wody – ok. 400 ml/m2/dzień

 obraz krwi obwodowej: leukocytoza (neutrofilia, pałki), trombocytoza, anemia

 zmiana syntezy białek w wątrobie – białka ostrej fazy upośledzona odpowiedź gorączkowa

 noworodki

 osoby starsze

 wyniszczenie

 niewydolność nerek

 po lekach: NLPZ, steroidy

6

gorączka z nieznanej przyczyny –

fever of unknown origin (FUO)

 co najmniej kila razy > 38.3°C i trwająca > 3

tygodni (definicja arbitralna i nieprecyzyjna)

 bez postawienia diagnozy pomimo co najmniej tygodniowej intensywnej diagnostyki (szpitalnej)

 trudny problem kliniczny – gorączka jest objawem czułym, ale nieswoistym!!!

FUO – ponad 200 przyczyn!!!

ch. zakaźne

(np. pozapłucna gruźlica)

nowotwory

↑ pirogenne cytokiny

nieinfekcyjne ch. zapalne

(np. autoimmunologiczne,

ziarniniakowe, vasculitis)

ale:

 10% - gorączka „rzekoma” lub udawana (nadmierna zmienność dobowa temperatury, wywołana przez pacjenta, nieprawidłowy pomiar)

 20% brak diagnozy

 20% brak gorączki – nie potwierdzono podczas hospitalizacji

gorączka

vs. hipertermia

pirogeny

dodatni bilans cieplny

↑ termoregulacyjny set point

↔ termoregulacyjny set point

podwzgórza

podwzgórza

uczucie zimna

↓

uczucie gorąca

utraty ciepła

↑

↑

utraty ciepła

termogenezy

↓ termogenezy

objawy:

objawy:

zimne powłoki

ciepła, sucha skóra

dreszcze

7

dodatni bilans cieplny w hipertermii promieniowanie cieplne

ogrzewanie kontaktowe

zwiększona termogeneza

↑T

upośledzona utrata ciepła

wysiłek (T do 40°C)

tyreotoksykoza

feochromocytoma

↓ pocenie

leki: amfetamina, kokaina, LSD

odwodnienie (diuretyki)

sympatykomimetyki, sole litu,

leki antycholinergiczne (atropina,

neuroleptyki, inhibitory wychwytu

antyhistaminowe, antyparkinsonowe)

serotoniny

hipertermia - nadcieplność

 leki przeciwgorączkowe nie działają !!!

 schładzanie powłok ciała

 płukanie żołądka lodowatą solą fizjologiczną

 płukanie otrzewnej lodowatą solą

fizjologiczną

udar cieplny

 hipertermia, w przebiegu której dochodzi do zaburzeń świadomości

 najczęściej wysoka T otoczenia + wysoka wilgotność

+ wysiłek fizyczny

 T ciała (core) > 40°C – mechanizmy termoregulacyjne ulegają upośledzeniu – pocenie ustaje

 rozszerzenie naczyń obwodowych + utrata wody z potem → względna i bezwzględna hipowolemia →

wstrząs → MOF

 rabdomioliza (martwica) m. poprzecznie prążkowanych i serca (nitrozylacja r. ryanodynowego

– RYR1)

8

leczenie ???

 może gorączka jest korzystna, a jej obniżenie utrudnia leczenie?

 zasady:

 nie podajemy leków p-gorączkowych regularnie, tylko prn

 leczymy intensywnie u dzieci, u których wystąpiły drgawki

 leczymy hiperpyreksję

 leczymy w chorobach przewlekłych (niewydolność serca, oddechowa) – ↑ o 1°C → ↑ wzrost zużycia tlenu o 13%

 Leki:

inhibitory COX (acetaminofen, NLPZ)

glukokortykosteroidy – hamują fosfolipazę A , transkrypcję 2

cytokin

hipotermia – ujemny bilans cieplny

 <35°C (core):

 centralna ~ uszkodzenie ośr. termoregulacji (urazy, zabiegi, guzy)

 upojenie alkoholowe + niska temperatura otoczenia dlaczego? - alkohol rozszerza naczynia obwodowe (uczucie gorąca) – sprzyja utracie ciepła + uczucie gorąca – zmiana zachowania, zmniejsza wątrobową termogenezę

 barbiturany, benzodiazepiny – zmniejszają centralną wazokonstrykcję – utrata ciepła przez skórę

 niedożywienie – marazm, kwashiorkor

 niedoczynność tarczycy -  BMR i termogenezy

 hipoglikemia

hipotermia – ujemny bilans cieplny

 objawy:

 dreszcze, bladość powłok

 zaburzenia świadomości

 bradykardia, migotanie przedsionków, migotanie komór

 zahamowanie ośrodka oddechowego

9