Farmakoterapia

niewydolno

ś

ci serca

Warszawski Uniwersytet

Medyczny

Krystyna Cegielska-Perun

©Krystyna Cegielska-Perun,2011

Niewydolno

ść

serca

Sytuacja, w której uszkodzone

serce nie jest w stanie zapewni

ć

serce nie jest w stanie zapewni

ć

odpowiedniego do
zapotrzebowania tkankowego
przepływu krwi

Epidemiologia

0,5% - 35-64

1% - >64

10-20% -

70-80

Przyczyny:

1. Choroba wie

ń

cowa (u ok.70%)

2. Choroby zastawkowe (10%)

3. Kardiomiopatie (10%)

4. Inne:

-> leki (beta-blokery, antagoni

ś

ci

wapnia, leki antyarytmiczne,
leki cytotoksyczne)

->toksyny (alkohol, kokaina)

-> choroby przewlekłe (cukrzyca,

tarczyca, guz chromochłonny)

Niewydolno

ść

serca

Ostra

Przewlekła

Niewydolno

ść

serca

Skurczowa

Spadek frakcji
wyrzutowej

Rozkurczowa

Zaburzenie relaksacji
komory

Klasyfikacja czynno

ś

ciowa według NYHA

(New York Heart Association)

Klasa

Wydolno

ść

wysiłkowa

I

Bez ogranicze

ń

– zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje wi

ę

kszego

zm

ę

czenia, duszno

ś

ci ani kołatania serca

II

Niewielkie ograniczenie aktywno

ś

ci fizycznej – bez dolegliwo

ś

ci w

spoczynku, ale zwykła aktywno

ść

powoduje zm

ę

czenie, kołatanie

spoczynku, ale zwykła aktywno

ść

powoduje zm

ę

czenie, kołatanie

serca lub duszno

ść

III

Znaczne ograniczenie aktywno

ś

ci fizycznej – bez dolegliwo

ś

ci w

spoczynku, ale aktywno

ść

mniejsza ni

ż

zwykła powoduje

wyst

ą

pienie objawów

IV

Ka

ż

da aktywno

ść

fizyczna wywołuje dolegliwo

ś

ci; objawy

podmiotowe niewydolno

ś

ci serca wyst

ę

puj

ą

nawet w spoczynku, a

jakakolwiek aktywno

ść

fizyczna nasila dolegliwo

ś

ci

Objawy niewydolno

ś

ci serca

Obrzęki

Obrzęki

Duszności

Duszności

Bezsenność, napadowa

Bezsenność, napadowa

Brak energii

Brak energii

Obrzęki

Obrzęki
obwodowe

obwodowe

Duszności

Duszności

Bezsenność, napadowa

Bezsenność, napadowa
duszność nocna

duszność nocna

Brak energii

Brak energii

Powiększenie

Powiększenie
wątroby

wątroby

Kaszel

Kaszel

Nykturia

Nykturia

Zaburzenia

Zaburzenia
przepływu

przepływu
mózgowego

mózgowego

Niewydolno

ść

serca

Spadek V
wyrzutowej

Przerost
lewej
komory

Kardiomiopatia przerostowa

Mechanizmy

kompensacyjne

• Mechanizmy hemodynamiczne

- m.Starlinga

- przerost mi

ęś

nia secowego

• Mechanizmy neurohormonalne

• Mechanizmy neurohormonalne

- st

ęż

enie katecholamin

- aktywno

ść

reninowa osocza

- st

ęż

enie angiotensyny i aldosteronu

- st

ęż

enie wazopresyny

- st

ęż

enie peptydów natriuretycznych

Patomechanizm

niewydolno

ś

ci serca

1

Niewydolno

ść

serca

Patologiczny wzrost obci

ąż

enia

Wzrost promienia lewej komory

+

1. W.Kostowski ”Farmakologia”, 1998,str.1281

Wzrost napr

ęż

enia skurczowego lub (i)

rozkurczowego

Aktywacja układów neurochormonalnych

Przerost mi

ęś

nia sercowego

Spadek
kurczliwo

ś

ci

-

--

+

+

Rozpoznanie

• Badanie podmiotowe i przedmiotowe

• EKG

• Radiogram klatki piersiowej

• Badania laboratoryjne (morfologia

• Badania laboratoryjne (morfologia

krwi, peptydy natriuretyczne,
troponiny sercowe (I lub T)

• Echokardiografia

• Próby wysiłkowe

Zasady leczenia NS

1. Usuni

ę

cie przyczyny NS

(farmakologiczne, chirurgiczne)

2. Eliminowanie przyczyn

towarzysz

ą

cych i powoduj

ą

cych

towarzysz

ą

cych i powoduj

ą

cych

zaostrzenie objawów NS

3. Poprawa funkci serca jako pompy

(poprawa kurczliwo

ś

ci, modyfikacja

obci

ąż

enia, ograniczenie spo

ż

ycia

Na+ i płynów)

Leczenie – post

ę

powanie

niefarmakologiczne

• Opieka samodzielna

• Przestrzaganie zalece

ń

lekarza

• Kontrola masy ciała

• Kontrola masy ciała

• Ograniczenie spo

ż

ycia sodu

• Ograniczenie picia alkoholu

• Regularna, umiarkowana, codzienna

aktywno

ść

fizyczna

Leczenie – wg wytycznych European

Society of Cardiology 2008

•

Inhibitory konwertazy angiotensynowej (ACEI)

•

Beta-blokery

•

Antagoni

ś

ci aldosteronu

•

Blokery receptora angiotensymowego (ARB)

•

Hydralazyna z diazotanem izosorbidu

•

Digoksyna

•

Diuetyki

•

Leki przeciwzakrzepowe

(np.acenokumarol,

wrfaryna): z NS i mogotaniem przedsionków; ze
skrzeplin

ą

wewn

ą

trzsercow

ą

wykryt

ą

za pomoc

ą

bada

ń

obrazowych lub z cechami zatorowo

ś

ci systemowej

Algorytm leczenia chorych z objawow

ą

niewydolno

ś

ci

ą

serca i

Algorytm leczenia chorych z objawow

ą

niewydolno

ś

ci

ą

serca i

zmniejszon

ą

frakcj

ą

wyrzutow

ą

lewej komory (wg wytycznych ESC

zmniejszon

ą

frakcj

ą

wyrzutow

ą

lewej komory (wg wytycznych ESC

2008)

2008) , Medycyna Praktyczna 2008(11)

, Medycyna Praktyczna 2008(11)

Algorytm leczenia chorych z

ostr

ą

NS (wg wytycznych ESC

2008)

• Morfina (2.5-5 mg i.v.)

• Diuretyki p

ę

tlowe

• Leki rozszerzaj

ą

ce naczynia

(nitrogliceryna, diazotan izosorbidu,

(nitrogliceryna, diazotan izosorbidu,
nitroprusydek sodu, nezyryd)

• Leki o działaniu inotropowym

dodatnim

(dobutamina, milrinon,

enoksymon, lewosimendan, NA, A)

• Glikozydy nasercowe

Leki moczop

ę

dne

• Retencja wody i Na+ w nerkach->

duszno

ś

ci i obrz

ę

ków

• Tiazydy ( II klasa NYHA)

-działaja w dalszej cz

ęś

ci kanalika

kr

ę

tego, zmniejszenie

kr

ę

tego, zmniejszenie

przepuszczalno

ś

ci dla Na+ i wody

• Tiazydy (np. Hydrochlorotiazyd) +

leki oszcz

ę

dzaj

ą

ce K+ (III klasa

NYHA)

• Furosemid i kw.etakrynowy

Leki moczop

ę

dne

ALDOSTERON

Retencja wody i
Na+

Wzrost
ci

ś

nienia krwi

Wzrost wydz.K+
i Mg2+

ALDOSTERON

Pobudzenie
ukł.adrenergicznego

Włóknienie
miokardium

Upo

ś

ledzenie

czynno

ś

ci

ś

ródbłonka

Leki moczop

ę

dne

• Zaburzenia elektrolitowe

->Hiponatremia

->Hipokaliemia (wyj

ą

tek

oszcz

ę

dzajace potas)

oszcz

ę

dzajace potas)

-> Hipokalcemia (wyj

ą

tek tiazydy)

->Hipomagnezemia

->zaburzenia słuchu (furosemid,

kw.etakrynowy)

Działanie moczop

ę

dne maj

ą

:

• Glikozydy nasercowe (zwi

ę

ksza

pojemno

ś

c minutow

ą

serca i filtracj

ę

kł

ę

budzkow

ą

)

• Dopamina (zwi

ę

ksza kurczliwo

ść

m.s.

A w wi

ę

kszych dawkach poprawia

przepły nerkowy czynne eliminowanie
Na+ poprzez aktywacj

ę

popy ATP-

azowej)

Leki rozszerzaj

ą

ce naczynia

(wazodylatacyjne)

1. Azotany

•

Obci

ąż

enie wst

ę

pne->powrót

ż

ylny

•

Leczenie objawowe duszno

ś

ci

•

Leczenie objawowe duszno

ś

ci

2. ACEI i antagoni

ś

ci AT1 oraz

nitroprusydek sodu

•

Obci

ąż

enie wst

ę

pne i nast

ę

pcze

•

Obni

ż

enie oporu obwodowego –

wzrost pojemno

ś

ci minutowej.

Układ R-A-A

Angiotensynogen

Angiotensyna I

renina

Konwertaza

AT1

Angiotensyna II

Aldosteron

Konwertaza
ACE

bradykinina

AT1

AT2

Inhibitory konwertazy

angiotensynowe w NS

• Zmniejszenie st

ęż

enia angiotensyny->

spadek oporu obwodowego

• Zablokowanie systemu tkankowego RAA->

poprawa przepływu nerkowego i
kł

ę

buszkowego

• Zmniszenie st

ęż

enia angiotensyny II ->

• Zmniszenie st

ęż

enia angiotensyny II ->

spadek NA, wazopresyny

• Zmniszenie napi

ę

cia układu

ż

ylnego

• Zmniejszenie aldosteronu -> wzrost

natriurezy

• Zmniejszenie ADH (

h.antydiuretyczny,

wazopresyna

) w OUN -> wzrost natiurezy i

spadek pragnienia

Zalecane dawki Inhibitorów

konwertazy angiotensynowej

Dawka pocz. Dawka docelowa

• Enalapryl

2,5mg 3 r.dz. 10-20mg 2 r.dz.

• Kaptopryl

6,25mg 3 r.dz. 50-100mg r.dz.

• Lizynopryl

• Lizynopryl

2,5-5mg 1 r.dz. 20-35mg

• Ramipryl

2,5mg 1 r.dz. 5 mg 2 r.dz.

• Trandolapryl

0,5mg 1 r.dz. 4mg 1r.dz.

ACEI działania niepo

żą

dane

• Hiperkaliemia

• Hipotensja objawowa (zawroty głowy)

• Kaszel (wzrost bradykinin)

• Nie nale

ż

y kojarzy

ć

z lekami

• Nie nale

ż

y kojarzy

ć

z lekami

oszcz

ę

dzaj

ą

cymi potas (spironolakton,

amilorid)-> nasilaj

ą

objawy

niewydolno

ś

ci nerek

• Działanie teratogenne

• Reakcje alergiczne

Antagoni

ś

ci receptora

angiotensynowego (ARB)

• Kandesartan, Walsartan, Losartan

• Blokuj

ą

rec.AT1, znosz

ą

wszystkie

• Blokuj

ą

rec.AT1, znosz

ą

wszystkie

działania angiotensyny II

• Działania niepo

żą

dane zbli

ż

one do

ACEI (z wyj

ą

tkiem kaszlu)

Leki rozszerzaj

ą

ce naczynia

(wazodylatacyjne)

3. Dihydralazyna z azotanami (diazotan

izosorbidu)

• Obci

ąż

enie nast

ę

pcze ->opór obwodowy

• Pocz

ą

tkowo wzrost pojemno

ś

ci obwodowej

a nastepnie obni

ż

aj

ą

wielko

ść

powrotu

ż

ylnego

a nastepnie obni

ż

aj

ą

wielko

ść

powrotu

ż

ylnego

• Działania niepo

żą

dane:

1.Hipotensja objawowa
2. Polekowy zespół toczniopodobny (ból

stawów, mi

ęś

ni, gor

ą

czka, zap.osierdzia lub

opłucnej)

Beta-blokery w

niewydolno

ś

ci

• Jest zalecane u chorych ze

stabiln

ą

, łagodn

ą

, umiarkowan

ą

i

ci

ęż

k

ą

NS, z obni

ż

on

ą

frakcj

ą

wyrzutow

ą

lewej komory, II-IV

wyrzutow

ą

lewej komory, II-IV

klasie NYHA, otrzymuj

ą

cych

leczenie standardowe (diuretyki i
ACEI)

Efekty beta-blokerów

Chronotropowo
ujemny

Dromotropowo
ujemny

Cz

ę

stotliwo

ś

c

pracy

Obci

ąż

enie

nast

ę

pcze

Inotropowo
ujemny

Batmotropowo
ujemny

Kurczliwo

ść

Skurcz naczy

ń

wie

ń

cowych

Zapotrzebowanie
na tlen

Podział beta-adrenolityków

I Generacja (niesel.beta1,2):Propranolo,

Timolol,Sotalol

• Ryzyko skurczu oskrzeli
• Zwi

ę

kszenie oporu obwodowego

• Zaburzenie gospodarki

w

ę

glowodanowej i lipidowej

II Generacja

II Generacja (sel.beta1):Bisoprolol,

Metoprolol

• Unika

ć

u osób z astm

ą

oskrzelow

ą

• Unika

ć

u osób z chorobami naczy

ń

obwodowych

III Generacja (wła

ś

c.

naczyniorozszerzaj

ą

ce): Labetalol,

Nebiwolol, Karwedilol

Beta-blokery stosowane w

NS

Dawka pocz. Dawka docelowa

• Bisoprolol

1,25mg 1 r.dz 10mg 1 r.dz.

• Karwedilol

3,125mg 2r.dz. 25-50 mg 2 r.dz.

• Metoprolol

12,5mg lub 25 mg 200mg 1 r.dz

.

• Nebiwolol

1,25mg 1r.dz. 10mg 1r.dz

Beta-blokery działania

niepo

żą

dane

1. Hipotonia objawowa – cz

ę

sto

ust

ę

puje z upływem czasu

2. Zaostrzenie PNS

2. Zaostrzenie PNS

3. Nadmierna bradykardia

Przeciwwskazania do leków

beta-blokerów u osób z NS:

• Astma oskrzelowa

• Ci

ęż

ka choroba oskrzeli

• Ci

ęż

ka choroba oskrzeli

• Hipotonia i bradykardia objawowa

• Angina Prinzmetala

Glikozydy nasercowe

Digitalis lanata

Digitalis purpurea

Convallaria majalis

Glikozydy nasercowe

• Aglikon i cz

ęść

cukrowa

• G.kardenolidowe (pier

ś

cie

ń

butenolidowy): S.gratus, D.lanata,
D.purpurea, C.majalis

D.purpurea, C.majalis

• G. Bufadienolidowe (pier

ś

cie

ń

kumalinowy): Sc.maritima

Wchłanianie i wi

ą

zanie z

białkami krwi

Strofantyna 0%

Digoksyna 80%

Wi

ą

zanie z

białkami i
kumulacja

Digitoksyna 100%

Mechanizmy działania

1.

Działanie kardiotropowe:

•

Inotropowe + (hamuj

ą

aktywno

ść

Na+,K+-

ATP-az

ę

: zwolnienie procesu repolaryzacji

i utrudnione wydalanie Ca2+, a wi

ę

c

wzrost kurczliwo

ś

ci i pobudliwo

ś

ci)

•

Batmotropowe +

•

Batmotropowe +

•

Tonotropowo +

•

Chronotropowo –

•

Dromotropowo –

2. Działanie moczop

ę

dne: hamuja wchłanianie

zwrotne Na+ w kanalikach nerkowych)

3. Parasymatykomimetyczne (pobudzenie

o

ś

rodków i zako

ń

cze

ń

nerwu bł

ę

dnego):

chronotropowo -

Zmiany EKG po glikozydach

nasercowych:

Załamek P – depolaryzacja
przedsionków

Odcinek PQ – repolaryzacja
przedsionków oraz
rozprzestrzenianie si

ę

bod

ź

ca w

w

ęź

le przed.-kom., w p.Hissa,

jego odnogach i
obwod.ukł.przewodz

ą

cym

•Wydłu

ż

enie PQ

•Obni

ż

enie i skrócenie ST

•Spłaszczenie lub odwrócenie T

•Zwolnienie rytmu, wydłu

ż

enie RR

obwod.ukł.przewodz

ą

cym

Zespół QRS – depolaryzacja
roboczego mi

ę

snia komów

Odcinek ST – okres równowagi
elektrycznej w ko

ń

cowej

depolaryzacji i pocz

ą

tkowej

repolaryzacji mi

ęś

nia komór

Załamek T – ko

ń

cowy okres

skurczu komór, okres pełnej
repolaryzacji

Odst

ę

p QT – zale

ż

y od cz

ę

sto

ś

ci

skurczów serca

Działania niepo

żą

dane:

1.

Objawy ze strony OUN:

•

Zaburzenia widzenia,

•

Mroczki („widzenie za firanki”)

•

Omamy wzrokowe i stany spl

ą

tania

2. Objawy z p.pokarmowego
•

Biegunki

•

Nudno

ś

ci

•

Nudno

ś

ci

•

Wymioty pó

ź

ne (obj.przedawkowania)

3. Objawy z ukł.kr

ąż

enia

•

Arytmie (skurcze dodatkowe a pó

ź

niej rytmy 2-3-

jacze, skurcze przedwczesne, blok przed.kom.)

•

Nasilenie NS

•

W ci

ęż

kich przypadkach (zatrucia): okresowe

migotanie serca, cz

ę

stoskurcz komorowy

Zastosowania GN:

1. Niewydolno

ść

kr

ąż

enia

pochodzenia sercowego

2. Niewydolno

ś

c kr

ąż

enia z

migotaniem przedsionków

migotaniem przedsionków

3. Szybka czyno

ść

komór

4. Cz

ę

stoskurcz nadkomorowy

Dawkowanie: 5 dni i 2 dni przerwa

Interakcje GN:

1.

Jony Ca2+ nasilaj

ą

działanie GN

2.

Jony K+ osłabiaj

ą

dział.GN

3.

Leki przeciwarytmiczne (chinidyna,
amiodaron, prokainamid) – wzrost GN w
surowicy (hamuj

ą

wydalanie)

4.

Leki beta-adrenergiczne - wzrost
tachyarytmii komorowej

tachyarytmii komorowej

5.

Beta-blokery – nasilaja dział.
dromotropowe- (->blok serca)

6.

Leki indukuj

ą

ce enzymy w

ą

trobowe

(fenytoina, fenobarbtal, fenylobutazon,
rifampicyna) zmniejszaj

ą

siłe dział.GN

7.

Leki p.tarczycowe – hamuja metabolizm,
nasilaj

ą

dział.GN

8.

Halotan – hamuj

ą

dział. GN

Leki o działaniu inotropowym

(nieglikozydowe)

1. Leki beta-adrenolityczne

•

Dopamina

•

Dobutamina

2. Hamuj

ą

aktywno

ść

2. Hamuj

ą

aktywno

ść

fosfodiesterazy-3

•

Amrinon

•

Milrinon

Leki beta-adrenolityczne

• Pobudzaj

ą

rec. beta1 w sercu

->inotropowo+

• Pobudzenie rec.D w nerkach ->

zwrost przepływu nerkowego

zwrost przepływu nerkowego

• Dopamina : inotropowo+, wzrost

pojemno

ś

ci minutowej, wzrost

ci

ś

nienia krwi

• Dobutamina : inotropowo+,

działa krótko

Leki hamuj

ą

ce aktywno

ść

fosfodiesterazy-3

• Zwi

ę

kszaj

ą

st

ęż

enie cAMP->

inotropowo+ , w czasie
rozkurczu- ułatwia rozkurcz
(zwi

ę

ksza gromadzenie Ca2+ w

siateczce sarkoplazmatycznej i

siateczce sarkoplazmatycznej i
zmniejsza powinowactwo Ca2+
do troponiny C)

• Zastosowanie: i.v., w ostrych

napadach NS

Leki hamuj

ą

ce aktywno

ść

fosfodiesterazy-3

• Amrinon

- inotropowo+ (Milrinon działa

silniej)

- rozszerza naczynia obwodowe

- rozszerza naczynia obwodowe

- Zwiekszenie rzutu serca i V min.

- Działania niepo

żą

dane:

zaburzenia rytmu serca;

uszkodzenia w

ą

troby

Leki zwiekszaj

ą

ce wra

ż

liwo

ś

c na

działanie jonów Ca2+

• Pimobendan
• Lewosimendan
Mechanizm działania: „uczulaja” na

wap

ń

,poprawiaj

ą

kurczliwo

ść

serca poprzez wi

ą

zanie si

ę

serca poprzez wi

ą

zanie si

ę

j.Ca2+ z troponin

ą

C w

kardiomiocytach

Zastosowanie: ostra niewydolno

ś

c

serca (i.v.): lewosimendan

Działania niepo

żą

dane: arytmia

Nesirityd

• Ludzki peptyd natriuretyczny

otrzymany metod

ą

in

ż

ynierii

genetyczne

• Pobudza rec. NPR-A i NPR-B oraz

zwi

ę

ksza wytwarzanie cGMP w

mi

ęś

niach gładkich naczy

ń

->

zwi

ę

ksza wytwarzanie cGMP w

mi

ęś

niach gładkich naczy

ń

->

rozkurcz

• Zmniejsza opór w naczyniach

włsowatych płuc, obni

ż

a ci

ś

n.krwi

• Zastosowanie: i.v. w ONS z

objawami duszno

ś

ci w spoczynku

lub podczas najmniejszego wysiłku

Nesirityd

•

Przeciwwskazania:

1.

ci

ś

nienie<90mmHg

2.

Wstrz

ą

s kardiogenny jako 1lek

3.

Przeciwwskazania do stosowania leków
hipotensyjnych (np.zaciskaj

ą

ce zapalenie

osierdzia)

osierdzia)

•

Działania niepo

żą

dane:

1.Hipotensja
2. Bóle w klatce piersiowej
3. Tachykardia lub bradykardia
4. Zaburzenia

ż

oładkowo-jelitowe

5. Niepokój , bezsenno

ś

c

Dzi

ę

kuj

ę