212

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 3

Streszczenie

Stale rośnie liczba pacjentów zgłaszających się do ga-

binetu stomatologicznego cierpiących z powodu chorób

ogólnoustrojowych. Jedną z nich jest cukrzyca. Ocenia

się, że 2-6 procent naszego społeczeństwa jest leczonych

z powodu tej choroby. Pacjenci ci powinni być przygo-

towywani do leczenia, szczególnie, jeśli są planowane

zabiegi z zakresu chirurgii czy periodontologii. Wizyta

i leczenie stomatologiczne może spowodować zaostrze-

nie schorzenia, przede wszystkim u osób nie leczonych

lub leczonych niewłaściwie. Dlatego w niektórych przy-

padkach należy uzyskać opinię diabetologa lub interni-

sty dotyczącą aktualnego stanu choroby.

Ze względu na obniżoną odporność organizmu, istot-

na jest także opieka okołooperacyjna nad diabetykami,

ze szczególnym uwzględnieniem, zalecanej przez więk-

szość klinicystów, profilaktycznej antybiotykoterapii.

Znacznie trudniejszym problemem jest leczenie chorych

z nie wyrównanym metabolizmem glukozy we krwi, któ-

rzy powinni być hospitalizowani na czas zabiegu.

W pracy opisano najczęstsze objawy spadku pozio-

mu glukozy we krwi. Wymieniono, z jakimi chorobami

należy je różnicować oraz jak postępować z pacjenta-

mi chorującymi na cukrzycę, u których doszło do na-

głego obniżenia poziomu glukozy podczas leczenia w

gabinecie stomatologicznym.

NAGŁE PRZYPADKI W PRAKTYCE STOMATOLOGICZNEJ

EMERGENCIES IN DENTAL PRACTICE

Hipoglikemia

Hypoglycaemia

Kornel Krasny

1

, Hubert Wanyura

1

, Ewa Mayzner-Zawadzka

2

, Marcin Kołacz

2

Summary

The number of patients with systemic disorders pre-

senting at dental offices is continually increasing. One

of these disorders is diabetes. It is estimated that 2-6

percent of our population is treated for diabetes. These

patients should be prepared for treatment, especially if

surgical or periodontal procedures are planned. The

dental visit and treatment may cause exacerbation of

symptoms, particularly in untreated or inappropriately

treated patients, therefore in certain cases the opinion

of a diabetologist or general physician should be so-

ught.

Due to lowered immunity, appropriate management

around the time of the surgical procedure is important

in diabetic patients; particular attention should be paid

to preventive use of antibiotics, which is recommended

by the majority of clinicians. A more difficult problem

is the treatment of patients in whom the metabolism of

glucose in the blood has not been regulated, and who

should be admitted to hospital for surgical treatment.

In this paper the most common symptoms of a fall in

the blood level of glucose have been presented. Disor-

ders with which this should be differentiated have been

described, as well as the management of patients with

diabetes in whom a sudden decrease in the level of glu-

cose has occurred during treatment in the dental office.

HASŁA INDEKSOWE:

gabinet stomatologiczny, nagłe przypadki, hipo-

glikemia, postępowanie, leczenie

KEYWORDS:

dental office, emergency cases, hypoglycaemia,

proceedings, treatment

Z I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej A M w Warszawie

1

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. H. Wanyura
Z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie²

Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. E. Mayzner-Zawadzka

2005, LVIII, 3

Hipoglikemia

213

Wstęp

Ocenia się, że aż 2 do 6% Polaków jest leczo-

nych z powodu cukrzycy (15). Codziennie w każ-

dym gabinecie stomatologicznym są przyjmowa-

ni pacjenci z rozpoznaną lub nierozpoznaną, wy-

równaną bądź niewyrównaną cukrzycą. Chociaż

procedury stomatologiczne mogą być bezpiecz-

nie wykonywane u pacjentów z cukrzycą wy-

równaną, to jednak lekarz stomatolog musi znać

zasady postępowania z pacjentami nieleczony-

mi lub nieprawidłowo leczonymi chorującymi na

cukrzycę (14). Zaburzenia metabolizmu spowo-

dowane nieprawidłowym poziomem glukozy we

krwi mogą być związane z hiper- lub hipoglike-

mią. Oba te stany w skrajnych przypadkach pro-

wadzą do śpiączki.

W przypadku nagłego wystąpienia lub za-

ostrzenia hipoglikemii, tak samo jak w każdym

schorzeniu ogólnoustrojowym, jego rozpozna-

nie, różnicowanie oraz wdrożenie przez lekarza

stomatologa prostego i skutecznego algorytmu

postępowania jest ważne dla życia i zdrowia cho-

rego (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).

Dokładne badanie podmiotowe (wywiad) i

przedmiotowe pacjenta w gabinecie stomatolo-

gicznym umożliwia odpowiednie przygotowa-

nie go do planowanego zabiegu. Jeżeli u pacjenta

stwierdzono niewyrównaną cukrzycę (chory nie

leczony lub nieprawidłowo leczony), należy po-

prosić o konsultację i ewentualne dalsze leczenie

diabetologa lub internistę.

Chorych z wyrównaną cukrzycą trzeba odpo-

wiednio przygotować do zabiegu. Jeśli zabieg ma

być wykonany w znieczuleniu miejscowym, na-

leży go wykonać po posiłku oraz przyjęciu leków

przeciwcukrzycowych. Staramy się tak ustalić go-

dzinę wizyty w gabinecie stomatologicznym, aby

sam zabieg oraz zalecenia po nim nie zaburzyły

określonego rytmu spożywania kolejnych posił-

ków.

Prostym sposobem oceny stężenia glukozy we

krwi jest badanie za pomocą glukometru (ryc.

1). Większość pacjentów leczonych z powodu cu-

krzycy ma taki aparat. Umożliwia on szybką oce-

nę aktualnego poziomu glukozy we krwi. Dzięki

niemu łatwo można ustalić konieczność spożycia

kolejnego posiłku lub dawkę leku hipoglikemizu-

jącego (insulina, diabetol), różnicując w ten spo-

sób przyczynę objawów klinicznych (hiper- lub

hipoglikemii). Według Reesa tego typu test po-

winien być dostępny w każdym gabinecie stoma-

tologicznym (14).

Sytuacja staje się poważna, wówczas gdy do ga-

binetu stomatologicznego zgłosi się chory wyma-

gający natychmiastowej interwencji chirurgicznej

(np. ropień zębopochodny), u którego na podsta-

wie wywiadu stwierdzono cukrzycę. Jeśli poziom

cukru we krwi jest prawidłowy, można wykonać

zabieg i zalecić dalsze leczenie hipoglikemiczne

zgodne z dotychczasowym.

Z kolei u chorych z niewyrównaną cukrzycą

zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej po-

winno się wykonywać w warunkach szpitalnych.

Hospitalizacja nie tylko umożliwia obserwację

chorego, lecz także zapewnia mu pełne bezpie-

czeństwo i opiekę medyczną w razie ewentual-

nych zaburzeń poziomu glukozy we krwi.

Cel pracy

Celem pracy jest przypomnienie patomechani-

zmu i objawów spadku stężenia glukozy we krwi

chorego oraz próba ustalenia skutecznego sche-

matu postępowania lekarza stomatologa z pa-

cjentem w hipoglikemii.

Patomechanizm hipoglikemii

Hipoglikemia jest to nagły spadek stężenia

glukozy we krwi (poniżej 40 mg%), występują-

cy najczęściej u chorych na cukrzycę. Może być

on spowodowany:

- przedawkowaniem insuliny (np. przyjęciem

insuliny bez posiłku),

- niewłaściwym dotychczasowym lecze-

niem,

- nadmiernym wysiłkiem fizycznym,

- stresem,

- głodowaniem,

K. Krasny i in.

Czas. Stomat.,

214

- nadczynnością gruczołu tarczowego,

- alkoholizmem.

Obniżenia poziomu glukozy we krwi spodzie-

wamy się przede wszystkim u chorych z cukrzy-

cą w wywiadzie. Dotyczy ono zarówno diabety-

ków z cukrzycą typu I (insulinozależną), jak i

cukrzycą typu II (insulinoniezależną).

Typ I cukrzycy jest następstwem niedoboru

insuliny uwarunkowanym uszkodzeniem komó-

rek beta wysp trzustkowych. Dotyczy najczęściej

dzieci, młodzieży i dorosłych. Czynnikiem pre-

dysponującym są uwarunkowania genetyczne.

Chorzy na cukrzycę typu I są leczeni insuliną.

Typ II cukrzycy insulinoniezależnej to gru-

pa chorych etiologicznie i patogenetycznie niejed-

norodna. Jest ona związana z obniżoną wrażliwo-

ścią komórek docelowych na insulinę (komórki

tłuszczowe, komórki mięśniowe, hepatocyty) oraz

zmniejszoną odpowiedzią komórek beta znajdu-

jących się w trzustce na bodźce insulinogenne, ta-

kie jak glukoza, glukagon, sekretyna lub pochod-

ne sulfonylomocznika. Cukrzyca insulinonieza-

leżna ma przebieg łagodny i występuje przede

wszystkim u osób starszych. Czynnikami predys-

ponującymi do jej występowania są otyłość i cią-

ża. Leczenie chorych z cukrzycą typu II polega na

stosowaniu diety cukrzycowej oraz leków doust-

nych hipoglikemicznych (np. diabetol).

Śpiączka hipoglikemiczna, zwana również

wstrząsem hipoglikemicznym jest niebezpiecz-

nym dla życia pacjenta zaburzeniem świadomo-

ści, spowodowanym nagłym spadkiem stęże-

nia glukozy we krwi. Występuje najczęściej u

chorych wcześniej leczonych z powodu cukrzy-

cy. Jej objawy mogą być wywołane przez wiele

czynników. Jednym z nich jest stres, który sto-

sunkowo często towarzyszy pacjentom w gabi-

necie stomatologicznym. Hipoglikemia jest ze-

społem klinicznym charakteryzującym się 3 ce-

chami (triada Whipple’a):

• spadek stężenia glukozy we krwi poniżej 2,2

mmol/l (40 mg%),

• wystąpienie klinicznych objawów hipoglike-

mii (patrz niżej),

• ustąpienie objawów po podaniu glukozy (15).

Objawy hipoglikemii

• niepokój,

• agresywność,

• zaburzenia widzenia i mowy,

• drżenie, zimny pot, bladość skóry,

• tachykardia,

• napad drgawek,

• rozszerzenie źrenic,

• utrata świadomości (1, 10, 13).

Rozpoznanie różnicowe hipoglikemii

• udar mózgu; leczenie neurologiczne w wy-

wiadzie, bóle głowy, nudności, wymioty, za-

burzenia widzenia i mowy z afazją moto-

ryczną oraz świadomości aż do jej utraty,

nietrzymanie kału i moczu (13),

• majaczenie alkoholowe; alkoholizm w wy-

wiadzie, zaburzenia świadomości z okreso-

wą dezorientacją co do czasu i miejsca, po-

budzenie ruchowe, drżenia zamiarowe, lękli-

wość, zaczerwienienie twarzy, zlewne poty,

napady drgawkowe (12),

• napad padaczki; napady padaczki w wy-

wiadzie, objawy napadów częściowych (la-

bilność nastrojów, déjà vu, automatyzmy ru-

chowe, halucynacje czuciowe, omamy, bla-

dość, zaczerwienienie skóry, pocenie, drę-

twienie kończyn, błyski świetlne). Objawy

mogą się uogólnić (uogólniony napad czę-

ściowy) lub może wystąpić pierwotny duży

napad padaczki, dla którego są charaktery-

styczne trzy fazy (12).

Postępowanie z chorym w hipoglike-

mii

• natychmiast przerwać zabieg,

• oczyścić drogi oddechowe (usunąć gaziki),

• podać tlen

.

Jeżeli chory jest przytomny:

- ocenić poziom stężenia glukozy we krwi pa-

cjenta za pomocą glukometru (ryc. 1). Jeżeli

nie ma możliwości zbadania poziomu glike-

mii: podać słodki napój (np. 1 ampułkę 40%

2005, LVIII, 3

Hipoglikemia

215

glukozy na szklankę wody, ryc. 2), cukier,

czekoladę.

Jeżeli chory jest nieprzytomny:

- postępowanie jak u pacjenta nieprzytom-

nego - patrz artykuł poświęcony podstawo-

wym czynnościom resuscytacyjnym (2, 3),

- oznaczyć poziom glikemii i w przypadku hi-

poglikemii lub wówczas jeśli nie ma moż-

liwości oceny poziomu cukru we krwi: po-

dać dożylnie 20-50 ml 40% glukozy. Jeżeli

występują natomiast jakiekolwiek trudności

z kaniulacją żyły, to nie należy tracić na to

czasu, lecz w pierwszej kolejności zadzwo-

nić po pogotowie,

- nie podawać doustnie żadnych prepara-

tów ani płynów,

- telefon po pogotowie.

Podsumowanie

Znaczna część społeczeństwa polskiego leczy

się z powodu cukrzycy. Stąd ważne jest dokładne

zebranie wywiadu od pacjenta dotyczącego prze-

bytych i aktualnych chorób, a także sposobu ich

dotychczasowego leczenia. Ułatwi to lekarzowi

dalsze postępowanie w gabinecie stomatologicz-

nym. Leczenie pacjenta z cukrzycą wyrównaną,

odpowiednio przygotowanego do zabiegu może

być wykonane w warunkach ambulatoryjnych.

Jeżeli stwierdzono natomiast, że pacjent choruje

na cukrzycę, która nie jest wyrównana

,

wówczas

należy poprosić o konsultację i ewentualne lecze-

nie diabetologa lub internistę.

W przypadkach kiedy chory z cukrzycą wy-

maga natychmiastowej interwencji chirurgicznej

(np. ropień zębopochodny), zabieg powinien być

wykonany w warunkach szpitalnych, umożliwia-

jących pełną diagnostykę i lepszą opiekę około-

operacyjną.

Prostym sposobem oceny stężenia glukozy we

krwi u chorych z cukrzycą przed zabiegiem wyko-

nywanym w gabinecie stomatologicznym jest ba-

danie za pomocą glukometru (ryc. 1). Większość

pacjentów leczonych z powodu cukrzycy ma glu-

kometry w domu. Wydaje się jednak, że tego typu

urządzenia powinny być dostępne w każdym ga-

binecie stomatologicznym.

Chociaż chorzy z wyrównaną cukrzycą, leczeni

prawidłowo nie są bardziej niż inni pacjenci po-

datni na zakażenia, to jednak większość klinicy-

stów uważa za konieczne profilaktyczne stosowa-

nie antybiotyków przed zabiegami (11).

Ryc. 1. Glukometr służący do pomiaru stężenia cukru

we krwi; 1 – pasek testowy, 2 – glukometr, 3 – igła

służąca do nakłucia palca.

Ryc. 2. Sposób postępowania z chorym w hipoglikemii

– podanie słodkiego napoju (np. 1 ampułkę 40%

glukozy na szklankę wody).

K. Krasny i in.

Czas. Stomat.,

216

Piśmiennictwo

1. Kamiński B., Dziak A.: Doraźna pomoc lekar-

ska. PZWL, Warszawa 1994. – 2. Kołacz M., Mayzner-

Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przy-

padki w praktyce stomatologicznej. Podstawowe

czynności w resuscytacji krążeniowo-oddechowej u

dorosłych. Czas. Stomat., 2004, LVII, 7, 475-482. –

3. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H.,

Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatolo-

gicznej. Podstawowe czynności w resuscytacji krą-

żeniowo-oddechowej u dzieci. Czas. Stomat., 2004,

LVII, 8, 544-547. – 4. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka

E, Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w prak-

tyce stomatologicznej. Choroba niedokrwienna ser-

ca. Czas. Stomat., 2004, LVII, 9, 617-620. – 5. Kołacz

M., Mayzner-Zawadzka E, Wanyura H., Krasny

K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej.

Najczęstsze powikłania choroby niedokrwiennej ser-

ca. Czas. Stomat., 2004, LVII, 10, 684-687. – 6. Kołacz

M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny

K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej.

Niedrożność górnych dróg oddechowych u doro-

słych i dzieci. Zadławienie. Czas. Stomat., 2004, LVII,

11, 746-752. – 7. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E,

Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w prakty-

ce stomatologicznej. Ostra niewydolność oddecho-

wa – astma oskrzelowa. Czas. Stomat., 2004, LVII,

12, 829-332. – 8. Krasny K., Wanyura H., Mayzner-

Zawadzka E,. Kołacz M.: Nagłe przypadki w prakty-

ce stomatologicznej. Hiperwentylacja. Czas. Stomat.,

2005, LVIII, 1, 66-70. – 9. Krasny K., Wanyura H.,

Mayzner-Zawadzka E., Kołacz M.: Nagłe przypad-

ki w praktyce stomatologicznej. Reakcja na prepa-

raty znieczulenia miejscowego. Czas. Stomat., 2005,

LVIII, 2, 129-134. – 10. Pelissier A.: Convulsive ma-

nifestations. Rev. Odontostomatol., Paris, 1989, 18,

2, 155-159.

11. Peterson L. J., Ellis III E., Hupp J. R., Tucker

M. R.: Chirurgia stomatologiczna i szczękowo-

-twarzowa, pod red. B. Pogorzelskiej-Stronczak,

Wydawnictwo CZELEJ sp. z o. o., Lublin 2001. – 12.

Pousada L., Osborn H. H., Levy D. B.: Medycyna

ratunkowa, pod red. J. Jakubaszki, Urban i Partner,

Wrocław 1999. – 13. Schua S.: Postępowanie w na-

głych przypadkach. Urban i Partner, Wrocław 1998.

– 14. Rees T. D.: The diabetic dental patient. Dent.

Clin. North. Am., 1994, 38, 3, 447-463. – 15. Wojtczak

A.: Choroby wewnętrzne. Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, Warszawa 1995.

Otrzymano: dnia 26.XI.2003 r.

Adres autorów: 02-005 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59
paw. 11; e-mail: [e-mail]