1
Leki o działaniu inotropowym dodatnim
Glikozydy nasercowe
• wprowadzone do leczenia w 1785 r.
• obecnie stosuje się glikozydy naparstnicy purpurowej lub
wełnistej (
Digitalis purpurea, Digitalis lanata)
: digoksynę,
digitoksynę, lanatozyd C
oraz glikozydy cebuli morskiej (
Scilla
maritima)
: scillaren i proscillarydynę
• aglikon + genina – aglikon warunkuje działanie na mięsień
sercowy, genina decyduje o właściwościach
fizykochemicznych
Działanie na mięsień sercowy
• glikozydy działają bezpośrednio i pośrednio na komórki
robocze m. sercowego oraz na układ przewodzący
• zwiększenie siły skurczu włókien sercowych
• zwiększenie napięcia włókien mięśnia sercowego
wzrost siły wyrzutu sercowego
zmniejszenie wielkości serca
zmniejszenie objętości późnorozkurczowej i ciśnienia
żylnego
poprawa przepływu nerkowego – zmniejszenie
obrzęków
• zmniejszenie szybkości powstawania impulsów w węźle
zatokowo-przedsionkowym (ª częstości serca)
• zmniejszenie szybkości przewodzenia w węźle
przedsionkowo-komorowym i w pęczku Hisa
• działanie na włókna Purkinjego – zwiększenie pobudliwości
mięśni komór serca
2
• wpływ na EKG
spłaszczenie lub odwrócenie załamka T
obniżenie odcinka ST
wydłużenie odstępu PR
skracanie się odstępu QT
• mechanizm działania
bezpośrednie hamowanie aktywności pompy sodowo-
potasowej
© stężenia jonów Na i ª stężenia jonów K w komórkach
mięśnia sercowego
© wolnych jonów Ca wewnątrz komórek sercowych
• wpływ na układ sercowo-naczyniowy
u zdrowych osób – skurcz mięśni naczyń żylnych wzrost
oporu wzrost RR
u osób z niewydolnością serca
9 © kurczliwości
9 © objętości wyrzutowej
9 ª częstości serca
9 hamowanie aktywności układu adrenergicznego
zmniejszenie oporów naczyniowych zwiększenie
przepływu nerkowego wzrost diurezy
Losy w organizmie
• glikozydy w różnym stopniu wchłaniają się z przewodu
pokarmowego (najlepiej digoksyna i digitoksyna)
• niewydolność prawokomorowa zmniejsza wchłanianie z
przewodu pokarmowego
• pozajelitowo najlepiej drogą dożylną
• szybkość działania jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia
wiązania z białkami osocza (digitoksyna – 97%, digoksyna –
20-40%)
• digitoksyna metabolizowana w wątrobie, inne glikozydy są
wydalane w postaci niezmienionej
• kumulacja w organizmie: digitoksyna>digoksyna>glikozydy
cebuli morskiej
3
Zasady dawkowania i „nadzór terapeutyczny”
• działanie lecznicze występuje po wysyceniu białek krwi i
mięśnia sercowego – konieczne podanie dawek większych niż
ilość eliminowana leku; po wystąpieniu efektu leczniczego
podaje się dawki podtrzymujące
• ze względu na niewielki współczynnik terapeutyczny istnieje
konieczność prowadzenia terapii monitorowanej
• „nadzór terapeutyczny”
podejrzenie działania niepożądanego
podejrzenie, że chory nie przyjmuje leku
niedostateczny efekt terapeutyczny mimo właściwego
dawkowania
możliwość interakcji glikozydów z innymi lekami
Wskazania
• leczenie niewydolności serca
• leczenie niemiarowości nadkomorowych (gł. migotanie
przedsionków)
Przeciwwskazania
• blok przedsionkowo-komorowy II° i III°
• komorowe zaburzenia rytmu
• kardiomiopatia przerostowa zaciskająca
• ciężka niewydolność oddechowa
• zespół chorego węzła zatokowego
• niewydolność nerek
• nadciśnienie tętnicze
• planowana kardiowersja
4
Interakcje
• jony Ca
2+
i wit. D – wzmagają działanie i toksyczność
glikozydów
• leki wywołujące hipokaliemię (leki moczopędne,
glikokortykosteroidy, insulina, amfoteryczna)
• leki adrenergiczne, rezerpina – niebezpieczeństwo arytmii
• leki przeciwkrzepliwe – glikozydy zmniejszają ich działanie
• leki indukujące enzymy mikrosomalne (fenobarbital ,
fenytoina, fenylbutazon, rifampicyna) przyspieszają
metabolizm digitoksyny
Objawy zatrucia i leczenie
• jedne z najbardziej toksycznych leków
• wczesne objawy zatrucia
zmniejszenie łaknienia
nudności, wymioty
biegunka i bóle brzucha
zmiany neurologiczne (bóle głowy, zmęczenie, senność)
• po długotrwałym stosowaniu – ginekomastia
• przymglenie widzenia, zaburzenia w percepcji barw
• zaburzenia rytmu serca – najgroźniejsze
rzadkoskurcz
bloki serca
zaburzenia rytmu przedsionków
zaburzenia rytmu komór
• najczęstsza przyczyna zatrucia – przedawkowanie,
hipokaliemia, hiperkalcemia, ª stężenia magnezu,
niedoczynność tarczycy
• konieczne różnicowanie z chorobami serca – oznaczyć
stężenie glikozydów w osoczu
5
• leczenie – na OIOM-ie, ciągłe monitorowanie EKG
odstawić glikozydy i ew. leki moczopędne
wyrównać poziom potasu
niemiarowości – fenytoina lub lidokaina, ew. prokainami
lub β-adrenolityki
rzadkoskurcz i bloki – atropina
Digitalis – Antidot (Fab) – przeciwciała neutralizujące
działanie preparatów naparstnicy
Najczęściej stosowane preparaty
digoksyna
digitoksyna
proscylarydyna (Talusin)
Leki dopaminergiczne i β
1
-adrenergiczne
Dopamina
• działa na receptory β
1
w sercu
• zwiększa objętość wyrzutową i pojemność minutową
• działa też na receptory adrenergiczne w naczyniach
nerkowych, trzewnych i wieńcowych - © przepływu
• dawki działające inotropowo dodatnio 5-10 µg/kg mc. na min.
• w dawkach większych pobudza receptory α
1
– skurcz naczyń
• zastosowanie
ostra niewydolność krążenia
wstrząs kardiogenny i septyczny
• powikłania
tachykardia i bóle dławicowe
bóle głowy
nudności, wymioty
• ze względu na krótki czas działania podaje się ją tylko we
wlewie dożylnym
6
Dobutamina
• syntetyczna pochodna dopaminy
• działa na receptory β
1
w sercu
• przyspiesza akcję serca
• zmniejsza opór naczyń obwodowych
• nie ma bezpośredniego wpływu na przepływ wieńcowy
• stosuje się ją w niewydolności serca, także spowodowanej
zawałem
• stosuje się we wlewie kroplowym pod kontrolą ciśnienia krwi i
EKG
Dopeksamina
• działa bardzo silnie na receptory β
2
(około 60 razy bardziej od
dopaminy)
• słabo działa na receptory β
1
• przyspiesza akcję serca
• zwiększa kurczliwość
• zwiększa przepływ nerkowy
7
Inne leki działające inotropowo dodatnio
Inhibitory fosfodiesterazy
• powodują © stężenia wewnątrzkomórkowego cAMP i efekty
wtórne podobne do pobudzenia receptora β-adrenergicznego
• charakteryzują się dużą toksycznością i działaniem
arytmogennym – nie można ich stosować przewlekle
• stosuje się je w ostrej niewydolności serca, zespole „małego
rzutu”, nadciśnieniu tętniczym z dysfunkcją prawej komory
• zmniejszają opór żylny i tętniczy – zmniejszenie obciążenia
wstępnego
• nie powodują przyspieszenia akcji serca
• działania niepożądane: trombocytopenia, zaburzenia ze
strony przewodu pokarmowego, hipotensja
• amrinon, milrinon, enoksymon
Glukagon
• działa inotropowo i chronotropowo dodatnio
• aktywuje cyklazę adenylową
• w niewydolności serca stosowany u pacjentów nie
reagujących na glikozydy nasercowe, w leczeniu zespołu
„malego rzutu”, wstrząsu zawałowegoniewydolności serca
wywolanej stosowaniem β-adrenolityków