Farmakoterapia niewydolności serca PDF

Przyczyny:

1. Choroba wie

cowa (u ok.70%)

2. Choroby zastawkowe (10%)

3. Kardiomiopatie (10%)

4. Inne:

-> leki (beta-blokery, antagoni

wapnia, leki antyarytmiczne,
leki cytotoksyczne)

->toksyny (alkohol, kokaina)

-> choroby przewlekłe (cukrzyca,

tarczyca, guz chromochłonny)

Klasyfikacja czynno

ciowa według NYHA

(New York Heart Association)

Klasa

Wydolno

ść

wysiłkowa

Bez ogranicze

– zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje wi

kszego

czenia, duszno

ci ani kołatania serca

Niewielkie ograniczenie aktywno

ci fizycznej – bez dolegliwo

ci w

spoczynku, ale zwykła aktywno

ść

powoduje zm

czenie, kołatanie

spoczynku, ale zwykła aktywno

ść

powoduje zm

czenie, kołatanie

serca lub duszno

ść

III

Znaczne ograniczenie aktywno

ci fizycznej – bez dolegliwo

ci w

spoczynku, ale aktywno

ść

mniejsza ni

zwykła powoduje

wyst

pienie objawów

da aktywno

ść

fizyczna wywołuje dolegliwo

ci; objawy

podmiotowe niewydolno

ci serca wyst

puj

nawet w spoczynku, a

jakakolwiek aktywno

ść

fizyczna nasila dolegliwo

Objawy niewydolno

ci serca

Obrzęki

Duszności

Bezsenność, napadowa

Brak energii

Obrzęki

Obrzęki
obwodowe

obwodowe

Duszności

Bezsenność, napadowa

Bezsenność, napadowa
duszność nocna

duszność nocna

Brak energii

Powiększenie

Powiększenie
wątroby

wątroby

Kaszel

Nykturia

Zaburzenia

Zaburzenia
przepływu

przepływu
mózgowego

mózgowego

Mechanizmy

kompensacyjne

• Mechanizmy hemodynamiczne

- m.Starlinga

- przerost mi

ęś

nia secowego

• Mechanizmy neurohormonalne

- st

ęż

enie katecholamin

- aktywno

ść

reninowa osocza

- st

ęż

enie angiotensyny i aldosteronu

- st

ęż

enie wazopresyny

- st

ęż

enie peptydów natriuretycznych

Patomechanizm

niewydolno

ci serca

Niewydolno

ść

serca

Patologiczny wzrost obci

ąż

enia

Wzrost promienia lewej komory

1. W.Kostowski ”Farmakologia”, 1998,str.1281

Wzrost napr

ęż

enia skurczowego lub (i)

rozkurczowego

Aktywacja układów neurochormonalnych

Przerost mi

ęś

nia sercowego

Spadek
kurczliwo

Zasady leczenia NS

1. Usuni

cie przyczyny NS

(farmakologiczne, chirurgiczne)

2. Eliminowanie przyczyn

towarzysz

cych i powoduj

cych

towarzysz

cych i powoduj

cych

zaostrzenie objawów NS

3. Poprawa funkci serca jako pompy

(poprawa kurczliwo

ci, modyfikacja

obci

ąż

enia, ograniczenie spo

ycia

Na+ i płynów)

Leczenie – post

powanie

niefarmakologiczne

• Opieka samodzielna

• Przestrzaganie zalece

lekarza

• Kontrola masy ciała

• Ograniczenie spo

ycia sodu

• Ograniczenie picia alkoholu

• Regularna, umiarkowana, codzienna

aktywno

ść

fizyczna

Leczenie – wg wytycznych European

Society of Cardiology 2008

•

Inhibitory konwertazy angiotensynowej (ACEI)

•

Beta-blokery

•

Antagoni

ci aldosteronu

•

Blokery receptora angiotensymowego (ARB)

•

Hydralazyna z diazotanem izosorbidu

•

Digoksyna

•

Diuetyki

•

Leki przeciwzakrzepowe

(np.acenokumarol,

wrfaryna): z NS i mogotaniem przedsionków; ze
skrzeplin

wewn

trzsercow

wykryt

za pomoc

bada

obrazowych lub z cechami zatorowo

ci systemowej

Algorytm leczenia chorych z objawow

niewydolno

serca i

Algorytm leczenia chorych z objawow

niewydolno

serca i

zmniejszon

frakcj

wyrzutow

lewej komory (wg wytycznych ESC

zmniejszon

frakcj

wyrzutow

lewej komory (wg wytycznych ESC

2008)

2008) , Medycyna Praktyczna 2008(11)

, Medycyna Praktyczna 2008(11)

Algorytm leczenia chorych z

ostr

NS (wg wytycznych ESC

2008)

• Morfina (2.5-5 mg i.v.)

• Diuretyki p

tlowe

• Leki rozszerzaj

ce naczynia

(nitrogliceryna, diazotan izosorbidu,

(nitrogliceryna, diazotan izosorbidu,
nitroprusydek sodu, nezyryd)

• Leki o działaniu inotropowym

dodatnim

(dobutamina, milrinon,

enoksymon, lewosimendan, NA, A)

• Glikozydy nasercowe

Leki moczop

dne

• Retencja wody i Na+ w nerkach->

duszno

ci i obrz

ków

• Tiazydy ( II klasa NYHA)

-działaja w dalszej cz

ęś

ci kanalika

tego, zmniejszenie

przepuszczalno

ci dla Na+ i wody

• Tiazydy (np. Hydrochlorotiazyd) +

leki oszcz

dzaj

ce K+ (III klasa

NYHA)

• Furosemid i kw.etakrynowy

ALDOSTERON

Retencja wody i
Na+

Wzrost
ci

nienia krwi

Wzrost wydz.K+
i Mg2+

ALDOSTERON

Pobudzenie
ukł.adrenergicznego

Włóknienie
miokardium

Upo

ledzenie

czynno

ródbłonka

Leki moczop

dne

• Zaburzenia elektrolitowe

->Hiponatremia

->Hipokaliemia (wyj

tek

oszcz

dzajace potas)

oszcz

dzajace potas)

-> Hipokalcemia (wyj

tek tiazydy)

->Hipomagnezemia

->zaburzenia słuchu (furosemid,

kw.etakrynowy)

Działanie moczop

dne maj

• Glikozydy nasercowe (zwi

ksza

pojemno

c minutow

serca i filtracj

kł

budzkow

)

• Dopamina (zwi

ksza kurczliwo

ść

m.s.

A w wi

kszych dawkach poprawia

przepły nerkowy czynne eliminowanie
Na+ poprzez aktywacj

popy ATP-

azowej)

Leki rozszerzaj

ce naczynia

(wazodylatacyjne)

1. Azotany

•

Obci

ąż

enie wst

pne->powrót

ylny

•

Leczenie objawowe duszno

•

Leczenie objawowe duszno

2. ACEI i antagoni

ci AT1 oraz

nitroprusydek sodu

•

Obci

ąż

enie wst

pne i nast

pcze

•

Obni

enie oporu obwodowego –

wzrost pojemno

ci minutowej.

Inhibitory konwertazy

angiotensynowe w NS

• Zmniejszenie st

ęż

enia angiotensyny->

spadek oporu obwodowego

• Zablokowanie systemu tkankowego RAA->

poprawa przepływu nerkowego i
kł

buszkowego

• Zmniszenie st

ęż

enia angiotensyny II ->

• Zmniszenie st

ęż

enia angiotensyny II ->

spadek NA, wazopresyny

• Zmniszenie napi

cia układu

ylnego

• Zmniejszenie aldosteronu -> wzrost

natriurezy

• Zmniejszenie ADH (

h.antydiuretyczny,

wazopresyna

) w OUN -> wzrost natiurezy i

spadek pragnienia

Zalecane dawki Inhibitorów

konwertazy angiotensynowej

Dawka pocz. Dawka docelowa

• Enalapryl

2,5mg 3 r.dz. 10-20mg 2 r.dz.

• Kaptopryl

6,25mg 3 r.dz. 50-100mg r.dz.

• Lizynopryl

2,5-5mg 1 r.dz. 20-35mg

• Ramipryl

2,5mg 1 r.dz. 5 mg 2 r.dz.

• Trandolapryl

0,5mg 1 r.dz. 4mg 1r.dz.

ACEI działania niepo

żą

dane

• Hiperkaliemia

• Hipotensja objawowa (zawroty głowy)

• Kaszel (wzrost bradykinin)

• Nie nale

y kojarzy

z lekami

• Nie nale

y kojarzy

z lekami

oszcz

dzaj

cymi potas (spironolakton,

amilorid)-> nasilaj

objawy

niewydolno

ci nerek

• Działanie teratogenne

• Reakcje alergiczne

Antagoni

ci receptora

angiotensynowego (ARB)

• Kandesartan, Walsartan, Losartan

• Blokuj

rec.AT1, znosz

wszystkie

• Blokuj

rec.AT1, znosz

wszystkie

działania angiotensyny II

• Działania niepo

żą

dane zbli

one do

ACEI (z wyj

tkiem kaszlu)

Leki rozszerzaj

ce naczynia

(wazodylatacyjne)

3. Dihydralazyna z azotanami (diazotan

izosorbidu)

• Obci

ąż

enie nast

pcze ->opór obwodowy

• Pocz

tkowo wzrost pojemno

ci obwodowej

a nastepnie obni

wielko

ść

powrotu

ylnego

a nastepnie obni

wielko

ść

powrotu

ylnego

• Działania niepo

żą

dane:

1.Hipotensja objawowa
2. Polekowy zespół toczniopodobny (ból

stawów, mi

ęś

ni, gor

czka, zap.osierdzia lub

opłucnej)

Beta-blokery w

niewydolno

• Jest zalecane u chorych ze

stabiln

, łagodn

, umiarkowan

ęż

NS, z obni

frakcj

wyrzutow

lewej komory, II-IV

wyrzutow

lewej komory, II-IV

klasie NYHA, otrzymuj

cych

leczenie standardowe (diuretyki i
ACEI)

Efekty beta-blokerów

Chronotropowo
ujemny

Dromotropowo
ujemny

stotliwo

pracy

Obci

ąż

enie

nast

pcze

Inotropowo
ujemny

Batmotropowo
ujemny

Kurczliwo

ść

Skurcz naczy

wie

cowych

Zapotrzebowanie
na tlen

Podział beta-adrenolityków

I Generacja (niesel.beta1,2):Propranolo,

Timolol,Sotalol

• Ryzyko skurczu oskrzeli
• Zwi

kszenie oporu obwodowego

• Zaburzenie gospodarki

glowodanowej i lipidowej

II Generacja

II Generacja (sel.beta1):Bisoprolol,

Metoprolol

• Unika

u osób z astm

oskrzelow

• Unika

u osób z chorobami naczy

obwodowych

III Generacja (wła

naczyniorozszerzaj

ce): Labetalol,

Nebiwolol, Karwedilol

Glikozydy nasercowe

• Aglikon i cz

ęść

cukrowa

• G.kardenolidowe (pier

cie

butenolidowy): S.gratus, D.lanata,
D.purpurea, C.majalis

D.purpurea, C.majalis

• G. Bufadienolidowe (pier

cie

kumalinowy): Sc.maritima

Mechanizmy działania

Działanie kardiotropowe:

•

Inotropowe + (hamuj

aktywno

ść

Na+,K+-

ATP-az

: zwolnienie procesu repolaryzacji

i utrudnione wydalanie Ca2+, a wi

wzrost kurczliwo

ci i pobudliwo

ci)

•

Batmotropowe +

•

Batmotropowe +

•

Tonotropowo +

•

Chronotropowo –

•

Dromotropowo –

2. Działanie moczop

dne: hamuja wchłanianie

zwrotne Na+ w kanalikach nerkowych)

3. Parasymatykomimetyczne (pobudzenie

rodków i zako

cze

nerwu bł

dnego):

chronotropowo -

Zmiany EKG po glikozydach

nasercowych:

Załamek P – depolaryzacja
przedsionków

Odcinek PQ – repolaryzacja
przedsionków oraz
rozprzestrzenianie si

bod

ca w

ęź

le przed.-kom., w p.Hissa,

jego odnogach i
obwod.ukł.przewodz

cym

•Wydłu

enie PQ

•Obni

enie i skrócenie ST

•Spłaszczenie lub odwrócenie T

•Zwolnienie rytmu, wydłu

enie RR

obwod.ukł.przewodz

cym

Zespół QRS – depolaryzacja
roboczego mi

snia komów

Odcinek ST – okres równowagi
elektrycznej w ko

cowej

depolaryzacji i pocz

tkowej

repolaryzacji mi

ęś

nia komór

Załamek T – ko

cowy okres

skurczu komór, okres pełnej
repolaryzacji

Odst

p QT – zale

y od cz

sto

skurczów serca

Działania niepo

żą

dane:

Objawy ze strony OUN:

•

Zaburzenia widzenia,

•

Mroczki („widzenie za firanki”)

•

Omamy wzrokowe i stany spl

tania

2. Objawy z p.pokarmowego
•

Biegunki

•

Nudno

•

Nudno

•

Wymioty pó

ne (obj.przedawkowania)

3. Objawy z ukł.kr

ąż

enia

•

Arytmie (skurcze dodatkowe a pó

niej rytmy 2-3-

jacze, skurcze przedwczesne, blok przed.kom.)

•

Nasilenie NS

•

W ci

ęż

kich przypadkach (zatrucia): okresowe

migotanie serca, cz

stoskurcz komorowy

Zastosowania GN:

1. Niewydolno

ść

ąż

enia

pochodzenia sercowego

2. Niewydolno

c kr

ąż

enia z

migotaniem przedsionków

3. Szybka czyno

ść

komór

4. Cz

stoskurcz nadkomorowy

Dawkowanie: 5 dni i 2 dni przerwa

Interakcje GN:

Jony Ca2+ nasilaj

działanie GN

Jony K+ osłabiaj

dział.GN

Leki przeciwarytmiczne (chinidyna,
amiodaron, prokainamid) – wzrost GN w
surowicy (hamuj

wydalanie)

Leki beta-adrenergiczne - wzrost
tachyarytmii komorowej

tachyarytmii komorowej

Beta-blokery – nasilaja dział.
dromotropowe- (->blok serca)

Leki indukuj

ce enzymy w

trobowe

(fenytoina, fenobarbtal, fenylobutazon,
rifampicyna) zmniejszaj

siłe dział.GN

Leki p.tarczycowe – hamuja metabolizm,
nasilaj

dział.GN

Halotan – hamuj

dział. GN

Leki o działaniu inotropowym

(nieglikozydowe)

1. Leki beta-adrenolityczne

•

Dopamina

•

Dobutamina

2. Hamuj

aktywno

ść

2. Hamuj

aktywno

ść

fosfodiesterazy-3

•

Amrinon

•

Milrinon

Leki beta-adrenolityczne

• Pobudzaj

rec. beta1 w sercu

->inotropowo+

• Pobudzenie rec.D w nerkach ->

zwrost przepływu nerkowego

• Dopamina : inotropowo+, wzrost

pojemno

ci minutowej, wzrost

nienia krwi

• Dobutamina : inotropowo+,

działa krótko

Leki hamuj

ce aktywno

ść

fosfodiesterazy-3

• Zwi

kszaj

ęż

enie cAMP->

inotropowo+ , w czasie
rozkurczu- ułatwia rozkurcz
(zwi

ksza gromadzenie Ca2+ w

siateczce sarkoplazmatycznej i

siateczce sarkoplazmatycznej i
zmniejsza powinowactwo Ca2+
do troponiny C)

• Zastosowanie: i.v., w ostrych

napadach NS

Leki hamuj

ce aktywno

ść

fosfodiesterazy-3

• Amrinon

- inotropowo+ (Milrinon działa

silniej)

- rozszerza naczynia obwodowe

- Zwiekszenie rzutu serca i V min.

- Działania niepo

żą

dane:

zaburzenia rytmu serca;

uszkodzenia w

troby

Leki zwiekszaj

ce wra

liwo

c na

działanie jonów Ca2+

• Pimobendan
• Lewosimendan
Mechanizm działania: „uczulaja” na

wap

,poprawiaj

kurczliwo

ść

serca poprzez wi

zanie si

serca poprzez wi

zanie si

j.Ca2+ z troponin

C w

kardiomiocytach

Zastosowanie: ostra niewydolno

serca (i.v.): lewosimendan

Działania niepo

żą

dane: arytmia

Nesirityd

• Ludzki peptyd natriuretyczny

otrzymany metod

ynierii

genetyczne

• Pobudza rec. NPR-A i NPR-B oraz

zwi

ksza wytwarzanie cGMP w

ęś

niach gładkich naczy

zwi

ksza wytwarzanie cGMP w

ęś

niach gładkich naczy

rozkurcz

• Zmniejsza opór w naczyniach

włsowatych płuc, obni

a ci

n.krwi

• Zastosowanie: i.v. w ONS z

objawami duszno

ci w spoczynku

lub podczas najmniejszego wysiłku

Nesirityd

•

Przeciwwskazania:

nienie<90mmHg

Wstrz

s kardiogenny jako 1lek

Przeciwwskazania do stosowania leków
hipotensyjnych (np.zaciskaj

ce zapalenie

osierdzia)

•

Działania niepo

żą

dane:

1.Hipotensja
2. Bóle w klatce piersiowej
3. Tachykardia lub bradykardia
4. Zaburzenia

oładkowo-jelitowe

5. Niepokój , bezsenno