Zaburzenia gospodarki lipidowej

---

Wstęp

Po zapoznaniu się z treścią niniejszej sesji uczestnik kursu powinien:

• znać podział zaburzeń gospodarki lipidowej i zasady wykonywania badań laboratoryjnych,

• potrafić rozpoznać i wdrożyć postępowanie w przypadku zaburzeń gospodarki lipidowej,

• rozumieć różnice w postępowaniu w przypadku określonych zaburzeń gospodarki lipidowej i współistniejących różnych czynników ryzyka.

Hipercholesterolemia jako czynnik ryzyka ChNS 1

Dyslipoproteinemie są uznanym czynnikiem ryzyka miażdżycy tętnic. Miażdżyca to przede wszystkim dysfunkcja śródbłonka i proces zapalno-proliferacyjny powstający w odpowiedzi na gromadzenie lipidów w przestrzeni podśródbłonkowej.

Miażdżyca jest głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca.

Lipidy jako substancje niepolarne (stąd nierozpuszczalne w wodzie), aby krążyć w środowisku wodnym, jakim jest krew łączą się w kompleksy ze specjalnymi, rozpuszczalnymi w wodzie białkami – apolipoproteinami oraz fosfolipidami.

Rodzaje apolipoprotein:

• Apo B – jest główną apolipoproteiną cząsteczek LDL (jej stężenie jest wprost proporcjonalne do ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca)

• Apo A – występuje głównie w HDL (jej wzrost wskazuje na zmniejszenie ryzyka choroby niedokrwiennej serca)

• Apo E – odgrywa dużą rolę w metabolizmie lipoprotein bogatych w trójglicerydy. Wyodrębniono trzy izoformy E2, E3, E4. Prawidłowa jest E3. Apo E3 łączy się z małym stężeniem cholesterolu i chroni przed wystąpieniem miażdżycy. Apo E4 łączy się z większym stężeniem cholesterolu i sprzyja aterogenności. Jest uznawanym czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby Alzheimera.

• Apo (a):

  • niezależny czynnik ryzyka miażdżycy

  • stężenia powyżej 0,3 g/l w osoczu łączą się ze zwiększoną zapadalnością na miażdżycę,

  • przenika do blaszek miażdżycowych,

  • przyczynia się do powstawania zakrzepów w procesie aterogenezy,

  • jej stężenie nie zależy od ilości tłuszczy i cholesterolu w diecie.

Apolipoproteiny są składowymi lipoprotein osocza oznaczanych w wykonywanych badaniach laboratoryjnych.

Hipercholesterolemia jako czynnik ryzyka ChNS 2

Klasy lipoprotein osocza:

• chylomikrony – po spożyciu bogatego w tłuszcze posiłku pojawia się, trwające fizjologicznie 4-8 godzin, przemijające zmętnienie surowicy (hiperlipemia poposiłkowa), będące efektem bezpośredniego przenikania chylomikronów do krwi ze ścian jelita drogą naczyń limfatycznych

• lipoproteiny o bardzo małej gęstości (VLDL) – składają się z trójglicerydów z główną apolipoproteiną apo B-100 – pośrednio ich miernikiem jest stężenie trójglicerydów

• lipoproteiny o pośredniej gęstości (IDL) – powstają jako forma przejściowa podczas procesu katabolizmu lipoprotein od VLDL do LDL; zawierają apo-E; wywierają istotny wpływ aterogenny

• lipoproteiny o małej gęstości (LDL) – są głównym nośnikiem i dostawcą cholesterolu do komórek; ulegają katabolizmowi na dwóch drogach – poprzez wiązanie z receptorami komórkowymi dla LDL i drogą niereceptorową – odpowiedzialną za inicjowanie procesów aterogenezy

• lipoproteiny o bardzo dużej gęstości (HDL) – ich funkcją jest powrotna droga do wątroby oraz eliminacja z ustroju drogą żółci

Oczami praktyka „Najlepiej z ryzykiem powikłań miażdżycowych koreluje stężenie LDL, a stopień obniżenia tego stężenia jest powiązany ze zmniejszeniem ryzyka zdarzeń naczyniowych.”

Fizjologia: Cholesterol jest strukturalnym składnikiem wszystkich komórek, prekursorem kwasów żółciowych i wielu hormonów steroidowych.

Patofizjologia: Blaszki miażdżycowe powstają w procesie, który rozpoczyna się od reakcji singletowej polegającej na przyłączeniu elektronu przez cząsteczkę tlenu i powstaniu cząsteczki wzbudzonej energetycznie.

W całości proces tworzenia blaszek miażdżycowych można zobrazować schematem: cząsteczka dwuwartościowego tlen – reakcja singletowa – przyłączenie elektronu przez cząsteczkę tlenu – powstanie cząsteczki wzbudzonej energetycznie – silne działanie utleniające – utlenianie nienasyconych kwasów tłuszczowych w lipoproteinach i białkach – uszkadzanie śródbłonka przez wolne rodniki tlenowe – powstawanie nadtlenków lipidów w procesie peroksydacji – powstanie zmodyfikowanej lipoproteiny LDL – pobieranie LDL przez makrofagii – gromadzenie LDL w makrofagach – powstanie komórki piankowatej (początek blaszki miażdżycowej) – produkcja przez makrofagi rodników tlenowych nasilających utlenianie LDL – działanie chemotaktyczne na monocyty – stłuszczenie poza śródbłonkiem – cytotoksyczność w stosunku do śródbłonka, komórek mięśni gładkich, fibroblastów – martwica w obrębie blaszki miażdżycowej – immunogenność utlenionego LDL i martwiczo zmienionych komórek – zwiększona gotowość zakrzepowa – zaktywowane makrofagi uwalniają wolne rodniki tlenowe – samonapędzający się cykl reakcji – rozwój i potęgowanie się miażdżycy – dalsze zaburzenia funkcji śródbłonka – proces tworzenia się blaszki miażdżycowej – stabilność blaszki miażdżycowej zależy od: grubości czapki włóknistej, wielkości i składu rdzenia lipidowego blaszki miażdżycowej, zapalenia w obrębie lub sąsiedztwie blaszki miażdżycowej – powstanie w określonych warunkach niestabilnej blaszki miażdżycowej

Klasyfikacja dyslipidemii 1

Dyslipidemie można podzielić na:

• hipercholesterolemię,

• hiperlipidemię mieszaną,

• hipertrójglicerydemię,

• zespół chylomikronemii.

Hipercholesterolemia:

• LDL >=135 mg%,

• Cholesterol całkowity >=200 mg%,

• TG < 200 mg%.

Hiperlipidemia mieszana:

• LDL >=135 mg%,

• Cholesterol całkowity>=200 mg%,

• TG > 200 mg% (coraz częściej przyjmuje się wartość 180 mg%).

Hipertrójglicerydemia:

• TG>=200 mg%,

• LDL < 135 mg%,

• Cholesterol całkowity prawidłowy lub podwyższony (w zależności od stopnia kumulacji VLDL i/lub chylomikronów, które też zawierają pewną ilość cholesterolu).

Zespół chylomikronemii:

• TG zazwyczaj ponad 1000 mg%,

• LDL w normie,

• Cholesterol całkowity na ogół wysoki,

• Chylomikrony obecne.

Zespół chylomikronemii może być zaburzeniem pierwotnym lub wtórnym (źle kontrolowana cukrzyca insulinozależna, nadużywanie alkoholu). Zespół ten stanowi zagrożenie wystąpienia ostrego zapalenia trzustki.

Klasyfikacja dyslipidemii 2

Zaburzenia gospodarki lipidowej mogą być pierwotne i wtórne.

Hiperlipidemie pierwotne (uwarunkowane genetycznie):

• hipercholesterolemia rodzinna (LDL podwyższone),

• hipertrójglicerydemia rodzinna (VLDL, chylomikrony podwyższone),

• rodzinny defekt apo-Beta (LDL podwyższone),

• rodzinna kombinowana hyperlipidemia (LDL i/lub VLDL podwyższone),

• zespół chylomikronemii (chylomikrony podwyższone),

• zespół niskiego HDL (niskie HDL).

• HDL hiperlipidemia.

Hyperlipidemie wtórne:

• wynik nieodpowiedniego odżywiania się (spożycie pokarmów bogatotłuszczowych, nadmierne spożycie węglowodanów, nadużycie alkoholu)

• wynik chorób przemiany materii i narządów wydzielania wewnętrznego (otyłość, cukrzyca, dna moczanowa, nietolerancja fruktozy i galaktozy, hiperkalcemia samoistna, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki mózgowej, porfiria, glikogenoza)

• wynik stosowania leków (doustne środki antykoncepcyjne, steroidy nadnerczowe i anaboliczne, diuretyki tiazydowe, leki antywirusowe typu inhibitora proteaz, cyklosporyna, retinoidy, b-blokery)

• wynik chorób nerek (przewlekła niewydolność nerek, zespół nerczycowy)

• inne stany, którym towarzyszą zaburzenia gospodarki lipidowej (ciąża, bulimia, anoreksja, zespół niedrożności dróg żółciowych, zespół wielotorbielowatych jajników, zespół Turnera)

W określonych sytuacjach klinicznych można się spodziewać określonych nieprawidłowości:

• otyłość wysokie TG, niski HDL,

• cukrzyca wysokie TG, niski HDL,

• niedoczynność tarczycy wzrost cholesterolu całkowitego,

• choroby wątroby wzrost cholesterolu całkowitego,

• choroby nerek wzrost TG i/lub cholesterolu całkowitego,

• nadużywanie alkoholu wzrost TG.

Zasady przeprowadzania badania gospodarki lipidowej

Oczami praktyka „We krwi istnieje stała, czynnościowa lipemia.”

Oczami praktyka „Ustalenie rozpoznania podwyższonego stężenia lipidów wymaga minimum dwukrotnego badania w odstępach 2-3 tygodni, a za podstawę rozpoznania przyjmuje się wartość średnią z dwóch badań.”

Badanie lipidogramu powinno się wykonywać u każdej osoby poczynając od 20 rż (zgodnie z obowiązującymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego).

Badanie należy wykonywać na czczo (po 12- 14 godzinach wstrzymywania się od jedzenia).

 Oznaczamy:

• cholesterol całkowity

• LDL

• HDL

• trójglicerydy.

W przypadku stwierdzenia prawidłowych wartości badanie profilu lipidowego powinno się powtarzać minimum co 5 lat. Istnieje grupa pacjentów, u których należy wykonać pełen profil lipidowy przynajmniej raz w roku.

Do grupy tej należą pacjenci:

• z chorobami układu sercowo-naczyniowego

• z umiarkowanym lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym

• ze stężeniem cholesterolu całkowitego powyżej 230 mg% w poprzednim badaniu

• z cukrzycą

• z otyłością (BMI równe lub większe 30 kg/m2)

• palący papierosy.

Oczami praktyka „Profilu lipidowego nie powinno się badać wcześniej niż po 3 miesiącach od przebycia ostrej choroby (np. zawału mięśnia sercowego). U osób hospitalizowanych z powodu ostrych zespołu wieńcowych lipidogram powinno się wykonać tuż po przyjęciu do szpitala lub w ciągu pierwszych 24 godzin. Stężenie LDL zaczyna się zmniejszać w ciągu paru godzin po ostrym incydencie wieńcowym, osiąga najniższe wartości po 24 - 48 godzinach i niskie poziomy mogą utrzymywać się przez wiele tygodni.”

Oczami praktyka „Przy wykonywaniu badania poziomu cholesterolu całkowitego nie jest konieczne wykonywanie badania na czczo. Stężenie to zależy od cholesterolu syntetyzowanego endogennie.”

Oczami praktyka „Chcąć przeliczyć cholesterol wyrażony w mg% na mmol/l, należy pomnożyć wartość w mg% przez 0,0259. W celu przeliczenia wyniku trójglicerydów wyrażonego w mg% na mmol/l, należy pomnożyć wartość mg% przez 0,0114.”

Stężenie LDL wylicza się na podstawie stężenia na czczo cholesterolu całkowitego, trójglicerydów i cholesterolu HDL. W celu obliczenia VLDL stężenie trójglicerydów dzielimy przez 5, jeśli wynosi ono < 400 mg%.

Wzór Friedewalda:

Cholesterol całkowity = VLDL + HDL + LDL

LDL = cholesterol całkowity - HDL - 1/5 z TG

(prawdziwe dla wyników podanych w mmol/l, jak i w mg% Jeżeli stężenie trójglicerydów przekracza poziom 400 mg% nie można skorzystać z tych przeliczeń)

Ogólne zasady leczenia zaburzen gospodarki lipidowej

Przystępując do leczenia zaburzeń lipidowych należy:

• ustalić rodzaj zaburzeń lipidowych (pierwotne / wtórne?) (hipercholestrolemia / hiperlipidemia mieszana / hipertrójglicerydemia / zespół chylomikronemii?)

• określić czynniki ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (łagodne, umiarkowane, silne, bardzo silne)

• określić ogólne ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych (łagodne, umiarkowane, duże, bardzo duże)

• ustalić docelowy poziom lipidów i lipoprotein

• rozpocząć postępowanie niefarmakologiczne, a w uzasadnionych przypadkach zastosować leki hipolipemizujące.

Docelowe stężenie cholesterolu LDL zależy od innych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u danego pacjenta.

Powinniśmy dążyć do poziomu:

• LDL < 160 mg%, gdy obecny jest maksymalnie 1 czynnik ryzyka

• LDL < 130 mg%, gdy obecne są 2 lub więcej czynników ryzyka

• LDL < 100 mg%, gdy stwierdza się kliniczne cechy miażdżycy, a w szczególności chorobę niedokrwienną serca.

Obniżenie poziomu LDL można osiągnąć dzięki:

• zastosowaniu diety,

• zwiększeniu aktywności fizycznej,

• włączeniu leków hipolipemizujących.

Niefarmakologiczne leczenie hipercholesterolemii

Rozpoczynając leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej powinniśmy położyć nacisk na zmianę stylu życia.

Co to znaczy – zmiana stylu życia?

• optymalizacja całkowitej podaży kalorii – osiągnięcie optymalnej masy ciała i zapobieganie powiększaniu się jej,

• ograniczenie składników pokarmowych zwiększających stężenie LDL:

  • tłuszcze nasycone < 7% całkowitej podaży kalorii,

  • cholesterol < 200 mg/d,

• ograniczenie spożycia kwasów tłuszczowych trans w diecie (żywność wytwarzana z użyciem częściowo uwodornionych olejów np. pączki, frytki),

• wprowadzenie składników pokarmowych zmniejszających stężenie cholesterolu:

  • stanole i sterole roślinne w ilości minimum 2 g dziennie

  • rozpuszczalny błonnik w ilości 10-25 g dziennie

• zwiększenie aktywności fizycznej.

Optymalizacja całkowitej podaży kalorii:

Oczami praktyka „Zmniejszenie masy ciała nawet o kilka kilogramów wiąże się ze zmniejszeniem stężenia LDL bez względu na skład diety redukcyjnej. W celu utrzymania i zwiększenia tego efektu należy zastosować dietę o odpowiedniej kaloryczności z małą zawartością nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu.”

Zalecenia dotyczące zmniejszenia masy ciała:

• regularne ważenie się (co dwa dni)

• odnotowywanie wagi

• obliczanie BMI

• mierzenie obwodu talii (w celu oznaczenia otyłości brzusznej)

• stopniowe zmniejszanie masy ciała (250-500 g na tydzień)

Wyrabianie zdrowych nawyków żywieniowych:

• wybierania zdrowych produktów żywieniowych

• ograniczanie liczby posiłków

• optymalizacja porcji

• unikanie dokładek

• zapoznawanie się ze składem gotowych produktów spożywczych

• ograniczanie żywienia się poza domem.

Oczami praktyka „Szczególnie polecane jest stosowanie diety śródziemnomorskiej opartej głównie na produktach zbożowych, warzywach i owocach ograniczającej w znaczący sposób spożycie tłustego nabiału, mięs, jaj (podstawą piramidy zdrowia są produkty zbożowe, następnie warzywa i owoce, mięso czerwone powinno być spożywane tylko parę razy w miesiącu, a jeżeli częściej to w bardzo małych ilościach).”

Zalecenia dotyczące ilości makroskładników w diecie leczniczej:

• wielonienasycone kwasy tłuszczowe do 10% całkowitej podaży kalorii,

• jednonienasycone kwasy tłuszczowe do 20% całkowitej podaży kalorii,

• całkowita ilość tłuszczy 25-35% całkowitej podaży kalorii,

• węglowodany 50-60% całkowitej podaży kalorii,

• białko do15% całkowitej podaży kalorii,

• błonnik pokarmowy 20-30 g dziennie.

Niefarmakologiczne leczenie hipercholesterolemii 2

Ograniczenie składników pokarmowych zwiększających stężenie LDL.

Szacunkowe całkowite zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL, które można osiągnąć za pomocą diety:

• tłuszcze nasycone < 7% zmniejszenie stężenia LDL o 8-10%,

• cholesterol < 200 mg/d zmniejszenie stężenia LDL o 3-5%,

• zmniejszenie masy ciała o 5 kg zmniejszenie stężenia LDL o 5-8%,

• przyjmowanie błonnika pokarmowego rozpuszczalnego 5-10 g dziennie zmniejszenie stężenie LDL o 3-5%,

• przyjmowanie estrów steroli i stenoli roślinnych 2 g na dobę (margaryny wzbogacone olejem sojowym) zmniejszenie stężenia LDL o 6-15%.

Oczami praktyka „W sumie samą dietą jesteśmy w stanie obniżyć wyjściowy poziom LDL o 20 - 30%.”

Wprowadzenie składników pokarmowych zmniejszających stężenie cholesterolu.

Źródła błonnika pokarmowego (rozpuszczalnego):

• jęczmień,

• płatki owsiane,

• otręby owsiane,

• jabłka,

• banany,

• jeżyny,

• owoce cytrusowe (pomarańcze, grejpfruty),

• nektarynki,

• brzoskwinie,

• gruszki,

• śliwki,

• suszone śliwki,

• czarna fasola,

• brokuły,

• brukselka,

• marchew.

Niefarmakologiczne leczenie hipercholesterolemii 3

Elementy diety dodatkowo zmniejszające stężenie LDL:

• spożycie białka soi zamiast białka zwierzęcego,

• zwiększenie spożycia wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-3 (omega-3) (zwiększone spożycie olejów sojowego, rzepakowego i tłustych ryb może zmniejszyć ryzyko incydentów wieńcowych)

• zwiększone spożycie kwasu foliowego i witaminy B₆ i B₁₂ (poprzez mechanizm zmniejszenia stężenia homocysteiny; w niektórych krajach zalecenie spożywania kwasu foliowego w dawce 400 mikrogramów dziennie)

• spożywanie witaminy C w dawce 75 mg u kobiet i 90 mg u mężczyzn dziennie (brak potwierdzenia w badaniach)

• spożywanie witaminy E w dawce 15 mg dziennie (brak potwierdzenia w badaniach)

• umiarkowane spożycie alkoholu (mężczyźni nie powinni spożywać więcej niż 2 standardowe drinki dziennie, kobiety więcej niż 1)

• preparaty ziołowe i inne pochodzenia roślinnego uzupełniające dietę (brak dowodów mimo powszechnego stosowania: żurawina, jeżówka, wiesiołek, czosnek, miłorząb japoński, żęszeń, gorzknik kanadyjski, wyciąg z nasion winogron, dziurawiec zwyczajny, palma sabalowa).

Zwiększenie aktywności fizycznej

Wprowadzenie umiarkowanego wysiłku fizycznego wiążącego się ze zużyciem minimum 200 kcal dziennie. (wysiłek fizyczny musi być dostosowany do wydolności pacjenta – może to być szybki spacer, gimnastyka rekreacyjna, pływanie, turystyczna jazda na rowerze).

Etapy leczniczych zmian stylu życia

Etapy leczniczych zmian stylu życia w przypadku pacjenta ze stwierdzanymi zaburzeniami gospodarki lipidowej:

Wizyta 1. Rozpocząć leczenie, zalecić zmianę stylu życia.

• położyć nacisk na ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych i cholesterolu,

• nakłonić do umiarkowanej aktywności fizycznej,

• rozważyć skierowanie do dietetyka,

• kontrola po 6 tygodniach z wynikami badań laboratoryjnych.

Wizyta 2. Ocenić stężenie LDL - jeżeli nie osiągnięto docelowego stężenia zintensyfikować leczenie zmniejszające stężenie LDL.

• bardziej ograniczyć spożycie tłuszczy i cholesterolu,

• rozważyć dołączenie stenoli i steroli roślinnych,

• zwiększyć stężenie błonnika,

• rozważyć skierowanie do dietetyka,

• kontrola za 6 tygodni z wynikami badań laboratoryjnych.

Wizyta 3. Ocenić stężenie LDL – jeżeli docelowe stężenie LDL nie zostało osiągnięte rozważyć dodanie leku.

• rozpocząć leczenie farmakologiczne,

• zintensyfikować dietę,

• zintensyfikować wysiłek fizyczny,

• rozważyć skierowanie do dietetyka.

Wizyta kolejna: po 4-6 tygodniach z wynikami lipidogramu i aminotransferaz.

• kolejne kontrole aminotransferaz

  • co 3 miesiące w pierwszym roku leczenia i

  • co 6 miesięcy w kolejnych latach leczenia,

• monitorowanie przestrzegania przez pacjenta leczniczych zmian stylu życia.

Ogólne zasady farmakoterapii zaburzeń gospodarki lipidowej

Hipercholesterolemia (całkowity cholesterol podwyższony, LDL podwyższone)

• statyny,

• leki przerywające krążenie kwasów żółciowych (żywice),

• fibraty,

• kwas nikotynowy.

Hiperlipidemia mieszana (trójglicerydy podwyższone, cholesterol LDL podwyższony)

• fibraty (gdy trójglicerydy > 500 mg%),

• statyny,

• kwas nikotynowy.

Hipertrójglicerydemia (podwyższone trójglicerydy)

• fibraty,

• kwas nikotynowy.

Zespół chylomikronemii (podwyższone VLDL i chylomikrony w osoczu na czczo)

• fibraty,

• kwas nikotynowy,

• dodatkowo: oleje rybne.

Statyny - mechanizm działania, ogólne zasady stosowania

Statyny dostępne w Polsce:

• Lowastatyna,

• Simwastatyna,

• Fluwastatyna,

• Prawastatyna,

• Atorwastatyna.

Mechanizm działania statyn polega na:

• zmniejszaniu wątrobowej syntezy cholesterolu (inhibitor HMGCoA),

• hamowaniu proliferacji mięśni gładkich (Prawastatyna) (efekt niezależny od działania hipolipemizującego)

• ogólnie statyny pobudzają tworzenie się czapy włóknistej stabilizując blaszkę miażdżycową

• hamowaniu powstawania wolnych rodników tlenowych

• poprawianiu funkcji śródbłonka

• działaniu przeciwzakrzepowym

• nasilaniu fibrynolizy

• wpływaniu korzystnie na czynniki adhezji śródbłonkowej

• stabilizacji blaszki miażdżycowej.

Ogólne zasady podawania statyn:

• statyny różnią się między sobą siłą działania w stosunku do dawki,

• statyny podaje się zwykle jednorazowo wieczorem – fizjologicznie zwiększona synteza cholesterolu w godzinach nocnych (wyjątek – atorwastatyna najdłuższy okres półtrwania, stąd pora podawania bez znaczenia)

• jednorazowa dawka jest wygodna dla pacjenta i zwiększa prawdopodobieństwo regularnego przyjmowania leku,

• przyjmowanie statyn wraz z pokarmem nie wpływa istotnie na ich wchłanianie,

• leczenie zwykle należy rozpocząć od małych dawek i powoli zwiększać je, aż do osiągnięcia zamierzonego efektu terapeutycznego

• zalecane dawki wynoszą początkowo dla

  • prawastatyny i fluwastatyny 20 mg/24 h,

  • simwastatyny 10 mg/24 h,

  • atorwastatyny 5mg/24h

• u pacjentów ze stężeniem cholesterolu LDL > 190 mg% oraz u pacjentów z objawami miażdżycy i stężeniem cholesterolu LDL > 160 mg% zwykle rozpoczyna się od dawek o 1,5 - 2 razy wyższych,

• pełen efekt działania statyn na lipidy obserwuje się po 6 tygodniach,

• obniżenie stężenia osiągnięte po 2 tygodniach odpowiada 90% działania tej dawki,

• przy niedostatecznym efekcie działania dawkę należy zwiększać, ale nie częściej niż co 4 tygodnie,

• zależność efektu od dawki statyny nie jest liniowa (przy początkowej dawce leku osiąga się zwykle 20-30% zmniejszenie stężenie LDL, podwojenie dawki przynosi dodatkowe zmniejszenie o 5-7 %),

• w trakcie długotrwałego przyjmowania statyn rzadko obserwuje się zjawisko tachyfilkasji (stopniowy wzrost stężenia cholesterolu LDL),

• w przypadku zjawiska tachyfilkasji pomocne jest zwiększenie dawki lub zmiana preparatu,

• u pacjentów leczonych immunosupresyjnie i u chorych z zaawansowaną niewydolnością nerek należy zmniejszyć dawkę statyny zgodnie z informacją dołączoną przez producenta,

• przed rozpoczęciem leczenia statynami należy wykonać oznaczenie aktywności aminotransferaz i jeżeli jest to możliwe aktywności CPK (fosfokinazy kreatynowej),

• aminotransferazy należy skontrolować po miesiącu od włączenia statyny, a następnie kontrolować co 3 miesiące w pierwszym roku leczenia i co 6 miesięcy w kolejnych latach,

• w przypadku 3-krotnego wzrostu aminotransferaz powyżej górnej granicy normy należy statyny odstawić (powikłanie to średnio występuje u 1% pacjentów; częstość jego występowania zależy od dawki leku – przy niskich dawkach występuje u 0,25% pacjentów, co nie jest częstsze niż w grupach leczonych placebo)

• podwyższenie stężenia aminotransferaz jest zwykle przemijające i ustępuje po 2-3 miesiącach od odstawienia leku

• miopatia (bóle mięśniowe i/lub osłabienie mięśni z towarzyszącym podwyższeniem aktywności CPK 10-krotnie powyżej górnej granicy normy) związana z podawaniem statyn w monoterapii zdarza się u 0,1-0,2% pacjentów leczonych statynami i jest zależna głównie od dawki leku

• ryzyko miopatii wzrasta u chorych przyjmujących równocześnie fibraty i kwas nikotynowy.

Oczami praktyka „Statyny należy stosować przewlekle, najczęściej do końca życia.”

Przeciwskazania do podawania statyn

• nadwrażliwość na lek,

• stany uszkodzenia mięśni,

• miopatia w związku z podawaniem statyn,

• aktywna choroba miąższu wątroby lub utrzymująca się wysoka aktywność aminotransferaz,

• wzrost poziomu aminotransferaz 3-krotnie powyżej górnej granicy normy w trakcie podawania statyn,

• ciąża,

• okres karmienia,

• brak skutecznej antykoncepcji u kobiet w wieku rozrodczym,

• niewydolność nerek,

• ciężkie infekcje,

• poważne zabiegi operacyjne,

• duże urazy,

• poważne zaburzenia metaboliczne, hormonalne, elektrolitowe

• niekontrolowane napady padaczki.

Działania uboczne statyn

Do działań ubocznych statyn należą:

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (niestrawności, zaparcia, biegunki, nudności, bóle brzucha)
  (5-10% leczonych)

• zmęczenie, bezsenność, bóle głowy (4% leczonych)

• miopatie (0,1-0,2% leczonych)

• wzrost poziomu aminotransferaz (0,25-2% leczonych)

• miopatia (0,1-0,2 %leczonych)

• osutki skórne (sporadycznie)

• neuropatia obwodowa (sporadycznie)

• zespół toczniopodobny (sporadycznie)

Oczami praktyka „Prawie wszystkie pojawiające się działania uboczne statyn zniechęcają chorych do leczenia, bo leki te nie oferują poprawy jakości życia, a jedynie dają obietnicę jego przedłużenia. W związku z tym chorzy często sami rezygnują z tych leków, jeśli pojawiają się jakiekolwiek objawy uboczne.”

Interakcje statyn z innymi lekami

Statyny wchodzą w  liczne interakcje z innymi substancjami.

Obserwujemy zarówno interakcje zwiększające siłę działania statyn, a zarazem zwiększające częstość działań ubocznych, jak i interakcje zmniejszające siłę działania statyn.

Interakcje z innymi lekami - zwiększenie siły działania statyn – większa częstość działań ubocznych:

• cimetydyna,

• ranitydyna,

• ketokonazol,

• cyklosporyna,

• erytromycyna,

• klarytromycyna,

• werapamil.

Interakcje z innymi substancjami – zwiększenie siły działania statyn – większa częstość działań ubocznych:

• sok grejpfrutowy.

Interakcje z innymi lekami – zmniejszenie siły działania statyn – zmniejszona skuteczność:

• rifampicyna,

• karbamazepina,

• fenytoina,

• żywiczne wymienniki jonowe i pektyny.

Inne zastosowanie statyn

Statyny stosuje się:

• w celu zapobiegania restenozom po zabiegach rewaskularyzacyjnych (rejestracja dla fluwastatyny)

Pojawiły się badania dotyczące przydatności zastosowania statyn w:

• w prewencji udarów mózgu,

• u chorych z otępieniem typu Alzheimera (zwalniają proces otępienia)

• po transplantacji serca i nerek,

• u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (fluwastatyna poza działaniem hipolipemizującym ma niezależne działanie obniżające ciśnienie tętnicze)

Oczami praktyka „Statyny zmniejszają ilość zaburzeń rytmu serca.”

Oczami praktyka „Statyny opóźniają osteoporozę.”

Wpływ statyn na profil lipidowy osocza

Statyny powodują:

• obniżenie o 18-55% poziomu cholesterolu LDL,

• zwiększenie o 5-15% poziomu cholesterolu HDL,

• obniżenie o 7-30% poziomu trójglicerydów.

Fibraty

Wskazania do stosowania fibratów:

• hiperlipidemia mieszana (gdy trójglicerydy > 500 mg%),

• hipertrójglicerydemia,

• zespół chylomikronemii,

• cukrzyca (gdy trójglicerydy > 500 mg%),

• zespół polimetaboliczny (gdy trójglicerydy > 500 mg%),

• niski poziom HDL,

• hipercholesterolemia.

Przeciwwskazania do stosowania fibratów:

• nadwrażliwość na fibraty,

• ciężka niewydolność wątroby,

• ciężka niewydolność nerek,

• schorzenia pęcherzyka żółciowego,

• ciąża,

• okres karmienia piersią.

Działanie niepożądane fibratów:

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (dyspepsja, wzdęcia) (1-2% leczonych pacjentów)

• zwiększenie ryzyka kamicy żółciowej,

• bóle mięśniowe,

• rabdomioliza (bardzo rzadko),

• pokrzywki,

• zaburzenia potencji.

Interakcje fibratów z innymi lekami:

• fibrat ze statyną – zwiększona możliwość rabdomiolizy,

• fibraty nasilają działanie doustnych antykoagulantów.

Wpływ fibratów na profil lipidowy osocza:

• obniżenie o 5-20% poziomu cholesterolu LDL (u osób bez hipertrójglicerydemii),

• zwiększenie o 10-35% poziomu cholesterolu HDL (większy efekty w ciężkiej hipertrójglicerydemii,

• obniżenie o 20-50% poziomu trójglicerydów.

Żywice wiążące kwasy żółciowe.

Żywice wiążące kwasy żółciowe stosowane są w leczeniu hipercholesterolemii od ponad 30 lat. W chwili obecnej pełnią tylko rolę uzupełniającą leczenie.

Żywice:

• obniżają stężenie frakcji cholesterolu LDL o 10-20%,

• podwyższają stężenie trójglicerydów (stąd nie należy ich stosować przy hipertrójglicerydemii).

Objawami niepożądanymi, które mogą wystąpić przy stosowaniu żywic są:

• zaparcia,

• nudności,

• wzdęcia.

Żywice zmniejszają wchłanianie wielu leków (np. doustnych antykoagulantów, preparatów tyroksyny, digoksyny, diuretyków tiazydowych, statyn) - stąd należy zachować 2-4 godzinny odstęp przed przyjmowaniem innych leków.

Kwas nikotynowy

Kwas nikotynowy (niacyna) znacznie zwiększa stężenie cholesterolu frakcji HDL, ma jednak liczne działania niepożądane. U 50% chorych leczonych kwasem nikotynowym występują działania uboczne wymagające odstawienia leku.

Do działań niepożądanych kwasu nikotynowego należą:

• zaczerwienienie skóry twarzy i szyi,

• uczucie gorąca,

• świąd,

• biegunki,

• nudności,

• przy dłuższym stosowaniu zaburzenia metaboliczne (dna, cukrzyca typu II),

• uszkodzenie wątroby,

• wrzód żołądka.

Przeciwwskazania do podawania kwasu nikotynowego:

• zaburzenia czynności wątroby,

• dna moczanowa,

• czynna choroba wrzodowa,

• cukrzyca typu II.

Oczami praktyka „Kwas nikotynowy nasila działanie hipotensyjne leków stosowanych w nadciśnieniu tętniczym. Podawany ze statynami powoduje wzrost ilości zapaleń mięśnia sercowego.”

Leczenie skojarzone

W wyjątkowych sytuacjach klinicznych możliwa jest terapia skojarzona:

Połączenie statyny z żywicami:

• leczenie skojarzone tymi preparatami obniża stężenia cholesterolu LDL o 30-60%,

• należy pamiętać o odpowiednim odstępie czasowym w podawaniu obu leków – statynę należy podawać na godzinę przed żywicami lub 4 godziny po podaniu żywic.

Połączenie fibratu lub niacyny ze statyną:

• leczenie powinno być prowadzone przez specjalistę,

• istnieje duże zagrożenie miopatią,

• łączy się mniejsze dawki obu leków,

• leki podaje się oddzielnie tj. fibrat czy niacynę rano, a statynę wieczorem.

Leczenie skojarzone trzema lekami: statyna, żywica, fibrat lub niacyna:

• leczenie powinno być prowadzone przez specjalistę,

• istnieje duże zagrożenie miopatią,

• tego typu terapię skojarzoną prowadzi się wyjątkowo, w przypadku opornych na leczenie, ciężkich hipercholesterolemii.

Oczami praktyka „W leczeniu skojarzonym stosuje się tylko ciprofibrat i fenofibrat, nigdy gemfibrozil.”

Leczenie skojarzone

W wyjątkowych sytuacjach klinicznych możliwa jest terapia skojarzona:

Połączenie statyny z żywicami:

• leczenie skojarzone tymi preparatami obniża stężenia cholesterolu LDL o 30-60%,

• należy pamiętać o odpowiednim odstępie czasowym w podawaniu obu leków – statynę należy podawać na godzinę przed żywicami lub 4 godziny po podaniu żywic.

Połączenie fibratu lub niacyny ze statyną:

• leczenie powinno być prowadzone przez specjalistę,

• istnieje duże zagrożenie miopatią,

• łączy się mniejsze dawki obu leków,

• leki podaje się oddzielnie tj. fibrat czy niacynę rano, a statynę wieczorem.

Leczenie skojarzone trzema lekami: statyna, żywica, fibrat lub niacyna:

• leczenie powinno być prowadzone przez specjalistę,

• istnieje duże zagrożenie miopatią,

• tego typu

• terapię skojarzoną prowadzi się wyjątkowo, w przypadku opornych na leczenie, ciężkich hipercholesterolemii.

Oczami praktyka „W leczeniu skojarzonym stosuje się tylko ciprofibrat i fenofibrat, nigdy gemfibrozil.”