82

Piotr Ponikowski
Klinika Kardiologii, Szpital Wojskowy
Wrocław

Komentarz do Wytycznych

Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

dotycza˛cych rozpoznawania i leczenia przewlekłej niewydolnos´ci serca

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotycza˛ce roz-

poznawania i leczenia przewlekłej niewydolnos´ci serca (HF) (1) prze-
znaczone sa˛ dla szerokiej grupy lekarzy, kto´rzy w codziennej praktyce
stykaja˛ sie˛ z chorymi z HF. Ponad 2 laty pracy grupy eksperto´w z całej
Europy zaowocowały zwie˛złym i aktualnym opracowaniem zawieraja˛cym
najwaz˙niejsze informacje teoretyczne i uwagi praktyczne odnos´nie po-
szczego´lnych zagadnien´ zwia˛zanych z niezwykle złoz˙onym zespołem klini-
cznym jakim jest HF. Rekomendacje odnos´nie leczenia HF podzielono
w oparciu o tzw. poziom wiarygodnos´ci, przyjmuja˛c za najbardziej obiek-
tywne dane pochodza˛ce z przynajmniej 2 randomizowanych badan´ klinicz-
nych. Jest to zgodne z powszechnie obowia˛zuja˛cymi zasadami medycyny
opartej na faktach (ang. evidence-based medicine) oraz daje czytelnikowi
moz˙liwos´c´ własnej krytycznej oceny. To wszystko powoduje, iz˙ zalecenia
powinny stanowic´ jedna˛ z tzw. ,,lektur obowia˛zkowych’’ nie tylko dla
kardiologo´w, ale takz˙e dla internisto´w i lekarzy podstawowej opieki zdro-
wotnej.

Bardzo trudno jest komentowac´ to opracowanie, przede wszystkim

dlatego, iz˙ praktycznie kaz˙dy poruszany tam problem – od epidemiologii,
etiologii i patofizjologii HF, poprzez zasady rozpoznawania HF, az˙ do
sposobo´w kompleksowego leczenia – mo´głby stac´ sie˛ przedmiotem osob-
nego omo´wienia. Z koniecznos´ci wie˛c ogranicze˛ sie˛ do aspekto´w w moim
przekonaniu najwaz˙niejszych, lub tych, na kto´re zwraca sie˛ wcia˛z˙ zbyt mało
uwagi. W okresie ostatnich miesie˛cy ogłoszono wyniki kilku interesuja˛cych
badan´, kto´re stanowia˛ cenne uzupełnienie zalecen´ Europejskiego Towarzyst-
wa Kardiologicznego i dlatego zostana˛ tutaj takz˙e pokro´tce przypomniane.

EPIDEMIOLOGIA HF

Uz˙yte po raz pierwszy przed szes´ciom laty przez Massie i Shah (2)

okres´lenie ,,epidemia niewydolnos´ci serca’’ okazało sie˛ niezwykle trafnie

83

prognozowac´ skale˛ problemu jakim obecnie stała sie˛ HF. Jak oceniaja˛
autorzy zalecen´ (1) w Europie jest ponad 10 miliono´w chorych z HF i co
najmniej podobna liczba oso´b z bezobjawowym uszkodzeniem serca. Gdyby
odnies´c´ to do warunko´w naszego kraju, to z duz˙ym prawdopodobien´stwem
nalez˙y szacowac´, iz˙ w Polsce mamy co najmniej po´ł miliona pacjento´w
z HF. Te alarmuja˛ce dane znajduja˛ potwierdzenie m.in. w opublikowanej
niedawno pracy Daviesa i wsp. (3), kto´rzy dokonali oceny cze˛stos´ci
wyste˛powania HF w reprezentatywnej populacji 3960 oso´b powyz˙ej 45.
roku z˙ycia w Anglii. Autorzy (3) wykazali obecnos´c´ dysfunkcji lewej
komory (objawowej i bezobjawowej) u 1.8% populacji, zas´ HF rozpoznali
u 2.3% oso´b biora˛cych udział w badaniu.

W zaleceniach wyraz´nie zwro´cono uwage˛, iz˙ HF jest choroba˛ wieku

podeszłego, a s´redni wiek chorych to około 74 lata. We wspomnianej pracy
Daviesa i wsp. (3) HF wyste˛powała 8-krotnie cze˛s´ciej u oso´b w wieku
powyz˙ej 75. lat niz˙ w grupie pomie˛dzy 45-64. rokiem z˙ycia (odpowiednio
8% vs 1%). W s´wietle tych danych dziwic´ musi, iz˙ chorzy z HF uczest-
nicza˛cy w duz˙ych badaniach lekowych byli z reguły s´rednio o około 10 lat
młodsi, co wie˛cej z wie˛kszos´ci badan´ jakby ,,paradoksalnie’’ eliminowano
osoby w wieku podeszłym.

Powaz˙nym problemem jest jednak nie tylko olbrzymia liczba chorych

z HF, ale takz˙e, co wielokrotnie podkres´lano w zaleceniach, fatalne
rokowanie pacjento´w z HF (1). Ostatni raport badania Framingham pokazu-
je, iz˙ pod koniec lat 90. 5-letnia s´miertelnos´c´ u chorych z HF wynosiła
u kobiet 45% a u me˛z˙czyzn 59%, co pod wzgle˛dem rokowania stawia HF na
ro´wni z wieloma chorobami nowotworowymi (4).

Jednak lektura samych zalecen´ jak i prac, na kto´re ich autorzy sie˛

powołuja˛ pokazuje, iz˙ dane na temat epidemiologii HF maja˛ cze˛sto szacun-
kowy charakter. Najwie˛kszym bowiem mankamentem wielu badan´ popula-
cyjnych pos´wie˛conych HF jest brak ujednoliconych, standardowych kryte-
rio´w pozwalaja˛cych jednoznacznie rozpoznac´ HF. Wcia˛z˙ najwie˛cej infor-
macji o epidemiologii HF czerpiemy z badania Framingham. W najbliz˙szych
latach nalez˙y zatem oczekiwac´ sformułowania przez Grupe˛ Eksperto´w
Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego precyzyjnych zasad prowa-
dzenia badan´ nad epidemiologia˛ HF. Pozwoli to wiarygodnie ustalic´ skale˛
zapadalnos´ci i chorobowos´ci na HF oraz scharakteryzowac´ ewentualne
odmiennos´ci pomie˛dzy poszczego´lnymi krajami Europy.

84

DEFINICJA i ROZPOZNAWANIE HF

Choc´ dysponujemy wieloma definicjami HF, z˙adna z nich nie jest

zadowalaja˛ca. Zalecenia podaja˛ dwa okres´lenia HF. Pierwsze, we włas´ciwy
sposo´b okres´la istote˛ HF, ale jest zupełnie nieprzydatne praktycznie – ,,HF
jest stanem patofizjologicznym, w kto´rym upos´ledzona funkcja serca jest
odpowiedzialna za niedostateczny przepływ krwi na obwo´d w stosunku do
zapotrzebowania metabolicznego tkanek’’ (1). Drugie natomiast nie tyle
formułuje definicje˛ zespołu klinicznego jakim jest HF, ile raczej podaje
kryteria, kto´re powinny byc´ spełnione dla jego rozpoznania – ,,HF rozpo-
znaje sie˛ gdy wyste˛puja˛ objawy HF (w spoczynku lub podczas wysiłku)
i gdy istnieja˛ obiektywne dowody na dysfunkcje˛ serca (w spoczynku).
W wa˛tpliwych przypadkach nalez˙y wzia˛c´ pod uwage˛ poprawe˛ w odpowiedzi
na typowe leczenie’’ (1). Takie podejs´cie wydaje sie˛ zbyt ogo´lne, aby
znalez´c´ praktyczne zastosowanie. Zamiast jednak krytykowac´ zalecenia,
nalez˙y raczej postawic´ pytanie czy jest moz˙liwe sformułowanie definicji HF,
kto´ra ła˛czyłaby w sobie niezbe˛dne informacje odnos´nie patofizjologii tego
zespołu oraz zawierała przydatne i jednoznaczne wskazo´wki praktyczne.
Osobis´cie sa˛dze˛, z˙e biora˛c pod uwage˛ jak złoz˙onym i wcia˛z˙ słabo poznanym
procesem jest HF, oraz jak szybko na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat
zmienia sie˛ wiedza na temat HF, na ,,idealna˛’’ definicje˛ HF przyjdzie nam
jeszcze długo poczekac´.

Prawidłowe rozpoznanie HF w perspektywie szybkiego wdroz˙enia lecze-

nia przedłuz˙aja˛cego z˙ycie chorym ma decyduja˛ce znaczenie. W praktyce
jednak okazuje sie˛, iz˙ ws´ro´d chorych leczonych przez lekarzy pierwszego
kontaktu z podejrzeniem HF istotna patologia układu sercowo-naczyniowe-
go wyste˛puje w około połowie przypadko´w, zas´ HF potwierdzana jest
ostatecznie jedynie u ok. 40% me˛z˙czyzn i 20% kobiet (5). Takz˙e w warun-
kach opieki specjalistycznej rozpoznanie, a szczego´lnie ustalenie etiologii
HF moz˙e sprawiac´ powaz˙ne trudnos´ci (6). W tym konteks´cie w oparciu
o zalecenia (1) warto zwro´cic´ uwage˛ na znaczenie kilku fakto´w.

Nalez˙y zawsze docenic´ znaczenie wnikliwego badania lekarskiego obe-

jmuja˛cego dokładnie zebrany wywiad oraz badanie fizykalne dla ustalenia
wste˛pnego rozpoznania HF i ukierunkowania dalszej diagnostyki. Informa-
cje, kto´re moz˙na w ten sposo´b uzyskac´ maja˛ cze˛sto olbrzymia˛ przydatnos´c´
praktyczna˛ i sa˛ niezasta˛pione, nawet w dobie powszechnej doste˛pnos´ci
wyszukanych metod diagnostycznych.

85

Autorzy zalecen´ (1) przypominaja˛, z˙e ostateczne potwierdzenie rozpo-

znania HF nie powinno kon´czyc´ procesu diagnostycznego. W kaz˙dym
przypadku nalez˙y da˛z˙yc´ do ustalenia etiologii HF oraz obecnos´ci czynniko´w
lub choro´b wspo´łistnieja˛cych. Za optymalne nalez˙y uznac´ tzw. komplek-
sowe podejs´cie do rozpoznania HF, kto´re oznacza, iz˙ poste˛powanie diagnos-
tyczne cze˛sto powinno wykraczac´ poza obszar układu kra˛z˙enia. Jest to
waz˙ne zwłaszcza u oso´b w wieku podeszłym, kiedy wspo´łistnieja˛ce choroby
płuc, nerek, naczyn´ mo´zgowych czy układu ruchu moga˛ miec´ istotny wpływ
na rozpoznanie i leczenie HF.

Zakres badan´ diagnostycznych niezbe˛dnych do rozpoznania HF stanowi

cze˛sto przedmiot dyskusji. Truizmem byłoby przypominanie o koniecznos´ci
wykonania EKG, zdje˛cia radiologicznego klatki piersiowej oraz przydat-
nos´ci coraz bardziej doste˛pnej echokardiografii. Ws´ro´d tzw. podstawowych
badan´ laboratoryjnych zalecanych u chorych z HF chciałbym zwro´cic´ uwage˛
na ocene˛ morfologii krwi. Dopiero niedawno potwierdzono, z˙e niedokrwis-
tos´c´ nieodła˛cznie towarzyszy HF, wyste˛puja˛c u ok. 10-20% chorych
w zalez˙nos´ci od zaawansowania choroby (7,8). Niedokrwistos´c´ nasila
objawy HF i jest prawdopodobnie niezalez˙nym czynnikiem złego rokowania
(7,8). Duz˙e nadzieje wia˛z˙e sie˛ z wprowadzeniem do rutynowej praktyki
oznaczen´ ste˛z˙enia peptydo´w natriuretycznych we krwi, zwłaszcza tzw.
peptydu natriuretycznego B (BNP; ang. B-type natriuretic peptide). W nie-
dalekiej przyszłos´ci be˛dzie to prawdopodobnie istotny krok naprzo´d w zop-
tymalizowaniu procesu rozpoznawania HF. Oznaczanie poziomu BNP
znajdzie zastosowanie zwłaszcza w praktyce lekarza podstawowej opieki
zdrowotnej – prawidłowe wartos´ci praktycznie pozwola˛ wykluczyc´ HF jako
przyczyne˛ podawanych przez chorego objawo´w, zdecydowanie podwyz˙-
szone be˛da˛ z duz˙ym prawdopodobien´stwem uwiarygodniac´ rozpoznanie HF,
a chorzy z wartos´ciami pos´rednimi kierowani be˛da˛ na dalsze badania
diagnostyczne. W okresie ostatnich miesie˛cy ukazały sie˛ dalsze prace
potwierdzaja˛ce przydatnos´c´ BNP m.in. w ro´z˙nicowaniu przyczyn dusznos´ci
u chorych skierowanych w trybie ostrodyz˙urowym (badanie BNP – Breat-
hing Not Properly) (9) oraz w przewidywaniu ryzyka nagłego zgonu w HF
(10).

Kro´tkiego komentarza wymaga rozdział pos´wie˛cony badaniom inwazyj-

nym, a w szczego´lnos´ci koronarografii. Autorzy zalecen´ (1) prezentuja˛
ostroz˙ne stanowisko, raczej ograniczaja˛c koniecznos´c´ wykonywania korona-

86

rografii u chorych z HF. W os´rodku, w kto´rym pracuje˛ jestes´my natomiast
zwolennikami diagnostyki inwazyjnej u kaz˙dego nowo przyje˛tego pacjenta
z HF. Wielokrotnie zdarzało sie˛ nam bowiem widziec´ chorych, u kto´rych
rozpoznanie HF (zwłaszcza cie˛z˙kiej) stanowiło swoiste przeciwwskazanie
do koronarografii. Znaczna˛ cze˛s´c´ takich pacjento´w zakwalifikowalis´my do
zabiegu rewaskularyzacji (oczywis´cie po ocenie z˙ywotnos´ci miokardium
i stwierdzeniu odpowiednich warunko´w anatomicznych), z kto´rego w naszej
ocenie chorzy ci odlegle skorzystali. Rzadziej, spotykamy chorych przez
długi czas leczonych z rozpoznaniem pozawałowej HF, kto´rzy okazuja˛ sie˛
miec´ prawidłowe naczynia wien´cowe. Wynik koronarografii pozwala wo´w-
czas zweryfikowac´ rozpoznanie etiologii HF.

HF u CHORYCH z PRAWIDŁOWA˛ FUNKCJA˛ SKURCZOWA˛

W zaleceniach, temu zagadnieniu okres´lanemu jako tzw. ,,rozkurczowa

niewydolnos´c´ serca’’ pos´wie˛cono niestety zbyt mało miejsca. Jest to
prawdopodobnie zwia˛zane z brakiem prostych kryterio´w pozwalaja˛cych
w codziennej praktyce wiarygodnie rozpoznawac´ rozkurczowa˛ HF oraz
z faktem, iz˙ do chwili obecnej nie dysponujemy praktycznie z˙adnym
prospektywnym, randomizowanym badaniem, kto´re pozwalałoby rekomen-
dowac´ okres´lony sposo´b leczenia w tej grupie chorych. Kliniczne znaczenie
problemu nakazuje kro´tki komentarz.

Choc´ zwyczajowo przyje˛ło sie˛ HF utoz˙samiac´ z upos´ledzona˛ funkcja˛

skurczowa˛ serca i obniz˙ona˛ wartos´cia˛ frakcji wyrzutowej lewej komory
(LVEF), podejs´cie takie w s´wietle aktualnego stanu wiedzy nie ma z˙adnego
uzasadnienia. Ws´ro´d chorych z pełnoobjawowym klinicznie obrazem HF
w podobnym odsetku przypadko´w obserwuje sie˛ obniz˙one i prawidłowe
wartos´ci LVEF (3,11,12). Nieco sztucznie uz˙ywa sie˛ okres´len´ ,,skurczowa
HF’’ i ,,rozkurczowa HF’’ odpowiednio w odniesieniu do pierwszej i drugiej
grupy pacjento´w. W tym drugim przypadku wskazanie na zaburzona˛ funkcje˛
rozkurczowa˛ lokalizuje patologie˛ w obre˛bie serca, co zgodnie z zaleceniami
(1) jest niezbe˛dne do rozpoznania HF, podaja˛c jednoczes´nie przyczyne˛
objawo´w choroby.

Nietolerancja wysiłku fizycznego jest podstawowym objawem HF. Jak

podkres´lono w zaleceniach (1), brak jest zalez˙nos´ci pomie˛dzy nasileniem
objawo´w HF a parametrami hemodynamicznymi upos´ledzonej funkcji
skurczowej lewej komory, w tym z wielkos´cia˛ LVEF ocenianymi w spo-

87

czynku jak i w czasie wysiłku. Co wie˛cej, poprawa wskaz´niko´w hemo-
dynamicznych i LVEF po zastosowanym leczeniu nie musi automatycznie
oznaczac´ zmniejszenia subiektywnych dolegliwos´ci HF odczuwanych przez
chorego (1). Na pewnym bowiem etapie historii naturalnej HF decyduja˛ce
znaczenie w patogenezie objawo´w i w progresji choroby be˛da˛ miały
mechanizmy obwodowe, a ws´ro´d nich – nieprawidłowos´ci w obre˛bie mie˛s´ni
szkieletowych i oddechowych, zaburzenia metaboliczne z przewaga˛ proce-
so´w katabolicznych nad anabolicznymi, przestrojenia immunologiczne i po-
budzenie układu cytokin, nieprawidłowa kontrola odruchowa w układzie
kra˛z˙enia i oddychania. Na podobien´stwa pomie˛dzy skurczowa˛ i rozkur-
czowa˛ HF wskazywali niedawno Kitzman i wsp. (13). Wykazali oni, iz˙
pacjenci z HF w obu grupach praktycznie nie ro´z˙nili sie˛ pod wzgle˛dem
najwaz˙niejszych elemento´w patofizjologii HF: obiektywnie ocenianego
stopnia nietolerancji wysiłku, aktywnos´ci neuroendokrynnej oraz upos´ledzo-
nej jakos´ci z˙ycia. Wyniki ostatnich prac nie potwierdzaja˛ ro´wniez˙ po-
wszechnego wcia˛z˙ pogla˛du, o stosunkowo dobrym rokowaniu w grupie
chorych z rozkurczowa˛ HF. Jest wysoce prawdopodobne, z˙e rozpoznanie
HF, zwłaszcza u oso´b w wieku podeszłym, bez wzgle˛du na wielkos´c´ LVEF
jest zwia˛zane z wysoka˛ s´miertelnos´cia˛ (11,12). Byc´ moz˙e zatem jestes´my
juz˙ niedaleko od ujednolicenia spojrzenia na HF bez wzgle˛du na wielkos´c´
LVEF.

LECZENIE HF

Zagadnienie kompleksowego leczenia HF stanowi niewa˛tpliwie przed-

miot najwie˛kszego zainteresowania lekarzy na co dzien´ stykaja˛cych sie˛
z chorymi z HF. W cze˛s´ci ogo´lnej autorzy zalecen´ (1) zawarli kilka bardzo
istotnych sformułowan´, o kto´rych niestety zbyt rzadko sie˛ pamie˛ta. Podkres´-
lono, z˙e w ostatnim dziesie˛cioleciu istotnie zmieniły sie˛ cele terapii HF.
Leczenie powinno nie tylko eliminowac´ objawy i poprawiac´ jakos´c´ z˙ycia,
ale takz˙e zapobiegac´ progresji i/lub zwalniac´ poste˛p choroby, a w dalszej
perspektywie przedłuz˙ac´ z˙ycie pacjento´w (1). W zaleceniach zostało wyraz´-
nie powiedziane, z˙e obecnie jedynym włas´ciwym sposobem przynajmniej
cze˛s´ciowego rozwia˛zania problemu ,,epidemii HF’’ i fatalnego rokowania
chorych nie jest wprowadzanie na rynek kolejnych leko´w a przede wszyst-
kim podje˛cie działan´ w kierunku zapobiegania HF. Zdumiewaja˛ce jest jak
niewiele pisze sie˛ na ten temat. Strategia optymalnych działan´ prewencyj-

88

nych w populacjach o wysokim ryzyku rozwinie˛cia sie˛ HF (tzn. u chorych
z bezobjawowa˛ dysfunkcja˛ lewej komory oraz z licznymi czynnikami
ryzyka HF) została w praktyczny i wyczerpuja˛cy sposo´b przedstawiona
w pracy Horwich i Fonarow (14). Autorzy zalecen´ podali takz˙e długa˛ liste˛
tzw. zalecen´ ogo´lnych, kto´re nalez˙y omo´wic´ z pacjentami z HF i ich
rodzinami (1). Choc´ maja˛ one poziom wiarygodnos´ci C – tzn. sa˛ uzgod-
nionym wspo´lnym stanowiskiem eksperto´w nie opartym na prospektyw-
nych, randmizowanych badaniach klinicznych, nalez˙y starac´ sie˛ znalez´c´
czas na choc´ kro´tkie ich przedyskutowanie w gronie pacjenta z HF i jego
rodziny, optymalnie w momencie postawienia rozpoznania HF i planowania
długoterminowego leczenia.

Leczenie farmakologiczne jest najwaz˙niejszym elementem komplekso-

wego poste˛powania z chorymi z HF. Zgodnie z wytycznymi (1) powinno
byc´ ono oparte na czterech grupach leko´w – inhibitorach enzymu konwer-
tuja˛cego (ACEI), beta-blokerach, diuretykach i digoksynie. W wybranych
przypadkach uzasadnione jest doła˛czenie blokera receptora angiotensyny
(ARB), spironolaktonu, leko´w rozszerzaja˛cych naczynia (nitrato´w i dihyd-
ralazyny), amiodaronu oraz leko´w przeciwkrzepliwych. Zasadniczy cel
poste˛powania w HF, jakim jest przedłuz˙enie z˙ycia chorego, realizuja˛ jednak
tylko ACEI i beta-blokery i dlatego one stanowia˛ podstawe˛ leczenia
farmakologicznego w kaz˙dym przypadku HF.

Stosowanie ACEI w HF redukuje s´miertelnos´c´ o 20-25% i prowadzi do

zmniejszenia liczby zawało´w serca oraz hospitalizacji z powodu HF. ACEI
sa˛ lekami pierwszego rzutu, kto´re powinny byc´ stosowane u kaz˙dego
chorego z HF, od pocza˛tku rozpoznania, bez wzgle˛du na klase˛ NYHA (takz˙e
w przypadku bezobjawowej dysfunkcji serca), jez˙eli tylko nie ma bez-
wzgle˛dnych przeciwwskazan´. Rozpoczynaja˛c leczenie nalez˙y unikac´ zbyt
intensywnego leczenia moczope˛dnego, zaczynac´ od małej dawki ACEI,
stopniowo zwie˛kszanej az˙ do osia˛gnie˛cia dawki, kto´rej skutecznos´c´ potwier-
dzono w duz˙ych badaniach klinicznych. Wskazana jest szczego´lna ostroz˙-
nos´c´ w grupie chorych z cie˛z˙ka˛ HF, niskim wyjs´ciowym cis´nieniem
te˛tniczym (

<100 mmHg) oraz upos´ledzona˛ funkcja˛ nerek.

Doła˛czenie jednego z 3 beta-blokero´w: metoprololu, bisoprololu lub

karwedilolu do standardowej terapii HF u stabilnych chorych w klasie II-IV
NYHA oraz u chorych z pozawałowa˛ dysfunkcja˛ serca prowadzi do
zmniejszenia ryzyka zgonu s´rednio o 30-35% oraz zmniejszenia liczby

89

hospitalizacji. Podobnie jak w przypadku ACEI, leczenie nalez˙y rozpo-
czynac´ od małych dawek, kto´re powoli zwie˛ksza sie˛, az˙ do osia˛gnie˛cia
dawki, kto´rej skutecznos´c´ potwierdzono w badaniach klinicznych lub
maksymalnej tolerowanej przez chorego. Nalez˙y pamie˛tac´ o moz˙liwos´ci
wysta˛pienia reakcji niepoz˙a˛danych: retencji płyno´w z nasileniem objawo´w
HF, hipotonii i bradykardii. Regularna kontrola pacjenta z HF w okresie
pierwszych kilkunastu tygodni leczenia beta-blokerem powinna byc´ reguła˛.

Z praktycznego punktu widzenia waz˙ne jest czy terapie˛ HF nalez˙y

zaczynac´ od ACEI, czy od beta-blokero´w. Zalecenia rekomenduja˛ ACEI (1),
osobis´cie jednak uwaz˙am, z˙e w wielu przypadkach beta-blokery moga˛
z powodzeniem stanowic´ lek pierwszego rzutu w HF. Ten punkt widzenia
był niedawno szerzej dyskutowany (15), jednak z oczywistych wzgle˛do´w
wymaga dalszego potwierdzenia przede wszystkim w prospektywnych,
randomizowanych badaniach, kto´re jako pierwotny punkt kon´cowy oceniac´
be˛da˛ korzys´ci kliniczne z takiego sposobu poste˛powania (wpływ na epizody
sercowo-naczyniowe). Jednym z nich jest rozpoczynaja˛cy sie˛ w Europie
wieloos´rodkowy program CIBIS-III. Gło´wnym jego celem jest odpowiedz´
na pytanie, czy u chorych z HF dotychczas nie leczonych ani ACEI,
ani beta-blokerem, 6-miesie˛czna monoterapia beta-blokerem (bisoprololem),
do kto´rej naste˛pnie doła˛czony zostanie ACE-inhibitor (enalapril) zmniejszy
liczbe˛ zgono´w i hospitalizacji w sposo´b poro´wnywalny do pocza˛tkowej
6-miesie˛cznej monoterapii enalaprilem, uzupełnionej naste˛pnie o beta-
bloker (bisoprolol). W badaniu planuje sie˛ udział 1000 chorych z łagodna˛
– umiarkowana˛ HF, w wieku ponad 65 lat, a okres obserwacji ma wynosic´
s´rednio 18 miesie˛cy.

Choc´ nie ma dowodo´w wskazuja˛cych, z˙e diuretyki i digoksyna po-

prawiaja˛ rokowanie w HF, trudno sobie wyobrazic´ leczenie chorych,
zwłaszcza z cie˛z˙ka˛ HF bez tych grup leko´w. Diuretyki sa˛ niezbe˛dne
w kaz˙dym przypadku stwierdzenia objawo´w retencji płyno´w. Ich zastosowa-
nie daje z reguły szybka˛ poprawe˛ kliniczna˛ oraz zmniejszenie objawo´w
nietolerancji wysiłku. Digoksyna natomiast wydaje sie˛ byc´ cennym uzupeł-
nieniem leczenia chorych z migotaniem przedsionko´w w przebiegu HF, oraz
tych, u kto´rych pomimo prowadzonej juz˙ optymalnie farmakoterapii z udzia-
łem ACEI, diuretyku i beta-blokera obecne sa˛ nadal objawy umiarkowanej
– cie˛z˙kiej HF. Digoksyna poprawia stan kliniczny oraz istotnie zmniejsza
ryzyko hospitalizacji z powodu HF.

90

Choc´ inne leki i niefarmakologiczne (zwłaszcza inwazyjne) sposoby

poste˛powania w HF z pewnos´cia˛ takz˙e wymagałyby komentarza, ramy tego
opracowania na to nie pozwalaja˛. Ogranicze˛ sie˛ jedynie do uwag na temat
ARB oraz implantacji kardiowertero´w-defibrylatoro´w (ICD) w HF, gło´wnie
za sprawa˛ kilku interesuja˛cych badan´, kto´rych wyniki zostały ogłoszone juz˙
po opublikowaniu zalecen´ Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
W przypadku ARB były to badania Val-HeFT (Valsartan Heart Failure
Trial) (16) i OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with
Angiotensin II Antagonist Losartan) (17) oraz interesuja˛ca metaanaliza
Jonga i wsp. (18). W przypadku ICD natomiast było to badanie MADIT II
(The Multicenter Automiatic Defibrilator Trial II) (19).

Badanie Val-HeFT (16) zostało zaplanowane w celu weryfikacji hipotezy,

iz˙ doła˛czenie ARB do ACEI przyniesie dodatkowe korzys´ci w poro´wnaniu
z terapia˛ samym ACEI. W grupie ponad 5000 chorych z HF obserwowanych
s´rednio przez 23 miesia˛ce walsartan jako uzupełnienie standardowej terapii
HF nie miał wpływu na rokowanie chorych z HF, istotnie natomiast
zmniejszył liczbe˛ hospitalizacji z powodu HF, poprawił stan kliniczny
pacjento´w i ich jakos´c´ z˙ycia. Analizuja˛c efekty leczenia w poszczego´lnych
podgrupach warto zwro´cic´ uwage˛, iz˙ w przypadkach gdy walsartan stanowił
uzupełnienie pobieranych wczes´niej ACEI i beta-blokera rezultaty były
zdecydowanie niekorzystne – wzrosło, i to o ponad 40% ryzyko zgonu.

W badaniu OPTIMAAL jakby na przeko´r nadziejom i akronimowi

– zastosowanie losartanu (kolejnego leku z grupy ARB) nie okazało sie˛ byc´
optymalnym rozwia˛zaniem u chorych z pozawałowa˛ dysfunkcja˛ lewej
komory lub z objawami HF. Poro´wnanie losartan vs kaptopril zakon´czyło
sie˛ wskazaniem na stary, dobrze znany ACEI.

Przedmiotem metaanalizy Jonga i wsp. (18) było 17 badan´ klinicznych

przeprowadzonych w latach 1996-2001, w kto´rych wzie˛ło udział ponad
12 000 chorych z HF, randomizowanych do leczenia ARB lub do tzw. grupy
kontrolnej, tzn. leczonych ACEI lub placebo. Autorzy (18) nie znalez´li
podstaw potwierdzaja˛cych przewage˛ ARB pod wzgle˛dem zmniejszenia
s´miertelnos´ci ogo´lnej i cze˛stos´ci hospitalizacji u chorych z objawowa˛ HF,
zwłaszcza w poro´wnaniu z ACEI. Zgodnie zatem z zaleceniami stosowanie
ARB jest uzasadnione tylko wo´wczas, gdy pacjent nie toleruje ACEI
(w praktyce nie zdarza sie˛ to wcale rzadko bo zwykle w ok. 10-20%
przypadko´w).

91

Choc´ zalecenia (1) nie daja˛ odpowiedzi na pytanie czy implantacja ICD

moz˙e skutecznie przedłuz˙yc´ z˙ycie chorym z HF, dyskusja na temat toczy sie˛
nieprzerwanie praktycznie od chwili kiedy po raz pierwszy zwro´cono
uwage˛, z˙e to włas´nie chorzy z HF moga˛ najbardziej skorzystac´ z ICD (20).
Wyniki badania MADIT II sa˛ interesuja˛cym przyczynkiem do tej dyskusji.
Celem badania MADIT II była ocena czy profilaktyczne wszczepienie ICD
(bez koniecznos´ci wczes´niejszego wykonywania badania elektrofizjologicz-
nego w celu wyindukowania arytmii komorowych) zredukuje s´miertelnos´c´
w grupie chorych po zawale serca z LVEF (30%. Badanie zostało przed-
wczes´nie zakon´czone, gdyz˙ w grupie randomizowanej do ICD ryzyko zgonu
było o 31% niz˙sze w poro´wnaniu z grupa˛ leczona˛ standardowo (19). Autorzy
uznali, z˙e wyniki te upowaz˙niaja˛ do sformułowania przekonuja˛cego wnios-
ku: ,,u chorych po zawale serca z zaawansowana˛ dysfunkcja˛ lewej komory
profilaktyczne wszczepienie ICD poprawia rokowanie i powinno byc´ trak-
towane jako zalecany sposo´b leczenia’’. W towarzysza˛cym badaniu MADIT
II editorialu Bigger (21) przedstawił znacznie bardziej pragmatyczny po-
gla˛d, stwierdzaja˛c m.in., iz˙ obecnie nalez˙y przede wszystkim starac´ sie˛
w populacji chorych, o kto´rych mowa, wyselekcjonowac´ tych chorych,
u kto´rych korzys´ci z ICD zro´wnowaz˙a˛ ryzyko i niedogodnos´ci zwia˛zane
z implantacja˛ oraz uzasadnia˛ ekonomiczne konsekwencje tej wcia˛z˙ bardzo
kosztownej formy leczenia.

PODSUMOWANIE

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (1) stanowia˛

niewa˛tpliwie istotny krok naprzo´d w usystematyzowaniu podejs´cia do
zagadnien´ rozpoznawania i leczenia HF. Zadaniem, kto´re stoi teraz przed
Towarzystwami Kardiologicznymi we wszystkich krajach Europy jest ko-
niecznos´c´ implementacji wytycznych do codziennej praktyki klinicznej. Jak
powaz˙ne jest to wyzwanie pokazuja˛ m.in. wyniki programu IMPROVE-
MENT-HF (Improvement Program in Evaluation and Management of Heart
Failure) prowadzonego na przełomie lat 1999/2000 w 15 krajach Europy,
w kto´rym wzie˛ło udział prawie 1400 lekarzy rodzinnych (22). I tak np.
w wyborze terapii lekarze na ro´wni traktowali leczenie objawowe i po-
prawiaja˛ce rokowanie (22). Co wie˛cej okazało sie˛, iz˙ znacza˛ca wie˛kszos´c´
chorych z HF w Europie nie otrzymuje leko´w, kto´re mogłyby przedłuz˙yc´
im z˙ycie. Choc´ wie˛kszos´c´ lekarzy była s´wiadoma korzys´ci płyna˛cych

92

z zastosowania ACEI i beta-blokero´w w HF, w praktyce stosowano je
odpowiednio u 60% i 34% chorych z HF, z reguły w dawce o połowe˛
mniejszej od rekomendowanej, przy czym ła˛cznie ACEI i beta-blokery
otrzymywało jedynie 20% pacjento´w (22). Tylko globalna zmiana tej
sytuacji, poprzez powszechne wprowadzenie rekomendacji do praktyki,
przyczynic´ sie˛ moz˙e do poprawy wyniko´w rozpoznawania i leczenia HF,
kto´re wcia˛z˙ sa˛ dalekie od zadowalaja˛cych.

PIS

´

MIENNICTWO

1. Remme W.J., Swedberg K.: Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic
heart failure. Eur. Heart J. 2001, 22, 1527-60. – 2. Massie B.M., Shah N.B.: The heart
failure epidemic: magnitude of the problem and potential mitigating approaches.
Curr. Opin. Cardiol. 1996, 11, 221-226. – 3. Davies M.K., Hobbs F.D.R., Davis R.C.
i wsp.: Prevalence of left-ventricular systolic dysfunction and heart failure in the
Echocardiographic Heart of England Screening study: a population based study.
Lancet 2001, 358, 439-44. – 4. Levy D., Kenchaiah S., Larson M.G. i wsp.:
Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N. Engl. J. Med.
2002, 347, 1397-1402. – 5. Remes J., Miettinen H., Reunanen A. i wsp.: Validity of
clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur. Heart J. 1991, 12,
315-21. – 6. Cowie M.R., Wood D.A., Coats AJS i wsp. Incidence and aetiology of
heart failure: a population-based study. Eur. Heart J. 1999, 20, 421-8. – 7. Horwich
T.B., Fonarow G.C., Hamilton M.A. i wsp.: Anemia is associated with worse
symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in
mortality in patients with advanced heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 39,
1780-6. – 8. Szachniewicz J., Petruk-Kowalczyk J., Majda J. i wsp.: Anaemia is an
independent predictor of poor outcome in patients with chronic heart failure. Int. J.
Cardiol. 2003 (w druku). – 9. Maisel A.S., Krishnaswamy P., Nowak R.M. i wsp.:
Rapid measurement of B-type natruiretic peptide in the emergency diagnosis of heart
failure. N. Engl. J. Med. 2002, 347, 161-7. – 10. Berger R., Huelsman M., Strecker K.
i wsp.: B-type natriuretic peptide predicts sudden death in patients with chronic heart
failure. Circulation 2002, 105, 2392-7. – 11. Banerjee P., Banerjee T., Khand A.
i wsp.: Diastolic heart failure: neglected or misdiagnosed? J. Am. Coll. Cardiol. 2002,
39, 138-141. – 12. Senni M., Redfield M.R.: Heart failure with preserved systolic
function. A different natural history? J. Am. Coll. Cardiol. 2001, 38, 1277-82. – 13.
Kitzman D.W., Little W.C., Brubaker P.H. i wsp.: Pathophysiological characterization
of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. JAMA 2002,
288, 2144-50. – 14. Horwich T.B., Fonarow G.C.: Prevention of heart failure. Curr.
Cardiol. Rep. 2002, 4, 194-99. – 15. Ponikowski P., Banasiak W.: Niewydolnos´c´

93

serca w codziennej praktyce klinicznej. Czy moz˙na poprawic´ wyniki leczenia.
Kardiol. Pol. 2002, 57, 602-4. – 16. Cohn J.N., Tognoni G. for the Valsartan Heart
Failure Trial Investigators. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker
valsartan in chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 2001, 345, 1667-75. – 17.
Dickstein K., Kjekshus J. and the OPTIMAAL Steering Committee. Effects of
losartan on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial
infarction: the OPTIMAAL randomized trial. Lancet 2002, 360, 752-60. – 18. Jong
P., Demers C., McKelvie R.S. i wsp.: Angiotensin receptor blockers in heart failure:
meta-analysis of randomized controlled trials. J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 39, 463-70.
– 19. Moss A.T., Zareba W., Hall W.J. i wsp.: Prophylactic implantation of
a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N.
Engl. J. Med. 2002, 346, 877-83. – 20. Fogoros R.N., Elson J.J., Bonnet C.A. i wsp.:
Efficacy of the automatic impantable cardioverter-defibrillator in prolonging survival
in patients with severe underlying cardiac disease. J. Am. Coll. Cardiol. 1990, 16,
381-6. – 21. Bigger J/T.: Expanding indications for implantable cardiac defibrillators.
N. Engl. J. Med. 2002, 346, 931-3. – 22. Cleland J.G.F., Cohen-Solal A., Cosin
Aguilar J. i wsp.: Management of heart failure in primary care (the IMPROVEMENT
of Heart Failure Programme): an international survey. Lancet 2002, 360, 1631-9.

94

Od Redakcji

Oddaja˛c w re˛ce Czytelniko´w ten waz˙ny dokument European Society

of Cardiology opatrzony wielce poz˙ytecznym komentarzem P. Ponikows-
kiego, kto´ry publikuje wiele na tenz˙e temat – chcemy jednoczes´nie przy-
pomniec´ w skro´cie artykuł „Kardiologii Polskiej” sprzed 2 lat (KP, 2000, 53,
425). Omawiaja˛c badanie DIG, zwracalis´my uwage˛ na to, z˙e stosowane
powszechnie dawki digoksyny w leczeniu przewlekłym sa˛ za duz˙e i moga˛
m.in. byc´ przyczyna˛ nagłych zgono´w obserwowanych cze˛sto w niewydol-
nos´ci kra˛z˙enia.

Przypominamy ten artykuł z nieznacznymi skro´tami.

L

ESZEK

C

EREMUZ

˙

YN

´

SKI

NAGŁY ZGON w NIEWYDOLNOS

´

CI SERCA

Udział czynniko´w jatrogennych?

Klinika Kardiologii CMKP, Warszawa

Sudden death in heart failure. the role of iatrogenic factors

(Kardiol. Pol. 2000, 53, 425)

Wiadomo jak ogrom-

nym problemem kardio-
logicznym jest niewy-
dolnos´c´ serca (HF), do
kto´rej prowadza˛ przede
wszystkim nadcis´nienie
te˛tnicze i choroba wien´-
cowa. Moz˙na sie˛ spo-
dziewac´, z˙e najcze˛st-
szym

mechanizmem

zgonu

w

HF

jest

kran´cowa niewydolnos´c´
serca

jako

pompy.

Tymczasem od dawna

Ryc. 1.

95

wykazywano, z˙e jest inaczej. Dominuje zgon nagły, do kto´rego dochodzi
gło´wnie w mechanizmie cie˛z˙kiej arytmii (utrwalony cze˛stoskurcz komoro-
wy – migotanie komo´r). Nowsze analizy wykazuja˛, z˙e – pomimo poste˛po´w
w terapii – nadal chorzy z HF gina˛ przede wszystkim s´miercia˛ nagła˛. Poniz˙ej
zamieszczono dane na ten temat opublikowane w ub. roku przez grupe˛
MERIT-HF (1) (ryc. 1).

Jak widac´ w klasach NYHA II i NYHA III zgony nagłe dominowały

(odpowiednio 64% i 59%). Dopiero w grupie z kran´cowa˛ HF (klasa IV
NYHA) gło´wna˛ przyczyna˛ s´mierci była niewydolnos´c´ serca jako pompy
(56%), a nie zgon nagły (33%).

Zastanawia, z˙e ten problem, tak powaz˙ny, jeden z najwie˛kszych w medy-

cynie, bo przeciez˙ na HF cierpi wiele miliono´w ludzi, nie był przedmiotem
powaz˙niejszych analiz, takz˙e teoretycznych. W niniejszym artykule przyto-
cze˛ dane, kto´re pozwalaja˛ – jak sa˛dze˛ – wysuna˛c´ hipoteze˛, z˙e to czynniki
jatrogenne sa˛ istotna˛ i moz˙e najwaz˙niejsza˛ przyczyna˛ nagłej s´mierci w HF.

W kre˛gu podejrzen´ pozostaja˛ leki działaja˛ce inotropowo dodatnio i pre-

paraty moczope˛dne. Ta pierwsza grupa ogranicza sie˛ dzis´ praktycznie do
naparstnicy po wykazaniu, z˙e inne, budza˛ce niegdys´ tak duz˙e nadzieje
s´rodki, jak np. inhibitory fosfodwuesterazy, podawane przewłocznie

Ryc. 2.

96

–

zwie˛kszaja˛

nawet

s´miertelnos´c´. Digitalis,
ten najstarszy lek kar-
diologiczny,

dopiero

wzgle˛dnie

niedawno

odsłonił swoje zaskaku-
ja˛ce mechanizmy dzia-
łania. Naparstnica, poza
swym znanym przez po-
nad 200 lat działaniem
inotropowo

dodatnim,

wywiera istotny korygu-
ja˛cy efekt na barorecep-

tory, zwie˛kszaja˛c ich czułos´c´ obniz˙ona˛ w HF. Z tego wynikaja˛ waz˙ne
konsekwencje co do aktywnos´ci układu autonomicznego. Zwie˛ksza sie˛
napie˛cie nerwu błe˛dnego, a zmniejsza – układu sympatycznego. W rezul-
tacie serce pracuje bardziej ekonomicznie (ryc. 2).

Niekto´rzy twierdza˛, z˙e jest to włas´nie najbardziej istotny efekt napar-

stnicy. Lek ten, kto´ry utrzymał sie˛ w uz˙yciu przez ponad dwa stulecia,
wydaje sie˛ byc´ zweryfikowany przez czas. Postanowiono jednak – wraz
z rozwojem nowoczesnej metodyki badan´ naukowych – uzyskac´ obiektywne
dane co do skutecznos´ci klinicznej naparstnicy, a zwłaszcza odpowiedziec´
na kluczowe pytanie czy digitalis przedłuz˙a z˙ycie. W tym celu Narodowy
Instytut Zdrowia w USA sfinansował duz˙e badanie wieloos´rodkowe (znane
jako DIG) (2). Przyniosło ono nieoczekiwane wyniki. Oto´z˙ okazało sie˛,
z˙e tak ceniona digoksyna nie wpływa na s´miertelnos´c´ w HF. Analiza
podgrup wykazała jednak, z˙e lek ten zmniejsza liczbe˛ zgono´w z powodu
niewydolnos´ci serca jako pompy, ale ro´wnoczes´nie zwie˛ksza liczbe˛
oso´b, kto´re zmarły nagle. Wykazano takz˙e, z˙e o´w wzrost s´miertelnos´ci
w trybie nagłym był powia˛zany z wielkos´cia˛ ste˛z˙enia digoksyny w surowicy
(ryc. 3).

Zatem liczba nagłych zgono´w rosła tym bardziej, im bardziej ste˛z˙enie

digoksyny w surowicy zbliz˙ało sie˛ do granicy 2 ng/ml. Warto przypomniec´,
z˙e klasyczne podre˛czniki ucza˛, z˙e ste˛z˙enie digoksyny skuteczne terapeutycz-
nie – i sta˛d poz˙a˛dane – wynosi od 0,8 do 2 ng/ml. Powstaje pytanie, czy
utrzymanie niz˙szych wartos´ci digoksyny w surowicy, w granicach 1 ng/ml,

Ryc. 3. Objas´nienia:

↓ zmniejsza; ↑ zwie˛ksza;

97

kto´re jak to w badaniu DIG wykazano, jest bardziej bezpieczne, i czy be˛dzie
nadal przynosic´ poz˙a˛dany efekt hemodynamiczny.

Niedawno opublikowano prace˛, kto´ra te˛ istotna˛ sprawe˛ wyjas´nia. Slatton

i wsp. (3) poro´wnali działanie ro´z˙nych dawek digoksyny: 0,25 mg/die
i 0,125 mg/die podawanych doustnie chorym z HF. Okazało sie˛, z˙e obie
dawki w zbliz˙onym stopniu poprawiaja˛ czułos´c´ baroreceptoro´w (obser-
wowano, m.in. obniz˙enie poziomu noradrenaliny i wzrost wartos´ci HRV)
i wywieraja˛ podobne efekty hemodynamiczne. Naste˛pnie chorym, kto´rzy
otrzymywali digoksyne˛ 0,125 mg/die, zwie˛kszono dawke˛ tego leku do 0,25
mg/die, co nie zmieniło jednak wielkos´ci rejestrowanych parametro´w
(ryc. 4).

Ryc. 4. Objas´nienia:

↓ zmniejsza; ↑ zwie˛ksza; NE – noradrenalina; HR – cze˛stos´c´

akcji serca; HRV – zmiennos´c´ rytmu zatokowego; EF – frakcja wyrzutowa

Ryc. 5.

98

I teraz docieramy do sedna rzeczy. Digoksyna podawana w ilos´ci

0,125 mg/die przynosi ste˛z˙enie tego leku w surowicy w granicach
0,8

±0,5 ng/ml – natomiast dawka 0,25 mg/die zwie˛ksza koncentracje˛ do

1,5

±0,7 ng/ml. Zatem podaja˛c mała˛ dawke˛ digoksyny uzyskujemy oczeki-

wane efekty kliniczne przy wzgle˛dnie bezpiecznym poziomie tego leku
w surowicy (ryc. 5).

Tak wie˛c, wypada zrewidowac´ wielkos´c´ dawki terapeutycznej powszech-

nie dzis´ stosowanej, zreszta˛ zgodnie z podre˛cznikami, jako z˙e zakres
poz˙a˛danego ste˛z˙enia terapeutycznego jest niewa˛tpliwie we˛z˙szy – a wartos´ci
niz˙sze. Zwaz˙ywszy, z˙e w leczeniu przewlekłym typowa dawka digoksyny
wynosi zwykle 0,25 mg/die (co powoduje ste˛z˙enie w surowicy 1,5

±0,7

ng/ml) – moz˙na w tym naszym rutynowym poste˛powaniu upatrywac´
przyczyne˛ niebezpiecznego działania jatrogennego leku. Taka˛ konkluzje˛
moz˙na sformułowac´ na podstawie badania DIG, w kto´rym – przypomne˛
– stwierdzono wzrost liczby nagłych zgono´w przy ste˛z˙eniach digoksyny
zbliz˙aja˛cych sie˛ do poziomu 2 ng/ml. Zastanawiaja˛ce, z˙e do podobnych
wniosko´w moz˙na było dojs´c´ juz˙ wczes´niej, choc´by analizuja˛c klasyczne
wykresy efektu leczniczego i działania toksycznego digoksyny w zalez˙nos´ci
od jej ste˛z˙en´ w surowicy (ryc. 6).

Ryc. 6.

99

Jak widzimy, przy ste˛z˙eniu około 1 ng/ml, efekt leczniczy jest zbliz˙ony

do maksymalnego – przy minimalnym działaniu toksycznym, kto´re jest
znaczne przy ste˛z˙eniu około 2 ng/ml.

Moz˙na przypuszczac´ z duz˙a˛ doza˛ prawdopodobien´stwa, z˙e gdyby proto-

ko´ł badania DIG uwzgle˛dniał opisane wyz˙ej fakty i przewidywał koniecz-
nos´c´ utrzymania ste˛z˙enia digoksyny w optymalnych, a bezpiecznych grani-
cach – to wydarzyłoby sie˛ mniej zgono´w nagłych. Tym samym na gło´wne
pytanie w badaniu DIG, a mianowicie czy leczenie naparstnica˛ przedłuz˙a
z˙ycie, otrzymalibys´my zapewne odpowiedz´ pozytywna˛, bo – jak pamie˛tamy
– ws´ro´d chorych leczonych digoksyna˛ zarejestrowano jednak mniej zgono´w
z powodu niewydolnos´ci serca jako pompy.

Wnioski z powyz˙szych rozwaz˙an´ wydaja˛ sie˛ byc´ oczywiste. Powinnis´my

operowac´ mniejsza˛ dawka˛ digoksyny i kontrolowac´ jej ste˛z˙enie w surowicy,
kto´re powinno byc´ bliskie wartos´ci 1 ng/ml, co zreszta˛ przewiduja˛ m.in.
standardy PTK, tyle tylko, z˙e na ogo´ł mało przestrzegane wobec pewnego
zamieszania w pis´miennictwie co do wielkos´ci dawki podtrzymuja˛cej
naparstnicy.

Innym czynnikiem jatrogennym, kto´ry – jak sie˛ wydaje – ma swo´j udział

w powstawaniu zjawiska wysokiego ryzyka nagłej s´mierci w HF – sa˛
zaburzenia homeostazy jonowej, gło´wnie potasu i magnezu.

Moz˙na wskazac´ na dwie gło´wne przyczyny tego zjawiska. Jedna, to

zaburzenia neurohormonalne typowe dla HF, a mianowicie nadmierna

aktywnos´c´ osi renina-
angiotensyna-aldoste-
ron.

Druga przyczyna, to

długotrwałe

leczenie

s´rodkami moczope˛dny-
mi, co stanowi stały ele-
ment terapii HF. W re-
zultacie

u

znacznego

procentu chorych z HF
dochodzi do niedoboru
potasu i magnezu, co
wykazano w kilku pra-
cach (ryc. 7).

Ryc. 7.

100

Zwraca uwage˛, z˙e w latach 80. stwierdzano ro´wnie cze˛sto niedobory

zaro´wno potasu, jak i magnezu. W naszym ostatnio ukon´czonym badaniu (6)
dominuje niedobo´r magnezu, co zapewne wynika z faktu, z˙e przy leczeniu
moczope˛dnym dzis´ juz˙ z reguły stosuje sie˛ substytucje˛ potasowa˛, a prawie
nigdy magnezowa˛. Tymczasem oba jony odgrywaja˛ kluczowa˛ role˛ w elekt-
rofizjologii komo´rki, a ich niedobory powoduja˛ m.in. niestabilnos´c´ elekt-
ryczna˛ mie˛s´nia sercowego i wysokie zagroz˙enie dramatyczna˛ arytmia˛.

Analiza bazy danych badania SOLVD wykazała, z˙e ryzyko zgonu w HF

rosło ws´ro´d otrzymuja˛cych diuretyki pe˛tlowe lub tiazydowe, a malało gdy
podawano jednoczes´nie spironolaktony oszcze˛dzaja˛ce potas i magnez
(ryc. 8).

Trzeba podkres´lic´, z˙e proarytmiczne działanie naparstnicy wydatnie

ros´nie przy niedoborach potasu i magnezu. Zatem moz˙na sie˛ spodziewac´, z˙e
cze˛sto spotykane w HF niedobory wymienionych jono´w zwie˛kszaja˛ za-
groz˙enie nagłym zgonem. Nalez˙yte monitorowanie homeostazy jonowej
w HF, dodawanie preparato´w „oszcze˛dzaja˛cych” potas i magnez przy

Ryc. 8.

101

leczeniu diuretycznym, odpowiednia substytucja wreszcie – powinny wydat-
nie zmniejszyc´ to niebezpieczen´stwo.

W podsumowaniu, przytoczone tu dane pozwalaja˛ sa˛dzic´, z˙e w mechanizmie

nagłej s´mierci w niewydolnos´ci serca leczonej naparstnica˛, udział czynniko´w
jatrogennych (zbyt duz˙e ste˛z˙enie naparstnicy, niedobory K i Mg) jest wysoce
prawdopodobny. Praktyczne aspekty powyz˙szej analizy sa˛ oczywiste.

PIS

´

MIENNICTWO

1. Merit-HF Study Group: Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure:
Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure
(Merit-HF). Lancet 1999, 353, 2001-7. – 2. The Digitalis Investigation Group: The
effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N. Engl. J.
Med. 1997, 336, 525-33. – 3. Slatton M. L., Irani W. N., Hall S. A. et al.: Does digoxin
provide additional hemodynamic and autonomic benefit at higher doses in patients
with mild to moderate heart failure and normal sinus rhythm? JACC 1997, 26,
1206-13. – 4. Wester P. O., Dyckner T.: Intracellular electrolytes in cardiac failure.
Acta Med. Scand. 1986, 207 (suppl.), 33-6. – 5. Gottlieb S. S., Baruch L., Kukla M.
L.: Prognostic importance of the serum magnesium concentration in patients with
congestive heart failure. JACC 1990, 16, 827-31. – 6. Ceremuz˙yn´ski L., Ge˛balska J.,
Wołk R. et al.: Hypomagnesemia in heart failure with ventricular arrhythmias.
Beneficial effects of magnesium supplementation. J. Intern. Med. 2000, 247, 78-86.

Przed kilku miesia˛cami E.J. Eichhorn i M. Gheorghiade (USA), kto´rych prace na

temat niewydolnos´ci kra˛z˙enia nalez˙a˛ do klasycznych, wyrazili podobny pogla˛d
(„Perspective” New England J. Med. 2002, 347, 1395). Oto fragment tego artykułu:

Digoxin has a narrow therapeutic window. In patients with normal cardiac

rhythm, the beneficial hemodynamic, neurohormonal, and clinical effects are found
with a low dose that results in a serum concentration of approximately 0,7 ng per
milliliter. Aditional clinical benefits are not seen at higher doses traditionally
considered to be therapeutic (with serum concentrations of 1,0 to 1,5 ng per
milliliter). These higher doses may only predispose patients to arrhythmias. The DIG
trial led to the hypothesis that digoxin may have a bidirectional effect on mortality
related to the serum concentration – a beneficial effect at serum concentrations lower
than 1,0 ng per milliliter and a detrimental effect at concentrations of 1,0 ng per
milliliter or higher.

Zatem, jak sie˛ wydaje, powinnis´my operowac´ bardzo małymi (jak na nasze

przyzwyczajenia) dawkami naparstnicy i bardzo uwaz˙nie pilnowac´ homeostazy
potasu i magnezu, lecza˛c chorego z przewlekła˛ niewydolnos´cia˛ serca.