Dr hab. med. Paweł Hrycaj

Reaktywne zapalenia stawów

Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej

Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Autoimmunizacja

Zakażenie

tkanek

stawowych

Zapalenie stawów

indukowane infekcją

Udział czynników zakaźnych w patogenezie zapaleń stawów

Reaktywne zapalenia stawów

Poinfekcyjne zapalenia stawów

Reaktywne zapalenie stawów - definicja

Reaktywne

zapalenie

stawów

jest

nieropnym

zapaleniem stawów rozwijającym się po przebytym
zakażeniu

przewodu

pokarmowego,

układu

moczopłciowego lub oddechowego

Czas

L

o

k

al

iz

ac

ja

Zakażenie

Zapalenie

stawów

Nie

Możliwe

Przejście w z.z.s.k.

Nie

Tak

Zajęcie kręgosłupa

Rzadko

Często

Przewlekły przebieg

Często polyarthritis, oprócz stawów
kończyn dolnych zajęte także inne
stawy

Zwykle oligoarthritis, zwykle
zajete stawy kolanowe, często
zespół Reitera

Obraz kliniczny

Paciorkowce, borrelia, parvowirus
B19, HIV, HCV, CMV, wirus
Epsteina-Barra

Zakażenie układu moczowo-
płciowego, zakażenie jelitowe

Czynnik wywołujący

B-27 niezależne

B-27 zależne

* Toivanen. Curr Opin Rheumatol, 2000, 12, 300

Klasyfikacja reaktywnych zapaleń stawów *

Zapalenie cewki

moczowej/biegunka

Zapalenie

spojówek

Zapalenie

stawów

Zespół Reitera

Zespół Reitera

Opisany po raz pierwszy przez Hansa Reitera w 1916 r.,

zaakceptowany jako zespół w 1942 roku

Rozwija się u nosicieli antygenu HLA-B27 (80%) w następstwie

zakażenia Chlamydia trachomatis (drogi moczowe), Salmonella,

Shigella, Yersinia, lub Campylobacter (przewód pokarmowy)

Często postaci niekompletne

Czestość występowania szacuje się na 0.5% – 4% wszystkich

zakażeń dróg moczowych, M:K około 5:1

Objawy ogólne

Stany podgorączkowe

Spadek masy ciała

Zmęczenie

Objawy za strony dróg moczowych

śluzowo-ropna wydzielina z cewki

moczowej

objawy dysuryczne

cechy zapalenia gruczołu krokowego

zapalenie jądra i/lub najądrza

zapalenie szyjki macicy, jajowodów

zapalenie pęcherza moczowego

Objawy oczne zespołu Reitera

Zapalenie spojówek u 30% - 60% chorych

Zapalenie tęczówki u 5% - 10% chorych, u chorych z
postacią przewlekłą zapalenie tęczówki dotyczy 20% -
50% przypadków

Zapalenie rogówki

Rzadko

zapalenie twardówki, obrzęk siatkówki,

zapalenie nerwu wzrokowego

Zajęcie stawów w zespole Reitera

Zwykle

niesymetryczne

zapalenie

z

zajęciem

niewielu stawów, rzadko zapalenie wielostawowe

Najczęściej

zajęte

stawy

kolanowe

(70%

przypadków), skokowe (57%), śródstopno-palcowe
(35%), nadgarstkowe i stawy „drobne” rąk (45%)

Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych u 20-50 %
chorych

Częste

zapalenia

przyczepów

ścięgnistych

(entezopatie)

Zajęcie kręgosłupa (parasyndesmofity)

Zapalenie stawów

śródstopno-palcowych

Zmiany skórno-śluzówkowe

Powierzchowne owrzodzenia prącia (balanitis circinata)

Powierzchowne owrzodzenia na błonach śluzowych

okolicy policzkowej jamy ustnej i na języku

Późne rogowacenie skóry (keratoderma

blennorrhagicum)

Rzadko rumień guzowaty

Keratoderma blenorrhagicum

Keratoderma blenorrhagicum

Balanitis circinata

Inne objawy zespołu Reitera

Uszkodzenie układu bodźcoprzewodzącego serca

(wydłużenie odcinka PR, zmiany odcinka ST, blok

przedsionkowo-komorowy u 1% chorych, zapalenie

aorty wstępującej u 1% chorych)

Sporadycznie zapalenie osierdzia i względna

niedomykalność zastawek aorty

rzadko zapalenia nerwów obwodowych

Przebieg zespołu Reitera

Czas trwania rzutu zapalenia 3-5 miesięcy,

Częste nawroty, czasem związane z ponownym zakażeniem

U około 20% chorych przejście w przewlekłe zapalenie

Badania laboratoryjne

Niedokrwistość, leukocytoza

Wysokie OB i CRP

Białkomocz, leukocyturia, erytrocyturia

Wykładniki zapalenia w płynie stawowym

Obecny

antygen

HLA-B27,

ujemny

czynnik

reumatoidalny,

czasem

obecne

przeciwciała

przeciwjądrowe

Badania obrazowe

Okołostawowy zanik kostny po 3-4 tyg.

Entezofity i nadżerki w miejscach przyczepu ścięgien

do kości – guz kulszowy, krętarz większy, kość piętowa

Asymetryczne syndesmofity (parasyndesmofity)

Asymetryczne sacroilitis

Zwężenie szpar stawowych i nadżerki w zajętych

stawach

Badania w kierunku zakażenia Chlamydiami

Konieczność znalezienia chlamydii w wymazach z

cewki moczowej, szyjki macicy, spojówek

U 36% kobiet zakażenie bezobjawowe

Odczyny dodatnie u 12% zdrowych kobiet

Dodatnie odczyny w ponad 4 lata od zakażenia u

chorych bezobjawowych

Wykazanie antygenów bakteryjnych lub DNA w

stawach metodą PCR

Antybiotykoterapia w zespole Reitera

Doksycyklina 2x100 mg/24h do 30 dni

Chinolony

Makrolidy

(Roksytromycyna

2x150 mg/24h,

Azytromycyna, Erytromycyna 2 g/24h)

Konieczność leczenia partnera seksualnego

Antybiotykoterapia w zespole Reitera

Zmniejszenie nawrotów zapaleń stawów do 10% w

porównaniu z 37% u nieleczonych

Skrócenie okresu zaostrzenia o 50%

O wynikach decyduje szybkość wdrożenia leczenia

(zalecane jest leczenie antybiotykami wszystkich

zakażeń układu moczowo-płciowego)

Być może leczenie wydłużone do 3-6 miesięcy będzie

bardziej skuteczne

Leczenie objawowe zespołu Reitera

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Dostawowe i okołostawowe podawanie glikokortykoidów

Leczenie modyfikujące przebieg choroby

Salazopiryna 0.5-3.0 g/d.

Metotreksat 12.5-20 mg raz na tydzień

Cyklosporyna, azatiopryna

Systemowa kortykoterapia (zapalenie tęczówki, coxitis)

Zakażenie parvowirusem B19

Mały wirus DNA, zagnieżdża się w komórkach macierzystych
układu czerwonokrwinkowego, megakariocytach, komórkach
śródbłonka, łożysku

Zakażenie drogą oddechową, głównie u dzieci

Okresy zakażenia:

•

Okres utajenia 6-18 dni

•

Okres wiremii – trwa 5-6 dni, objawy grypopodobne

Odpowiedź immunologiczna – przeciwciała IgM pojawiają się po
10-12 dniu zakażenia i utrzymują się do 3 miesięcy, przeciwciała
IgG utrzymują się do końca życia (występują u 40-80% dorosłych)

Leczenie objawowe

Zakażenie parvowirusem B19

Zespoły kolagenozopodobne

Objawy

toczniopodobne

–

wysypka,

gorączka,

artropatia, cytopenia, obniżenie stężenia dopełniacza,
obecność przeciwciał przeciwjądrowych i czynnika
reumatoidalnego

Obecność

różnych

autoprzeciwciał

(przeciwciał

antykeratynowych, skierowanych przeciw kolagenowi
typu II, natywnemu DNA, kardiolipinie)

Większość chorych zdrowieje w ciągu 6 miesięcy

U części chorych rozwój tocznia rumieniowatego
układowego (?)

Popaciorkowcowe zapalenie stawów

Ostre zapalenie stawów, symetryczne lub nie,

niemigrujące, może zajmować jeden staw

Słaba reakcja na salicylany i inne nlpz

Poprzedzające zakażenie paciorkowcem typu A

Brak objawów gorączki reumatycznej

Nie spełnia kryteriów Jonesa dla gorączki

reumatycznej

Popaciorkowcowe zapalenie stawów

U 90% chorych poprzedzone anginą

Odstęp pomiędzy anginą a zapaleniem stawów < 2

tygodnie

Zajęte duże stawy, u 10-30% małe, u 24% stawy

osiowe

Czas trwania do kilku miesięcy

U 6% chorych zmiany zastawkowe

Leczenie penicyliną przez 5 lat lub do 21 roku życia