KOBIETA CIĘŻARNA

URAZ

ZASADY RESUSCYTACJI

ZMIANY FIZJOLOGICZNE

• ZWIĘKSZENIE OBJĘTOŚCI ODDECHOWEJ O 40%,
• NIEZMIENIONA CZĘSTOŚĆ ODDYCHANIA,
• „HIPERWENTYLACJA FIZJOLOGICZNA” – ALKALOZA

ODDECHOWA PACO

2

35-40 MMHG,

• CZĘSTOŚĆ TĘTNA ZWIĘKSZONA O 10-15 /MIN,
• BP W 2 TRYMESTRZE OBNIŻONE O 5-15 MMHG,
• ZESPÓŁ AORTO-KAWALNY (OBNIŻENIE RZUTU

SERCA O 30%),

• ZWOLNIONE OPRÓŻNIANIE ŻOŁĄDKA,
• RYZYKO RZUCAWKI.

ZMIANY ANATOMICZNE

ZMIANY ANATOMICZNE - MACICA

• DO 12 TYGODNIA WEWNĄTRZ

MIEDNICY,

• 20 TYDZIEŃ SIĘGA PĘPKA,

• 34 TYDZIEŃ – ŁUKU ŻEBROWEGO.

EPIDEMIOLOGIA

• URAZY WYSTĘPUJĄ U 6 – 7% KOBIET CIĘŻARNYCH.
• SĄ

NAJCZĘSTSZĄ

POZAPOŁOŻNICZĄ

PRZYCZYNĄ

ZGONÓW KOBIET CIĘŻARNYCH.

• WIĘKSZOŚĆ

URAZÓW

TO

URAZY

TĘPE,

ZWYKLE

ODNIESIONE W WYPADKACH KOMUNIKACYJNYCH.

• INNE

PRZYCZYNY

URAZÓW:

UPADKI,

NAPAŚĆ,

SAMOBÓJSTWA.

• 36% ZGONÓW CIĘŻARNYCH Z POWODU URAZÓW JEST

SPOWODOWANYCH URAZEM PRZENIKAJĄCYM.

• 7% ZGONÓW CIĘŻARNYCH Z POWODU URAZÓW JEST

SPOWODOWANYCH URAZEM TĘPYM

• PRZEŻYCIE CIĘŻARNYCH PO URAZIE WYNOSI OKOŁO

90%, A PŁODÓW OKOŁO 70 –80%.

URAZ TĘPY

• SKURCZE MACICY,
• PRZEDWCZESNE WYSTĄPIENIE AKCJI PORODOWEJ,
• PORÓD PRZEDWCZESNY,
• ODWARSTWIENIE ŁOŻYSKA,
• PORONIENIE / ŚMIERĆ PŁODU,
• ZWOLNIENIE AKCJI SERCA PŁODU,
• KRWAWIENIE Z DRÓG RODNYCH,
• PĘKNIĘCIE MACICY.

URAZ TĘPY

• PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOŻYSKA

• BÓL BRZUCHA,
• WZROST NAPIĘCIA MACICY,
• KRWAWIENIE Z DRÓG RODNYCH,
• ZABURZENIA CZYNNOŚCI SERCA PŁODU,
• WSTRZĄS.

URAZ TĘPY

• PĘKNIĘCIE MACICY:

• WSTRZĄS,
• BÓL BRZUCHA,
• OBJAWY OTRZEWNOWE,
• CZĘŚCIOWO POZAMACICZNE

UŁOŻENIE PŁODU.

URAZ TĘPY

• PĘKNIĘCIE MACICY:

• W RTG:

• SZEROKO UŁOŻONE KOŃCZYNY PŁODU,
• NIETYPOWE POŁOŻENIE PŁODU,
• POWIETRZE WEWNĄTRZ OTRZEWNEJ.

URAZ TĘPY

• PORONIENIE:

• POWIKŁANIE CIĄŻY POLEGAJĄCE NA SAMOISTNYM WYDALENIU PŁODU

W OKRESIE, W KTÓRYM DZIECKO NIE JEST ZDOLNE DO ŻYCIA POZA
ŁONEM MATKI.

• OBJAWY:

• KRWAWIENIE Z DRÓG RODNYCH,

• TĘPY ROZPIERAJĄCY BÓL W PODBRZUSZU LUB W KRZYŻU,

URAZ TĘPY

PORONIENIE – ZAPOBIEGANIE:

LEKI ROZKURCZOWE,
ŚRODKI USPOKAJAJĄCE,
LEKI PRZECIWBÓLOWE,
LEKI HORMONALNE

URAZ TĘPY

• PORÓD PRZEDWCZESNY:

• CO NAJMNIEJ 3 TYGODNIE PRZED TERMINEM.

KRWOTOK PŁODOWO-MATCZYNY

• NAWET PRZY NIEWIELKICH URAZACH,

• ISTOTNE PRZY RH UJEMNEJ GRUPIE KRWI MATEK – IMMUNIZACJA.

PĘKNIĘCIE ŚLEDZIONY

• KAŻDĄ CIĘŻARNĄ PO URAZIE BRZUCHA NALEŻY OBSERWOWAĆ

W WARUNKACH SZPITALNYCH PRZEZ OKRES 2 TYGODNI,

• SAMA CIĄŻA PREDYSPONUJE DO PĘKNIĘCIA ŚLEDZIONY I

WĄTROBY,

URAZY PRZENIKAJĄCE BRZUCHA

• USZKODZENIU MOŻE ULEC NIE TYLKO ŚCIANA MACICY, ALE TEŻ

NACZYNIA PĘPOWINOWE, ŁOŻYSKO ORAZ SAM PŁÓD, A TAKŻE
INNE NARZĄDY JAMY BRZUSZNEJ

URAZY PRZENIKAJĄCE BRZUCHA

• WE WCZESNYM OKRESIE CIĄŻY BEZPOŚREDNIE USZKODZENIE

MACICY WYSTĘPUJE RZADKO

• W CIĄŻY ZAAWANSOWANEJ ZNACZNA WIĘKSZOŚĆ RAN

POSTRZAŁOWYCH BRZUCHA BĄDŹ RAN ZADANYCH OSTRYMI
PRZEDMIOTAMI DOTYCZY MACICY

URAZY PRZENIKAJĄCE BRZUCHA

• PRZY RANIE POSTRZAŁOWEJ TRUDNO JEST OCENIĆ STOPIEŃ

USZKODZEŃ – WSKAZANE WYKONANIE LAPAROTOMII W KAŻDYM
PRZYPADKU

• PO OTWARCIU JAMY BRZUSZNEJ I STWIERDZENIU, ZE PŁÓD ŻYJE,

ZESZYCIE USZKODZONEJ MACICY (JEŚLI WARUNKI NA TO
POZWALAJĄ) Z ZACHOWANIEM PŁODU NIEKTÓRZY UWAŻAJĄ ZA
POSTĘPOWANIE BEZPIECZNE

URAZY PRZENIKAJĄCE BRZUCHA

• CIĘCIE CESARSKIE JEST KONIECZNE, GDY POWIĘKSZONA MACICA

STWARZA TRUDNOŚCI W OCENIE LUB ZAOPATRZENIU
USZKODZONYCH NARZĄDÓW

ZŁAMANIA MIEDNICY

POD WPŁYWEM RELAKSYNY DOCHODZI W CIĄŻY DO

ROZLUŹNIENIA SPOJENIA ŁONOWEGO

I STAWÓW KRZY

ŻOWO-BIODROWYCH, CO W ZNACZĄCY

SPOSÓB UŁATWIA PORÓD I ZMNIEJSZA RYZYKO ZŁAMANIA

MIEDNICY

ZŁAMANIA MIEDNICY

Z DRUGIEJ JEDNAK STRONY:

• WZRASTAJĄCA NIESTABILNOŚĆ STAWÓW

• ZWIĘKSZENIE MASY

• I PRZESUNIĘCIE ŚRODKA CIĘŻKOŚCI

SPRAWIAJĄ, ŻE KOBIETA W CIĘŻARNA NARAŻONA JEST CZĘŚCIEJ NA

USZKODZENIA TEJ OKOLICY CIAŁA.

URAZY MIEDNICY MOGĄ

SPOWODOWAĆ:

• JEJ ZNACZNE ZNIEKSZTAŁCENIA,

• MASYWNE KRWOTOKI POZAOTRZEWNOWE

• USZKODZENIA PŁODÓW.

OBRAŻENIOM TYM Z REGUŁY TOWARZYSZĄ ZNACZNE

DOLEGLIWOŚCI BÓLOWE.

URAZY MIEDNICY

W WIĘKSZOŚCI WYPADKÓW ZŁAMANIA MIEDNICY NIE

WYMAGAJĄ,

LECZENIA

OPERACYJNEGO

I

NIE

STANOWIĄ

WSKAZANIA DO CIĘCIA CESARSKIEGO

STAJE SIĘ ONO JEDNAK

KONIECZNE W PRZYPADKU DUŻEJ DEFORMACJI OBRĘCZY MIEDNICY
UNIEMOŻLIWIAJĄCEJ

BEZPIECZNY

PORÓD

I

GROŻĄCEJ

USZKODZENIEM NARZĄDÓW WEWNĘTRZNYCH

URAZ MIEDNICY

BEZPOŚREDNIE USZKODZENIE PŁODU W WYNIKU URAZU MIEDNICY
WYSTĘPUJE RZADKO I ZDARZA SIĘ ZWYKLE W TRZECIM TRYMESTRZE
CIĄŻY. DOCHODZI WÓWCZAS NAJCZĘŚCIEJ DO USZKODZENIA
KOŚCI CZASZKI PŁODU Z WEWNĄTRZCZASZKOWYM KRWAWIENIEM.

WSTĘPNA OCENA

(OKRES PRZEDSZPITALNY)

• STANU PRZYTOMNOŚCI (GCS),
• DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH,
• ODDYCHANIA,
• KRĄŻENIA,
• STANU NEUROLOGICZNEGO,
• CIĘŻKOŚCI URAZU WG TRAUMA SCORE (TS)

LUB REVISED TRAUMA SCORE (RTS).

MONITOROWANIE STANU PŁODU –

KARDIOTOKOGRAFIA (KTG).

• OCENA < 13 PKT W SKALI TS
• OCENA < 6 PKT W SKALI RTS

OZNACZA OBRAŻENIA

WYMAGAJĄCE INTENSYWNEJ TERAPII

ZASADA „BIERZ I PĘDŹ”

( SCOOP AND RUN)

• DOTYCZY URAZU PRZENIKAJĄCEGO LUB TĘPEGO WŁĄCZNIE Z

USZKODZENIEM DUŻYCH NACZYŃ.

• U KOBIETY CIĘŻARNEJ DOTYCZY TAKŻE ODDZIELENIA ŁOŻYSKA I

PĘKNIĘCIA MACICY.

ZASADA „BIERZ I PĘDŹ” -

POSTĘPOWANIE

• ZABEZPIECZENIE DROŻNOŚCI DRÓG

ODDECHOWYCH
PRZY STABILIZACJI KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO.

• ZAPEWNIENIE WYDOLNEJ WENTYLACJI I PODANIE

100% TLENU.

• UŁOŻENIE Z UNIESIENIEM PRAWEGO BIODRA

I PRZEMIESZCZENIEM CIĘŻARNEJ MACICY NA LEWĄ

STRONĘ.

• OPANOWANIE KRWAWIENIA ZEWNĘTRZNEGO.
• OCENA STANU NEUROLOGICZNEGO.
• UNIERUCHOMIENIE ZŁAMAŃ.
• KTG.

SZYBKI TRANSPORT DO SZPITALA

WIĄŻE SIĘ Z LEPSZYM

ROKOWANIEM

NIŻ PRÓBY RESUSCYTACJI

NA MIEJSCU ZDARZENIA.

ZASADA „ZOSTAŃ I DZIAŁAJ”

(STAY AND PLAY)

W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI:

• ZABEZPIECZENIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH

PRZY STABILIZACJI KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO.

• ZAPEWNIENIE WYDOLNEJ WENTYLACJI I PODANIE

100% TLENU.

• ODBARCZENIE ODMY OPŁUCNOWEJ – NAKŁUCIE KLATKI

PIERSIOWEJ W II MIĘDZYŻEBRZU W LINII ŚRODKOWO-
OBOJCZYKOWEJ.

ZASADA „ZOSTAŃ I DZIAŁAJ”

(STAY AND PLAY)

W DRUGIEJ KOLEJNOŚCI:

• UŁOŻENIE Z UNIESIENIEM PRAWEGO BIODRA

I PRZEMIESZCZENIEM CIĘŻARNEJ MACICY NA LEWĄ

STRONĘ.

• OPANOWANIE KRWAWIENIA ZEWNĘTRZNEGO.
• ZAPEWNIENIE DOSTĘPU DOŻYLNEGO – DWIE KANIULE

O PRZEKROJU 14G.

• POBRANIE KRWI NA OZNACZENIE GRUPY KRWI I PRÓBĘ

KRZYŻOWĄ.

ZASADA „ZOSTAŃ I DZIAŁAJ”

(STAY AND PLAY)

W DRUGIEJ KOLEJNOŚCI CD.:

• INFUZJA PŁYNÓW – KRYSTALOIDY:KOLOIDY 1:1

(ŁĄCZNIE DO 3 LITRÓW).

• W PRZYPADKACH SKRAJNEJ HYPOWOLEMII:
 7,5% NACL – 4ML/KG M.C.,
WLEW KATECHOLAMIN:
DOPAMINA – 5-10 ΜG/KG M.C./MIN.,
DOBUTAMINA – 2,5-5 ΜG/KG M.C./MIN.,
DOPAMINA + DOBUTAMINA,
NORADRENALINA – 0,5-1,5 ΜG/KG M.C./MIN..

ZASADA „ZOSTAŃ I DZIAŁAJ”

(STAY AND PLAY)

W TRZECIEJ KOLEJNOŚCI:

• KOŁNIERZ ORTOPEDYCZNY.

• OCENA W GCS.

• OCENA W SKALI TS LUB RTS.

• STERYLNE OPATRUNKI NA RANY.

• UNIERUCHOMIENIE ZŁAMAŃ.

• UNIERUCHOMIENIE W MATERACU PRÓŻNIOWYM.

• POWIADOMIENIE ODDZIAŁU RATUNKOWEGO (SOR).

JEŚLI W TRAKCIE CZYNNOŚCI PODJĘTYCH

W RAMACH REALIZACJI ZASADY

„ZOSTAŃ I DZIAŁAJ”

WYSTĄPI STAN WYMAGAJĄCY POSTĘPOWANIA ZGODNIE Z

ZASADĄ

„BIERZ I PĘDŹ”,

NALEŻY NIEZWŁOCZNIE JĄ WDROŻYĆ!

GENERALNE ZASADY

KWALIFIKACJI CIĘŻARNYCH

DO LECZENIA W SZPITALACH I I II STOPNIA:

• GCS < 13 PKT,
• SKURCZOWE CIŚNIENIE TĘTNICZE < 90 MM HG,
• CZĘSTOŚĆ ODDECHÓW < 10/MIN. LUB >29/MIN.,
• TS < 13 PKT, RTS < 6 PKT
• URAZY PRZENIKAJĄCE,
• PARADOKSALNE RUCHY KLATKI PIERSIOWEJ,
• LICZNE ZŁAMANIA KOŚCI DŁUGICH,
• USZKODZENIA MIEDNICY,
• NIEDOWŁADY,
• DUŻA ENERGIA URAZU,
• ISTOTNE SCHORZENIA PRZED URAZEM.

W IZBIE PRZYJĘĆ

DIAGNOSTYKA I LECZENIE ZESPOŁOWE Z UDZIAŁEM:
•

LEKARZA MEDYCYNY RATUNKOWEJ

,

• TRAUMATOLOGA,
• POŁOŻNIKA,
• CHIRURGA,
• ANESTEZJOLOGA,
• NEUROLOGA,
• RADIOLOGA,
• NEONATOLOGA.

WSKAZANIA DO WCZESNEJ INTERWENCJI

CHIRURGICZNEJ LUB POŁOŻNICZEJ:

• KONIECZNOŚĆ LECZENIA OBRAŻEŃ U KOBIETY.
• URAZ PENETRUJĄCY.
• ODDZIELENIE ŁOŻYSKA.
• PĘKNIĘCIE MACICY.
• STAN ZAGROŻENIA PŁODU W CIĄŻY POWYŻEJ

26 TYGODNIA.

• OPARZENIA OBEJMUJĄCE WIĘCEJ NIŻ 50% POWIERZCHNI

CIAŁA W II LUB III TRYMESTRZE.

• WYDOBYCIE PŁODU PO ŚMIERCI MATKI.

NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA

ZATRZYMANIA KRĄŻENIA

U CIĘŻARNEJ PO URAZIE:

HIPOWOLEMIA

PRZYCZYNY NZK:

• KRWAWIENIE,

• LEKI,

• ZATOROWOŚĆ PŁUCNA,

• ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM,

• STAN PRZEDRZUCAWKOWY I RZUCAWKA,

• CHOROBY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO.

• ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE:

• JASNO-CZERWONE KRWAWIENIE Z DRÓG RODNYCH,

• BRAK TKLIWOŚCI UCISKOWEJ I BOLESNOŚCI BRZUCHA,

• ZAZWYCZAJ W TRZECIM TRYMESTRZE CIĄŻY.

RZUCAWKA

• EPH-GESTOZA (OEDEMA, PROTEINURIA,

HYPERTENSIO) JEST ETIOLOGICZNIE NIEJASNYM

NADCIŚNIENIOWYM SCHORZENIEM WYSTĘPUJĄCYM

PODCZAS CIĄŻY PRZYPUSZCZALNIE WSKUTEK

NADMIERNEGO WYTWARZANIA SUBSTANCJI

PODWYŻSZAJĄCYCH CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI (NP.

TROMBOKSANU A2).W PRZEBIEGU EPH-GESTOZY

MOGĄ WYSTĄPIĆ NAGLE NAPADY KLONICZNO-

TONICZNE DRGAWEK Z UTRATĄ PRZYTOMNOŚCI

PRZED, PODCZAS LUB BEZPOŚREDNIO PO PORODZIE

OKRĘŚLANE JAKO RZUCAWKA

RZUCAWKA – OBJAWY:

• EPH-GESTOZA: OBRZĘKI (OEDEMA), BIAŁKOMOCZ

(PROTEINURIA), NADCIŚNIENIE (HYPERTENSIO)

• STAN PRZEDRZUCAWKOWY: BŁYSKI PRZED OCZAMI,

SZUM W USZACH, BÓLE GŁOWY, UBYTKI W POLU

WIDZENIA, BÓLE BRZUCHA, NUDNOŚCI, WYMIOTY,

NIEPOKÓJ RUCHOWY, OBRZĘKI PODUDZI,

NADCIŚNIENIE > 160/110 MM HG

• RZUCAWKA: NAGŁE, UOGÓLNIONE TONICZNO-

KLONICZNE NAPADY DRGAWEK Z UTRATĄ

PRZYTOMNOŚCI, CZĘSTO BEZDECH, NAJCZĘŚCIEJ

JEST NASTĘPSTWEM STANU

PRZEDRZUCAWKOWEGO.

UDZIELAJĄC POMOCY NALEŻY:

• OCHRONIĆ PRZED NIEBEZPIECZEŃSTWEM ZRANIEŃ, URAZÓW W

WYNIKU DRGAWEK

• PRZEWIEŹĆ OSTROŻNIE W POZYCJI LEŻĄCEJ PO USTĄPIENIU NAPADU

DRGAWEK.

• JEŚLI TO MOŻLIWE NALEŻY WYELIMINOWAĆ BODŹCE WZROKOWE I

SŁUCHOWE, KTÓRE MOGĄ WYWOŁAĆ KOLEJNE NAPADY DRGAWEK.

KLUCZEM DO RESUSCYTACJI PŁODU

JEST

RESUSCYTACJA MATKI.

RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO -

ODDECHOWA

POSTĘPOWANIE ZGODNE

Z ALGORYTMEM BLS I ALS.

MODYFIKACJA ALGORYTMU BLS

• UŁOŻENIE ZNOSZĄCE OBJAWY ZESPOŁU AORTO-KAWALNEGO,

• MIEJSCE UCISKU KLATKI PIERSIOWEJ PODCZAS MASAŻU

POŚREDNIEGO SERCA NIECO WYŻEJ NA MOSTKU –
POTWIERDZIĆ OBECNOŚCIĄ FALI TĘTNA NA TĘTNICY SZYJNEJ.

MODYFIKACJA ALGORYTMU ALS

• WCZESNA INTUBACJA Z ZASTOSOWANIEM

MANEWRU SELLICKA RURKĄ O MNIEJSZEJ ŚREDNICY,

• UŁOŻENIE ZNOSZĄCE OBJAWY ZESPOŁU AORTO-

KAWALNEGO,

• WYDOBYCIE PŁODU PO 5 MINUTACH

OD ZATRZYMANIA KRĄŻENIA LUB PO

5 MINUTACH NIESKUTECZNEJ RESUSCYTACJI,

• KONTYNUACJA ZAAWANSOWANYCH ZABIEGÓW

RESUSCYTACYJNYCH W TRAKCIE I PO WYDOBYCIU
PŁODU.

WYDOBYCIE PŁODU I ŁOŻYSKA

MOŻE POPRAWIĆ ROKOWANIE

KOBIETY Z ZATRZYMANIEM KRĄŻENIA,

NAWET JEŚLI PŁÓD JEST NA TYLE MAŁY,

ŻE NIE POWODUJE UCISKU ŻYŁY GŁÓWNEJ DOLNEJ.

RATUNKOWA HISTEROTOMIA:

• W CIĄGU OK. 4 MIN OD ZATRZYMANIA KRĄŻENIA,
• < 20 TYGODNIA CIĄŻY – NIE MA KONIECZNOŚCI

WYKONANIA CIĘCIA CESARSKIEGO,

• 20-23 – RATUNKOWA HISTEROTOMIA W CELU

RESUSCYTACJI MATKI,

• ≥ 24-25 TYGODNIA CIĄŻY – RATUNKOWA

HISTEROTOMIA W CELU RATOWANIA ŻYCIA MATKI I
PŁODU.