L

a

b

o

ra

to

ry

of H

aemosta

tic

D

is

o

rd

e

rs

M

e

d

ic

al

Un

iversity

of

L

o

d

z

„Praktyczna analiza funkcji układu hemostazy w oparciu
o najczęściej wykonywane badania diagnostyczne”

Mechanizmy prowadzące do powstania czopu hemostatycznego oraz
testowanie ich sprawności za pomocą badań diagnostycznych
(2 godziny)

Mechanizmy antykoagulacyjne oraz testowanie ich sprawności za
pomocą badań diagnostycznych (2 godziny)

FIZJOLOGIA STOSOWANA - TEMATY ĆWICZEŃ REALIZOWANYCH

W ZAKŁADZIE ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA KRWI

KDL UM W ŁODZI

Zaliczenie (1 godzina )

Hemostaza to zespół procesów

fizjologicznych, które zapewniają:

L

a

b

o

ra

to

ry

of H

aemosta

tic

D

is

o

rd

e

rs

M

e

d

ic

al

Un

iversity

of

L

o

d

z

• sprawne hamowanie krwawienia po

przerwaniu ciągłości ściany naczyń,

•

płynność krążącej krwi

Wprowadzenie do ćwiczeń

aktywne czynniki krzepnięcia

fosfolipidy (aktywne płytki)
PAI-1

śródbłonek
AT, układ białka C
Układ fibrynolizy

+

_

+

_

Układ

antykoagulacyjny

PODWYśSZONE RYZYKO

WYSTĄPIENIA ZAKRZEPICY

Zachwiana równowaga układu hemostazy

Układ

prokoagulacyjny

śródbłonek
AT, układ białka C
Układ fibrynolizy

aktywne czynniki krzepnięcia

fosfolipidy (aktywne płytki)
PAI-1

zakrzepica

Zaburzenia hemostazy związane ze stanami

zwiększonej gotowości zakrzepowej

Sk

Sk

ł

ł

adniki

adniki

uk

uk

ł

ł

adu

adu

antykoagulacyjnego

antykoagulacyjnego

Antytrombina

• Śródbłonek naczyniowy

• Układ fibrynolityczny

• Inhibitory osoczowe układu krzepnięcia

układ białka C

fibrynoliza

rozpuszczenie skrzepu

ochroną przed zakrzepicą

Fibrynoliza

Fibrynoliza

β

β

β

β

XIIa, KK

prou-PA

u-PA

plazminogen

α

2

-AP,

α

2

-MG

PAI-1,

PAI-2

C1-INH

Regulacja fibrynolizy

PAI-2

plazmina

HRGP

inhibitory

PAI: inhibitor aktywatora plazminogenu
C1-inh: inhibitor C1 esterazy
HRGP: glikoproteina bogata w histydynę
α2AP: α2 -antyplazmina

α2MG: α2 -makroglobulina

t-PA

tPA

fibryna

β

β

β

β

XIIa, KK

ScuPA

DcuPA

plazminogen

fibryna

fibrynogen

α

2-AP,

α

2-MG

PAI-1,

PAI-2

C1-INH

Fibrynoliza w szczegółach

PAI-1

plazmina

HRGP

D-dimery

FDP

TAFI

XIIa

XIa TF-VIIa

Xa

IXa +

VIIIa

Xa +

Va

IIa

TFPI

PS

APC

Inhibitor aktywowane cz. krzepnięcia

Inhibitor

AT :

antytrombina

APC:

aktywowane białko C

PS:

białko S

TFPI: inhibitoraktywacji

zależnej od TF

TF: czynnik tkankowy

Inhibitory układu krzepnięcia

AT

-

-

-

+

Triada Virchowa

Zmniejszenie przepływu krwi

Zmiany w ścianie naczyniowej

Zmiany w składzie krwi

Triada Virchowa

zmniejszenie przepływu krwi,

osłabienie antykoagulacyjnej funkcji śródbłonka,

przewaga mechanizmów prokoagulacyjnych nad

antykoagulacyjnymi w układzie osoczowym

W powstawaniu zakrzepów żylnych decydującą rolę odgrywają zburzenia
mechanizmów osoczowych i ściany naczyń.

W powstawaniu zakrzepów tętniczych decydującą rolę odgrywają zburzenia
czynności płytek krwi i ściany naczyń.

ROZPOZNANIE ZAKRZEPICY

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

Badania ultrasonograficzne,

radiologiczne, scyntygrafia, tomografia ....

Badanie stężenia D-Dimerów

ROZPOZNANIE ZAKRZEPICY

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

Badania ultrasonograficzne, radiologiczne,

scyntygrafia, tomografia ....

Badanie stężenia D-dimerów

Wybrane zaburzenia zakrzepowo-zatorowe

DIC – zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego
to niekontrolowana aktywacja układu hemostazy, występująca
jako powikłanie wielu chorób. Następuje zużycie wszystkich
czynników hemostazy, wielonarządowa niewydolność i
krwawienie.

śylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

Zatory pochodzenia sercowego i aortalnego.

Zakrzepy i zatory tętnic mózgowych.

Choroba niedokrwienna serca.

Zakrzepy w chorobach nowotworowych.

Zakrzepy i zatory w chorobach nerek.

Powszechnie uznane czynniki ryzyka

zakrzepicy żylnej

Wcześniej przebyte incydenty zakrzepowo-zatorowe

Okres ciąży i połogu

Długotrwałe unieruchomienie

Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalna terapia
zastępcza

żylaki, podeszły wiek

zespół antyfosfolipidowy

Rozległe złamania i urazy, duże zabiegi chirurgiczne

Nowotwory złośliwe, czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość

Homocysteinemia

Podwyższone stężenie czynników VIII, IX, XI

TROMBOFILIA

Trombofilia

Dziedzicznie uwarunkowana
skłonność do zakrzepicy żylnej

Stanisław Łopaciuk, Wrodzona trombofilia w Zakrzepy i zatory,
PZWL W-wa 2002

Częstość występowania dysfunkcji układu

antykoagulacyjnego i ryzyko wystąpienia śChZZ

Oporność na aktyw. Białko C (APCR) - 1 – 15

4 – 6 x 40 - 50

(mutacja cz V Leiden)

mutacja 20210A protrombiny (hetero)- 1 – 6.5

2 – 4 x 18 - 24

niedobór białka S -

< 1

10 x

1 - 13

niedobór białka C -

0.2 – 0.4

10 x

1 - 9

niedobór AT

-

0.02

10 x

1 - 7

Zwiększone stężenie cz. krzepnięcia –

bd

2 – 3 x 15 – 25

Zespół antyfosfolipidowy –

3 – 5

10 x

5 - 15

Hiperhomocysteinemia -

0.3 – 1

2 x

15 - 20

Og pop.

%

Pac. z ZChZZ

%

Wzgl. ryz.

śChZZ

P.M. Mannucci, Laboratory Detection of Inherited Thrombophilia.
Sem Thromb. Hemost 31(1) 2005

Wskazania do przeprowadzenia badań

w kierunku wrodzonej trombofilii

•

śylna choroba zakrzepowo-zatorowa występująca przed 50
r.ż.

•

Nawroty zakrzepicy żył głębokich lub zapalenia
zakrzepowego żył powierzchniowych

•

Zakrzepica w nietypowym miejscu (np. żył kreskowych,
układu żylnego mózgu

•

Niewyjaśniona zakrzepica w okresie noworodkowym

•

Martwica skóry w czasie stosowania doustnego
antykoagulanta

•

Krewni osoby, u której rozpoznano wrodzoną trombofilię

•

Występowanie zakrzepicy żylnej u innych członków rodziny

S. Łopaciuk. Wrodzona trombofilia. w Zakrzepy i zatory PZWL W-wa 2002

Diagnostyka zaburzeń układu antykoagulacyjnego

(zakrzepica żylna)

Oporność na aktywne białko C (APC-R) (badanie
funkcjonalne)

APC-R w kierunku mutacji Leiden (potwierdzające badanie
genetyczne)

Białko C (badanie funkcjonalne)

Białko S (stężenie)

Antytrombina (badanie funkcjonalne)

Mutacja 20210 genu protrombiny (bad. genetyczne)

Zespół antyfosfolipidowy (PTT LA)

Stężenie homocysteiny

P.M. Mannucci, Laboratory Detection of Inherited Thrombophilia.
Sem Thromb. Hemost 31(1) 2005

Antykoagulacyjne działanie APC

Oporność na aktywowane białko C

• Inaktywacja czynnika Va

proteoliza w pozycji Arg 506

• Podstawienie Arg-Gln – mutacja Leiden

306 505-506-507 679

ARG – ARG - GLY

APC

zdegradowany cz Va

Mutacja Leiden cz V

Dodatkowe czynniki ryzyka zakrzepicy

żylnej

Długotrwałe unieruchomienie w czasie podróży

Brak aktywności fizycznej

Otyłość

Choroby autoimmunologiczne

Zastoinowa niewydolność serca, zawał, migotanie
przedsionków

Choroby zapalne jelit, zespół nerczycowy