Marta Chełmińska

Immunoterapia swoista u chorych

z alergią na jady owadów błonkoskrzydłych.

Klinika Alergologii Katedry Pneumonologii

i Alergologii Akademii Medycznej w Gdańsku

Od 1 stycznia 2000 roku zgodnie z zarządzeniem

Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Krajowego

Konsultanta w dziedzinie Alergologii Klinicznej

prowadzenie immunoterapii swoistej przeciwko jadom

owadów błonkoskrzydłych, zarezerwowane jest jedynie

dla placówek zamkniętych służby zdrowia.

Od 1 stycznia 2002 tę metodę leczenia

zakwalifikowano jako procedurę

wysokospecjalistyczną.

Immunoterapia swoista u chorych z alergią

na jady owadów błonkoskrzydłych

prowadzona była w Klinice Chorób

Wewnętrznych, Endokrynologii i Zaburzeń

Hemostazy AMG od 2001 roku. Aktualnie

prowadzona jest w Klinice Alergologii

Katedry Pneumonologii i Alergologii

Akademii Medycznej w Gdańsku.

Systematyka

Typ: Stawonogi (Athropoda)

Gromada:Owady (Insecta)

Rząd: Błonkówki (Hymenoptera)

Podrząd: Żądłówki (Aculeata)

Rodzina: Pszczołowate (Apidae)
- Pszczoła miodna (Apis mellifera)
Rodzina: Osowate (Vespidae)
- Osy (Vespula vulgaris, Vespula germanica,
Vespula rufa, Dolichovespula media,
Dolichovespula saxonica,
Dolichovespula sylvestris)

- Szerszenie (Vespa crabro)

Pszczoła miodna

- owłosione ciało z żółtymi i czarnymi plamami

- wielkość około 1,5cm

- występowanie: ule domowe, dziuple drzew, szczeliny skalne

- owad przyjazny nie wykazujący agresji

- żądli jedynie wtedy gdy ulowi zagraża niebezpieczeństwo

- żądło wraz z częścią odwłoka i gruczołem jadowym pozostaje

w skórze ofiary powodując tym śmierć pszczoły

Osa

- nieowłosione ciało z dużym wcięciem

między tułowiem i odwłokiem, pokryte

czarnymi lub brązowymi plamami

- wielkość około 2,0cm

- występowanie: drzewa, krzewy, dachy, podstrzesza domów

- żądło wykorzystuje do paraliżowania i zabijania owadów,

którymi karmi larwy

- agresywne!, żądlą nieprowokowane

- żądlą wielokrotnie, ponieważ w czasie żądlenia nie tracą żądła

Szerszeń

- małe wcięcie między tułowiem i odwłokiem, zaokrąglone

ciało z rzadkimi włosami, ciemny pasek (obwódka) wokół oczu

- wielkość około 3,0cm

- owalne i gruszkowate gniazda na drzewach i nad ziemią

- żądło wykorzystuje do paraliżowania i zabijania owadów,

którymi karmi larwy

- agresywne!, żądlą nieprowokowane

- żądlą wielokrotnie, ponieważ w czasie żądlenia nie tracą żądła

Jad owadów błonkoskrzydłych

zawiera

enzymy (hialuronidazę i fosfolipazę), peptydy

(mellitynę w jadzie pszczoły miodnej) oraz

aminy biogenne (np. histaminę). Substancje te

zachowują się się jak toksyny, a w przypadku

osób uczulonych działają dodatkowo jako

alergeny.

Chorzy mogą być uczuleni jednocześnie

na kilka składników jadu, ale najczęściej

substancją uczulającą w jadzie osy jest

fosfolipaza A, a w jadzie pszczoły

hialuronidaza.

Około 3% populacji dorosłych wykazuje cechy

uczulenia na jad owadów błonkoskrzydłych.

W USA rocznie ginie około 40 osób z powodu

uogólnionych reakcji anafilaktycznych po

użądleniach przez osy, pszczoły i szerszenie.

Typy reakcji występujących po użądleniach przez
owady błonkoskrzydłe (część 1):

Reakcja miejscowa

- ból, rumień i obrzęk utrzymujące się 1-2 dni

Nasilona reakcja miejscowa

- średnica odczynu > 10cm

utrzymująca się kilka dni, może być wynikiem alergii lub
zakażenia (głównie po użądleniach osowatych)

Reakcja uogólniona

- a. pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy

b. niewydolność oddechowa z obrzękiem

krtani i/lub napadem astmy oskrzelowej

c. wstrząs anafilaktyczny

Typy reakcji występujących po użądleniach przez
owady błonkoskrzydłe (część 2):

Reakcje nietypowe

- występują rzadko, rozwijają się w

ciągu kilku dni lub tygodni od użądlenia, utrzymują się
dłuższy czas, przeciwwskazana immunoterapia. Opisano
przypadki reakcji nietypowych przebiegających

pod postacią: a. choroby posurowiczej

b. zapalenia naczyń

c. zespołu nerczycowego

d. zapalenia nerwów

e. encefalopatii

Rozpoznanie alergii na jady owadów

błonkoskrzydłych

1. Wywiad

2. SPT (punktowe testy skórne) i ICT (testy śródskórne)

z wyciągi standardowymi alergenów diagnostycznych

lub preparatami stosowanymi do immunoterapii

3. Oznaczanie swoistych przeciwciał klasy IgE

Próba prowokacji bez pozytywnego wyniku SPT i/lub
sIgE nie upoważnia do rozpoznania alergii!

Punktowe testy skórne (SPT) z

diagnostycznymi wyciągami alergenów

standardowych

Soluprick SQ (osy i pszczoły) ALK

- roztwory alergenowe 10/100/300

µ

µ

µ

µg/ml

- kontrola dodatnia (roztwór histaminy) 10mg/ml

- kontrola ujemna (roztwór glicerolu)

Punktowe testy skórne (SPT) z

preparatami do immunoterapii

SPT wykonujemy kolejno z roztworami

1

µ

µ

µ

µg/ml, 10µ

µ

µ

µg/ml i 100µ

µ

µ

µg/ml.

Jeżeli wynik SPT z roztworem w stężeniu

100

µ

µ

µ

µg/ml jest ujemny, to wówczas

wykonujemy testy śródskórne (ICT).

Testy śródskórne (ICT) z

preparatami do immunoterapii

ICT wykonujemy kolejno z roztworami

w stężeniach 0,0001µ

µ

µ

µg/ml, 0,001µ

µ

µ

µg/ml,

0,01

µ

µ

µ

µg/ml, 0,1µ

µ

µ

µg/ml, ............. 100µ

µ

µ

µg/ml

Immunoterapia (IT) - działanie mające
na celu wzmocnienie, hamowanie lub
modulację osłabionej względnie
zmienionej odpowiedzi immunologicznej,
zarówno humoralnej jak i komórkowej.
Polega na podawaniu (sc. lub sl.)
wzrastających stężeń roztworów
alergenów, w celu wywołania pewnej
tolerancji na określony alergen.

Wskazania do immunoterapii swoistej u

chorych z alergią na jady owadów

błonkoskrzydłych

- wszyscy dorośli chorzy z dodatnimi wynikami SPT

i/lub ICT i/lub sIgE przeciwko alergenom jadów

owadów, u których wystąpiła reakcja uogólniona z

objawami ze strony układu oddechowego lub krążenia

- rozważyć możliwość immunoterapii u osób z reakcjami

w stopniu umiarkowanym, ale nie mogących uniknąć

ekspozycji (np. pszczelarze, piekarze, cukiernicy)

Alergiczne reakcje uogólnione po użądleniach

przez owady błonkoskrzydłe (wg H.L.Müellera)

stopień I: pokrzywka, świąd, niepokój, nudności

stopień II: obrzęk naczynioruchowy, chrypka, wymioty,

biegunka, bóle brzucha, zawroty głowy

stopień III: duszność, stridor, świszczący oddech,

dysartria, dysfagia, lęk, osłabienie, zamroczenie

stopień IV: spadek ciśnienia, utrata świadomości,

nietrzymanie moczu lub stolca, sinica

* o kwalifikacji do kolejnego stopnia ciężkości objawów decyduje

wystąpienie jednego z objawów stopnia poprzedniego i co najmniej

dwóch objawów stopnia następnego

Przeciwwskazania do immunoterapii

- jednoczesne stosowanie

β-blokerów

- nie rozpoczynamy immunoterapii u

kobiet w ciąży, kontynuujemy natomiast

terapię, jeżeli leczenie rozpoczęto przed

ciążą

Cel immunoterapii swoistej

- osiągnięcie tolerancji dawki (podtrzymującej)

jadu w ilości 100

µg, będącej odpowiednikiem

kilku użądleń (u pszczelarzy do 200

µg)

Czas trwania immunoterapii swoistej

3-5 lat !

Preparaty dostępne w Polsce:

- Venomenthal (Salus International)

- Pharmalgen (ALK)

- Alutard SQ (ALK)

- Venomil (Bencard)

Metody leczenia wstępnego:

1. Metoda konwencjonalna (12 tygodni)
2. Metoda „rush” (6 dni)
3. Metoda „ultra-rush” (3 dni)

Leczenie podtrzymujące:

1 x w miesiącu przez 5 lat, pierwszy pobyt
po terapii inicjującej - 1 doba, następne 10
godzin po podaniu leku.

Skuteczność VIT oceniana na podstawie testu

prowokacyjnego przeprowadzanego w czasie leczenia

Autorzy

Owad

Liczba

pacjentów

Liczba

pacjentów z

reakcją ogólną

(%)

Gillman i wsp.

Müller i wsp.

Przybilla i wsp.

Golden i wsp.

Mosbech i wsp.

Müller i wsp.

pszczoła
pszczoła

pszczoła i osa

osa
osa
osa

18

148
157
147

19
57

4(22)

34(23)
33(20)

4(3)

0

5(9)

Skuteczność VIT w zależności od czasu trwania

Autorzy

Kryteria

zakończenia

VIT

Po ilu

latach

ponowna

ekspozycja

Liczba

pacjentów

Liczba

pacjentów

z reakcją

(%)

Urbanek i wsp.

Randolph i wsp.

Golden i wsp.

Müller i wsp.

Haugaard i wsp.

Urbanek i wsp.

Golden i wsp.

↓

↓

↓

↓ sIgE

(-)RAST

>5lat leczenia
>3lat leczenia
>3lat leczenia

↓

↓

↓

↓ sIgE

>5lat leczenia

1

2-5

1
1
2
2

2-5

29
24
29
86
25
14
87

1(3)
2(8)

0

15(17)

0

2(14)

10(11)

Aktualnie w naszej Klinice immunoterapii swoistej (SIT)
na jady owadów błonkoskrzydłych poddawanych jest
około 150 osób. U części z poddawanych leczeniu osób
stwierdzono cechy uczulenia na więcej niż 1 jad owadów
błonkoskrzydłych.

20 osób po ukończonej diagnostyce kwalifikującej
oczekuje na rozpoczęcie terapii.

Oznaczenia sIgE przeciwko jadom owadów:
1 klasa (0 - 0,35 kU/l) - 3 osoby
2 klasa (0,35 - 0,7 kU/l) -57 osób
3 klasa (0,7 - 3,5 kU/l) - 47 osób
4 klasa (3,5 - 17,5 kU/l) - 29 osób
5 klasa (powyżej 17,5 kU/l) - 14 osoby

W grupie osób poddawanych immunoterapii
swoistej (ew. oczekujących na jej
rozpoczęcie) w naszej Klinice są 104 kobiety i
46 mężczyzn w wieku od 17 do 74 lat (średnio
39,8).

Poza alergią na jady owadów błonkoskrzydłych w
grupie naszych chorych stwierdziliśmy:
1. Alergiczny nieżyt nosa i spojówek - 34 osoby
2. Astma oskrzelowa - 26 osoby
3. Atopowe zapalenie skóry - 17 osób
4. Nadciśnienie tętnicze - 24 osoby
5. Niedoczynność tarczycy - 13 osób
6. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy - 9 osób
7. Łuszczyca - 1 osoba
8. Zespół depresyjny - 12 osób
9. Dna moczanowa - 1 osoba
10. Marskość wątroby - 1 osoba

Jedynie 4 spośród leczonych w naszej
Klinice chorych zdecydowało się na
konwencjonalną metodę terapii inicjującej
obejmującej 12 tygodni (1 doba pobytu w
Klinice co tydzień).

Wszyscy pozostali chorzy przeszli leczenie
wstępne metodą przyspieszoną (6 dób pobytu w
Klinice). Pięć osób przebyło leczenie inicjujące w
Klinikach Alergologii w Białymstoku i 1 we
Wrocławiu, metodą ultra - szybką (3 doby), a
następnie zostały przekazane do naszej Kliniki
celem dalszego leczenia.

Wszyscy chorzy u których rozpoznano

alergię na jady owadów błonkoskrzydłych

poza prowadzeniem immunoterapii

swoistej muszą być zabezpieczeni w leki

przeciwhistaminowe i adrenalinę.

Leki przeciwhistaminowe chorzy

przyjmują codziennie przez cały okres

prowadzenia immunoterapii swoistej.

Po jej zakończeniu jedynie w okresie

rojenia owadów (maj-wrzesień).

Preparaty adrenaliny do podawania natychmiastowego

• FASTJECT (ampułkostrzykawka 0,23-0,37 mg)

• ANAPEN (ampułkostrzykawka 0,3 mg lub 0,15 mg)

• Epipen (amp. 0,3mg)

• Ana-kit (amp. 0,3mg)

• Ana-help (amp. 0,25mg)

• Min-I-jet (amp. 1,0mg)

• Medihaler-Epi (inhalator 400 dawek po 0,35mg)

• Adrenalin-Medihaler (0,7% roztwór do inhalacji)

Bardzo dziękuję za uwagę