03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

1/18

Postępowanie w zaburzeniach gospodarki
lipidowej

Rola lipoprotein w powstawaniu miażdżycy 1

Spośród licznych czynników patogenetycznych miażdżycy lipoproteiny wydają się odgrywać
najważniejszą rolę w powstawaniu ogniska miażdżycowego, poprzez penetrację do ściany
tętnicy i wprowadzanie cholesterolu. Zaburzenia gospodarki lipidowej wiążą się ponadto z
upośledzeniem  funkcji  śródbłonka  i  do  pewnego  stopnia  z  zaburzeniami  krzepnięcia  i
fibrynolizy, które mają swój udział w patogenezie miażdżycy, a w szczególności w rozwoju
niedrożności  tętnic.  Główne  zaburzenia  lipidowe  zwiększające  ryzyko  chorób  sercowo­
naczyniowych  to  hipercholesterolemia  i  aterogenna  dyslipidemia.  Trzeci  rodzaj  zaburzeń
lipidowych,  to  rzadziej  występujący  zespół  chylomikronemii,  który  nie  odgrywa  istotnego
znaczenia  w  chorobach  układu  krążenia,  ale  może  zwiększać  ryzyko  ostrego  zapalenia
trzustki.

Rodzaje zaburzeń lipidowych:

hipercholesterolemia,
aterogenna 

dyslipidemia

(hiperlipidemia mieszana),
zespół chylomikronemii.

Najczęstsza  przyczyną  hipercholesterolemii  jest  zwiększone  stężenie  LDL  w  osoczu.
Lipoproteiny  te  przenikają  do  błony  wewnętrznej  w  wyniku  filtracji  osocza  pod  wpływem
ciśnienia  krwi.  Proces  ten  jest  ułatwiany  przez  czynniki  uszkadzające  błonę  wewnętrzną
tętnicy, do których należy nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, homocysteina i in. W ścianie
tętnicy  LDL  są  oksydacyjnie  modyfikowane  pod  wpływem  kontaktu  z  komórkami  ściany
naczynia  (śródbłonek,  makrofagi,  komórki  mięśni  gładkich),  wytwarzającymi  wolne  rodniki
tlenowe.  To  powoduje,  że  nabierają  one  właściwości  aterogennych.  Zmodyfikowane  LDL
wykazują  silne  powinowactwo  do  niepodlegającego  sprzężeniu  zwrotnemu  receptora
zmiatającego (scavenger receptor)  na  makrofagach  (komórki  pochodzące  od  monocytów),
które  po  przyswojeniu  dużej  liczby  cząsteczek  zmodyfikowanych  LDL  przeistaczają  się  w
komórki  piankowate  –  ważny  element  ogniska  miażdżycowego.  Tak  więc  intensywność
filtracji LDL do ściany tętniczej zależy od ich ilości w krążeniu, od przepuszczalności tętnicy
oraz od ciśnienia tętniczego.

Rola lipoprotein w powstawaniu miażdżycy 2

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

2/18

Za aterogenne, oprócz LDL, uważa się również tzw. lipoproteiny resztkowe (remnanty) tj.
częściowo skatabolizowane lipoproteiny o bardzo małej gęstości (VLDL) i chylomikrony.
W celu przypomnienia warto dodać, że VLDL przenoszą w osoczu głównie trójglicerydy (TG)
wytworzone  w  wątrobie  z  wolnych  kwasów  tłuszczowych,  uwolnionych  przez  tkankę
tłuszczową oraz z węglowodanów pokarmowych. Chylomikrony są natomiast syntetyzowane
w  nabłonku  jelitowym  i  transportują  w  osoczu  trójglicerydy  i  cholesterol  pochodzenia
pokarmowego.
W  wyniku  hydrolizy  TG  zawartych  w  VLDL  i  chylomikronach,  pod  wpływem  lipazy
lipoproteinowej  obecnej  w  śródbłonku  naczyniowym,  powstają  remnanty  tych  lipoprotein.
Mają one znacznie mniejsze rozmiary niż lipoproteiny macierzyste, utraciły bowiem znaczną
część trójglicerydów i łatwo przenikają do ściany tętnicy, wprowadzając cholesterol.
Odmienną  rolę  w  aterogenezie  odgrywają  lipoproteiny  o  dużej  gęstości  (HDL).  Mają
właściwości  odbierania  cholesterolu  z  tkanek,  transportując  go  następnie  do  wątroby
(transport zwrotny). W ten sposób mogą odgrywać ważną rolę w hamowaniu powstawania
ognisk  miażdżycowych.  Jest  to  najważniejszy,  chociaż  nie  jedyny,  z  postulowanych
mechanizmów  przeciwmiażdżycowego  działania  HDL.  Inne  właściwości  HDL  to  działanie
przeciwzapalne i antyoksydacyjne.
Rozwój  miażdżycy  zależy  w  znacznym  stopniu  od  stosunku  lipoprotein  aterogennych  do
HDL w osoczu. Małe stężenie cholesterolu HDL ma różne przyczyny, w 40­60% jest jednak
determinowane genetycznie. Może ono również występować wtórnie w następstwie chorób,
przyjmowania niektórych leków i określonego stylu życia.
Do czynników odpowiadających za małe stężenie cholesterolu HDL należą:

zespół metaboliczny,
cukrzyca typu 2,
otyłość,
hipertrójglicerydemia,
przewlekła niewydolność nerek,
zespół nerczycowy,
AIDS,
przyjmowanie tiazydów moczopędnych,
leków beta­adrenolitycznych, steroidów anabolicznych i progestagenów,
palenie papierosów,
dieta bogatowęglowodanowa (60% dziennego spożycia energii),
brak aktywności fizycznej (unieruchomienie).

Zaburzenie  lipidowe,  jakim  jest  małe  stężenie  HDL,  występuje  albo  samodzielnie,  albo
łącznie z innymi nieprawidłowościami, takimi jak hipertrójglicerydemia i obecność w osoczu
wspomnianych  już  małych,  gęstych  LDL  (dyslipidemia  aterogenna),  o  których  pisano
wcześniej.

Rola lipoprotein w powstawaniu miażdżycy 3

Jak  wskazują  badania  epidemiologiczne  i  obserwacje  kliniczne  złożone  zaburzenia
lipidowe,  występujące  niezależnie  od  podwyższonego  stężenia  cholesterolu  LDL,  również

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

3/18

zwiększają  ryzyko  chorób  sercowo­naczyniowych.  Zaburzenia  te,  charakteryzujące  się
podwyższonym  stężeniem  trójglicerydów  (głównie  efekt  wzmożonej  produkcji  VLDL),
obniżonym stężeniem cholesterolu HDL i obecnością tzw. małych gęstych cząsteczek LDL
nazywane są aterogenną dyslipidemią. Małe gęste LDL są bardziej aterogenne niż normalne
cząsteczki  LDL,  przede  wszystkim  ze  względu  na  szczególną  podatność  na  oksydacyjną
modyfikację (mają mało antyoksydantów).
Poza  opisaną  „triadą  lipidową”  w  aterogennej  dyslipidemii  występuje  w  osoczu  retencja
remnantów  VLDL  i  chylomikronów.  Inny  rodzaj  zaburzeń  lipidowych  charakteryzujący  się
dużą  aterogennością,  to  mieszana  (złożona)  hiperlipidemia,  cechująca  się  podwyższonym
stężeniem cholesterolu LDL i aterogenną dyslipidemią.
Odosobnione zwiększone stężenie TG w surowicy nazywane jest hipertrójglicerydemią. Jest
ona najczęściej wynikiem zwiększonego stężenia VLDL (zwykle duże cząsteczki) lub rzadko
obecności chylomikronów w osoczu na czczo, przeważnie w skojarzeniu ze zwiększonym
stężeniem  VLDL.  Zaburzenie  to  określa  się  mianem  zespołu  chylomikronemii.
Podwyższone  stężenie  trójglicerydów  może  być  determinowane  genetycznie  oraz  może
występować w formie w przebiegu niektórych chorób, bądź przyjmowania leków.

Główne przyczyny wtórnej hipertrójglicerydemii to:
otyłość,
zespół metaboliczny,
cukrzyca (głównie typu 2),
nadmierne spożycie alkoholu,
brak aktywności fizycznej,
niedoczynność tarczycy,
choroby nerek (zwłaszcza mocznica, kłębkowe zapalenie nerek),
ciąża (fizjologiczny dwukrotny wzrost w III trymestrze ciąży),
choroby autoimmunologiczne (np. lupus erythematosis),
niektóre leki: kortykosteroidy, estrogeny (głównie podawane doustnie), tamoksifen,
nieselektywne ß­blokery, tiazydy, leki psychotropowe.

W  badaniach  epidemiologicznych  (Prospective  Cardiovascular  Münster  Study,  PROCAM)
wykazano,  że  hipertrójglicerydemia  jest  niezależnym  czynnikiem  ryzyka  chorób  sercowo­
naczyniowych. Zwiększenie TG o 1 mmol/L podwyższa to ryzyko o 32% u mężczyzn i o 76%
u kobiet.

Hipercholesterolemia

Hipercholesterolemia oznacza zwiększone stężenie w osoczu lipoprotein o małej gęstości,
czyli  LDL.  Zaburzenie  to  jest  najczęściej  następstwem  nakładania  się  czynników
żywieniowych  (dieta  bogata  w  nasycone  kwasy  tłuszczowe  i  cholesterol)  na  podatność
genetyczną. Tę powszechnie występującą hipercholesterolemię nazywa się wielogenową.
Oprócz niej rzadko spotykana hipercholesterolemia rodzinna (monogenowa). Przyczyną
jej  jest  brak  lub  nieprawidłowe  funkcjonowanie  wszystkich  receptorów  lipoprotein  LDL  w
wątrobie (postać homozygotyczna) albo tylko połowy receptorów, podczas gdy druga połowa
działa  prawidłowo  (postać  heterozygotyczna).  Przypomnijmy,  że  receptory  LDL,  obecnie
głównie na powierzchni komórek wątrobowych, odpowiadają za przyswajanie i rozkładanie

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

4/18

LDL.  Zatem  od  prawidłowego  ich  działania  zależy  utrzymanie  prawidłowych  stężeń
cholesterolu LDL.
W homozygotycznej  hipercholesterolemii  rodzinnej  stężenia  cholesterolu  całkowitego  i
cholesterolu  LDL  są  nadzwyczaj  duże  (na  ogół  cholesterol  całkowity  700­1200  mg/dL),  a
zaawansowana  miażdżyca  występuje  już  we  wczesnym  dzieciństwie.  Na  szczęście  ta
ciężka choroba dotyczy tylko 1 osoby na 1 milion osób w populacji.
W heterozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej stężenia cholesterolu całkowitego i
cholesterolu  LDL  są  duże  (zazwyczaj  cholesterol  całkowity  350­500  mg/dl),  miażdżyca  w
postaci choroby wieńcowej objawia się na ogół w 4. lub 5. dekadzie życia. Heterozygotyczna
hipercholesterolemia  rodzinna  występuje  znacznie  częściej  niż  homozygotyczna,  bo  u  1
osoby  na  500  osób  w  populacji.W  celu  rozpoznania  rodzinnej  hipercholesterolemii,  po
stwierdzeniu u osoby badanej wysokich stężeń cholesterolu, konieczne jest wykazanie tej
nieprawidłowości u bliskich krewnych w rodzinie. Potwierdzenie rozpoznania na poziomie
molekularnym wymaga badania DNA, aby wykryć mutację genu receptora LDL. Jednak w
codziennej praktyce lekarskiej nie jest to niezbędne.
Do hipercholesterolemii pierwotnych zalicza się również rodzinny defekt apolipoproteiny
B100,  spowodowany  upośledzonym  wiązaniem  cząsteczek  LDL  z  receptorami  na  skutek
defektu apo B.
W  hipercholesterolemiach  występujących  rodzinnie  mogą  występować  zmiany  skórne
(ksantelazmy, ksantelatozy) u chorych oraz u członków jego rodziny.
Hipercholesterolemia  może  być  wtórna,  czyli  wywołana  niektórymi  chorobami  (najczęściej
jest to niedoczynność tarczycy, może to być także żółtaczka zastoinowa, zespół nerczycowy,
porfiria) lub lekami (tiazydy moczopędne, progestageny).

Zespół chylomikronemii

Zespół chylomikronemii jest dość rzadkim zaburzeniem lipidowym, wykrywanym najczęściej
przypadkowo,  przy  okazji  wystąpienia  ostrego  zapalenia  trzustki  (charakterystyczne
powikłanie)  lub  wykrycia  dużych  stężeń  cholesterolu  całkowitego.  Doświadczony  lekarz
zawsze  sprawdzi  w  takich  przypadkach  stężenie  trójglicerydów,  zleci  wykonanie  tak
zwanego  testu  zimnej  flotacji  i  wdroży  odpowiednie  postępowanie.  Jakkolwiek  w  zespole
chylomikronemii stężenie cholesterolu całkowitego jest duże, to nie zależy ono od dużego
stężenia cholesterolu LDL, tylko od dużej liczby chylomikronów, które oprócz trójglicerydów
zawierają także trochę cholesterolu. Duża liczba chylomikronów jest więc przyczyną dużego
stężenia cholesterolu całkowitego i bardzo dużego stężenia trójglicerydów (>1000 mg/dL tj.
11 mmol/L).
Charakterystycznym objawem zespołu chylomikronemii jest dodatni test zimnej flotacji. To
proste  badanie  należy  obowiązkowo  wykonywać  w  przypadku  silnej  hipertrójglicerydemii.
Polega  ono  na  przechowywaniu  surowicy  krwi,  pobranej  od  osoby  badanej  na  czczo,  w
lodówce w temperaturze +4

o

C przez 24 godziny. Surowica zaraz po pobraniu krwi ma barwę

mleczną z powodu dużego stężenia trójglicerydów, a w przypadku obecności chylomikronów
po  24  godzinach  na  jej  powierzchni  powstaje  warstwa  tłuszczu  różnej  grubości.  Są  to
chylomikrony.
Zespół  chylomikronemii  może  być  zaburzeniem  rodzinnym,  a  więc  genetycznie
uwarunkowanym  (niedobór  enzymu  rozkładającego  trójglicerydy,  jakim  jest  lipaza

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

5/18

lipoproteinowa  lub  niedobór  apoproteiny  C  II,  która  aktywuje  ten  enzym),  bądź  wtórnym,
powstałym  z  powodu  nadużywania  alkoholu  lub  źle  kontrolowanej  cukrzycy.  Ludzie
chorującym na zespół chylomikronemii nie są bardziej narażeni na chorobę wieńcową niż
reszta  populacji,  są  natomiast  szczególnie  zagrożeni  ostrym  zapaleniem  trzustki.  Z  tego
względu stężenie trójglicerydów należy u nich szybko zmniejszyć do wartości mniejszej niż 6
mmol/L.

Docelowe stężenia lipidów

W  leczeniu  zaburzeń  lipidowych  najważniejsze  jest  osiągnięcie  docelowego  stężenia
cholesterolu LDL. Związek redukcji tego lipidu ze zmniejszeniem ryzyka zawału serca jest
najlepiej  udokumentowany  w  badaniach  klinicznych,  dotyczy  to  w  szczególności  badań  z
zastosowaniem  statyn.  Co  więcej,  badanie  takie  wiąże  się  ze  spadkiem  liczby  zgonów
spowodowanych  chorobą  wieńcową  i  ogólnej  liczby  zgonów.  Stężenie  cholesterolu  LDL,
jakie  należy  osiągnąć  określa  się  na  podstawie  oceny  ryzyka  zgonu  z  powodu  chorób
sercowo­naczyniowych  w  okresie  10  lat.  Cele  terapeutyczne  wynikają  z  ryzyka  choroby
sercowo­naczyniowej,  tj.  im  jest  ono  większe  tym  większe  również  wymaganie  pod  tym
względem.
Jeśli zagrożenie zgonem sercowo­naczyniowym w ciągu 10 lat jest małe, tzn. mniejsze niż
5%,  to  docelowe  stężenie  LDL­C  powinno  być  mniejsze  niż  115  mg/dl  (<3,0  mmol/L),  a
cholesterolu całkowitego < 190 mg/dL (5,0 mmol/L).
W  przypadku  dużego  zagrożenia,  wynikającego  z  obecności  choroby  wieńcowej,  choroby
innych  tętnic  na  tle  miażdżycy,  cukrzycy,  lub  ryzyka  zgonu  sercowo­naczyniowego  ≥5%
stężenie  cholesterolu  LDL  powinno  być  mniejsze  niż  100  mg/dL  (<2,5  mmol/L),  a
cholesterolu całkowitego <175 mg/dL (<4,0 mmol/L).
W ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i innych towarzystw
(2007)  zaproponowano  dodatkowo,  dla  pacjentów  z  dużym  ryzykiem,  stężenie  LDL­C  <80
mg/dl (<2,0 mmol/L), jako opcję terapeutyczną.
Należy  podkreślić,  że  tabela  ryzyka  SCORE  służy  do  oceny  ryzyka  zgonu  sercowo­
naczyniowego  wyłącznie  u  osób  bez  objawowych  (prewencja  pierwotna).  Chorzy  na
chorobę  wieńcową,  chorobę  innych  tętnic,  niż  wieńcowe  lub  cukrzycę  mają  a  priori  duże
ryzyko i nie potrzeba w takich przypadkach korzystać do jego oceny z tabeli SCORE.
Istnieją  dwie  Karty  Ryzyka,  osobna  dla  mężczyzn  i  osobna  dla  kobiet,  które  uwzględniają
wiek,  palenie  papierosów,  stężenie  cholesterolu  całkowitego  i  wartość  ciśnienia
skurczowego.
Po  wybraniu  Karty  Ryzyka  odpowiedniej  dla  płci  należy  znaleźć  pole  odpowiadające
wiekowi pacjenta i dotyczące palenia lub niepalenia papierosów. Następnie w obrębie pola
trzeba  odszukać  kratkę  odpowiadającą  wartości  ciśnienia  skurczowego  oraz  stężenia
cholesterolu całkowitego i odczytać stopień ryzyka wyrażony w procentach.
Jak z tego widać, Karta Ryzyka uwzględnia pięć klasycznych czynników ryzyka ­ płeć, wiek,
palenie  papierosów,  stężenie  cholesterolu  i  skurczowe  ciśnienie  tętnicze.  Trzeba  zdawać
sobie sprawę z tego, na co zwracają uwagę autorzy Karty Ryzyka, że u pacjentów, u których
można stwierdzić cechy miażdżycy (co wykazuje badanie ultrasonograficzne czy tomografia
komputerowa), pomimo braku objawów klinicznych choroby, oraz u tych, którzy pochodzą z
rodzin odznaczających się częstym występowaniem chorób sercowo­naczyniowych lub mają

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

6/18

na  przykład  zwiększone  stężenie  trójglicerydów,  małe  stężenie  cholesterolu  HDL,  bądź
upośledzoną tolerancję glukozy, zagrożenie zgonem sercowo­naczyniowym w ciągu 10 lat
może  być  większe  niż  odczytane  z  Karty.  Dotyczy  to  także  ludzi  otyłych  i  prowadzących
siedzący tryb życia.

Leczenie niefarmakologiczne 1

Nie  ma  leczenia  zaburzeń  lipidowych  bez  zmiany  stylu  życia,  ze  szczególnym
uwzględnieniem poprawy zachowań żywieniowych. Dla redukcji stężenia cholesterolu LDL
kluczowe znaczenie ma

ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych < 7% ogółu energii, co w
praktyce oznacza mniej niż 20 g dziennie;
zminimalizowanie spożycia izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych.

Powstają  one  w  czasie  uwodornienia  tłuszczów  roślinnych.  Zarówno  nasycone  kwasy
tłuszczowe,  jak  i  izomery  trans  nienasyconych  kwasów  tłuszczowych  zwiększają  stężenie
cholesterolu LDL. Dla realizacji pierwszego zalecenia potrzebna jest znajomość zawartości
nasyconych kwasów tłuszczowych w produktach spożywczych, zwłaszcza tych, które w nie
obfitują.  Celowi  temu  służą  Tabele  Składu  i  Wartości  Odżywczej  Produktów,  autorstwa  H.
Kunachowicz  i  wsp.  W  diecie  hipolipemizującej  nadal  we  wszystkich  wytycznych
postępowania  zaleca  się  ograniczenie  spożycia  cholesterolu  pokarmowego  poniżej  200
mg/dzień.

W praktyce najważniejszym źródłem cholesterolu w diecie są jajka.

Z  tego  względu  należy  ograniczać  ich  spożycie  do  2  sztuk  tygodniowo.  Trzeba  także
wiedzieć, że dużo cholesterolu zawierają podroby i wędliny podrobowe, które mają ponadto
dużo  nasyconych  kwasów  tłuszczowych.  Jednonienasycone  (MUFA),  a  szczególnie
wielonienasycone  (PUFA)  kwasy  tłuszczowe  z  rodziny  omega­6,  zastępując  nasycone
kwasy tłuszczowe, zmniejszają stężenie cholesterolu LDL. Bogatym źródłem MUFA są oleje
oliwkowy i rzepakowy, zaś PUFA oleje słonecznikowy, sojowy, kukurydziany, krokoszowy.
Właściwość  redukcji  cholesterolu  LDL  ma  też  błonnik  rozpuszczalny  (nasiona  roślin
strączkowych, produkty zbożowe z owsa i jęczmienia, owoce).

Leczenie niefarmakologiczne 2

Ostatnio  zwraca  się  uwagę  na  korzystną  rolę  stanoli  i  steroli  roślinnych  w  obniżaniu
stężenia  cholesterolu  LDL.  Związki  te  bowiem  hamują  wchłanianie  cholesterolu
pokarmowego  i  cholesterolu  wydzielonego  z  żółcią  do  jelita.  W  stanole  i  sterole  roślinne
wzbogacane są niektóre margaryny i/lub jogurty (żywność funkcjonalna).
Umiarkowana  hipertrójglicerydemia  może  być  następstwem  otyłości  brzusznej  i  jednym  z
objawów zespołu metabolicznego. W takich przypadkach kluczowe znaczenie dla redukcji
stężenia trójglicerydów ma spadek masy ciała.

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

7/18

Ważnym  zaleceniem  w  hipertrójglicerydemii,  o  czym  często  się  zapomina,  jest  unikanie
alkoholu (dotyczy to również piwa), gdyż alkohol nasila hipertrójglicerydemię.
Pacjenci  ze  zwiększonym  stężeniem  trójglicerydów  powinni  ograniczyć  spożycie
węglowodanów, zwłaszcza łatwo przyswajalnych. Jest to ważne z tego samego powodu co
unikanie alkoholu. Dla zwiększenia stężenia cholesterolu HDL, spośród zmian stylu życia,
największe znaczenie ma zwiększenie wysiłku fizycznego. W Tabeli 1 przedstawiono wpływ
zmian stylu życia na korektę zaburzeń lipidowych.
.
Tabela 1. Zalecane zmiany stylu życia w zależności od rodzaju zaburzeń lipidowych.

Podwyższone LDL­C

Podwyższone TG

Małe HDL­C

↓  nasyconych  kwasów
tłuszczowych 

i

izomerów „trans”
↓ 

cholesterolu

pokarmowego
↓ masy ciała
błonnik
sterole 

i 

stanole

roślinne

↓ masy ciała
unikanie alkoholu
↓ węglowodanów łatwo
przyswajalnych
↑ wysiłku fizycznego

↑ wysiłku fizycznego
masy ciała
zaprzestanie palenia

Dla  zobrazowania,  jakie  produkty  żywnościowe  należy  wybierać,  a  jakich  unikać  podano
zawartość  nasyconych  kwasów  tłuszczowych  w  przykładowych  produktach,  biorą  pod
uwagę ich ilości zalecane dla dziennego spożycia.

Leczenie niefarmakologiczne 3

Tabela  2.  Zawartość  nasyconych  kwasów  tłuszczowych  (NKT)  w  porcjach  wybranych
produktów  spożywczych  (H.  Kunachowicz  i  wsp.  Tabele  składu  i  wartości  odżywczej
produktów. PZWL 2005)

Produkt

Ilość (ml lub

g)

NKT

(g)

Produkt

Ilość (ml lub

g)

NKT

(g)

mleko

.

.

morszczuk

100

0,3

0,5% tł.

500

1,6

mintaj

100

0,1

1,5% tł.

500

4,8

pasztetowa

50

6,2

3,2% tł.

500

9,6

parówki
popularne

50

5,8

masło

25

13,7

salceson włoski

50

5,7

margaryna 

miękka

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

8/18

60% tł.

25

3,4

baleron gotowany 50

3,5

smalec

30

14,0

szynka

50

3,2

słonina

50

13,8

polędwica
sopocka

50

1,6

olej rzepakowy

30

2,1

polędwica 

z

indyka

50

0,6

wieprzowa łopatka

100

7,6

ser tylżycki tłusty

50

8,3

wołowa polędwica

100

1,7

ser 

edamski

topiony

50

4,0

cielęcina udziec

100

1,2

ser 

twarogowy

tłusty

50

3,0

pierś indyka

100

0,2

ser 

twarogowy

chudy

50

0,14

.
Jak  wynika  z  badań  Instytutu  Żywności  i  Żywienia  w  Polsce  głównym  źródłem  izomerów
trans  nienasyconych  kwasów  tłuszczowych  w  diecie  są  wyroby  czekoladowe  i  wyroby
przemysłu cukierniczego. Zwraca uwagę duża ich zawartość w zupach w proszku i sosach.
Należy wiedzieć, że chociaż w mniejszych ilościach to występują one w żywności typu fast
food i w niektórych twardych margarynach.
Tabela  3.  Zawartość  izomerów  trans  nienasyconych  kwasów  tłuszczowych  w  produktach
żywnościowych (Mojska H. i wsp., 2006)

Grupa produktów

Liczba prób

NKT (g)

Q1 ­ Q4

Zupy w proszku i sosy

20

18,86

(5,32 ÷ 28,66)

Wyroby przemysłu cukierniczego

15

10,14

(1,23 ÷ 30,36)

Wyroby czekoladowe

12

7,86

(1,54 ÷ 14,76)

Chipsy ziemniaczane

15

1,75

(0,57 ÷2,03)

Fast foods*

15

1,56

(0,31 ÷ 9,75)

Margaryny twarde

15

0,14

(0,00 ÷ 20,51)

Margaryny miękkie

15

0,00

(0,00 ÷ 6,45)

* frytki, hamburgery, cheesburgery, pizza
Q1­Q4 (kwartyle)

.
Należy  podkreślić,  iż  u  chorych  z  zaburzeniami  lipidowymi,  u  których  występuje  również
nadwaga i otyłość niezbędne jest obniżenie masy ciała.
Redukcja masy ciała o 10 kg pozwala obniżyć ciśnienie krwi i stężenia glukozy oraz na
poprawienie profilu lipidowego, co wyraża się zmniejszeniem stężenia trójglicerydów o 30%,

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

9/18

cholesterolu  całkowitego  o  10%,  cholesterolu  LDL  o  15%  oraz  zwiększeniem  stężenia
cholesterolu HDL o 8%.
Te  wyniki  wskazują,  iż  u  osób  z  zaburzeniami  lipidowymi  oraz  z  towarzyszącą  temu
nadwagą  i  otyłością  w  pierwszej  kolejności  konieczna  jest  redukcja  masy  ciała.  Jeżeli  ­
mimo  schudnięcia  pacjenta  ­  zaburzenia  lipidowe  nadal  utrzymują  się,  niezbędne  jest
wprowadzenie diety hipolipemicznej (powodującej zmniejszenie stężenia lipidów w osoczu),
a następnie zastosowanie leków.
U osób ze złożonymi zaburzeniami lipidowymi, do których należy aterogenna dyslipidemia i
hiperlipidemia  mieszana,  oprócz  zaleceń  obowiązujących  w  hipercholesterolemii  należy
wprowadzić dalsze ograniczenia. Aterogenna  dyslipidemia  jest  często  elementem  zespołu
metabolicznego, którego istotnym objawem jest otyłość brzuszna, stąd bierze się zalecenie
redukcji masy ciała.

Leczenie niefarmakologiczne 4

W postępowaniu niefarmakologicznym bardzo ważne miejsce zajmuje dieta mająca na celu
utrzymanie  małego  stężenia  cholesterolu  LDL  lub  jego  zmniejszenia  w  razie  potrzeby.
Dotyczy  to  w  szczególności  hiperlipidemii  mieszanej.  Dlatego  zaleca  się  spożycie
nasyconych  kwasów  tłuszczowych  <7%  ogółu  energii,  izomerów  trans  <1%  energii,  oraz
cholesterolu <200 mg/dzień.
Ograniczeniu  podlegają  nasycone  kwasy  tłuszczowe,  podczas  gdy  spożycie  tłuszczu
ogółem  może  być  większe  (35%  ogółu  energii).  Powinien  to  być  jednak  tłuszcz  roślinny,
przede  wszystkim  obfitujący  w  jednonienasycone  kwasy  tłuszczowe  (olej  rzepakowy  i
margaryna z tego oleju, olej oliwkowy).
Oczywiste  jest,  że  nie  oznacza  to  diety  bogato  tłuszczowej  w  sensie  ilościowym,  tylko
większy  udział  procentowy  tłuszczu  w  diecie  o  odpowiedniej  dla  pacjenta  wartości
energetycznej. Dopuszczenie większego odsetkowego udziału tłuszczu w diecie pacjentów
z aterogenną dyslipidemią wynika z potrzeby ograniczenia spożycia węglowodanów, które
jak wiadomo nasilają hipertrójglicerydemię i zmniejszają stężenie cholesterolu HDL.
Dodatkowa  korzyść  wynika  ze  zmniejszania  hiperinsulinemii  i  hiperglikemii,  ważnych
elementów  zespołu  metabolicznego,  którego  częścią  często  jest  także  aterogenna
dyslipidemia.  Pacjenci  z  aterogenną  dyslipidemią  powinni  unikać  alkoholu  (nasilanie
hipertrójglicerydemii).  Ponadto  uzasadnienie,  zwłaszcza  w  przypadku  stężenia
trójglicerydów ≥500 mg/dL, ma stosowanie suplementów oleju rybnego.
Modelowym  przykładem  diety  zalecanej  w  profilaktyce  chorób  sercowo­naczyniowych  jest
dieta  śródziemnomorska.  W  jej  skład  wchodzą:  warzywa,  owoce,  produkty  zbożowe,
nasiona  roślin  strączkowych,  orzechy,  oliwa  z  oliwek,  którą  w  naszych  warunkach  można
zastąpić olejem rzepakowym (traktowanym jako główne źródło tłuszczów dodawanych), oraz
produkty mleczne.
Ponadto dieta ta zawiera ryby (2 posiłki tygodniowo), drób (2­3 razy w tygodniu), ziemniaki.
Mięso czerwone spożywane jest kilka razy w miesiącu.
Korzystne działanie diety śródziemnomorskiej wiąże się z tym, iż jest ona bogatym źródłem
witamin  przeciwutleniających  (witamina  E,  beta­karoten,  witamina  C),  flawonoidów,
składników  mineralnych  (wapń,  potas),  błonnika  oraz  kwasów  tłuszczowych
jednonienasyconych  (oliwa  z  oliwek)  i  kwasów  tłuszczowych  omega­3  (ryby).  Podkreślić

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

10/18

należy  ponadto,  że  ten  model  żywienia  charakteryzuje  się  małym  spożyciem  nasyconych
kwasów tłuszczowych.
Stosowanie diety śródziemnomorskiej wpływa korzystnie na profil lipidów, stężenie glukozy i
ciśnienie  krwi.  Prowadzi  to  do  ewidentnych  korzyści  klinicznych,  co  wykazano  w  badaniu
Lyon Study. Po 27 miesiącach stosowania diety śródziemnomorskiej u ludzi po zawale serca
zaobserwowano  redukcję  zgonów  ogółem  o  70%,  zgonów  sercowych  o  76%  i  zawałów
serca  bez  zgonu  o  70%,  w  porównaniu  z  dietą  kontrolną  charakterystyczną  dla  krajów
zachodnich. Pomimo osiągania tak dobrych wyników badanie zaplanowane na 5 lat zostało
przerwane  po  27  miesiącach  ze  względów  etycznych,  gdyż  nie  można  było  dłużej
kontynuować „szkodliwej” diety kontrolnej.
Jak  wskazuje  nazwa,  dieta  śródziemnomorska  jest  charakterystyczna  dla  krajów  basenu
Morza  Śródziemnego.  Zagrożenie  chorobami  sercowo­naczyniowymi  w  tych  krajach  jest
znacznie mniejsze niż w krajach Europy Północnej i Wschodniej.
Jak  wynika  z  innych  badań  klinicznych  zastosowanie  diety  bogatej  w  warzywa  (Indian
Study), bądź bogatej w ryby (DART Study) przynosi ewidentne korzyści w postaci redukcji
zgonów ogółem, zgonów sercowych i zawałów serca.
.
Tabela 4. Efekty badań klinicznych z zastosowaniem diety (prewencja wtórna)

Incydenty

DART

Indian Study

Lyon Study

Wszystkie zgony

29%

45%

70%

Zgony sercowe

33%

42%

76%

Zawały  serca  bez
zgonu

­

38%

70%

Farmakoterapia zaburzeń lipidowych 1

Do leków obecnie stosowanych w praktyce klinicznej zaliczamy statyny (główna grupa leków
hipolipemizujących) oraz fibraty, kwas nikotynowy i ezytymib. Dobór leku zależy od rodzaju
zaburzeń lipidowych.
.
Tabela 5. Farmakoterapia w kontroli zaburzeń lipidowych

↓ LDL­C

↓ TG

↑ HDL­C

statyny
inhibitory 

wchłaniania

cholesterolu (ezetymib)
żywice
fibraty
kwas nikotynowy

fibraty
kwas nikotynowy
statyny
suplement  oleju  rybnego
2­4 g/dzień

kwas
nikotynowy
fibraty
estrogeny*
statyny

*zwiększają stężenie TG

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

11/18

.
Lekami  zmniejszającymi  najskuteczniej  stężenie  cholesterolu  LDL,  jak  dobrze  wiadomo,
pozostają  statyny  (atorwastatyna,  fluwastatyna,  lowastatyna,  simwastatyna,  prowastatyna,
rosuwastatyna). Do leków redukujących stężenie tego lipidu, w słabszym stopniu niż statyny,
należą inhibitory wchłaniania cholesterolu i żywice jonowymienne. Statyny hamują syntezę
cholesterolu  w  wątrobie,  inhibitory  wchłaniania  cholesterolu,  hamują  wchłanianie
cholesterolu  pokarmowego  i  wydzielonego  z  żółcią  do  jelit,  zaś  żywice  jonowymienne
przerywają  wchłanianie  zwrotne  kwasów  żółciowych.  Ostatecznym  efektem  działania  tych
wszystkich leków jest nasilenie aktywności receptorów LDL na hepatocytach, a tym samym
katabolizmu tych lipoprotein.
Przedstawicielem  inhibitorów  wchłaniania  cholesterolu  jest  ezetymib,  a  żywic
jonowymiennych,  cholestyramina,  kolestipol  i  kolesewelam.  Ezetymib  i  żywice
jonowymienne 

pełnią 

funkcję 

pomocniczą 

wspierając 

statynę 

w 

działaniu

hipocholesterolemicznym. Pozwala to u pacjentów z dużym i bardzo dużym ryzykiem łatwiej
osiągnąć  niskie  docelowe  stężenie  cholesterolu  LDL.  Żywice  są  ponadto  w  monoterapii
stosowane u dzieci z hipercholesterolemią rodzinną.
Do leków umiarkowanie redukujących stężenie cholesterolu LDL należą fibraty (zwłaszcza
fenofibrat) i kwas nikotynowy.
Stężenie  trójglicerydów  najsilniej  zmniejszają  fibraty  i  kwas  nikotynowy.  Leki  te  również
zwiększają  stężenie  cholesterolu  HDL.  W  hipertrójglicerydemii,  szczególnie  ze  znacznie
zwiększonym stężeniem trójglicerydów (≥500 mg/dl), zastosowanie mają także suplementy
oleju rybnego w dawce farmakologicznej 2­4 g/dzień, w skojarzeniu z fibratami. Skuteczność
poszczególnych  leków  hipolipemizujących  zależy  od  rodzaju  leku  i  jego  dawki,  co
przedstawiono poniżej w tabelach.
.
Tabela 6. Wpływ farmakoterapii i innych związków o działaniu hipolipemizującym na lipidy
(wg H.Bays i E.A.Stein, 2003)

Leki

LDL­C (zmiana %)

TG (zmiana %)

HDL­C (zmiana %)

Statyny

↓ 18 ­ 55

↓ 7 ­ 30

↑ 5 ­ 15

Ezetymib

↓ 17 ­ 22

↓ 4 ­ 11

↑ 2 ­ 5

Żywice

↓ 15 ­ 30

0 ­ ↑

↑ 3 ­ 5

Fitosterole/ fitostanole

↓ 10 ­ 15

0 ­ ↑

0 ­ ↑

Fibraty*

↓ 5 ­ 20

↓ 20 ­ 50

↑ 10 ­ 20

Kwas nikotynowy**

↓ 5 ­ 25

↓ 20 ­ 50

↑ 15 ­ 3

* mogą 

​

LDL­C u niektórych pacjentów z HTG

**zmniejsza także Lp(a)

.
Tabela7. Porównanie wpływu różnych statyn na spadek stężenia LDL­C (%) u pacjentów z
hipercholesterolemią. Badanie STELLAR* (wg P.H.Jones, M.H.Davidson, E.A.Stein i wsp.,
2003)

Dawka statyny mg/dzień

Rosuwa

Atorwa

Simwa

Prawa

10

45,8

36,8

28,3

20,1

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

12/18

20

52,4

42,6

35,0

24,4

40

55,0

47,8

38,8

29,7

80

brak danych

51,1

45,8

brak danych

*6 tygodni leczenia; LDL­chol ≥160 mg/dL do 250 mg/dL, TG < 400 mg/dL

Farmakoterapia zaburzeń lipidowych 2

Efekt hipolipemizujący statyn zależy od rodzaju statyny i stosowanej dawki. Jak widać poza
fibratami  i  kwasem  nikotynowym,  które  silnie  zmniejszają  stężenie  trójglicerydów,  również
statyny  mają  pewne  działanie  pod  tym  względem.  Statyny  najwięcej  obniżające  stężenie
cholesterolu LDL, również najlepiej zmniejszają stężenie trójglicerydów.
Uwagę  zwraca  umiarkowana  redukcja  stężenia  cholesterolu  LDL  pod  wpływem
przyjmowania steroli lub stanoli roślinnych w ilości 2 g/dzień. Związki te jednak nie mogą być
przyjmowane  samodzielnie,  jako  leki,  tylko  w  produktach  żywnościowych,  takich  jak
margaryny  lub  jogurty.  Należy  dodać,  że  nie  można  łączyć  stosowania  ezetymibu  z
przyjmowaniem steroli lub stanoli roślinnych.
Jak  wspomniano  poprzednio  stężenie  cholesterolu  HDL  zwiększają  fibraty  i  w  większym
stopniu kwas nikotynowy. Ten ostatni lek w formie krystalicznej jest rzadko stosowany, ze
względu a nieprzyjemne objawy uboczne, wynikające z rozszerzenia naczyń skóry (uczucie
gorąca, zaczerwienienie skóry twarzy, szyi). Za granicą dostępny jest wolnouwalniający się
kwas nikotynowy, a tym samym o ograniczonych objawach ubocznych (do stosowania raz na
dzień),  a  w  badaniach  klinicznych  jest  preparat  kwasu  nikotynowego  skojarzony  ze
związkiem  o  nazwie  laropiprant,  który  blokuje  wiązanie  się  prostaglandyny  D2  (PGD2)  z
receptorami  w  skórze  i  tym  samym  efekt  naczyniowo­rozkurczowy.  Spośród  statyn,
przebadanych  w  STELLAR  pod  względem  wpływu  na  stężenie  cholesterolu  LDL,
najsilniejsza okazała się rosuwastatyna, lek w Polsce nie zarejestrowany. Kolejne miejsce
zajęła atorwastatyna.
Godne  zauważenia  jest,  że  podwojenie  dawki  statyny  nie  podwaja  efektu
hipolipemizującego. Uznaje się tzw. „regułę 6”, która oznacza uzyskanie dodatkowego
spadku cholesterolu LDL o 6%.

Farmakoterapia zaburzeń lipidowych 3

Leki hipolipemizujące są lekami zarówno skutecznymi jak i bezpiecznymi. Jednakże należy
pamiętać,  że  mogą  wywoływać  objawy  uboczne,  które  zmuszają  do  zmniejszenia  dawki
leku, bądź przerwania terapii.
Objawy uboczne, które mogą towarzyszyć terapii statynami to:

bóle brzucha, wzdęcia, nudności, biegunka lub zaparcie, wysypka,

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

13/18

wzrost stężenia ALAT i/lub AsPAT w surowicy,
bóle lub osłabienie mięśni z lub bez wzrostu CK,
wzrost stężenia CK z lub bez bólów mięśni,
miopatia (objawy mięśniowe i wzrost CK >10­krotności górnej granicy normy)*,
rabdomioliza z niewydolnością nerek,
neuropatia obwodowa (parestezje),
proteinuria (znaczenie kliniczne nieznane).

Statyny  wchodzą  w  interakcje  z  wieloma  lekami  nasilając  ryzyko  miopatii.  Wynika  to  ze
wspólnej drogi metabolicznej w wątrobie, za pośrednictwem enzymu 3A4 cytochromu 450.
W  rezultacie  tego  wzrasta  znacznie  stężenie  statyny,  co  zwiększa  ryzyko  miopatii.  W  tym
miejscu należy wspomnieć o soku grejpfrutowym, który również powoduje wzrost stężenia
statyny i nasila niebezpieczeństwo miopatii.
Poniżej przedstawiono wykaz leków, z którymi statyny mogą wchodzić w interakcję nasilając
ryzyko miopatii:

fibraty (szczególnie gemfibrozyl),
kwas nikotynowy,
warfaryna,
digoksyna,
werapamil,
amiodaron,
azolowe leki p/grzybicze,
erytromycyna, azytromycyna, klarytromycyna,
inhibitory proteazy HIV,
nefazodon,
fluoksetyna,
leki p/histaminowe,
benzodypiny.

Najpoważniejszym  powikłaniem  leczenia  statyną  jest  miopatia,  która  może  przejść  w
rabdomiolizę  z  mioglobinurią  i  niewydolnością  nerek.  Generalnie  nie  ma  zalecenia,
odnośnie  potrzeby  oznaczenia  poziomu  kinazy  kreatyny  (CK)  przed  wdrożeniem  statyny.
Uważa  się,  że  aktywność  tego  enzymu  należy  zbadać,  jeśli  podczas  leczenia  wystąpią
objawy  mięśniowe  (tkliwość,  bolesność,  sztywność  mięśni).  Częstość  miopatii  wśród
leczonych statynami ocenia się na 1 przypadek na 1000 pacjentów.

Farmakoterapia zaburzeń lipidowych 4

Zwiększone stężenie aminotransferazy alaninowej i/lub asparaginowej, ale poniżej 3xGGN
(górna  granica  normy),  nie  jest  przeciwwskazaniem  do  wdrożenia  terapii  statyną.  Należy
jednak  w  czasie  leczenia  monitorować  ten  parametr  bezpieczeństwa.  Statyny  zwiększają
stężenie  aminotransferaz.  Im  większa  dawka  leku  tym  większe  prawdopodobieństwo  tego
zjawiska.  Nie  ma  zgodności,  co  do  tego,  że  wzrost  stężenia  enzymów  wątrobowych  jest
objawem  hepatotoksyczności.  Hepatolodzy  uważają,  że  niekoniecznie.  Tym  niemniej  jeśli
ten wzrost przekracza trzykrotność GGN, leczenie należy przerwać (1% leczonych statyną).

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

14/18

Schemat postępowania mający na celu zmniejszenie ryzyka powikłań po statynach podano
poniżej.
.
Tabela 8. Bezpieczeństwo leczenia statynami.

Przeciwwskazania

ciężkie  uszkodzenie  wątroby,  wiek  rozrodczy  bez  stosowania  antykoncepcji,  ciąża,
laktacja, nadużywanie alkoholu

UWAGA! Przed leczeniem ocenić ALAT, ASPAT. W niektórych zaleceniach także TSH i
funkcja nerek.

Jeśli ALAT lub ASPAT > 3 x GGN (około 1% leczonych) ­ przerwać leczenie.
Jeśli wystąpią objawy mięśniowe (bóle, sztywność, skurcze) ­ ocenić CK:

CK > 5 x GGN zmniejszyć dawkę
CK> 10x GGN przerwać leczenie (miopatia dotyczy 0,1 – 0,2% leczonych)

Jeśli  konieczne  są  azolowe  leki  p/grzybicze  czasowo  przerwać  leczenie  statyną  lub
zmniejszyć dawkę.
Jeśli  konieczny  jest  antybiotyk  makrolidowy  czasowo  przerwać  leczenie  statyną  lub
zmniejszyć. dawkę

GGN ­ górna granica normy

.

Statyny  są  lekami,  które  dowiodły  w  wielu  dużych  badaniach  klinicznych  skuteczność  w
zmniejszaniu  ryzyka  incydentów  wieńcowych,  zgonów  wieńcowych,  zgonów  ogółem,
udarów mózgu i zabiegów rewaskularyzacyjnych. Skuteczność statyn wykazano u obu płci,
niezależnie od wieku, u chorych na cukrzycę oraz na nadciśnienie tętnicze. Na podkreślenie
zasługuje zmniejszanie ryzyka chorób sercowo­naczyniowych niezależnie od wyjściowego
stężenia cholesterolu LDL. Korzyść odnoszą pacjenci po incydencie sercowo­naczyniowym
(prewencja wtórna) i bez objawowej choroby sercowo­naczyniowej (prewencja pierwotna).
Powinny być podawane również w ostrym zespole wieńcowym, nie tylko ze względu na efekt
hipolipemizujący, ale także z powodu działania plejotropowego, w tym efekt przeciwzapalny.
Jak  wykazano  w  badaniach  angiograficznych  statyny  hamują  progresję  miażdżycy  tętnic
wieńcowych.  Działanie  to  potwierdza  ultrasonografia  wewnątrzwieńcowa.  Silne  statyny,
redukując  bardzo  znacznie  stężenie  cholesterolu  LDL,  zmniejszają  objętość  blaszek
miażdżycowych, co również wykazano tą metodą. Leki te hamują progresję miażdżycy także
w tętnicach szyjnych, co stwierdzono w badaniach ultrasonograficznych.

Farmakoterapia zaburzeń lipidowych 5

Lekiem  niedawno  wprowadzonym  do  terapii  hipolipemizującej  jest  ezetymib.  Jak  już
uprzednio  powiedziano  hamuje  on  wchłanianie  cholesterolu  pochodzenia  pokarmowego  i

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

15/18

zawartego  w  żółci.  Ograniczenie  dostępności  cholesterolu  w  wątrobie  powoduje  wzrost
aktywności  receptorów  LDL  na  hepatocytach  i  w  rezultacie  zwiększa  przyswajanie  tych
lipoprotein z osocza. Ezetymib słabiej zmniejsza stężenie cholesterolu LDL niż statyny, ale
bardzo  nasila  efekt  hipolipemizujący  tych  leków.  Podwajając  dawkę  statyny,  jak  już
poprzednio wspomniano uzyskuje się spadek stężenia cholesterolu LDL o dodatkowe 6%,
natomiast dodanie ezetymibu do statyny skutkuje dodatkową redukcją tego lipidu o 18­24%.
Ezetymib  (stosowany  w  dawce  10  mg/d)  znajduje  najwłaściwsze  zastosowanie  w  terapii
skojarzonej ze statyną, jako lek wspomagający statynę, u pacjentów z grup dużego i bardzo
dużego  ryzyka,  którzy  nie  osiągają  docelowego  stężenia  cholesterolu  LDL  w  wyniku
monoterapii  statyną.  Terapia  ezetymibem  jest  bezpieczna,  jednak  opisano  pojedyncze
przypadki  miopatii.  W  leczeniu  aterogennej  dyslipidemii  uwzględnia  się  statyny,  fibraty  i
kwas  nikotynowy.  Fibrat  lub  kwas  nikotynowy  są  odpowiednimi  lekami  w  aterogennej
dyslipidemii,  gdyż  zmniejszają  stężenie  trójglicerydów,  zwiększają  stężenie  cholesterolu
HDL  i  normalizują  wielkość  i  skład  cząsteczek  LDL.  W  praktyce  klinicznej  w  Polsce
niedostępny  jest  preparat  wolno  uwalniającego  się  kwasu  nikotynowego,  wobec  czego
stosowany jest wyłącznie fibrat.
W  aterogennej  dyslipidemii  można  rozważyć  zastosowanie  farmakoterapii  skojarzonej
(statyna+ fibrat; statyna+kwas nikotynowy) dla normalizacji stężeń wszystkich lipidów.
Jak wspomniano, fibraty zmniejszają stężenie trójglicerydów, zwiększają cholesterolu HDL i
redukują  zawartość  w  osoczu  małych  gęstych  LDL  (normalizacja  składu  i  wielkości
cząsteczek  tych  lipoprotein).  Leki  te  wpływają  na  stężenie  lipidów  i  lipoprotein  osocza
poprzez  modyfikację  (aktywację  lub  hamowanie)  ekspresji  genów  biorących  udział  w
syntezie enzymów i białek kluczowych dla metabolizmu lipoprotein. W modyfikacji ekspresji
genów  pośredniczą  specyficzne  czynniki  transkrypcyjne  zwane  jądrowymi  receptorami,
aktywowanymi  przez  proliferatory  peroksysomów  α  (PPAR  α,  peroxisome  proliferator­
activated  receptor  α).  Fibraty  są  proliferatorami  peroksyzomów,  wiążąc  się  z  receptorami
jądrowymi  powodują  ich  aktywację.  Aktywowane  PPAR  α  łączą  się  ze  specyficznymi
miejscami  genów,  regululąc  ich  ekspresję,  a  tym  samym  produkcję  enzymów  i  białek
kluczowych dla metabolizmu lipidów i lipoprotein.

Farmakoterapia zaburzeń lipidowych 6

Fibraty  zmniejszają  ryzyko  incydentów  sercowo­naczyniowych,  w  tym  wieńcowych
(gemfibrozil – prewencja pierwotna i wtórna) brak jest jednak dowodów na redukcję ryzyka
zgonów  z  tego  powodu.  Najszerzej  obecnie  stosowany  spośród  fibratów  fenofibrat
mikronizowany  spowodował  po  5  latach  w  badaniu  FIELD  spadek  incydentów  sercowo­
naczyniowych  i  wieńcowych  u  chorych  na  cukrzycę  bez  choroby  sercowo­naczyniowej
(prewencja pierwotna). Nie było redukcji zgonów wieńcowych. Leczenie zahamowało postęp
mikroangiopatii (zwolnienie progresji albuminurii oraz retinopatii). Z drugiej strony wiadomo
jednak,  że  fibraty  zwiększają  stężenie  kreatyniny,  tak  było  też  w  FIELD.  Fibraty  hamują
progresję  miażdżycy  tętnic  wieńcowych.  Wykazano  to  w  badaniach  angiograficznych,  w
odniesieniu do gemfibrozylu i fenofibratu mikronizowanego.
Podczas stosowania fibratów mogą wystąpić objawy uboczne. Są to:
dyspepsja, bóle brzucha, biegunka, wysypka, wypadanie włosów, osłabienie libido,
wysycenie żółci cholesterolem, wzrost ryzyka kamicy żółciowej (1­2% leczonych),

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

16/18

wzrost stężenia kreatyniny,
wzrost stężenia ALAT,
rzadko wzrost stężenia CK i możliwość miopatii,
rzadko niedokrwistość, spadek liczby leukocytów i płytek krwi,
upośledzenie  wiązania  z  białkami  doustnych  antykoagulantów,  wymagające  redukcji  ich
dawki.
Aby  zmniejszyć  ryzyko  powikłań  należy  pamiętać  o  przeciwwskazaniach  do  stosowania
fibratów, co podano niżej.
.
Tabela 9. Bezpieczeństwo leczenia fibratami.

Przeciwwskazania

Ciężkie uszkodzenie wątroby lub nerek, ciąża
Kamica żółciowa (względne)

UWAGA! Przed leczeniem ocenić ALAT, ASPAT i kreatyninę.

Jeśli upośledzona funkcja nerek rozpocząć leczenie od małej dawki.
Jeśli wystąpią objawy mięśniowe ocenić CK.
Jeśli  leczenie  przeciwkrzepliwe  ­  ściśle  monitorować  INR  i  w  razie  potrzeby
zmniejszyć dawkę antykoagulantu

Farmakoterapia zaburzeń lipidowych 7

W  ciężkich  przypadkach  hipercholesterolemii  oraz  w  aterogennej  dyslipidemii,  bądź  w
zespole  chylomikronemii  zastosowanie  jednego  leku  hipolipemizującego  może  być
niewystarczające. Można wtedy rozważyć dwa leki, co przedstawiono poniżej.
.
Tabela 10. Terapia skojarzona w zaburzeniach lipidowych.

Hipercholesterolemia

Aterogenna dyslipidemia

Zespół chylomikronemii

statyna  +  ezetymib
(jeśli 

statyna 

nie

spowodowała ↓ LDL­C
do wartości docelowej)
statyna  +  żywica  (jak
wyżej)

statyna + fibrat
statyna 

+ 

kwas

nikotynowy

fibrat  +  olej  rybny  (2­4
g/dzień)

Terapia skojarzona w aterogennej dyslipidemii stwarza możliwość dobrej korekty wszystkich
nieprawidłowości  w  stężeniu  lipidów.  Przykładem  tego  jest  rycina  przedstawiająca  efekty
rocznego  stosowania  razem  fenofibratu  200M  i  simwastatyny  (20  g/d)  w  dwóch  modelach

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

17/18

leczenia:

dodanie simwastatyny do fenofibratu po rocznym stosowaniu monoterapii fenofibratem,
dodanie fenofibratu do simwastatyny po rocznym stosowaniu monoterapii
simwastatyną.

Jak  widać  dodanie  simwastatyny  do  fenofibratu  spowodowało  dodatkową  redukcję
cholesterolu  całkowitego,  cholesterolu  LDL  i  trójglicerydów,  w  porównaniu  z  monoterapią
fenofibratem, odpowiednio o 14,5%, 23,4% i 19,2%, zaś dodanie fenofibratu do simwastatyny
stężeń  tych  lipidów  odpowiednio  o  15%,  20,3%  i  30,9%.  Ryc.  1.  Efekt  stosowania  terapii
skojarzonej (fenofibrat mikronizowany plus simwastatyna w hiperlipidemii mieszanej (wg L.
Kłosiewicz­Latoszek i in., Kardiol. Pol. 2003) Należy jednak pamiętać, iż terapia skojarzona
w  porównaniu  ze  stosowaniem  jednego  leku  może  nasilać  ryzyko  wystąpienia  objawów
niepożądanych – uszkodzenia wątroby, a zwłaszcza miopatii. Dlatego też terapia skojarzona
powinna być prowadzona tylko u osób z wysokim ryzykiem i współpracujących z lekarzem.
Należy  stosować  małe  dawki  obu  leków,  to  jest  statyny  i  fibratu.  Przeciwwskazania  do
farmakoterapii skojarzonej statyną i fibratem przedstawiono poniżej: • starszy wiek (>70 lat) •
upośledzona czynność nerek (kreatyninemia >2,0 mg/dl) • upośledzona czynność wątroby •
niedoczynność  tarczycy  •  przyjmowanie  wielu  leków  •  długotrwała  terapia  antybiotykiem
makrolidowym  •  leczenie  cyklosporyną  lub  azolowym  lekiem  przeciwgrzybiczym  Uwaga!
Przy stosowaniu obu leków: statyna – wieczorem, a fibrat – rano lub naprzemiennie co 2.
dzień.

Wskazania do stosowania leków hipolipemizujących

Jasne jest, że statyny są najważniejszymi lekami dla osiągnięcia docelowego stężenia
cholesterolu LDL. Spadek stężenia tego lipidu jest wymiernym parametrem skuteczności
tych leków. Jednak ich wartość polega głównie na redukcji incydentów wieńcowych, udarów
mózgu, zgonów wieńcowych i zgonów ogółem, co oznacza przedłużenie życia. Leki te zatem
wypełniają do końca wymagania medycyny opartej na faktach. Skuteczność statyn pod tym
względem jest największa u pacjentów z dużym ryzykiem (prewencja wtórna). Zależy ona
także od osiągniętego stężenia cholesterolu LDL i od wielkości spadku tego stężenia (im
niżej tym lepiej im większa redukcja tym lepiej). Istnieją jednak pewne granice poniżej,
których nie powinno się zmniejszać stężenia cholesterolu LDL. Taką wartością w opinii
ekspertów amerykańskich jest 60 mg/dl. Należy jednak dodać, że problem ten nie jest do
końca wyjaśniony. Najlepiej udokumentowaną skuteczność w wielu dużych badaniach
klinicznych, w odniesieniu do zmniejszania ryzyka, mają simwastatyna i atorwastatyna.
Aktualnie prowadzonych jest wiele badań z najsilniejszą rosuwastatyną. Wiadomo już, że
lek ten powoduje regresję miażdżycy tętnic wieńcowych, co wyraża się zmniejszeniem
objętości blaszki miażdżycowej. Jaką dawkę statyny należy zastosować u konkretnego
pacjenta? Taką, która pozwoli osiągnąć docelowe stężenie cholesterolu LDL, wyznaczone
przez indywidualne ryzyko. Nie u wszystkich pacjentów udaje się osiągnąć docelowe
stężenie LDL przy pomocy samej statyny, nie zawsze też można stosować maksymalną
dawkę leku. Dlatego w przypadkach dużego i bardzo dużego ryzyka, gdzie wymagania, co
do docelowego stężenia tego lipidu są duże, można do statyny dodać ezetymib. Jak już
powiedziano, lekami zwiększającymi stężenie cholesterolu HDL i redukującymi trójglicerydy

03.04.2013

Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej

www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=163

18/18

są fibraty i kwas nikotynowy. Należy mieć na uwadze, że redukcja ryzyka sercowo­
naczyniowego, w wyniku leczenia statynami, jest ograniczona do około 30­35%. Zwolennicy
farmakoterapii skojarzonej statyną i fibratem lub statyną i kwasem nikotynowym sugerują, że
w aterogennej dyslipidemii działanie nie tylko w kierunku spadku stężenia cholesterolu LDL,
ale także wzrostu małego stężenia cholesterolu HDL może przynieść dodatkową korzyść w
postaci większej redukcji ryzyka. Szczególnie byłoby to pożądane u pacjentów z dużym
ryzykiem. Odpowiednie badanie kliniczne (ACCORD) z simwastatyną i fenofibratem, w
porównaniu z monoterapią simwastatyną, jest w toku realizacji. Schemat obejmujący
wskazania do stosowania leków wpływających na stężenie lipidów można przedstawić
następująco. Tabela 11. Wskazania do leków hipolipemizujących. Statyny Ezetymib Fibraty
Kwas nikotynowy • Leki pierwszego rzutu dla osiągnięcia docelowego LDL­C (ChNS,
choroby innych tętnic, cukrzyca, duże ryzyko z innych przyczyn) • Lek uzupełniający statynę
dla osiągnięcia docelowego stężenia LDL­C • Leki do zwiększenia HDL­C i redukcji
trójglicerydów w aterogennej dyslipidemii 

 monoterapia, jeśli LDL­C odpowiada

zaleceniom 

 ze statyną, jeśli LDL­C powyżej zalecanej wartości (ChNS, choroby innych

tętnic, cukrzyca, duże ryzyko z innych przyczyn)