59

[e-mail]

Barbara Plewka

1

, Anna Kluszczyńska

1

, Michał Plewka

2

1

Klinika Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Wojewódzkie Centrum Ortopedii i Rehabilitacji Narządu Ruchu

im. Z. Radlińskiego w Łodzi

2

II Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Rehabilitacja chorych
z niewydolnością serca

Rehabilitation in patients with chronic heart failure

The clinical syndrome of chronic heart failure is incre-
asingly prevalent. Medication and surgical inter-
vention improved both morbidity and mortality in
this condition. Also, dietary and other lifestyle mea-
sures, including smoking cessation and regular exer-
cise, have been shown to favorably affect functional
capacity and quality of life. There is also emerging
evidence that such approach can reduce mortality.
This paper reviews recent guidelines and metaana-
lyses concerning rehabilitation in heart failure.

Key words: chronic heart failure, rehabilitation

Niewydolność serca można zdefiniować jako stan,

w którym w wyniku nieprawidłowej pracy serca nie jest
ono w stanie zapewnić odpowiedniego przepływu krwi,
koniecznego do zachowania prawidłowego metaboli-
zmu tkankowego [1].

Częstość objawowej niewydolności serca w popula-

cji europejskiej szacuje się na 0,4–2% [1]. Z badań Fra-
mingham wynika, że począwszy od 60. roku życia odse-
tek osób z tą chorobą podwaja się z każdą dekadą życia
i wynosi około 10% w populacji powyżej 80. roku życia
[2]. Rokowanie w niewydolności serca jest złe; blisko 50%
chorych umiera w ciągu 5 lat, zaś w ciężkiej niewydol-
ności serca — w ciągu 1 roku [3].

W społeczeństwach krajów uprzemysłowionych naj-

częstszą przyczyną niewydolności serca jest choroba
wieńcowa (głównie zawał serca) oraz nadciśnienie tęt-
nicze. Niewydolność serca może być też następstwem
dysfunkcji mięśnia sercowego z innych przyczyn (kardio-

miopatie), zaburzeń rytmu, wad zastawkowych i chorób
osierdzia.

W ostatniej dekadzie dokonały się znaczące zmiany

w postępowaniu farmakologicznym i zabiegowym u pa-
cjentów z niewydolnością serca, prowadzące do zmniej-
szenia ich śmiertelności i poprawy ich jakości życia. Zmie-
niło się także podejście do aktywności fizycznej, która
stała się obecnie jednym z podstawowych metod tera-
pii w tej grupie chorych. Przez wiele lat zalecano ograni-
czenie wysiłku, wypoczynek oraz prowadzenie tak zwa-
nego łóżkowo-fotelowego trybu życia. Stanowisko takie
wynikało z obserwacji, że leżenie w łóżku poprawia przep-
ływ krwi przez nerki, zwiększa diurezę oraz wzmaga efekt
leczenia moczopędnego. Brak jednak było obiektywne-
go potwierdzenia tych zaleceń w randomizowanych
badaniach, opartych na tak zwanych twardych kryteriach
oceny badania. Przeciwnie, pojawiły się spostrzeżenia, że
ograniczenie aktywności ruchowej u chorych z niewydol-
nością serca prowadzi do pogorszenia sprawności fizycz-
nej, co może niekorzystnie wpłynąć na stan kliniczny
i przyczynić się do dalszego spadku tolerancji wysiłku, zaś
stopniowany wysiłek fizyczny powoduje poprawę stanu
klinicznego i rokowania.

Wykazano, że ograniczenie aktywności ruchowej

i unieruchomienie chorych z niewydolnością serca [4]
wywołuje następujące konsekwencje:
• zmniejsza objętość wyrzutową i minutową serca

o około 20%;

• powoduje spoczynkową i wysiłkową tachykardię;
• pogarsza ukrwienie tkanek obwodowych;
• zwiększa aktywność układu współczulnego;

Adres do korespondencji: lek. Barbara Plewka
Wojewódzkie Centrum Ortopedii i Rehabilitacji Narządu Ruchu im. Z. Radlińskiego w Łodzi
ul. Drewnowska 75, 91–002 Łódź; tel.: [phone], e-mail: [e-mail]

Forum Kardiologów 2004, 9, 2, 59–62
Copyright © 2004 Via Medica, ISSN 1425–3674

60

Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 2

[e-mail]

• zwiększa aktywność układu renina-angiotensyna-

-aldosteron;

• powoduje wzrost stężenia endoteliny we krwi;
• zmniejsza powierzchnię wentylacyjną płuc;
• zmniejsza pochłanianie tlenu przez organizm

o 20–25%;

• powoduje osłabienie siły i zmniejszenie masy mięś-

niowej;

• powoduje odwapnienie kości, osłabienie aparatu sta-

wowo-więzadłowego.
Objawami ograniczenia tolerancji wysiłku zgłaszany-

mi przez chorych z niewydolnością serca jest zmęczenie
i/lub duszność. Do subiektywnej oceny przez pacjenta
obciążenia wysiłkiem można stosować 15-stopniową
skalę Borga oraz 5-stopniową skalę duszności (wg ACSM
Guidelines for Exercise Testing and Prescription), które
przedstawiono w tablicy 1.

Obiektywną oceną tolerancji wysiłku w tej grupie

chorych jest bezpośredni pomiar zużycia tlenu (VO

2

),

w praktyce badany podczas testu wysiłkowego z jedno-
czesnym pomiarem gazów oddechowych. Wartość VO

2

zwiększa się stopniowo wraz ze wzrostem obciążenia do
maksymalnej wartości pochłaniania tlenu (VO

2

maks.).

Ponieważ duszność i/lub zmęczenie u osób z niewydol-
nością serca ograniczają kontynuowanie wysiłku przed
osiągnięciem VO

2

maksymalnego, bardziej przydatnym

parametrem jest zużycie tlenu na szczycie wysiłku (peak
VO

2

). Parametr ten można oszacować w trakcie testu

ergometrycznego, oceniając wydolność wysiłkową wy-
rażoną w równoważnikach metabolicznych METS (1 MET
= 3,5 ml/O

2

/kg/min), jednak bezpośredni pomiar VO

2

lepiej odzwierciedla stopień zaburzeń pracy serca u cho-
rych z dysfunkcją lewej komory.

Do oceny stanu wydolności serca można stosować

test wysiłkowy na cykloergometrze oraz test wysiłko-
wy na bieżni ruchomej. Wykonuje się również, niewy-
magający dodatkowego wyposażenia, test 6-minuto-
wego marszu.

Z praktycznego punktu widzenia przydatny jest po-

dział chorych z niewydolnością serca, uzupełniający do-
tychczasową klasyfikację według New York Heart Asso-
ciation (NYHA), opracowany przez amerykańskie towa-
rzystwa kardiologiczne — American Heart Assiociation
(AHA) i American College of Cardiology (ACC) (tabl. 2) [5].

Według AHA/ACC pacjentów zakwalifikowanych do

stadiów A i B — bez objawów niewydolności serca
— powinno się zachęcać do regularnych ćwiczeń fizycz-
nych, choć nie udowodniono, aby wysiłek fizyczny zapo-
biegał rozwojowi niewydolności serca.

W opracowaniach zawierających zalecenia dotyczą-

ce terapii objawowej dysfunkcji skurczowej lewej komory
— stadium C — zaleca się stosowanie treningu fizyczne-
go jako dodatkowej metody poprawy stanu klinicznego
chorych leczonych ambulatoryjnie. Największe korzyści
z ćwiczeń treningowych odnoszą chorzy w stadium C
(z objawami II lub III klasy wg NYHA), z frakcją wyrzutową
lewej komory poniżej 40%.

Stadium D obejmuje chorych z niewyrównaną niewy-

dolnością serca, oporną na leczenie konwencjonalne,
z objawami w spoczynku lub przy znikomym wysiłku
fizycznym.

Podobnie, zgodnie z zaleceniami Europejskiego To-

warzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of
Cardiology) i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
(PTK) [6], w celu zapobiegania utracie sprawności mięś-
ni, pacjentów w stabilnym stanie klinicznym należy za-
chęcać do podejmowania zwykłej, codziennej aktywno-
ści fizycznej, a także do uczestnictwa w formach czyn-
nego wypoczynku, niepowodujących nasilenia objawów
choroby. Nie są natomiast wskazane ćwiczenia wyczer-
pujące oraz izometryczne, a także uprawianie sportu
opartego na współzawodnictwie. W przypadku pacjen-
tów z ostrą niewydolnością serca lub z zaostrzeniem prze-
wlekłej niewydolności serca niezbędne jest ograniczenie
aktywności fizycznej lub pozostawanie w łóżku. Również
w tym okresie wskazane jest jednak wykonywanie bier-
nych ćwiczeń ruchowych.

Uczestnictwo w programach treningu fizycznego jest

zalecane u chorych stabilnych klinicznie, z objawami
II–III klasy według NYHA. Najczęściej stosuje się 3 formy
treningu fizycznego: marsze, ćwiczenia ogólnouspraw-
niające i kontrolowane ćwiczenia na cykloergometrze

Tablica 1. Skale subiektywnej oceny wydolności pacjenta [4]

15-stopniowa Skala Borga do oceny stopnia odczuwania
obciążenia wysiłkiem

6 — zupełnie niezmęczony

7–8 — niezwykle lekko zmęczony

9–10 — bardzo lekko zmęczony

11–12 — lekko zmęczony

13–14 — średnio ciężko zmęczony

15–16 — ciężko zmęczony

17–18 — bardzo ciężko zmęczony

19 — niezwykle ciężko zmęczony

20 — maksymalne wyczerpanie

Skala duszności

0 — duszność nie występuje

1 — lekka trudność w oddychaniu

2 — niewielka trudność w oddychaniu

3 — średnie utrudnienie oddychania, ale wysiłek może być

kontynuowany

4 — znacznego stopnia utrudnienie oddychania, wysiłek

nie może być kontynuowany

61

[e-mail]

Rehabilitacja chorych z niewydolnością serca

rowerowym. Marsze są najprostszą, ogólnie dostępną
metodą rehabilitacji. Powinny się odbywać codziennie
z szybkością dostosowaną do możliwości chorego. Opty-
malny czas trwania spaceru to około godzina dziennie.

Trening fizyczny może być prowadzony jako trening

interwałowy (tabl. 3) lub ćwiczenia o stałej intensywno-
ści. Nie powinno się przekraczać 60–80% maksymalnej
częstości tętna. W tradycyjnych programach stopniowej
poprawy w zakresie objawów klinicznych i tolerancji
wysiłku można się spodziewać już po 4 tygodniach.
Maksymalny czas do osiągnięcia szczytowej poprawy
wydolności i parametrów sercowo-płucnych wynosi
odpowiednio 16 i 26 tygodni, następnie osiąga plateau.
Należy jednak kontynuować ćwiczenia, gdyż już po
3 tygodniach ograniczenia aktywności obserwuje się za-
nik korzystnych efektów uzyskanych wcześniej (tabl. 4).

Na początku 2004 roku badacze z Heart Failure Unit

of the Imperial College School of Medicine w Londynie
opublikowali metaanalizę

ExTraMATCH, podsumowu-

jącą 9 randomizowanych badań dotyczących rehabilitacji
w niewydolności serca [7]. Analizą objęto 801 pacjentów:

395 poddanych rehabilitacji oraz 406 z grupy kontrolnej,
bez treningu fizycznego.

W ponad 2-letniej obserwacji w grupie uczestniczą-

cej w programie rehabilitacji śmiertelność zmniejszyła się
o 35% (p = 0,015). Z analizy statystycznej wynika, że
rehabilitując 17 chorych z niewydolnością serca można
uchronić jednego z nich przed zgonem z przyczyn serco-
wych w ciągu 2 lat. Również częstość ponownych hospi-
talizacji była w tej grupie mniejsza o blisko 30%.

Według badań opublikowanych w tym roku przez

inną grupę badaczy [8] alternatywą dla chorych, którzy
nie mogą uczestniczyć w programach rehabilitacji
w ośrodkach szpitalnych, może być 12-tygodniowy cykl
rehabilitacji w warunkach domowych. Badaniu podda-

Tablica 2. Stadia niewydolności serca według AHA/ACC

Stadium

Opis

Przykłady

A

Chorzy obciążeni dużym ryzykiem wystąpienia

Nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, cukrzyca,

niewydolności serca, ale bez organicznych ani

stosowanie leków kardiotoksycznych lub nadużywanie

czynnościowych nieprawidłowości osierdzia,

alkoholu, przebyta gorączka reumatyczna

mięśnia sercowego lub zastawek serca oraz objawów
niewydolności serca

B

Chorzy, u których stwierdza się organiczną chorobę

Przerost lub zwłóknienie lewej komory serca, rozstrzeń

serca silnie sprzyjającą rozwojowi niewydolności serca,

lub upośledzona kurczliwość lewej komory, bezobjawowa

ale bez objawów niewydolności serca

zastawkowa wada serca, przebyty zawał serca

C

Chorzy, u których stwierdza się obecnie

Duszność lub zmęczenie związane z dysfunkcją

lub zaobserwowano w przeszłości podmiotowe

skurczową lewej komory; chorzy bez objawów leczeni

objawy niewydolności serca związane z organiczną

z powodu występujących w przeszłości objawów

chorobą serca

podmiotowych niewydolności serca

D

Chorzy z zaawansowaną organiczną chorobą serca

Chorzy często hospitalizowani z powodu niewydolności

i nasilonymi objawami podmiotowymi niewydolności

serca; oczekujący w szpitalu na przeszczep serca; chorzy

serca w spoczynku mimo intensywnego leczenia,

przebywający w domu, u których stosuje się dożylne

wymagający szczególnych interwencji

leki w celu złagodzenia objawów lub mechaniczne
urządzenia wspomagające krążenie

Tablica 3. Trening interwałowy (wg standardów ESC/PTK)

Jazda na cykloergometrze — wysiłek 30-sekundowy
na przemian z 60-sekundowymi przerwami

Intensywność — 50% maksymalnej krótkotrwałej wydolności
fizycznej, ustalonej na podstawie jazdy na cykloergometrze bez
obciążenia przez 3 minuty, a następnie z obciążeniem zwiększa-
nym o 25 watów co 10 sekund. W fazie odpoczynku pacjent
jedzie z obciążeniem 10 watów

Bieżnia — naprzemienne fazy wysiłku i odpoczynku, trwające
po 60 sekund

Tablica 4. Trening ze stałym obciążeniem
(wg standardów ESC/PTK)

Częstotliwość treningów

•

chorzy z większym ograniczeniem wydolności fizycznej
— 5–10 min wielokrotnie w ciągu dnia

•

chorzy z dobrą wydolnością fizyczną — 2–30 min;
3–5 razy w tygodniu

Intensywność treningów

•

etap wstępny — mała intensywność wysiłku (40–50%
szczytowego VO

2

); czas trwania 5–15 min (w zależności

od stanu klinicznego pacjenta)

•

etap poprawy właściwej — stopniowe zwiększanie inten-
sywności wysiłku (50–80% szczytowego VO

2

); wydłużenie

treningu do 15–20 (30) min

•

etap podtrzymujący — po 6 miesiącach treningu;
długotrwałe kontynuowanie treningu

62

Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 2

[e-mail]

no 79 chorych (99% mężczyzn, w wieku 62 ± 11 lat,
z frakcją wyrzutową lewej komory równą 27% ± 9%;
80% zakwalifikowanych do II klasy wg NYHA, 20% — do
III klasy). Uzyskano poprawę kliniczną subiektywną
i obiektywną (6-minutowy test marszowy) w grupie re-
gularnie wykonujących ćwiczenia.

W innym badaniu [9] porównywano produkcję pro-

zapalnych cytokin (czynnik martwicy guza-a [TNF-a, tu-
mor necrosis factor-a], rozpuszczalnych receptorów 1
i 2 dla TNF-a, interleukiny 6, i białka C-reaktywnego)
u chorych poddawanych różnym typom treningu fizycz-
nego. W warunkach domowych trenowało 46 pacjentów
(30 min dziennie, 5 dni w tygodniu przez 6 tygodni),
24 chorych wykonywało ćwiczenia na ergometrze rowe-
rowym, zaś 22 — elektryczną stymulację mięśni (czwo-
rogłowego uda i prostego brzucha). Obserwowano po-
równywalną poprawę kliniczną i wzrost wydolności fizycz-
nej we wszystkich badanych grupach, natomiast istotną
redukcję stężenia cytokin prozapalnych — tylko w grupie
ćwiczącej na cykloergometrze.

Odrębnym zagadnieniem wykraczającym poza ramy

niniejszego opracowania są korzyści płynące ze specja-
listycznych programów rehabilitacji u chorych z krań-
cową niewydolnością krążenia oczekujących na prze-
szczep serca, a także u pacjentów poddanych transplan-
tacji [10–12].

Ze względu na coraz większą częstość, niewydolność
serca stanowi istotny problem kliniczny. Leczenie
farmakologiczne i zabiegowe spowodowało zmniej-
szenie śmiertelności w tej grupie chorych. Istotnym
uzupełnieniem terapii jest zmiana nawyków żywie-
niowych, stylu życia oraz kontrolowany wysiłek fi-
zyczny. Udowodniono, że postępowanie niefarmako-
logiczne poprawia wydolność chorych, komfort ich
życia, a także wydłuża przeżycie. W niniejszym opra-

cowaniu przedstawiono aktualne zalecenia i najnow-
sze doniesienia dotyczące rehabilitacji u chorych
z niewydolnością serca.

Słowa kluczowe: niewydolność serca, rehabilitacja

PIŚMIENNICTWO
1. Niewydolność serca. Standardy postępowania. Polskie To-

warzystwo Kardiologiczne. Biblioteka Kardiologii Polskiej,
Warszawa 2003; 6.

2. Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B., Levy D. The epidemiology

of heart failure: the Framingham Study. J. Am. Coll. Cardiol.
1993; 22: 6A.

3. Levy D., Kenchaiah S., Larson M.G. i wsp. Long-term trends

in the incidence of and survival with heart failure. N. Engl.
J. Med. 2002; 347: 1397.

4. Zawadzka-Byśko M., Dziduszko-Fedorko E. Rehabilitacja

w niewydolności serca. Terapia 2003; 9: 36.

5. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management

of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary.
A Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Com-
mittee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and
Management of Heart Failure). Circulation 2001; 104: 2996.

6. Remmege W.J., Swedberg K., Cleland J. Task Force: Guide-

lines for the diagnosis and treatment of chronic hart failu-
re. Eur. Heart J. 2001; 22: 1527.

7. ExTraMATCH Collaborative. Exercise training meta-analysis

of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH)
Br. Med. J. 2004; 328: 189.

8. Corvera-Tindel T., Doering L.V., Woo M.A., Khan S., Dracup K.

Effects of a home walking exercise program on functional sta-
tus and symptoms in heart failure. Am. Heart J. 2004; 147: 339.

9. LeMaitre J.P., Harris S., Fox K.A., Denvir M. Change in circu-

lating cytokines after 2 forms of exercise training in chro-
nic stable heart failure. Am. Heart J. 2004; 147: 100.

10. Stewart K.J., Badenhop D., Brubaker P.H., Keteyian S.J., King M.

Cardiac rehabilitation following percutaneous revasculari-
zation, heart transplant, heart valve surgery, and for chro-
nic heart failure. Chest 2003; 123: 2104.

11. Schmidt A., Pleiner J., Bayerle-Eder M. i wsp. Regular phy-

sical exercise improves endothelial function in heart trans-
plant recipients. Clin. Transplant. 2002; 16: 137.

12. Baas L.S., Beery T.A., Allen G., Wizer M., Wagoner L.E.

An exploratory study of body awareness in persons with
heart failure treated medically or with transplantation.
J. Cardiovasc. Nurs. 2004; 19: 32.