Nienowotworowe schorzenia przewodu pokarmowego

PRZEWLEKŁE CHIRURGICZNE

SCHORZENIA PRZEWODU

POKARMOWEGO

III KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ CMUJ

GERD

Zapalne choroby jelita grubego

Inflammatory bowel diseases (IBD

)

Choroba Leśniowskiego – Crohna
Colitis ulcerosa
Colitis post radioterapiam

Colitis pseudomembranacea

Colitis pseudomembranacea
Colitis ischaemica

Choroba uchyłkowa

i k

li d f k ji

Zaburzenia kontroli defekacji
Choroba hemoroidalna

Choroba hemoroidalna

Ch Leśniowskiego

Leśniowskiego –– Crohna

Crohna

Ch. Leśniowskiego

. Leśniowskiego Crohna

Crohna

• częstość występowania 5/ 100 000

częstość występowania 5/ 100 000

• lokalizacja choroby:

- wyłącznie w jelicie cienkim – 50 % chorych
- wyłącznie w jelicie grubym – 10 % chorych

j li i

i ki i

40 % h

- zarówno w jelicie cienkim i grubym – 40 % chorych

• dwa szczyty zachorowań:

dwa szczyty zachorowań:

- przed 20 r.ż. – zmiany głównie w jelicie cienkim

i jelicie końcowym (ileitis terminalis)

- 6 i 7 dekada życia – przewaga zmian w okrężnicy

• c nnik r

stąpienia no ot or jelita gr bego

• czynnik ryzyka wystąpienia nowotworu jelita grubego

ETIOPATOGENEZA

• Genetyka – mutacja białka NOD2 zwanego też CARD15

(reguluje aktywacje makrofagów w odpowiedzi na

liposacharydy bakteryjne)

Ś d

i k

kł d fl

b k

j j

• Środowisko – skład flory bakteryjnej

• Immunologiczne wzmożona aktywacja limfocytów T

• Immunologiczne – wzmożona aktywacja limfocytów T

CD4+

Lokalizacja i charakter

Lokalizacja i charakter
zmian chorobowych

zmian chorobowych

•

może lokalizować się w każdym odcinku

przewodu pokarmowego: od jamy ustnej
do odbytu

• zmiany chorobowe występują odcinkowo

(b k i ł ś i) i b j

ś i

(brak ciągłości) i obejmują pełną ścianę
przewodu pokarmowego

30 60 % h

i h

• u 30 – 60 % chorych ze zmianami chorobowymi

w jelicie grubym i 8 – 30 % ze zmianami w jelicie
cienkim obecne są powikłania w okolicy odbytu:

owrzodzenia i szczeliny odbytu

- owrzodzenia i szczeliny odbytu
- ropnie i przetoki okołoodbytnicze

• proces chorobowy rozpoczyna się w tkance

podśluzowej szerzy się śródściennie z tworzeniem

podśluzowej, szerzy się śródściennie, z tworzeniem
przetok i ropni

Objawy kliniczne:

• ból o charakterze stałym lub przemijającym – u 90% chorych

• biegunki, rzadko z domieszką krwi – 80% chorych

• utrata masy ciała o 10 – 20% występuje u 65% chorych

• gorączka

• osłabienie

• hipoproteinemia, utrata albumin - 24 mg/kg m.c./dzień, co

p p

g g

stanowi ponad 15 – krotne zwiększenie wydzielanie białek do
światła jelita w stosunku do stanu zdrowia

• upośledzone wchłanianie węglowodanów, białek, tłuszczów,

witaminy B 12 niedobór witamin A D E K

witaminy B 12, niedobór witamin A, D, E, K

• przyśpieszony pasaż jelitowy

p y p

y p

• objawy nie związane z przewodem pokarmowym:

dermatologiczne

pyodermia zgorzelinowa
rumień guzowaty (erythema nodosum)

rumień guzowaty (erythema nodosum)
dermatozy
glossitis
zajady w kącikach ust

j y

zapalenia błon śluzowych

reumatologiczne

wędrujące zapalenie stawów
ZZSK - zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
bóle stawowe

bóle stawowe

okulistyczne

episcleritis, uveitis, iriditis

kamica

kamica żółciowa (ZNACZNIE CZĘSTSZA W LC)
kamica nerkowa (podobnie w LC i CU)

kamica nerkowa (podobnie w LC i CU)

choroby dróg żółciowych

dotyczą tylko wewnątrz i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych a nie

k i

l i d ó

pęcherzyka i przewodu pęcherzykowego; sa to zwężenające zapalenie dróg
żółciowych (cholangitis sclerosans) > marskość wątroby > zgon lub przeszczep
wątroby - diagnostyka: ECPW

t b li

metaboliczne

anemia (krwawienie, spadek Fe, B12)
niedożywienie (spadek białek, witamin, minerałów – upośledzone wchłanianie)

( p

)

Objawy związane z powikłaniami choroby podstawowej

• niedrożność jelit

• przedziurawienie przewodu pokarmowego

• przetoki żołądkowo – jelitowe, jelitowo – pochwowe,

jelitowo pęcherzowe jelitowo skórne

jelitowo – pęcherzowe, jelitowo – skórne

• zmiany chorobowe w okolicy odbytu:

- ropnie
- przetoki
- szczeliny

• brak kurczliwości odcinka jelita

••Rozpoznanie:

Rozpoznanie:

badanie kliniczne

badanie kliniczne
badania obrazowe:
badanie endoskopowe
badania immunohistologiczne

badania immunohistologiczne

• usg

- uwidocznienie pogrubienia

ściany, przewężenia światła
jelita obecności ropnia

jelita, obecności ropnia

• rtg jamy brzusznej

g j

• badania rtg z barytem

- badanie j. cienkiego

zmiany ogniskowe, przewężenia

wlew doodbytniczy

- wlew doodbytniczy

Diagnostyka immunologiczna IBD

b L ś i

C h

Choroba Leśniowskiego-Crohna:
• p/ciała przeciw oligosacharydom otoczki drożdzy

Saccharomyces cerevisiae (ASCA)

u 50

50 70%

70% chorych

Saccharomyces cerevisiae (ASCA) – u 50

50--70%

70% chorych

• p/ciała przeciw części zewnątrzwydzielniczej trzustki (PAB)

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (wzjg) charakteryzuje się

obecnością:

• p/ciał pANCA (przeciwko cytoplazmie neutrofilów) – spotykane

u ponad 70%

70% chorych

u ponad 70%

70% chorych

• p/ciał przeciw komórkom kubkowym jelita (GAB)

Leczenie:

Leczenie: w założeniu zachowawcze

• Zaprzestanie palenia tytoniu

Unikanie innych czynników powodujących zaostrzenie

- profilaktyka chorób infekcyjnych

unikanie NSAID

- unikanie NSAID
- stresu

Uzupełnianie niedoborów (wit B12 0 jelito kręte)

(

ę )

Leczenie żywieniowe

• Farmakologia:

- GKS

pochodne kwasu 5 aminosalicylowego

- pochodne kwasu 5-aminosalicylowego
- leki immunosupresyjne
- antybiotykoterapia: ciprofloksacyna/metronidazol

- leczenie biologiczne

Leczenie biologiczne LCD

• zasadniczym celem biologicznych metod

zasadniczym celem biologicznych metod
terapii jest dezaktywacja aktywnych
mediatorów stanu zapalnego

mediatorów stanu zapalnego

• znajdują tu zastosowanie substancje mające

własne działanie p/zapalne jak i te które
neutralizują działanie mediatorów stanu

ją

zapalnego

Leczenie biologiczne LCD

• kierunki terapii:

– blokowanie TNF alfa – infliximab (REMICADE)

– hamowanie proliferacji limfocytów pomocniczych

(CD4) w subpopulacje T1

– hamowanie migracji komórek zapalnych w

i j

l i

kierunku miejsca zapalenia - natalizumab

Infliximab -

chimeryczne

monoklonalne p/ciało klasy IgG1

REMICADE

• badanie ACCENT I – ocena skuteczności

infliximabu w podtrzymywaniu remisji LCD:

– indukcja remisji za pomocą 3 dawek (0-2-6 tydz.) jest

k t

i j

iż

j d

40% d 28%

skuteczniejsza niż pojedynczy wlew 40% do 28% po 10

tygodniach, 45% do 21% po 30 tygodniach

– pacjenci reagujący na leczenie prawdopodobieństwo

pacjenci reagujący na leczenie prawdopodobieństwo

utrzymania remisji i odstawienia glikokortykosterydów jest

większe gdy kontynuujemy wlewy co 8 tygodni (badanie

ł 54

)

trwało 54 tyg.)

– ponad 50% chorych w porównaniu do placebo utrzymało

remisję w trakcie 54 tyg obserwacji

remisję w trakcie 54 tyg. obserwacji

Infliximab - REMICADE

• zmiany okołoodbytnicze – przetoki – spotykane u 30-60% chorych

z LCD:

– niewielki odsetek skutecznego leczenia metodami zachowawczymi, leczenie

głównie chirurgiczne

– zastosowanie infliximabu REMICADE spowodowało zamknięcie

wszystkich przetok u 46% pacjentów, a przynajmniej jednej u 62%, efekt
kliniczny średnio po 14 dniach

– ACCENT II – 306 chorych z przetokami jelitowo-skórnymi:

• schemat podawania 0-2-6 tydzień

• schemat podawania 0-2-6 tydzień
• odpowiedź na leczenie wystąpiła u 69% po 6 tygodniach obserwacji
• dalsze leczenie co 8 tyg. do 54 tyg. – dobre efekty u 46% chorych

Inne leki biologiczne

• aktualnie w terapii choroby Leśniowskiego-Crohna (CLC)

wykorzystywane są inne preparaty blokujące TNF alfa:

– adalimumab
– certolizumab pegol

certolizumab pegol
(fragment p/ciała p/TNF alfa Fab połączony z glikolem polietylenowym),

– etanerecept
– CDP571

• leki immunosupresyjne skierowane p/cytokinom zależnym od

limfocytów Th1 produkowanym w nadmiarze przez błonę

limfocytów Th1, produkowanym w nadmiarze przez błonę

śluzową u pacjentów z CLC

– przeciw interleukinie IL-12 (ABT-874), czy przeciwciał
– przeciw alpha 4 integrynie (natalizumab).

• sagramostim - preparat immunostymulujący, wpływający na

GMCGF (granulocyte macrophage colony-stimulating factor)

GMCGF (granulocyte macrophage colony-stimulating factor).

Wskazania do leczenia operacyjnego

yj g

choroby Leśniowskiego-Crohna

• Oporność na leczenie zachowawcze
• Powikłania

niedrożność

– niedrożność

• nacieczenie zapalne (aktywna postać choroby)
• zwężenie włókniste - blizna (postać chroniczna)

wę e e w ó

s e b

a (pos ać c o c a)

• ropień lub ropowica powodujące efekt guza
• zatkanie przez “bolus” pokarmowy
• nierozpoznana zmiana guzowata
• zrosty po przebytych zabiegach operacyjnych

Wskazania do leczenia operacyjnego

yj g

choroby Leśniowskiego-Crohna

• Powikłania - cd.

– ropień wewnątrzotrzewnowy
– przetoka wewnętrzna

• jelitowo jelitowa

• jelitowo - jelitowa
• jelitowo - pęcherzowa
• jelitowo - poprzecznicza ( esicza )

j li

(

)

• jelitowo - maciczna ( pochwowa )
• żołądkowo - jelitowa
• poprzeczniczo - żołądkowa
• poprzeczniczo - dwunastnicza

– przetoka zewnętrzna

• ropień okołoodbytniczy

ropień okołoodbytniczy

Objawy okołoodbytowe

• mnogie występowanie przetok

mnogie występowanie przetok

• owrzodzenia w kanale odbytu i

skóry wokół odbytu

• zwężenie odbytu
• szczeliny odbytu w nietypowej

l k li

lokalizacji

(np. bocznie)

• relatywnie mała bolesność zmian

Leczenie operacyjne choroby

Leśniowskiego-Crohna

Leśniowskiego Crohna

• Operacje wykonywane w stanie ostrym prowadzą do wzrostu

y p

śmiertelności i dużej ilości powikłań septycznych

• Poszerzanie zakresu resekcji nie zapobiega nawrotom

które

pojawią się u 50 % chorych w ciągu 10 lat od zabiegu ale
kolejne zabiegi nie zwiększają ryzyka nawrotu. Sekwencja

k j

dł ż

f t ż i

resekcja-reresekcja

wydłuża czas komfortu życia chorego

• Nawet usunięcie 50 % długości j.cienkiego nie daje objawów

zaburzonego wchłaniania ( biegunki wyniszczenie

zaburzonego wchłaniania ( biegunki, wyniszczenie,
zaburzenia hemostazy).Wyżej wymienione objawy zdarzają
się rzadko - nawet po 2-3 krotnych resekcjach

Wskazania do stricturoplastyki wg Tjandra

• rozlane zmiany z objawowymi zwężeniami

j li

jelita

• poszerzenie proksymalnego odcinka jelita
• przebyta, rozległa resekcja jelita

(powyżej 100 cm)

• szybki nawrót objawów po przebytej resekcji

(do 12 miesięcy)

• objawy tzw. krótkiego jelita

C li i

Colitis ulcerosa

• częstość występowania 10 / 100 000, głównie kraje zachodnie,

wzrost zachorowań wśród Żydów, rzadko Indianie

• lokalizacja choroby:

błona śluzowa i podśluzowa jelita grubego i odbytnicy

• dwa szczyty zachorowań:

- 65% zachorowań między 15 – 30 r.ż.
- 35% zachorowań pojawia się w wieku ok.. 55 lat

• występowanie rodzinne colitis ulcerosa u 20% pacjentów,

co wskazuje na tło genetyczne choroby

Etiologia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego nie

ją g

jest znana, przypuszcza się, że w rozwoju choroby

udział mają czynniki zakaźne, immunologiczne,

ją

genetyczne i środowiskowe.

Lokalizacja i charakter zmian chorobowych

• zmiany zapalne najczęściej obejmują odbytnicę - < 90%

• czasami zmiany lokalizują się tylko w obrębie odbytnicy

• u ok. 30% chorych zmiany obejmują całe jelito grube (pancolitis)

• zmiany zapalne nie są rozdzielone fragmentami

zdrowej śluzówki, mają charakter rozlany

• początkowe zmiany tylko w obrębie śluzówki, gdzie są obecne

nacieki limfocytarne i leukocytarne

• w późniejszym okresie obejmują podśluzówkę, gdzie dochodzi do

j y

ją p

ę, g

powstawania mikroropni.

Przebieg kliniczny:

• choroba ro poc na się po oli i ma łagodn pr ebieg

• choroba rozpoczyna się powoli i ma łagodny przebieg

• przebieg umiarkowanie ciężki – 30% chorych

przebieg umiarkowanie ciężki 30% chorych

• gwałtowny początek i przebieg piorunujący – ok. 15%,

zagrażający życiu chorego, występuje megacolon toxicum
(poszerzenie okrężnicy związane ze zmianami w ścianie jelita

i nis c eniem splot ner o ego arst

mieśnio ej)

i zniszczeniem splotu nerwowego warstwy mieśniowej)

- rozdęcie poprzecznicy
- gorączka, leukocytoza, hipoalbuminemia

gorączka, leukocytoza, hipoalbuminemia

- zwiększone ryzyko perforacji

Objawy:

• biegunka wodnista, z domieszką krwi, ropy, śluzu • bolesne

parcie na stolec (tenesmus)

• kurczowy ból brzucha
• krwawienie odbytnicze
• gorączka

• gorączka
• spadek masy ciała
• częste oddawanie moczu

• objawy z poza przewodu pokarmowego:

- jak w ch.L-C

d ij

l i d

ł i

- stwardnijące zapalenie dróg żółciowych
- zapalenie osierdzia

W colitis ulcerosa ryzyko rozwoju raka

jelita grubego, wzrasta o 2% rocznie po

upływie pierwszych 10 lat choroby.

Ryzyko jest znikome u pacjentów ze

zmianami tylko w obrębie odbytnicy, a

największe u chorych z pancollitis

Rozpoznanie:

rektoskopia
proktokolonoskopia

proktokolonoskopia
wirtualna kolonoskopia
badanie wycinka hist.-pat.

rtg - wlew doodbytniczy

d ój

k t

z podwójnym kontrastem

- skrócenie okrężnicy
- wygładzenie haustracji

wygładzenie haustracji

- obraz „sztywnej rury”

w rozpoznaniu różnicowym :

- ch. Leśniowskiegp – Crohna

b kt

l i j lit

- bakteryjne zapalenie jelita grubego
- rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego

Kolonoskopia w colitis ulcerosa

•

zasada corocznego badania

zasada corocznego badania
kolonoskopowego u wszystkich chorych na
wrzodziejące zapalenie jelita grubego
trwającego co najmniej 8 lat i obejmujące

ją g

ją

całe jelito grube

•

chromoendoskopia – barwienie błony
śluzowej 0,1% błękitem metylenowym –

j ,

barwnik podawany przez cewnik założony do
roboczego kanału endoskopu, jest
aplikowany w miejsca makroskopowo

podejrzane o dysplazję, rozrost npl

•

połączenie chromoendoskopii z możliwośćią
powiększania i przybliżania obrazu – biopsja

p y

p j

optyczna (high-resolution, high-
magnification) ułatwia rozpoznawanie ognisk
dysplazji i raka

Leczenie:

początkowo leczenie zachowawcze - skuteczne w ok. 80%

5- ASA, Mesalazyna. Olsalazyna
preparaty p/biegunkowe

p p

y p

zwalnianie pasażu treści jelitowej – loperamid

kortykosteroidy
immunosupresyjne

immunosupresyjne
antybiotyki o szerokim spectrum

Wskazania do planowych

operacji w colitis ulcerosa

• brak odpowiedzi na leczenie

zachowawcze

• dysplazja
• Rak, lub brak możliwości jego

wykluczenia (mnogie polipy)

(

g p py)

• niektóre objawy narządowe C. U.

Leczenie chirurgiczne:

- dawniej proktokolectomia z trwałą przetoką zewnetrzną

- obecnie proktokolectomia i zespolenie jelita krętego z odbytem

typu „pull through” jest definitywnym sposobem leczenia
/zabieg odtwórczy/ p/wsk w CLC

/zabieg odtwórczy/ - p/wsk w CLC

1. proktocolectomia + wycięcie błony śluzowej odbytnicy do

y ę

lini grzebieniastej

2. Wytworzenie zbiornika w kształcie litery J z końcowego

d i k j li k

i j

l i

li i

bi i

odcinka jelita kretego i jego zespolenie z linią grzebieniastą

IPAA (proktokolectomia odtwórcza)

Leczenie chirurgiczne Colitis ulcerosa

A – oddzielenie błony śluzowej od

warstwy mięśniowej ściany
odbytnicy

B – preparowanie błony śluzowej do

B preparowanie błony śluzowej do

lini grzebieniastej, wynicowanie
na zewnątrz i wycięcie

y ę

C – tworzenie zbiornika (J) z końcowego

odcinka jelita krętego

D – przeciągnięcie zbiornika przez kanał

mięśniowy odbytu i zespolenie
z linią grzebieniastą

Uwarunkowania poszczególnych

typów zabiegów

• Resekcja segmentarna

- dopuszczalna w

d i k

i h

odcinkowej postaci schorzenia

• Subtotalna colectomia

- w operacjach nagłych ,

ółi

i j

k h k ł db

współistniejących przetokach okołoodbytniczych

• Totalna proctocolectomia

-zaawansowana choroba

j i

db t

i j t l

Częstość nawrotów %

Typ zabiegu

5 lat

10 lat 20 lat 30 lat

z zajęciem odbytu gdy nie jest planowane

przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego.

t i

•

Proctocolectomia

11 22 -

•

Colectomia

z zespoleniem ileorectalnym

• Stomia odbarczająca

-w zaawansowanej postaci

schorzenia, u chorych w ekstremalnie złym stanie.

z zespoleniem ileorectalnym

Wskazania nagłe do zabiegu w

colitis ulcerosa

• colitis fulminans

colitis fulminans

• megacolon toxicum

i i

• masywne krwawienie

Intensywne leczenie zachowawcze w ramach OIT

•

sonda - odsysanie treści żołądkowej

•

antybiotykoterapia

•

przetaczanie płynów i.v.

•

żywienie pozajelitowe - hiperalimentacja

•

sterydoterapia

(dożylna, miejscowa – budesonid)

•

6 merkaptopuryna

p p y

Colitis Ulcerosa

Zajęty odc. lub cecha

Choroba Lesniowskiego-Crohna

Zawsze

Odbytnica

Zajęta w 75%

Tak. Choroba zaczyna się w
odbytnicy i szerzy się
proksymalnie

Okrężnica

Tak

Rzadko, jeśli już to przez ciągłość

Jelito kręte

Tak - CHARAKTERYSTYCZNE.

Rzadko, jeśli już to przez ciągłość
(zmiany wsteczne)

Jelito kręte

Tak CHARAKTERYSTYCZNE.

Zmiany ciągłe i na całym
obwodzie

Typ zmian bł. Śluzowej

Segmentarne, asymetryczne, wysztancowanie,
wybrukowanie

Nigdy

Przetoki

Częste

Rzadko

Ropnie i przetoki

okołoodbytnicze lub

Często – 20-40% CHARAKTERYSTYCZNE

odbytniczo-pochwowe

Często

Krwawienie z dopp

Rzadziej

Rzadko

Ból brzucha

Częściej

Tak –
CHARAKTERYSTYCZNE

Nagłe wypróżnienia

Rzadko

Opór w jamie brzusznje

Często

Zmiany nieswoiste błony
śluzowej i podśluzowej

Histopatologia

Ziarniniaki nieserowaciejące 50% (podobne
zmiany w gruźlicy ale nie ma martwicy serowatej
i prątków; również należy różnicować z
sarkoidozą – test Kwaima)

Skuteczne

Leczenie zachowawcze

Mało skuteczne

Wysokie

Ryzyko przemiany

nowotworowej

Niższe

Popromienne zapalenie odbytnicy

radiation proctitis

• przyczyny:

– stosowanie radioterapii jako metody przedoperacyjnego

(neoadjuwantowego) lub uzupełniającego (adjuwantowego)
leczenia nowotworów miednicy mniejszej.

ś i j

– najczęściej zmiany popromienne w odbytnicy powstają w

przebiegu stosowanej radioterapii raka prostaty lub szyjki
macicy

macicy.

– uszkodzenia popromienne mają tendencję do kumulacji i

nasilania się wraz ze wzrostem czasu trwania terapii,

nasilania się wraz ze wzrostem czasu trwania terapii,
niejednokrotnie ujawniają się w odległym czasie po
zakończeniu leczenia

Popromienne zapalenie odbytnicy

radiation proctitis

Wczesne objawy choroby popromiennej jelit:

•występują praktycznie u wszystkich chorych
•u ok 20 % z nich obserwujemy późne objawy

u ok. 20 % z nich obserwujemy późne objawy

popromiennego zapalenia jelit.
•ryzyko zmian zapalnych wzrasta wraz z:

y y

– stosowaniem wyższych dawek promieniowania,
– zależy od dawki całkowitej wielkości dawki w jednostce czasu.

j i k

i i

ikł ń

•największym ryzykiem wystąpienia powikłań są obarczeni

chorzy naświetlani dawką ponad 50 Gy. Poszczególne tkanki

różnią się odpowiedzią na bezpośrednie uszkadzające

działanie promieniowania.

•do najczęstszych powikłań należą zapalenie odbytnicy,

i bł

śl

i ś i ł j li

owrzodzenia błony śluzowej, zwężenia światła jelita oraz

przetoki odbytniczo-maciczne i odbytniczo-pęcherzowe.

Popromienne zapalenie odbytnicy

radiation proctitis

Objawy:

•nudności, wymioty, kolkowe bóle brzucha - występują u

d 75 % h

h di t

ponad 75 % chorych poddanych radioterapii.
•biegunki - często z domieszką krwi i śluzu
•bolesne parcie na stolec
•mogą wystąpić objawy pełnej niedrożności przewodu

pokarmowego, spowodowane powstawaniem

zrostów lub przewężających światło jelita zmian

bli

t h

bliznowatych

•przetoki odbytniczo-maciczne
•Przetoki odbytniczo-pęcherzowe

Popromienne zapalenie odbytnicy

radiation proctitis

Leczenie choroby popromiennej odbytnicy

ogranicza się do leczenia jej powikłań:

– leki przeciwbiegunkowe,

leki przeciwbiegunkowe,

– zwalniające perystaltykę p.

pokarmowego,

owego,

– Preparaty zmiękczające stolec

•metronidazolu 3 x 500 mg p o

•metronidazolu 3 x 500 mg p.o.
•mesalazyny w dawce 3 x 1g p.o.
• le ki doodb tnic e e ster dami

•wlewki doodbytnicze ze sterydami
•hiperbaryczny tlen
•TPN

Popromienne zapalenie odbytnicy

radiation proctitis

•wskazania do leczenia chirurgicznego

przetoki odbytniczo pęcherzowe maciczne

– przetoki odbytniczo-pęcherzowe, -maciczne.
– niedrożność

•metody leczenia chirurgicznego

– pierwotne zamknięcie przetoki
– resekcję odcinkową jelita
– zespolenie omijające

j ją

– wytworzenie odbytu brzusznego (stomia)

Choroba uchyłkowa jelita

grubego historia

1700

Littre

pierwszy opis uchyłków (outpouching of colon)

1845-69 Gross/Rokitanskypierwszy opis schorzenia
1849

Cruveilhier

diverticulitis + fistula

1899

Graser

peridiverticulitis

1899

Graser

peridiverticulitis

1904

Beer

patogeneza diverticulitis

1907 Mayo

wskazania

leczenia

operacyjnego

1908

Telling

Opis 80 przypadkó DD

1908

Telling

Opis 80 przypadkó DD

1917

Telling/Gunner Klasyczny opis peridiverticulitis

1969

Parks

Naturalny przebieg schorzenia (580 chorych) i

wskazania

do leczenia operacyjnego

wskazania

do leczenia operacyjnego

1975

Painter/Burkitt

Znaczenie błonnika w patogenezie DD

1978

Hinchey

Podział kliniczny

• Jedna z najczęściej występujących chorób jelita grubego w

społeczeństwach o wysokim poziomie cywilizacji.

– około 1/3 populacji USA będzie miała chorobę uchyłkową do 50 roku

około 1/3 populacji USA będzie miała chorobę uchyłkową do 50 roku

życia

– U 2/3 tej populacji choroba uchyłkowa wystąpi po 80 roku życia
– U około 10-25% chorych z uchyłkowatością jelita grubego wystąpi

U około 10 25% chorych z uchyłkowatością jelita grubego wystąpi

zapalenie uchyłków - diverticulitis.

20-30/100 chorych z uchyłkowatością

20 30/100 chorych z uchyłkowatością
jelita grubego

10-25/100 chorych z uchyłkowatością

Dolegliwości bólowe

10 25/100 chorych z uchyłkowatością
jelita grubego

1/100 chorych z uchyłkowatością jelita

Zapalenie uchyłków

1/100 chorych z uchyłkowatością jelita
grubego

Leczenie operacyjne

Podstawowe pojęcia 1

•

Uchyłkowatość

– obecność uchyłków w jelicie grubym

h łk

•

choroba uchyłkowa

– gama objawów związanych z uchyłkowatością, od nieznacznego bólu w lewym dolnym

kwadrancie jamy brzusznej aż do powikłanego zapalenia uchyłków

•

Zapalenie uchyłków diverticulitis

•

Zapalenie uchyłków - diverticulitis

– infekcja i proces zapalny toczące się w obrębie uchyłka i w jego sąsiedztwie

(peridiverticulitis)

•

diverticular colitis

– nowa jednostka nozologiczna wprowadzona ostatnio, oznaczająca obecność przewlekłego

procesu zapalnego jelita grubego u chorych z uchyłkowatością

•

stan przeduchyłkowy “prediverticular state”

– Wzrost ciśnienia podstawowego w świetle jelita
– Niewielkie pseudouchyłki, czyli uwypuklenia błony śluzowej wielkości główki od szpilki.
– zmiany w naczyniach krwionośnych
– zmniejszona ilość mięśniówki gładkiej w ścianie jelita
– zwiększona ilość tkanki sprężystej (kolagenu), tzw. elastoza ściany

Podstawowe pojęcia 2

– Najczęstsza forma - uchyłki rzekome,

• uwypuklenie błony śluzowej i podśluzowej

j p

poprzez mięśniówkę ściany jelita.

• Występowanie z reguły ograniczone jest do

esicy i okrężnicy zstępującej

– Uchyłki prawdziwe

• uwypuklenie pełnej grubości ściany jelita
• występują rzadziej, z reguły w okolicy

kątnicy i po prawej stronie jelita grubego.

• Częściej obserwowane są one w populacjach

Azjatyckich i mają , w przeciwieństwie do
pseudouchyłków, charakter wrodzony.

Przyczyny uchyłkowatości

• Genetyczne

– rasowe - prawa okrężnica

rasowe prawa okrężnica

– zaburzenia tkanki łącznej - z. Marfana
– nierozpoznane aberracje genetyczne

• Zwyrodnieniowe

– budowa i skład tkanki łącznej
– zmiany związane z procesem starzenia się

• Dietetyczne

• Zapalne

– wpływ procesów zapalnych na funkcje układu nerwowego i tkanki

mięśniowej ściany jelita - pozapalne dysfunkcje nerwowo - mięśniowe

• Wzrost zapadalności z wiekiem
• Nasilenie zmian właściwości ściany okrężnicy

– postępuje spadek napięcia ściany jelita
– zmniejsza się integralność mechaniczna ściany
– zwiększa się podatność (rozciągliwość) okrężnicy

100

powania

owej

ę p

(

ąg

)

ęsto

ść

ęp

choroby

uchy

łk

• Przyczyny

– spadek całkowitej ilości tkanki łącznej

il ść k l

i i

Wiek (lata)

– ilość kolagenu niezmieniona
– wzrasta ilość wiązań krzyżowych kolagenu
– włókna kolagenu lewej okrężnicy mniejsze, liczniejsze, gęstsze
– wzrasta zawartość tkanki sprężystej (elastyny) w taśmach
– włókna sprężyste krótsze, grubsze, mniej sfałdowane
– cząsteczki elastyny (struktura ß helisy) odkładają się w formie

y y (

ją ę

zwiniętej (w taśmach)

→ skrócenie, stwardnienie taśm

Patofizjologia choroby uchyłkowej 2

• czynniki mechaniczne

– zwiększenie ciśnienia w świetle

śluzówka

mięśniówka

surowicówka

– zwiększenie ciśnienia w świetle

jelita grubego

– osłabienie jego ściany.

tętnica

śluzówka

↓ podaży błonnika

↓ masa stolca

↑ czasu pasażu jelitowego

↑ ciśnienia w jelicie

↑ częstości występowania fal
wolnych o ciśnieniu do 90mmHg

Patofizjologia choroby uchyłkowej 3

• Czynniki mechaniczne c.d.

k h

idł

h b

- W warunkach prawidłowych obserwowane są

propulsywne fale perystaltyczne, zapewniające
prawidłowy pasaż treści kałowej.

- U chorych z uchyłkowatością obserwowane

jest natomiast segmentacja jelita na komory
zamknięte z obu stron. Kiedy odpływ treści

ę e

obu s o .

edy odp yw

eśc

jelitowej

jest

zablokowany

obserwujemy

podwyższenie ciśnienia wewnątrzjelitowego.

Patofizjologia choroby uchyłkowej 4

• Uwarunkowania konstytucjonalne i

b h

behawioralne:

– budowa ciała

– aktywność fizyczna

aktywność fizyczna

– używki (nikotyna, kofein

– całkowita dzienna podaż kalorii.

t ł ść j t

iki

t i i

– otyłość jest czynnikiem ryzyka wystąpienia objawów

choroby uchyłkowej

• ma wpływ na motorykę przewodu pokarmowego, prowadząc do

zwolnienia pasażu w jelicie grubym,

• oddziaływanie poprzez czynniki hormonalne, naczyniowe lub

mechaniczne.

Patofizjologia choroby uchyłkowej 5

• Zmiany morfologiczne

Z i

f l i

d t

łó

• Zmiany morfologiczne dotyczą głównie

– budowy
– rozkładu
– funkcji mięśniówki gładkiej okrężnicy

• polegają przede wszystkim na

zwiększeniu ilości wiązań krzyżowych kolagenu i zawartości elastyny w

– zwiększeniu ilości wiązań krzyżowych kolagenu i zawartości elastyny w

mięśniówce gładkiej

↓ elastyczności

↓ podatności ściany jelita

przerost mięśniówki

gładkiej

Patofizjologia choroby uchyłkowej 6

• Komórki

śródmiąższowe Cajala

(ICC)

Komórki te działają jako komórki

o ó

te d a ają ja o

o ó

rozrusznikowe,

są

źródłem

fal

wolnych,

oraz

pełnią

funkcję

przekaźników pomiędzy komórkami

j lit

kł d

jelitowego

układu

nerwowego

(Enteric Nervous System - ENS).

Choroba uchyłkowa

Choroba uchyłkowa -

postać asymptomatyczna (80%)

• Zalecenia dietetyczne

• Leczenie zachowawcze

• Diagnostyka

i i

– krwawienie

– zwężenie

– peridiverticulitis

– przetoki

• Operacje elektywne

i k <45 k ż i

– wiek <45 roku życia

– zaburzenia immunologiczne

– przebyte 2 powikłania

– podejrzenie powikłań

– brak możliwości doraźnej pomocy chirurgicznej

Choroba uchyłkowa

Choroba uchyłkowa -

postać symptomatyczna (20%)

Postać niepowikłana

• Diagnostyka

– endoskopia

– RTG (wlew kontrastowy, kolonoskopia wirtualna)

– USG

USG

– urografia

– badanie ginekologiczne

– stany zapalne

• Leczenie zachowawcze

• Operacje elektywne

– 2 powikłania

– zwężenie/guz

d l li

ś i ból

+ t

– dolegliwości bólowe + stan zapalny

– przebyte masywne krwawienie z DOPP

– Podejrzenie powikłań w badaniach diagnostycznych

– wiek <45 rż

i i

l i

– zaburzenia immunologiczne

– brak możliwości doraźnej pomocy chirurgicznej

Choroba uchyłkowa

Choroba uchyłkowa -

powikłania

Postać powikłana

• Leczenie operacyjne

– perforacja

– ropień

– przetoka

– zwężenie

– naciek/guz

– krwawienie ?

krwawienie ?

• Drenaż (pod kontrolą USG lub CT)

– ropień

• Zabiegi endoskopowe

Zabiegi endoskopowe

– krwawienie

– zwężenie

• Radiologia interwencyjna

– krwawienie

Choroby uchyłkowa - objawy 1

• Ból zlokalizowany w podbrzuszu po lewej stronie (u 93-100%

chorych), może być wywołany w niedługim czasie po spożyciu

pokarmu (odruch żołądkowo - okrężniczy)!

• Podwyższenie temperatury ciała (u 57-100% chorych)
• leukocytoza (u 69-83% chorych)

leukocytoza (u 69 83% chorych).

• Do innych, mniej typowych objawów można zaliczyć:

– nudności i wymioty
– zaparcia
– biegunk

– dyzurię lub częstomocz.

• W większości przypadków proces zapalny jest ograniczony do ściany

jelita grubego, jego krezki, narządów sąsiednich oraz otrzewnej (tzw.

peridiverticulitis)

Choroba uchyłkowa - objawy 2

• U chorych z perforacją uchyłka może być obecny ropień miednicy

mniejszej

lub

okołookrężniczy

towarzyszącym

znacznym

mniejszej

lub

okołookrężniczy

towarzyszącym

znacznym

podwyższeniem temperatury ciała.

• U chorych z perforacją uchyłka i rozlanym zapaleniem otrzewnej

ól i

ból j

występuje z reguły uogólniony ból jamy brzusznej z towarzyszącą
niedrożnością porażenną jelit.

• Rozlane zapalenie otrzewnej może prowadzić do wystąpienia wstrząsu

septycznego z zapaścią i ostrą niewydolnością krążenia.

• Znacznego stopnia zwężenie jelita grubego, które objawia się jako

kolkowy ból brzucha wzdęcia i zaparcia

kolkowy ból brzucha, wzdęcia i zaparcia.

Choroba uchyłkowa - objawy 3

• Zapalenie jelita grubego i ropień okołookrężniczy powoduje znaczną

zlokalizowaną tkliwość przy palpacji z niekiedy wyczuwalnym guzem.

• W przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej, w badaniu fizykalnym

występuje: uogólniona tkliwość jamy brzusznej z obroną mięśniową i
ś i

l b

łk

b ki

t lt ki

ściszeniem lub całkowitym brakiem perystaltyki.

• Znacznego stopnia rozdęcie jelita grubego budzi podejrzenie jego

niedrożności.

• Obecność pneumaturii lub fecalurii jest objawem przetoki pomiędzy

jelitem grubym i pęcherzem moczowym.

Powikłania uchyłkowatości 1

• Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

k ł 18% h

i k

i i

– u około 18% chorych z nagłymi, masywnymi krwawieniami z przewodu

pokarmowego

– stanowi około 5% wszystkich nagłych przypadków chirurgicznych.
– Około 10-25% z nich wymaga leczenia operacyjnego.
– Krwawienie w przypadku uchyłkowatości ma charakter tętniczy i zatrzymuje

i t i

80%

dkó

k ł 25% h

się samoistnie w 80% przypadków - u około 25% chorych nawraca.

– Śródoperacyjna diagnostyka miejsca krwawienia jest daleka od doskonałości,

dlatego też niektórzy chirurdzy skłaniają się w kierunku wykonywania prawie
całkowitego usunięcia okrężnicy w tych przypadkach, w których ustalenie
krwawienia w trakcie operacji jest niemożliwe.

Powikłania uchyłkowatości 2

• Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego c.d.

Z d i

t bili

– Zgodnie z wynikami najnowszych prac, po ustabilizowaniu stanu chorego

powinno się wykonać diagnostykę w celu ustalenia źródła krwawienia -
badanie kolonoskopowe

– Badanie to powinno jednocześnie być poprzedzone endoskopią górnego

odcinka przewodu pokarmowego, gdyż u około 10% chorych krwawiących
z dolnego odcinka przewodu pokarmowego źródłem może być także odcinek

do ego odc

a p ewodu po a

owego ód e

o e być a e odc e

przewodu pokarmowego proksymalny w stosunku do więzadła Treitza.

– Wykonanie pełnej kolonoskopii ma nie tylko wartość diagnostyczną, ale

możli ia także

konanie hemosta

umożliwia także wykonanie hemostazy

– W ostatnich latach sugeruje się wykonywanie w pierwszym rzędzie badania

angiograficznego

Klasyfikacja zapalenia uchyłków jelita grubego według Hinchey’a

St i ń I

l i

h łkó

•

Stopień I

Zapalenie uchyłków z wytworzeniem ropnia

okołookrężniczego

•

Stopień II

Zapalenie uchyłków z wytworzeniem ropnia

odległego (w miednicy lub przestrzeni

g g (

zaotrzewnowej)

•

Stopień III

Zapalenie uchyłków z rozlanym ropnym zapaleniem

otrzewnej

•

Stopień IV

Zapalenie uchyłków z rozlanym kałowym

•

Stopień IV

Zapalenie uchyłków z rozlanym kałowym

zapaleniem otrzewnej

Rozpoznanie 1

• Badanie podmiotowe i przedmiotowe

S i d

i l k

CRP

• Stwierdzenie podwyższenia leukocytozy oraz CRP
• Jeżeli obraz kliniczny jest jednoznaczny, nie ma potrzeby

wykonywania dodatkowych badań

wykonywania dodatkowych badań.

• W przypadku wątpliwości można wykonać dalszą

diagnostykę

diagnostykę.

– Przeglądowe zdjęcie RTG jamy brzusznej

• może wykazać niedrożność jelit i czasem, w przypadku rozlanego

zapalenia otrzewnej, obecność powietrza w jamie otrzewnej -
pneumoperitoneum. Dużego stopnia poszerzenie proksymalnego
odcinka jelita grubego wskazuje na niedrożność esicy.

Rozpoznanie 2

• Tomografia

komputerowa

Tomografia

komputerowa

jamy brzusznej (CT)

– Badanie

powinno

być

wykonane

pacjentów

wykonane

pacjentów

podejrzeniem

ropnia

okołookrężniczego,

perforacji

uchyłka,

niereagujących

leczenie zachowawcze

– Metoda

niewielkie

zastosowanie w różnicowaniu

zapalenia uchyłków i raka jelita

grubego i musi być uzupełniona

wlewem

kontrastowym

lub

najlepiej

badaniem

j p j

endoskopowym.

Rozpoznanie 3

• Badania endoskopowe (kolonoskopia i cystoskopia)

– Przeciwwskazane u chorych z ostrym zapaleniem uchyłków

• może spowodować perforację jelita grubego z następowym rozlanym

zapaleniem otrzewnej.

Po ustąpieniu ostrego epizodu wskazane jest jego wykonanie po 6 8

– Po ustąpieniu ostrego epizodu wskazane jest jego wykonanie po 6-8

tygodniach od wyjścia ze szpitala, w celu potwierdzenia występowania

uchyłków jelita grubego oraz wykluczenia raka jelita grubego, który

zgodnie z danymi z literatury towarzyszy chorobie uchyłkowej jelita

grubego w 6,6% przypadków.

– W przypadku podejrzenia przetoki jelitowo – pęcherzowej,

potwierdzenie opiera się na:

• badaniu ogólnym moczu
• posiewie moczu

t k ii

• cystoskopii.

Rozpoznanie 4

• Wlew barytowy i badania kontrastowe

jelita grubego

U chorych z ostrym zapaleniem uchyłków i

– U chorych z ostrym zapaleniem uchyłków i

miejscowymi

objawami

podrażnienia

otrzewnej powinno się unikać wlewu

barytowego.

– Badanie to powinno być wykonane po

ustąpieniu procesu zapalnego.

– Jest ono pomocne w różnicowaniu choroby

uchyłkowej z rakiem jelita grubego.

– U chorych z ostrym zapaleniem uchyłków

można

zastosować

wlew

kontrastu

rozpuszczalnego w wodzie.

– Ponieważ w zapaleniu uchyłków reakcja

zapalna toczy się głównie poza ścianą jelita

niektórzy autorzy sądzą że badanie to może

niektórzy autorzy sądzą, że badanie to może

pełni

nie

odzwierciedlać

powagi

toczącego się procesu.

Rozpoznanie 5

• Ultrasonografia jamy brzusznej

C ł ść b d i 84 98%

– Czułość badania 84-98%
– Specyficzność 80-97%
– Wartość predykcyjna dodatnia tej metody to 76%

Wartość predykcyjna dodatnia tej metody to 76%

– Dokładność wykrywania ropni – 90 do 97%.
– Metoda przydatna w wykluczaniu patologicznych procesów

toczących się w miednicy lub dotyczących narządu rodnego u
kobiet.

– Potencjalną wadą jest fakt, że w dużej mierze zależy od

ą j

doświadczenia badającego.

Leczenie zachowawcze

• Dietetyczne

– wysokobłonnikowa dieta (hemiceluloza, pektyny) >30g/dobę

(

, p

y y)

– niskotłuszczowa, niskokaloryczna z ograniczeniem cukrów prostych
– podaż płynów >2l/dobę

• Farmakologiczne

– Antybiotyki

• fluorochinolony
• cefalosporyny II i III generacji

• cefalosporyny II i III generacji
• Metronidazol
• Lendacin

– Spazmolityki

Spazmolityki

• papaweryna, mebeweryna
• leki antycholinergiczne - buscolysina
• blokery kanału wapniowego - Nifedypina

Leczenie zachowawcze

• Leki przeciwzapalne

– leki z grupy NSAID /?/

leki z grupy NSAID /?/

– kwas 5 aminosalicylowy

• Leki antynocyceptywne

– blokery receptorów opiatowych
– blokery zwrotnego wychwytu serotoniny

• Probiotyki

Probiotyki

– Lactobacillus plantarum

• Inne

– przeciwwzdęciowe (Espumisan, Esputicon)
– Laxantes (Laktuloza, nasiona babki lancetowatej)

Leczenie operacyjne

• Leczenie operacyjne

– ze wskazań nagłych

– ze wskazań nagłych
– zabieg elektywny.

• Wskazaniami do zabiegu elektywnego są:

– dwa lub więcej epizody ostrego zapalenia uchyłków, które były z

powodzeniem wyleczone zachowawczo (skuteczność leczenia

zachowawczego zmniejsza się przy każdym następnym nawrocie

ę p y

ęp y

choroby i po trzecim wynosi tylko 6%);

– pierwszy epizod ostrego zapalenia uchyłków u chorego poniżej 40

roku życia

– pierwszy epizod z towarzyszącą okrytą perforacją jelita grubego,

niedrożnością lub zwężeniem jelita grubego
objęcie przez proces zapalny układu moczowego

– objęcie przez proces zapalny układu moczowego
– podejrzenie raka jelita grubego.

Leczenie operacyjne wskazania

Leczenie operacyjne - wskazania

elektywne

• Ponieważ

znakomita

większość

chorych

większość

chorych

zajętą

procesem

chorobowym

wyłącznie

esicę rzadko wykonuje się

esicę, rzadko wykonuje się
resekcję innych odcinków
jelita grubego.

• U większości chorych zakwalifikowanych do zabiegu elektywnego

wykonuje się resekcję esicy oraz zmienionego odcinka okrężnicy z
pierwotnym odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego

pierwotnym odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego,

• Jest to obecnie leczenie z wyboru w tej grupie chorych.

Leczenie operacyjne wskazania

Leczenie operacyjne - wskazania

nagłe

Chorzy z objawami rozlanego zapalenia otrzewnej lub z obecnością

powietrza w jamie otrzewnowej

• Zwykle wykonywanym zabiegiem jest operacja

sposobem Hartmanna

– resekcja

fragmentu

jelita

otworem

perforacyjnym,

– wytworzenie

kolostomii

końcowego

fragmentu pozostałego jelita grubego

– zamknięcie kikuta odbytnicy

Leczenie operacyjne wskazania

Leczenie operacyjne - wskazania

nagłe

• Zabieg

dwustopniowy

resekcją

zmienionego

d i k

chorobowo

odcinka

wytworzeniem w odcinku
bliższym

kolostomii

odbarczającej

• Inną metodą jest wycięcie zmienionego chorobowo jelita z pierwotnym

l i

d i

t ki db

zespoleniem i wykonanie ponad nim ochronnej przetoki odbarczającej,
umożliwiającej lepsze warunki gojenia się zespolenia

– Zabieg ten eliminuje trudności w identyfikowaniu kieszonki Hartmanna w

czasie drugiego etapu, polegającego na zamknięciu stomii i odtworzeniu
ciągłości przewodu pokarmowego.

• Chorzy z uchyłkowatością zstępnicy wymagają wykonania lewostronnej

ęp

g ją

hemikolektomii.

Leczenie operacyjne wskazania

Leczenie operacyjne - wskazania

nagłe

Chorzy z objawami rozlanego zapalenia otrzewnej lub z obecnością

powietrza w jamie otrzewnowej

• Rzadko obecnie stosowany zabieg

trzyetapowy,

polegający

wytworzeniu

– proksymalnej kolostomii,
– w czasie drugiej operacji -

w czasie drugiej operacji

resekcji fragmentu jelita z

wytworzeniem kolostomii

– w czasie trzeciego zabiegu

w czasie trzeciego zabiegu

zamknięciu kolostomii i

odtworzeniu ciągłości przewodu

pokarmowego

Leczenie operacyjne wskazania

Leczenie operacyjne - wskazania

elektywne

• Chorzy z obecnością przetoki jelitowo – pęcherzowej lub pomiędzy

jelitem grubym i innym narządem

– zwykle nie wymagają zabiegu ze wskazań

nagłych.

– Powinni

być

początkowo

leczeni

Powinni

być

początkowo

leczeni

zachowawczo

– Po

wygaśnięciu

aktywnego

procesu

zapalnego elektywny zabieg usunięcia
przetoki

resekcją

zmienionego

fragmentu jelita grubego i jednoczasowym
odtworzeniem

ciągłości

przewodu

pokarmowego

pokarmowego.

– Jeżeli zapaleniu uchyłków towarzyszy zwężenie światła jelita to z reguły

możliwe jest również wykonanie elektywnej resekcji jelita grubego z
pierwotnym zespoleniem

pierwotnym zespoleniem.

Powikłania leczenia operacyjnego

•

Śmiertelność zabiegów resekcji jelita grubego z powodu choroby uchyłkowej

wynosi

•

0-2% w przypadku zabiegów elektywnych z pierwotnym odtworzeniem

ciągłości przewodu pokarmowego

•

2,6 do 36,8% w przypadku zabiegu Hartmanna

•

10-20% dla operacji ze wskazań nagłych

10 20% dla operacji ze wskazań nagłych

– jednoetapowe 20%
– dwuetapowe 10%

•

Śmiertelność w zabiegach ze wskazań nagłych spowodowana jest głównie

nieodpowiednią kontrolą powikłań septycznych.

•

Powikłania związane z operacją jelita grubego to

– krwawienie
– nieszczelność zespolenia
– jatrogenne uszkodzenie sąsiadujących narządów, zwłaszcza lewego moczowodu.

•

Powikłania te występują u mniej niż 5% pacjentów operowanych ze

y ęp ją

p j

wskazań elektywnych

Wyniki leczenia 1

• U około 20% chorych u których pierwszy atak zapalenia uchyłków

zdołano opanować leczeniem zachowawczym wystąpi nawrót

zdołano opanować leczeniem zachowawczym wystąpi nawrót
choroby, który będzie wymagał leczenia operacyjnego u 25% chorych.

• Czas hospitalizacji przy wykonywaniu zabiegów elektywnych wynosi

d 5 d 7 d i

typowo od 5 do 7 dni.

• Ponieważ chorzy ci z reguły nie wymagają rozległych resekcji jelita

grubego, jego pooperacyjna czynność jest z reguły prawidłowa.

• Po zakończonej sukcesem operacji z wytworzeniem zespolenia

pierwotnego nawrót choroby uchyłkowej wynosi poniżej 5%, może
jednak być większy jeżeli zakres resekcji nie obejmuje połączenia

jednak być większy, jeżeli zakres resekcji nie obejmuje połączenia
esiczo – odbytniczego.

Okoliczności specjalne 1

• Chorzy z osłabioną odpornością

– Zapalenie uchyłków u chorych z upośledzeniem odporności może

manifestować się bardzo skąpymi objawami

– Powoduje to często opóźnienia w postawieniu właściwej diagnozy i

rozpoczęciu leczenia

rozpoczęciu leczenia.

– Do tej grupy chorych należy zaliczyć chorych

• po przeszczepach
• z niewydolnością nerek
• z cukrzycą
• z AIDS

– W grupie tej leczenie zachowawcze cechuje się znacznie mniejszą

skutecznością, a śmiertelność pooperacyjna jest bardzo wysoka. Chorzy ci

nie mogą być leczeni ambulatoryjnie.

Okoliczności specjalne 2

• Zapalenie uchyłków u ludzi młodych

h łk

l d i

d 40 ki

ż i

• Choroba uchyłkowa rzadko występuje u ludzi przed 40 rokiem życia.
• Chorzy ci stanowią około 2 do 5% całkowitej liczby chorych

leczonych z powodu uchyłkowatości.

• Rozpoznanie zapalenia uchyłków często w ogólne nie jest brane u tych

pacjentów pod uwagę.
2/3

ł d h

l i

h łkó

• 2/3 młodych chorych z zapaleniem uchyłków wymaga zabiegu

operacyjnego już w czasie pierwszego epizodu choroby.

• Zalecane jest wykonanie zabiegu elektywnego w tej grupie chorych

już po pierwszym epizodzie niepowikłanego zapalenia uchyłków