IMMUNOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

36

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2010

szość kompleksów jest usuwana lub ule-
ga rozpuszczeniu zanim dojdzie do uszko-
dzenia tkanek. Kluczowe znaczenie dla
usuwania kompleksów immunologicz-
nych ma ich wielkość. Duże komplek-
sy (powstające zazwyczaj przy nadmia-
rze przeciwciał) ulegają fagocytozie, małe
zaś (powstające przy nadmiarze antyge-
nu) swobodnie przemieszczają się przez
szczeliny między komórkami śródbłonka.
Natomiast kompleksy średniej wielkości
mają największą tendencję do odkładania
się w endotelium małych naczyń krwio-
nośnych o dużej gęstości, np. w obrębie
nerkowych kłębuszków naczyniowych lub
w płucach (wykres. 1, s. 40). W artykule
przedstawiono najczęściej opisywane cho-
roby psów, w patomechanizmie których
podstawową rolę odgrywa odkładanie się
kompleksów immunologicznych w ścia-
nach naczyń krwionośnych.

U

KŁADOWY

TOCZEŃ

RUMIENIOWATY

(SLE –

SYSTEMIC

LUPUS

ERYTHEMATOSUS

)

W chorobie tej dochodzi do wytwarzania
przeciwciał przeciwko DNA jądrowemu
własnych komórek, (antinuclear antibody
– ANA), co samo w sobie nie powoduje
choroby, lecz prowadzi do tworzenia i od-
kładania się w tkankach kompleksów im-
munologicznych złożonych z autoprzeciw-
ciał i fragmentów kwasów nukleinowych
(5). Istotną rolę w patogenezie SLE od-
grywają także mechanizmy nadwrażliwo-
ści typu II, kiedy przeciwciała skierowane
przeciwko antygenom własnym powodują
bezpośrednie uszkodzenie komórek (ery-
trocytów, trombocytów, leukocytów) (6).

Wśród czynników mających wpływ

na wystąpienie tej polietiologicznej choro-
by wymienia się uwarunkowania genetycz-
ne (7), środowiskowe, infekcje i leki.

Predyspozycje rasowe do wystąpienia

SLE przedstawiono w tabeli 2. Choru-
ją głównie psy w średnim wieku; według

Choroby autoimmunologiczne wciąż na-
leżą do stosunkowo rzadko diagnozowa-
nych schorzeń u pacjentów lecznic wete-
rynaryjnych, można jednak podejrzewać,
że część z nich pozostaje nierozpoznana
ze względu na brak stosowania kosztow-
nych procedur diagnostycznych oraz zło-
żoną patogenezę.

Sprawne funkcjonowanie układu od-

pornościowego utrzymywane jest dzięki
skomplikowanej sieci mechanizmów re-
gulacyjnych zarówno na poziomie central-
nych, jak i obwodowych narządów limfa-
tycznych. Zaburzenia, które mogą pojawiać
się na każdym piętrze regulacyjnym, mogą
doprowadzić do rozwoju chorób objętych
ogólnym terminem schorzeń o podłożu
immunologicznym. Zalicza się do nich za-
równo alergie, jak i choroby z autoagresji,
niedobory immunologiczne czy gammapa-
tie. Najczęściej podstawową przyczyną cho-
roby nie jest patologiczny typ odpowiedzi
odpornościowej organizmu, ale jej dysre-
gulacja, prowadząca do nietypowej lokali-
zacji reakcji immunologicznej, przedłużo-
nego czasu jej trwania czy też odpowiedzi
na antygeny w normalnych warunkach nie-
rozpoznawane jako obce. Jedna z klasyfi -
kacji tego rodzaju zaburzeń (tab. 1) opiera
się na typie nadwrażliwości, odgrywającej
główną rolę w ich powstawaniu.

Patogeneza chorób wynikających z reak-

cji nadwrażliwości typu III obejmuje two-
rzenie się kompleksów immunologicz-
nych, które odkładają się w szczelinach
śródbłonka, doprowadzając na drodze ak-
tywacji dopełniacza i fagocytów do lokalnej
reakcji zapalnej z uszkodzeniem naczyń.
Zapalenie naczyń prowadzi do powstawa-
nia zakrzepów, ostrych stanów zapalnych
tkanek, obszarów wynaczynień i miejsco-
wej martwicy.

Tworzenie kompleksów antygenów

z przeciwciałami jest fi zjologicznym eta-
pem odpowiedzi immunologicznej na in-
fekcje czy też podanie obcego białka (np.
w wypadku choroby posurowiczej). Więk-

lek. wet. Julia Miller, prof. dr hab. Tadeusz Stefaniak, dr hab. n. wet. Anna Chełmońska-Soyta,
dr n. wet. Paulina Jawor, prof. dr hab. Wojciech Nowacki, dr n. wet. Janina Łukaszewska*

Katedra Immunologii, Patofi zjologii i Prewencji Weterynaryjnej Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu
*Przychodnia weterynaryjna we Wrocławiu

Abstract

Diseases caused by type III hypersen-
sitivity are often polietiological and the
defi nition of one primary cause is often
impossible. What’s more common is
that systemic clinical manifestation
with no pathognomonic changes ma-
kes the diagnosis diffi cult. The aim of
this article is to explain the pathome-
chanism of such disorders and discuss
the diagnostic procedures and therapy
of selected diseases related to type III
hypersensitivity.

Key words

autoimmunity, type III hypersensitivity,
systemic lupus erythematosus, glome-
rulonephritis, immuno-complexes

Streszczenie

Choroby, u podstawy których leżą me-
chanizmy nadwrażliwości typu III, należą
do schorzeń, w których zdefi niowanie
jednej, pierwotnej przyczyny jest często
niemożliwe, a ze względu na nierzadko
ogólnoustrojowy obraz kliniczny nastrę-
czają sporych trudności diagnostycz-
nych. Celem artykułu jest przybliżenie
patomechanizmu powstawania tego ro-
dzaju zaburzeń u psów oraz omówienie
diagnostyki i leczenia wybranych jedno-
stek chorobowych związanych z tym ty-
pem reakcji immunologicznej.

Słowa kluczowe

autoagresja, nadwrażliwość III typu, to-
czeń rumieniowaty układowy, kłębusz-
kowe zapalenie nerek, kompleksy im-
munologiczne

Nadwrażliwość

III typu

Wybrane choroby autoimmunologiczne psów

SELECTED AUTOIMMUNOLOGICAL DISEASES AMONG DOGS
TYPE III HYPERSENSITIVITY

IMMUNOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

37

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2010

niektórych badaczy częściej psy niż suki
(9), jednak większość autorów wskazuje
na brak predylekcji płciowych (8, 9, 10).

Szerokie spektrum możliwych objawów

wraz z brakiem objawów patognomicznych
jest przyczyną sporych problemów z oceną
kliniczną tej choroby. Najczęstszym symp-
tomem jest nieerozyjne zapalenie wielosta-
wowe, dotyczące w większości przypad-
ków dystalnych stawów kończyn. Objawia
się ono uogólnioną sztywnością chodu,
trudnościami we wstawaniu i wędrują-
cą kulawizną. Objawy te mogą nasilać się
w przypadku jednoczesnego wystąpienia
zapalenia wielomięśniowego. W zaawan-
sowanych stadiach choroby procesem
zapalnym mogą zostać objęte także sta-
wy skroniowo-żuchwowe, z następowym
osłabieniem mięśni i charakterystycznym
wyglądem „starszego psa” (11). W więk-
szości przypadków występuje przewlekła
lub nawracająca gorączka.

U ponad połowy pacjentów dochodzi

do kłębuszkowego zapalenia nerek na sku-
tek odkładania się kompleksów immuno-
logicznych i w konsekwencji do proteinu-
rii i hipoalbuminemii z objawami poliurii
i polidypsji.

Równie często stwierdza się zmiany

skórne (rumień, wyłysienia, łuszczenie
się naskórka, łojotok, pęcherze), doty-
czące najczęściej okolicy twarzowej (oczu,
warg, uszu i nosa). Mogą one przyjmować
formę typową dla skórnego (krążkowego)
tocznia rumieniowatego w postaci stanu
zapalnego i depigmentacji lusterka noso-
wego, najczęściej nasilających się po eks-
pozycji na promieniowanie słoneczne.
W takim przypadku kluczowe dla różni-
cowania formy skórnej od układowej jest
stwierdzenie obecności przeciwciał prze-
ciwjądrowych (ANA) oraz innych obja-
wów wskazujących na reakcje autoagresji.
W przebiegu SLE (w odróżnieniu od for-
my skórnej) owrzodzenia i uszkodzenia
mogą także dotyczyć także błon śluzo-
wych jamy ustnej.

Na skutek jednoczesnego wystąpienia

cytopenii autoimmunologicznych może
dojść do leukopenii, zaburzenia krzepliwo-
ści krwi (trombocytopenia o podłożu im-
munologicznym) czy anemii z zażółceniem
błon śluzowych (anemia hemolityczna tła
immunologicznego). Sporadycznie stwier-
dza się zapalenie: tęczówki, opon mózgo-
wych, mięśnia sercowego, nieco częściej
uogólnioną limfadenopatię czy spleno-
megalię (tab. 3).

Diagnostyka SLE obejmuje badanie kli-

niczne, radiologiczne (obraz nieerozyjne-
go, niedeformującego zapalenia wielosta-
nowego, wykluczenie zmian erozyjnych
charakterystycznych dla reumatoidalne-
go zapalenia stawów czy zmian degenera-
cyjnych), badanie hematologiczne, badanie
moczu oraz testy immunologiczne, stano-
wiące podstawę do postawienia diagnozy.
W rutynowo przeprowadzanym badaniu
morfologicznym krwi często stwierdza-
na jest erytropenia, trombocytopenia oraz
neutropenia. W przypadku kłębuszkowe-
go zapalenia nerek dochodzi także do hi-
poproteinemii. Diagnozę tę potwierdza wy-
kazanie białkomoczu, nierzadko w moczu
obecna jest także bilirubina (efekt hemoli-
zy). Badanie biochemiczne jest mniej przy-
datne diagnostycznie ze względu na dużą
zmienność parametrów (hipoalbumine-
mia, hiperglobulinemia, hiperbilirubine-
mia, azotemia, podwyższona aktywność
enzymów wątrobowych).

Najistotniejszym testem immunologicz-

nym jest test immunofl uorescencji pośred-
niej, stwierdzający obecność przeciwciał
przeciwjądrowych (ANA) w surowicy. Po-
nadto u pacjentów z objawami anemii he-
molitycznej należy wykonać test Coombsa
(z krwi pełnej pobranej na antykoagulant),
wykazujący immunologiczne podłoże he-
molizy. W przebiegu SLE obserwuje się
także depozycję kompleksów immuno-
logicznych w bioptatach skóry, co można
wykazać testami immunofl uorescencyj-
nymi (lupus band). Wycinek skóry prze-

znaczony do tego badania należy pobrać
z obszaru skóry nieobjętego zmianami pa-
tologicznymi, w celu wykazania uogólnio-
nego odkładania się kompleksów antygen
–przeciwciało w odróżnieniu od tocznia
krążkowego, kiedy to depozycję komplek-
sów obserwuje się tylko w skórze zmienio-
nej chorobowo (12).

Pomocne jest także oznaczenie poziomu

krążących kompleksów immunologicz-
nych (CIC – circulating antibody complex)
oraz cytologiczna i mikrobiologiczna oce-
na płynu stawowego (jałowe zapalenie sta-
wu z naciekiem neutrofi li) (tab. 6).

W przeprowadzanych badaniach immu-

nologicznych kluczowe znaczenie ma ich
wykonanie przed wdrożeniem terapii leka-
mi immunosupresyjnymi. Należy pamiętać
także o tym, że żaden z ww. testów nie jest
testem w pełni swoistym dla SLE i dopiero
pełny wywiad, ocena kliniczna i korespon-
dujące z nią wyniki testów laboratoryjnych
(w tym immunologicznych) pozwalają
na postawienie właściwej diagnozy.

Obecność niskich mian przeciwciał

przeciwjądrowych stwierdza się u 15%
psów zdrowych, a podwyższone ich stę-
żenie – w niektórych chorobach zakaź-
nych czy innych schorzeniach tła immu-
nologicznego (ok. 20% przypadków) (6).
Dodatni test w kierunku depozycji kom-
pleksów antygen – przeciwciało w skó-
rze może świadczyć o innej chorobie au-
toimmunologicznej, takiej jak pęcherzyca
czy pemfi goid.

Obecnie przyjmuje się, że do potwierdze-

nia SLE konieczne jest wystąpienie przy-
najmniej dwóch objawów klinicznych oraz
wysoki poziom przeciwciał przeciwjądro-
wych w surowicy (za wynik dodatni uzna-
je się miano surowicy wyższe niż 1:40, przy
czym bardziej sugestywny jest wynik powy-
żej 1:256 (8)), których obecność stwierdza
się w 80-97% (wg niektórych kryteriów na-
wet do 100%) przypadków SLE (6, 9). Tym
samym dodatni wynik testu w kierunku
ANA zaliczany jest do jednego z głównych

Ryc. 1. Zmiany skórne w przebiegu
tocznia skórnego

Ryc. 2. Obraz zmian po 2,5 tyg. monoterapii pred-
nizonem

Ryc. 3. Obraz zmian po 6 tygodniach monoterapii
prednizonem

fot. P

. Ja

wor

IMMUNOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

38

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2010

kryteriów diagnostycznych. Istnieje kilka
systemów klasyfi kacji kryteriów istotnych
dla postawienia diagnozy SLE (jeden z nich
przedstawia tab. 4).

Należy jednak pamiętać, że kryteria te za-

adaptowane zostały z medycyny człowieka
i u wielu psów oprócz występowania prze-
ciwciał przeciwjądrowych stwierdza się tyl-
ko jeden z objawów mogących wskazywać
na SLE. Przykładem jest przewlekłe, nie-
erozyjne, niedeformujące zapalenie stawów
u owczarków niemieckich (2) czy retrieve-
rów (opisywane np. u tolling retrieverów
z Nowej Szkocji (13)), z dodatnim wyni-
kiem ANA, charakteryzowane najczęściej
jako „układowe zaburzenie reumatycz-
ne” (13). Brak dodatkowych objawów kwa-
lifi kujących do defi nitywnej diagnozy SLE
nie zmienia faktu, że zarówno patogeneza,
jak i podejście terapeutyczne są analogiczne
jak w przypadku tocznia układowego.

Ze względu na różnorodność możli-

wych objawów diagnostyka różnicowa
może nastręczać sporych trudności. Na-
leży uwzględnić przede wszystkim er-
lichiozę, choroby nowotworowe tkan-

ki limfatycznej oraz bakteryjne zapalenie
wsierdzia, kiedy to rozpoznanie jest klu-
czowe dla ustalenia terapii ze względu
na poważne ryzyko pogorszenia stanu
zdrowia pacjentów ze schorzeniami infek-
cyjnymi po zastosowaniu leków immuno-
supresyjnych, stosowanych w przebiegu
chorób z autoagresji.

Standardowe postępowanie w przypad-

kach SLE obejmuje zastosowanie terapii
prednizolonem, w dwukrotnej dziennej
dawce po 1-2 mg/kg per os przez ok. 14 dni
lub dłużej (do uzyskania klinicznej popra-
wy). Następnie dawkę należy obniżać stop-
niowo (przez ok. 6 miesięcy) do dawki do-
celowej 0,25-0,5 mg/kg co drugi dzień.

W niektórych przypadkach objawy cho-

roby nie wracają nawet po całkowitym od-
stawieniu leków. W wypadku pogorszenia
się stanu pacjenta dawkę należy zwięk-
szyć do ostatnio efektywnej, a następnie
(po 2-4 tygodniach) rozpocząć jej powtór-
ne obniżanie.

W wypadku braku poprawy po ok.

10 dniach stosowania prednizolonu lub
w wypadku silnych reakcji ubocznych

do postępowania terapeutycznego należy
włączyć azatioprynę w jednokrotnej dawce
dziennej 2 mg/kg per os przez 14 dni. Przez
kolejne 28 dni taką samą dawkę należy sto-
sować co drugi dzień. Dawkowanie doce-
lowe wynosi 1 mg/kg co drugi dzień (8).

W leczeniu tocznia układowego można

również zastosować cyklofosfamid, po-
dawany doustnie w dawce 50 mg/m

2

po-

wierzchni ciała co drugi dzień. Możliwe
działania uboczne takiej terapii w postaci
krwotocznego zapalenia pęcherza moczo-
wego warunkują konieczność regularnego
monitoringu pacjentów. Jednoczesne sto-
sowanie prednizonu może zmniejszać ry-
zyko wystąpienia ww. powikłania (10).

Istnieją doniesienia o pozytywnych efek-

tach działania chlorambucilu u psów z SLE
(8), jednak zalecane dawkowanie jest bar-
dzo zmienne (od 0,25-0,5 mg/kg per os raz
dziennie do 2-4 mg/kg per os co drugi
dzień). W przypadku braku efektów stan-
dardowej terapii można rozważyć podawa-
nie lewamizolu (3-7 mg/kg per os co 48 h,
maks. 150 mg/psa), najlepiej w połącze-
niu z prednizolonem (1-2 mg/kg co 24 h).

Nadwrażliwość

Najważniejsze składowe swoistej

reakcji odpornościowej

Przykładowe patologie

typ I

(anafi laktyczny)

przeciwciała IgE

komórki tuczne

limfocyty Th2

atopowe zapalenie skóry

reakcja anafi laktyczna

typ II

(cytotoksyczny)

przeciwciała IgG

przeciwciała IgM

układ dopełniacza

autoimmunologiczna anemia hemolityczna

autoimmunologiczna trombocytopenia

typ III

(kompleksów immunologicznych)

przeciwciała IgG

układ dopełniacza

kłębuszkowe zapalenie nerek

toczeń rumieniowaty układowy

choroba posurowicza

zapalenie naczyń tła immunologicznego

reumatoidalne zapalenie stawów

typ IV

(komórkowy/opóźniony)

limfocyty T

kontaktowe zapalenie skóry

reumatoidalne zapalenie stawów

typ V

(stymulujący)

przeciwciała IgG

przeciwciała IgM

miasthenia gravis

Tabela 1. Typy nadwrażliwości w chorobach o podłożu immunologicznym (1, 2, 3)

Predyspozycje rasowe

Czynniki środowiskowe

Infekcje

Leki

owczarek niemiecki

owczarek szetlandzki

owczarek szkocki collie

chart afgański

beagle

pudel

owczarek staroangielski

ekspozycja na promieniowa-

nie UV

erlichioza

leiszmanioza

borelioza

chlopromazyna!

prokainamid!

leki przeciwdrgawkowe?

sulfasalazyna?

D-penicylamina?

estrogeny??

gryzeofulwina??

sole złota??

penicylina??

streptomycyna??

tetracykliny??

blokery kanałów Ca???

ciprofl oksacyna???

interferon???

Tabela 2. Czynniki odgrywające rolę w etiologii SLE (2, 8)
! – leki o udowodnionym udziale w powstawaniu SLE; ? – leki najprawdopodobniej biorące udział w powstawaniu SLE; ?? – leki prawdopodobnie biorące udział
w powstawaniu SLE; ??? – leki „podejrzane” o udział w powstawaniu SLE

IMMUNOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

39

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2010

Jednostka

chorobowa

Morfologia krwi

Biochemia surowicy

Analiza moczu

Immunodiagnostyka

Inne

SLE

erytropenia

ze sferocytozą

trombocytopenia

neutropenia

hypoproteinemia

hipergammaglobulinemia

hiperbilirubinemia

azotemia

podwyższony poziom enzymów

wątrobowych

proteinuria

bilirubinuria

poziom CIC

obecność (miano) ANA

test Coombsa

immunohistochemia

bioptatów skóry

(„lupus band”)

cytologia

i mikrobiologia

płynu

stawowego

GN

erytropenia

hipoalbuminemia

hipercholesterolemia

azotemia

hiperfosfatemia

podwyższony poziom fi brynogenu

proteinuria
izostenuria

poziom CIC

immunohistochemia

bioptatów nerek

histopato logia

bioptatów

nerek

VASC

-

hipergamma -

globulinemia

-

poziom CIC

immunohistochemia

bioptatów zmian fazy ostrej

histopato logia

bioptatów skóry

Tabela 6. Diagnostyka laboratoryjna wybranych chorób z nadwrażliwości III typu

Objaw kliniczny

% psów

gorączka

100

nieerozyjne zapalenie

wielostawowe

90,6

zaburzenia pracy nerek

65,3

zmiany skórne

60

limfadenopatia i/lub

splenomegalia

49,3

anemia hemolityczna

13,3

trombocytopenia

4

leukopenia

20

zapalenie mięśni

8

zapalenie osierdzia

i opłucnej

8

zaburzenia ze strony

CUN

1,6

zapalenie wielonerwowe

1,3

Tabela 3. Najczęstsze objawy kliniczne w prze-
biegu SLE (9)

Objawy główne

Objawy poboczne

Serologia

zapalenie wielostawowe

zmiany skórne

anemia hemolityczna

glomerulonephritis

leukopenia

polymyositis

thrombocytopenia

gorączka niewiadomego pochodzenia

zaburzenia ze strony CUN, drgawki

owrzodzenia w obrębie jamy ustnej

limfadenopatia

zapalenie osierdzia

zapalenie opłucnej

obecność

i miano przeciw-

ciał przeciw-

jądrowych (ANA)

Tabela 4. Kryteria diagnostyczne SLE (6)
Defi nitywna diagnoza SLE wymaga stwierdzenia obecności ANA oraz dwóch objawów głównych lub obecności ANA,
jednego objawu głównego i dwóch pobocznych. Prawdopodobna diagnoza SLE wymaga stwierdzenia obecności
ANA oraz jednego objawu głównego lub dwóch objawów głównych z negatywnym wynikiem ANA

Substancja czynna Koszt miesięcznej kuracji

Uwagi

Azatiopryna

20-40 zł

wyższy koszt dotyczy pierwszych

6 tygodni leczenia

Chlorambucil

85-600 zł

w zależności od zastosowanej dawki

Cyklofosfamid

20 zł

Dawka przeliczona na m

2

powierzchni

ciała (25 kg = 0,85 m

2

)

Tabela 5. Szacunkowy koszt terapii lekami immunomodulującymi (z wyjątkiem leków sterydowych). Waga pacjen-
ta – 25 kg

Dawkę prednizolonu trzeba stopniowo
(przez 1-2 miesiące) obniżać aż do całko-
witego wyłączenia leku. Terapię lewami-
zolem należy kontynuować przez kolejne
4 miesiące.

Szacunkowy miesięczny koszt terapii

psów z zastosowaniem leków niesterydo-
wych przedstawiono w tabeli 5.

W sytuacjach, gdy jednym z głównych

objawów SLE jest trombocytopenia lub
anemia tła immunologicznego, należy roz-
ważyć przeprowadzenie splenektomii.

W zaawansowanych przypadkach sta-

bilizacja stanu pacjenta wymaga zastoso-
wania terapii intensywnej (infuzja płynów
koloidalnych w przypadkach hipopro-
teinemii, transfuzja krwi etc.) oraz opa-
nowania wtórnych infekcji bakteryjnych
przed przystąpieniem do leczenia immu-
nosupresyjnego.

Z

APALENIE

NACZYŃ

TŁA

IMMUNOLOGICZNEGO

(

VASCULITIS

)

Zapalenie naczyń tła immunologiczne-
go najczęściej jest następstwem przewle-

kłych infekcji lub podania leków, takich jak
sulfonamidy, erytromycyna, linkomycyna,
ibuprofen, aspiryna, fenylbutazon czy bar-
biturany (5). Znacznie rzadziej dochodzi
do idiopatycznego, autoimmunologiczne-
go vasculitis z tworzeniem się owrzodzeń
na brzegach uszu, nosie, końcówce ogo-
na, opuszkach kończyn, a także na pod-
niebieniu i języku. Zmiany spowodowane
są odkładaniem się kompleksów immuno-
logicznych w naczyniach skórnych. Osta-
teczne rozpoznanie stawia się na podstawie
oceny histopatologicznej bioptatów skó-
ry oraz badania immunohistochemiczne-
go, wykazującego depozycję kompleksów
immunologicznych w ścianach naczyń
krwionośnych. Kluczowe dla wartości
diagnostycznej badania immunohistoche-
micznego jest pobranie bioptatów w ostrej
fazie zmian (2). Dodatkowo wykazać moż-
na podwyższony poziom krążących kom-
pleksów immunologicznych oraz hiper-
gammaglobulinemię (tab. 6).

Ze względu na analogiczną etiologię

schorzenia postępowanie terapeutyczne
jest zbliżone do SLE. W przypadku bra-

ku pozytywnej reakcji na podanie predni-
zolonu można zastosować deksametazon
(0,07 – 0,16 mg/kg per os, raz dziennie). Ist-
nieją również doniesienia o pozytywnych
efektach stosowania pentoksyfi liny w daw-
ce 10 mg/kg co 8-12 h (2).

K

ŁĘBUSZKOWE

ZAPALENIE

NEREK

(GN –

GLOMERULONEPHRITIS

)

Należy do najczęstszych zaburzeń zwią-
zanych z nadwrażliwością typu III. Naczy-
nia włosowate kłębuszków nerkowych
są szczególnie predysponowane do od-
kładania się kompleksów immunologicz-
nych ze względu na lokalne wysokie ci-
śnienie krwi i zachodzący w nich proces
ultrafi ltracji. U niektórych ras psów (be-
agle, bulterriery, cocker spaniele angiel-
skie) zaobserwowano także predyspozy-
cje do wytwarzania przeciwciał przeciwko
błonie podstawnej kłębuszka nerkowego
(nadwrażliwość typu II) (5).

W praktyce kłębuszkowe zapalenie ne-

rek spotykane jest najczęściej jako objaw
wtórny w chorobach powodujących po-

IMMUNOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

40

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2010

wstawanie dużej ilości kompleksów im-
munologicznych, takich jak borelioza, ba-
beszjoza, erlichioza, bakteryjne zapalenie
wsierdzia, leiszmanioza (14), czy po jed-
no- lub wielokrotnej podaży białka obco-
gatunkowego, np. w postaci surowic (5).
Do kłębuszkowego zapalenia nerek docho-
dzi również w przebiegu procesów nowo-
tworowych, np. białaczek, a także takich
chorób, jak przewlekłe zapalenie trzustki,
ropomacicze, zapalenie prostaty, SLE, ane-
mia autoimmunohemolityczna czy zapa-
lenie wielostawowe (14). W przypadkach
idiopatycznego glomerulonephritis nie uda-
je się określić antygenu budującego kom-
pleksy immunologiczne odkładające się
w kłębuszkach nerkowych.

Upośledzenie funkcji fi ltracyjnej nerek

objawia się we wczesnych stadiach prote-
inurią, a następnie rozwija się zespół ner-
czycowy z proteinurią, hipoalbuminemią
(w efekcie której może dojść do powsta-
wania obrzęków) oraz hipercholesterole-
mią. Często podwyższeniu ulega także po-
ziom fi brynogenu we krwi.

Dobrym parametrem do oceny stop-

nia zaawansowania zmian patologicznych
w nerkach jest stosunek białko:kreatynina
w moczu (wynik > 0,8 świadczy już o za-
burzeniu funkcji nerek, a w ciężkich przy-
padkach GN sięga zazwyczaj 3-3,5).

Objawy kliniczne, takie jak spadek

masy ciała i apatia, będące efektem utra-
ty przez organizm białka, są mało swo-
iste. Uszkodzenie kłębuszków wiąże
się z wtórnym niszczeniem kanalików
nerkowych, a nawet z utratą funkcjo-
nalności całego nefronu. Początkowo
dochodzi do spadku efektywności ka-
nalikowego zagęszczania moczu (izoste-
nuria), poliurii i polidypsji (w ostrych

przypadkach oligurii lub anurii).

Upośledzenie fi ltracji kłębuszkowej pro-

wadzi do zmian biochemicznych charak-
terystycznych dla azotemii (podwyższenie
poziomu mocznika i kreatyniny we krwi).
Zaawansowane stadia niewydolności ne-
rek charakteryzuje ponadto zespół obja-
wów mocznicowych, do których należą
anoreksja, utrata wagi, postępujące od-
wodnienie, wymioty, owrzodzenia błony
śluzowej jamy ustnej. W badaniach krwi
stwierdza się anemię i hiperfosfatemię.
Wraz z postępowaniem choroby zwięk-
sza się ryzyko powstania zakrzepów we-
wnątrznaczyniowych, spowodowanych
utratą czynników przeciwkrzepliwych
(antytrombiny) w wyniku niewydolnej
fi ltracji nerkowej, co może być przyczyną
zmian zatorowo-zakrzepowych z płucach,
a co za tym idzie objawów duszności.

Ponadto w wyniku układowego nadci-

śnienia będącego częstym powikłaniem
GN może dojść do nagłej ślepoty w na-
stępstwie krwotoku siatkówkowego lub
odklejenia siatkówki (10). Diagnozę opartą
na wywiadzie, badaniu klinicznym i wyni-
kach podstawowych testów laboratoryjnych

potwierdza ocena immunohistochemiczna
bioptatów nerkowych oraz wykazanie pod-
wyższonego poziomu krążących komplek-
sów immunologicznych (tab. 6).

Podstawowym wyzwaniem w lecze-

niu GN jest rozpoznanie choroby podsta-
wowej, będącej przyczyną powstawania
kompleksów immunologicznych, w wie-
lu przypadkach nie udaje się jednak zi-
dentyfi kować antygenu odpowiedzialne-
go za ich tworzenie.

Stosowanie leczenia glikokortyko-

steroidami u psów (o ile nie zidentyfi -
kowano autoimmunologicznej choro-
by podstawowej, np. SLE) wydaje się
sprawą dyskusyjną ze względu na brak
jednoznacznych badań klinicznych po-
twierdzających skuteczność takiej tera-
pii, a nawet doniesienia o jej negatyw-
nych skutkach (12, 15). Z tego względu
zaleca się stosowanie innych leków im-
munosupresyjnych, takich jak azatiopry-
na (50 mg/m

2

per os co 24 h przez 7 dni,

następnie co 48 h) lub cyklosporyna
(15 mg/kg co 24 h) (10, 15).

Dodatkowo u pacjentów zagrożonych

wystąpieniem choroby zakrzepowej w prze-
biegu kłębuszkowego zapalenia nerek moż-
na rozważyć zastosowanie aspiryny (0,5-
-5 mg/kg per os co 12 h) (15, 16). Kwalifi -
kację pacjenta do tego typu postępowania
profilaktycznego umożliwia oznaczenie
stężenia fi brynogenu we krwi (15). Należy
pamiętać o konieczności wdrożenia odpo-
wiedniego postępowania dietetycznego (ob-
niżenie podaży białka i sodu), co można zre-
alizować poprzez zalecenie odpowiednich
komercyjnych diet weterynaryjnych.

W terapii kłębuszkowego zapalenia ne-

rek stosuje się także inhibitory konwer-
tazy angiotensyny, obniżające ciśnienie

Ryc. 4. Pozytywny wynik badania immunofl uore-
scencyjnego w kierunku ANA

Wykres 1. Patomechanizm nadwrażliwości III typu (1, 3, 4)

+

+

+

aktywacja

dopełniacza

destrukcja

tkanek

rozplem

fi broblastów

Ag > Ig

duże IC

Ig > Ag

małe IC

AgIg

małe IC

mikrozakrzepy

klasa

i podklasa lg

INFEKCJA

AUTOAGRESJA

BIAŁKO OBCOGATUNKOWE

miejscowe

warunki krążenia

swobodna

dyfuzja

fagocytoza

odkładanie IC

w ścianach naczyń

lokalna

agregacja płytek

wydzielanie

mediatorów

stanu zapalnego

LOKALNY

PROCES

ZAPALNY

nephritis

uveitis

meningitis

arthritis

dermatisis

degranulacja

neutrofi li

IMMUNOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

41

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2010

śródkłębuszkowe (enalapril 0,5 mg/kg per
os co 12-24 h lub benzaperil 0,25-0,5 mg/
kg per os co 24 h) (16, 17).

C

HOROBA

POSUROWICZA

Wystąpienie choroby posurowiczej uwa-
runkowane jest parenteralnym podaniem
obcogatunkowego białka, np. w postaci
surowic odpornościowych lub antytoksyn
(np. końskiej surowicy przeciwtężcowej
czy surowicy przeciwko jadowi węży) (18),
a jej objawy i wyniki testów laboratoryj-
nych są charakterystyczne dla uogólnio-
nego odkładania się kompleksów immu-
nologicznych w tkankach i inicjowanych
przez to stanów zapalnych (apatia, gorącz-
ka, bolesność stawów, obrzęki kończyn,
sztywność mięśni, powiększenie węzłów
chłonnych, rumieniowe i pokrzywkowe
zmiany skórne, świąd, hipoalbuminemia,
proteinuria). Symptomy pojawiają się naj-
częściej po ok. 5-10 dniach od podania ob-
cogatunkowego białka (okres ten może być
krótszy w wypadku powtórnych ekspozy-
cji na antygen). Ponadto obserwowano ob-
jawy podobne do choroby posurowiczej
(serum-sickness-like reactions) u ludzi po po-
daniu wielu leków, m.in. amoksycyliny, ce-
faleksyny, cefakloru czy sulfonamidów po-
tencjonowanych trimetoprimem (19).

Leczenie obejmuje dyskontynuację po-

dawania surowicy/leku, podanie leków
immunosupresyjnych (glikokortykoste-
roidów), przeciwhistaminowych oraz
przeciwbólowych.

W opisanym przypadku choroby po-

surowiczej u psa po podaniu antytoksyny
przeciwko jadowi grzechotnika diamen-
towego objawy wystąpiły po trzech dniach
od rozpoczęcia swoistej immunoterapii su-
rowicą i były poprzedzone objawami reak-
cji wczesnej (anafi laktycznej) w postaci po-
krzywki po 25 minutach od podania leku
(18). Symptomy choroby były charaktery-
styczne dla uogólnionego odkładania się
kompleksów immunologicznych (apatia,
gorączka, obrzęki stawów kończyn, a na-
stępnie spadek apetytu i wymioty). Te-
sty laboratoryjne wykazały hemoglobi-
nurię i bilirubinurię, łagodną leukocytozę
ze względną limfopenią, hypoalbuminemię,
hypocholesterolemię, hypokalemię i spa-
dek stężenia fi brynogenu. Początkowo za-
stosowano terapię parenteralną z użyciem
następujących leków: sodowego burszty-
nianu metylprednizolonu (4 mg/kg i.v.),
difenhydraminy (1 mg/kg i.m.), famotydy-
ny (0,8 mg/kg i.v.) oraz masaże pomagające
w zlikwidowaniu obrzęków kończyn. Dru-
giego dnia podano dwukrotnie 25 mg di-
fenhydraminy i.v. , 20 mg famotydyny
i.v. co 6 godzin oraz kontynuowano pły-
noterapię. Dodatkowo wprowadzono me-
tokolopramid (0,4 mg/kg i.v. co 8 h) w re-
akcji na wymioty. Po ustąpieniu objawów

ze strony przewodu pokarmowego konty-
nuowano leczenie lekami doustnymi (fa-
motydyna 10 mg/2 x dz., difenhydramina
25 mg/2 x dz., prednizon 20 mg/2 x dz.). Te-
rapię doustną przedłużono na kolejne 14 ty-
godni po zakończeniu hospitalizacji (difen-
hydramina 1 mg/kg co 12 h; famotydyna
0,4 mg/kg co 12 h; prednizon 0,8 mg/kg
co 12 h), stopniowo obniżając dawkę pred-
nizonu. Badanie kliniczne przeprowadzone
po 10 i 21 dniach od zakończenia hospitali-
zacji nie wykazało nieprawidłowości.

W naszej szerokości geografi cznej oraz

przy uwzględnieniu faktu, że surowice
przeciwko jadom węży są produktem trud-
no dostępnym, ryzyko takiego powikłania
w terapii intoksykacji po ukąszeniach ga-
dów jest niewielkie. Należy jednak pamię-
tać o tym, że istnieje możliwość wystąpie-
nia choroby posurowiczej lub podobnej
reakcji po podaniu innych surowic, także
częściej stosowanej antytoksyny przeciw-
tężcowej (przypadek takiej reakcji zanoto-
wano w Zakładzie Prewencji i Immunolo-
gii Weterynaryjnej UP we Wrocławiu) oraz
niektórych antybiotyków.

Choroby związane z nadwrażliwością

typu III stanowią poważne wyzwanie dia-
gnostyczne ze względu na różnorodność
objawów, a także ich zazwyczaj ograniczoną
swoistość. Wystąpienie konkretnych symp-
tomów zależy nie tylko od przyczyny danego
zaburzenia, ale także od cech osobniczych
czy warunków środowiska (np. nasile-
nie zmian charakterystycznych dla tocznia
skórnego po ekspozycji na promieniowanie
UV). Brak symptomów charakterystycz-
nych, zwłaszcza w początkowej fazie scho-
rzenia, powoduje często przeoczenie jego
pierwszych objawów, co często prowadzi
do obrazu klinicznego pozornie niezwią-
zanego z chorobą podstawową, będącego
następstwem lub powikłaniem pierwotne-
go procesu patologicznego (np. duszność
czy odklejenie siatkówki w przebiegu kłę-
buszkowego zapalenia nerek). Jednocześnie
związana ze znacznym ryzykiem wystąpie-
nia skutków ubocznych terapia immuno-
supresyjna za pomocą glikokortykostero-
idów czy leków cytostatycznych wymaga
wdrożenia jak najdokładniejszych procedur
diagnostycznych w celu postawienia roz-
poznania będącego wskazaniem do zaor-
dynowania ww. terapii. Cel ten może zostać
osiągnięty dzięki lepszemu zrozumieniu za-
równo patomechanizmów prowadzących
do rozwoju konkretnych zaburzeń w prze-
biegu omawianych schorzeń, jak i wiedzy
na temat dostępnych testów diagnostycz-
nych, pomocnych w ich identyfi kacji. 

Piśmiennictwo

1. Chapel H., Haeney M., Misbah S., Snowden N.:

Essentials of Clinical Immunology. Blackweel
Publishing 2007.

2. Day M.J.: Clinical Immunology of the Dog and Cat.

Manson Publishing 2008.

3. Delves P, Martin S., Burton D, Roitt I.: Essentials

Immunolog. Blackwell Publishing 2006.

4. Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W.: Immunologia.

PWN, Warszawa 2004.

5. Pedersen N.C.: A Review of Immunologic Diseases

of the Dog. „Veterinary Immunology and Immu-
nopathology”, 69, 1999, s. 251-342.

6. Marks S.L., Henry C.J.: CVT Update: Diagnosis

and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus.
Kirk’s Current Veterinary Therapy. WB Saun-
ders, Philadelphia 1999.

7. Teichner M.: Systemic Lupus Erythematosus

in Dogs: Association to the Major Histocompatibility
Complex Class I Antigen DLA-A7. „Clin. Immu-
no & Immunopath”, 1990, 55, s. 255-262.

8. Berent A., Cerundolo R.: Systemic Lupus Erythe-

matosus. „Standards of Care: Emergency and
Critical Medicine”, vol. 7, 11, 2005, s. 7-12.

9. Chabanne L., Fournel C., Monestier M., Mo-

nier J.C., Rigal D.: Canine Systemic Lupus Ery-
thematosus – Part I: Clinical and Biologic Aspects.
„Comp. Cont. Ed.”, 1999, 21, s. 135-141.

10. Nelson R.W., Couto C.G.: Choroby wewnętrzne

małych zwierząt. Elsevier Urban & Partner,
Wrocław 2008.

11. Chabanne L., Fournel C., Rigal D., Monier J.C.:

Canine Systemic Lupus Erythematosus – Part II:
Diagnosis and Treatment. „Comp. Cont. Ed.”,
1999, 21, s. 402-411.

12. Kearns M.: Systemic Lupus Erythematosus

in a Dog: Diagnosis and Treatment. Senior Se-
minar Paper 2003.

13. Hansson-Hamlin H., Lilliehook J.: A Possible

Systemic Rheumatic Disorder in the Nova Scotia
Duck Tolling Retriever. „Acta Vet. Scand.”, 2009,
51, 1, s. 16.

14. Grant D.C., Forrester D.S.: Glomerulonephritis

in Dogs and Cats: Glomerular Function, Patophy-
siology and Clinical Signs. „Comp. Cont. Ed.”,
2001, vol. 23, 8, s.739-847.

15. Grauer F.G.: Diagnosis and Management of Ca-

nine Glomerular Disease. 27 WSAVA Congress,
2002.

16. Lees G.E.: Treatment of Renal Proteinuria: How

to Treat Animals with Proteinuric Nephropaties.
International Congress of the Italian Asso-
ciation of Compenion Animal Veterinarians,
2006.

17. Grauer G.F.: Effects of Enalapril Versus Placebo

as a Treatment for Canine Idiopathic Polyneprhitis.
„J. Vet. Intern. Med.”, 2000, 14, s. 526-533.

18. Berdoulay P., Schaer M., Starr J.: Serum Sick-

ness in a Dog Associated with Antivenin Therapy
for Snake Bite Caused by Crotalus Amadanteus.
„Journal of Veterinary Emergency and Critical
Care”, 15, 3, 2005, s. 206-212.

19. Platt R.: Serum Sickness-Like Reactions to Amo-

xicillin, Cefaclor, Cephalexin and Thrimetoprime
– Sulfamethoxazole. „The Journal of Infectious
Diseases”, 1988, vol. 158, 2.

lek. wet. Julia Miller

Zakład Immunologii i Prewencji

Weterynaryjnej

Wydział Medycyny Weterynaryjnej

Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu

50-375 Wrocław, ul. Norwida 31