1

Czy indywidualizacja leczenia

przewlekłej choroby nerek

pozwala uniknąć dializ?

Dr hab. n. med. Stanisław Niemczyk

Warszawa

21 kwietnia 2007

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapi i Chorób Wewnętrznych

AM w Warszawie

Kierownik - prof. dr hab. med. Joanna Matuszkiewicz - Rowińska

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

19

98

20

01

20

02

20

10

lata

Przewidywany wzrost liczby chorych

leczonych nerkozastępczo w Polsce

2

Podstawowe przyczyny epidemii

przewlekłych chorób nerek

• starzenie się populacji

• wzrost liczby chorych z cukrzycą

• wzrost liczby chorych z nadciśnieniem tętniczym

Czynniki ryzyka rozwoju

przewlekłej choroby nerek

• wiek
• płeć
• rasa
• uwarunkowania genetyczne
• zmniejszona ilość nefronów
• wrodzone choroby nerek
• torbielowatość nerek
•

glomerulopatie?

•

nadciśnienie tętnicze

• cukrzyca
• miażdżyca
• niedokrwistość
• choroby śródmiąższowe
• zaburzenia anatomiczne układu

moczowego
• choroby autoimmunologiczne
• ekspozycja na nefrotoksyny
• otyłość
• podaż białka
• hiperlipidemia
• kamica nerkowa
• gospodarkę CaP
•palenie tytoniu
• utrudnienie odpływu moczu
• przewlekłe stany zapalne

czynniki,

na które nie mamy wpływu

czynniki,

na które mamy wpływ

3

Naturalna historia przebiegu

chorób nerek (1)

•Jest zróżnicowana w zależności od przyczyny

•Istnieje indywidualna odpowiedź nerek na

uszkodzenie

•Udokumentowana szkodliwość hiperfiltracji

•Różne nasilenie objawów uszkodzenia nerek

•Brak korelacji między objawami a nasileniem

mocznicy; dotyczy głownie niedożywienia

Naturalna historia przebiegu

chorób nerek (2)

•Wg MDRD Study (Ann Intern Med. 2005) 90% chorych z

klirenesem <30 ml/min/1,73m

2

rozwija SNN w ciągu 6 lat

i 56% chorych z klirensem 30-55
•W Norwegii w badaniu populacyjnym (śr. wieku 75 lat)

spadek klirensu z 30-60 do klirensu poniżej 15 tylko 2%

w ciągu 10 lat (Kidney International 2006)
•W USA 2,5 x więcej (JASN 2006)
•Białkomocz jest bardzo istotnym parametrem

progresji(badanie MRFIT Study 25-letnie ryzyko SNN

wynosiło: białkomocz (+) – 3,1%; (++) -15,7%;

GFR<60 2,4%; GFR<60 + białkomocz 41%.

4

Czynniki predysponujące do progresji NN

•Białkomocz
•NT
•Rasa czarna
•Niskie stężenie HDL
•Niskie stężenie transferyny

Progresja niewydolności nerek

Zależy od:

•prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego krwi

•wielkości białkomoczu

Wszystkie leki przeciwnadciśnieniowe wykazują

działanie antyproteinuryczne niezależne od

efektu hipotensyjnego

5

Badania przesiewowe w kierunku

przewlekłych chorób nerek

Co roku u chorych z

grupy wysokiego ryzyka

:

• pomiar ciśnienia tętniczego krwi

• badanie ogólne moczu

• stężenie kreatyniny w surowicy i wyliczenie GFR

• ocena mikroalbuminurii u chorych z cukrzycą

W chwili rozpoznania przewlekłej choroby

nerek należy opracować plan leczenia chorego

• ocena stadium niewydolności nerek

• ocena progresji

• identyfikacja czynników ryzyka i ich redukcja

• konsultacje nefrologiczne

• konsultacje specjalistyczne (diabetolog)

• przekazanie nefrologowi przy Ccr 30 ml/min

6

Oznaczanie GFR

Wzór z DZM

Klirens kreatyniny = (U

kr

x V) / (S

kr

x 1440)

Wzór MDRD (skrócony)

Klirens kreatyniny = 186,3 x S

kr

-1,14

x wiek

-0,203

Ukr- stężenie kreatyniny w moczu (mg/dl), V – objętość moczu (ml), Skr-

stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl)

*- w przypadku kobiet

** - w przypadku rasy czarnej

x 0,742*

x 1,21**

Wzór Cocrofta – Gaulta

Klirens kreatyniny =[(140 – wiek) x masa ciała] / (72 x

S

kr

)

Stadia przewlekłej niewydolności nerek

1

2

3

4

5

<15

60-89

30-59

15-29

Stadium

GFR

(ml/min)

uszkodzenie nerek

z prawidłową

filtracją

niewielka

niewydolność nerek

umiarkowana

niewydolność nerek

ciężka nn

ESRD

z

większone ryzyko przewlekłej niewydolności nerek

populacja o zwiększonym ryzyku

skrining i redukcja czynników

ryzyka

rozpoznawanie i

leczenie

zwalnianie progresji

ocena i zwalnianie progresji

redukcja ryzyka

sercowo-naczyniowego

zapobieganie powikłaniom

przygotowanie do terapii

nerkozastępczej

terapia nerkozastępcza

>90

7

Wskazania do leczenia w Poradni

Nefrologicznej

•eGFR < 30ml/min/1,73m

2 (w cukrzycy GFR <60ml/min/1,73m

2

)

•Nagłe pogorszenie funkcji nerek

(spadek eGFR o >15% w ciągu 3 miesięcy)

•Białkomocz > 1g/24h

•Krwinkomocz pochodzenia kłębuszkowego

•Choroba nerek z nadciśnieniem trudnym do kontroli

Powikłania przewlekłej NN (1)

•powikłania sercowo – naczyniowe

•nadciśnienie tętnicze
•miokardiopatia

•zaburzenia erytropoezy

•zaburzenia krzepnięcia

•zaburzenia metaboliczne

•gospodarki wodno – elektrolitowej
•gospodarki kwasowo – zasadowej
•gospodarki białkowej, lipidowej, węglowodanowej
•awitaminozy

8

Powikłania przewlekłej NN (2)

•osteodystrofia mocznicowa

•zaburzenia hormonalne

•wtórna nadczynność przytarczyc
•insulinooporność
•hipogonadyzm
•karłowatość

•zaburzenia neuropsychiatryczne

•inne

•gastroenteropatie
•dermatopatie

Częstość występowania różnych zaburzeń w

zależności od stadium niewydolności nerek

0%

20%

40%

60%

80%

1

2

3

4

nadcisnienie

Hb<12 mg/dl

TSAT<25%

Salb<3,5 g/dl

P>1.8 mmol/l

NHANES III

> 90 ml/min

60-89 ml/min

30-59 ml/min

15-29 ml/min

9

Współistnienie chorób naczyniowo-

sercowych i SNN oraz śmiertelność

•Wysokie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-

naczyniowych jest tylko częściowo zależne od

klasycznych cz. ryzyka
•Konieczność starannego leczenia chorób

naczyniowo-sercowych.
•Nasilenie zmian naczyniowych może być

zależne od podaży Ca, iloczynu CaxP i PTH
•PNM powinna być traktowana jako

ekwiwalent choroby wieńcowej

Leczenie przewlekłej choroby nerek (1)

A. Leczenie przyczyn odwracalnych

ƒ

Zmniejszenia perfuzji

ƒ

Unikanie leków nefrotoksycznych, w tym preparatów kontrastowych,

szczególnie w cukrzycy

ƒ

Usunięcie przeszkód w oddawaniu moczu

B. Zapobieganie i spowolnienie progresji NN

ƒ

Wczesne zmniejszenie hiperperfuzji i bialkomoczu (co najmniej o 60%)

ƒ

Agresywne leczenie NT (stanowi to element nefro- i kardioproteksji

ƒ

U chorych z białkomoczem> 1 g/d ciśnienie skurczowe < 110 mmHg

(MDRD Study, AASK Trial, AIPRD)

ƒ

Zmniejszenie białka w diecie 0.8 g/kg

ƒ

Leczenie hiperlipidemii i kwasicy, zaprzestanie palenia

10

Leczenie przewlekłej choroby nerek (2)

C. Leczenie powikłań NN

ƒ

Zaburzeń elektrolitowych, gł. hiperkalemii

ƒ

Przewodnienia

ƒ

Kwasicy

ƒ

Hiperfosfatemii

ƒ

Osteodystrofii nerkowej (zalecane stężenie iPTH okres III

35-70, okres IV 70-110, okres V 150-300 pg/ml)

Zaburzenia gospodarki wapniowo -

fosforanowej

•Stają się jawne u chorych w zaawansowanym okresie PChN
•Prowadzą do rozwoju osteodystrofii nerkowej i powikłań

sercowo – naczyniowych

•Leczenia:

– Ograniczenie fosforanów w diecie
– Zapobieganie niedoborowi wit. D

(podawanie aktywnych postaci wit. D)

– Podawanie preparatów wiążących fosforany

(węglan wapnia, węglan

sewelameru)

11

Leczenie przewlekłej choroby nerek (3)

C. Leczenie NT

ƒ

Zazwyczaj złożone: ACEI, ARB, diuretyki

ƒ

Progresja NN już przy średnim BP> 100 mmHg, co oznacza

ciśnienie rozkurczowe 80-85 mmHg

ƒ

Skuteczniejsze dla hamowania progresji jest obniżanie BP
skurczowego

ƒ

Szczególnie ważne są niskie wartości BP przy białkomoczu > 1

g/d (zalecane BP skurczowe <110 mmHg

ƒ

Korzyści z leczenia hipotensyjnego mogą odnosić chorzy

normotensyjni

ƒ

Osoby starsze z nasiloną miażdżycą powinni mieć mniej

agresywne leczenie

Skumulowana częstość występowania ESRD w zależności od

obecności i zaawansowania nadciśnienia tętniczego w badaniu

MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial)

Klag M.J. et al. N. Engl. J. Med. 1996

12

Leczenie przewlekłej choroby nerek (4)

C. Leczenie niedokrwistości

ƒ

Niedokrwistość nerkowopochodna występuje

odpowiednio: w 1% przy klirensie 60; 9% przy 30, 33-

67% przy 15. Dane wg NHANES

ƒ

Wyrównanie niedokrwistości poprawia jakość życia,

zmniejsza objawy mocznicy, poprawia funkcje serca,

zmniejszając jego przerost, zmniejsza śmiertelność,

zmniejsza postęp choroby

ƒ

Zalecane stężenia Hb co najmniej 11 g% u kobiet, 12

g% u mężczyzn, powinny być raczej wyższe

ƒ

Sugerowana początkowa dawka Epo 80-120 U/kg/tydz.;

darbopoetyny-alfa 0.40-0.60

μg/kg/tydz.

Ocena zasobów żelaza zapasowego

•Ferrytyna > 100µg/l

•Hipochromiczne krwinki czerwone < 10%

•TSAT > 20%

•CHr > 29 pg/komórkę

13

Prawidłowe zasoby Fe

Ferr 100 - 500µg/l

TSAT 20 – 40%

HRC < 10%

Niedokrwistość

Hb < 11,5g/dl (K), < 12g/dl (M >70r.ż.), 13,5g/dl (M < 70r.ż.)

Nadmiar Fe

Ferr > 500µg/l

TSAT 20 – 40%

Niedobór Fe

Leczenie stanu

zapalnego

Nadal

niedokrwistosć

Leczenie ESA

Suplementacja

Uzupełnianie

Zasobów Fe

+

+ makrocytoza

Niedobór wit. B

12

lub kwasu foliowego

Suplementacja Fe

(p.o. / i.v.)

Niedobór

rzeczywisty Fe

Ferr < 100µg/l

TSAT < 20%

Niedobór

czynnościowy Fe

Ferr 100 - 500µg/l

TSAT < 20%

Jeśli

wzrost CRP

Wykluczenie

innych przyczyn

niedoboru Fe

Leczenie przewlekłej choroby nerek (5)

C. Leczenie dyslipidemii

ƒ

Najczęściej

⇑ TG i ⇓ HDL-CHOL, następnie ⇑ LDL-CHOL i

CHOL całk.

ƒ

Przy izolowanym wzroście TG leczenie farmakologiczne,

gdy wartości > 500 mg% i czynniki ryzyka

ƒ

Zalecane wartości LDL-CHOL < 100 mg%

ƒ Leczenie zaburzeń seksualnych

14

Statyny

Nefroprotekcja

Działanie

hipolipemizujące

Hamowanie

prenylacji białek

Działanie

przeciwzapalne

Zwiększenie

syntezy NO

Działanie

antyproliferacyjne

Działanie

immunosupresyjne

Działanie

przeciwzakrzepowe

Leczenie powikłań SNN

• Leczenie niedożywienia

– Istnieje korelacja między śmiertelnością a niedożywieniem,

szczególnie u chorych powyżej 60 rż.

– Prawidłowa dieta zmniejsza progresję NN
– Duże restrykcje dietetyczne są kontrowersyjne
– Większe znaczenie ma dieta u chorych z cukrzycą

• Leczenie krwawień mocznicowych
• Leczenie zapalenia osierdzia
• Leczenie zaburzeń tarczycowych
• Leczenie neuropatii

15

Ocena stanu odżywienia

(Należna masa ciała)

BMI =

wzrost

(cm)

- 100

10

(dla mężczyzn)

lub 20

(dla kobiet)

PCR = 6,71 x U

u

x V x 0,01 + 8,05

U

u

– stężenie mocznika w moczu z DZM (mg/dl)

V – objętość dobowej zbiórki moczu w litrach

• SGA – subjective global assesment – całościowa

subiektywna ocena stanu odżywienia
• PCR – protein catabolic rate – obliczanie białek

metabolizowanych g/24h
• Badanie DEXA, CT, MRI, bioimpendancja, badania

antropometryczne
• Badania laboratoryjne

Podaż białka

poniżej 10

0.54

10-25

0.7

25-50

0.85

powyżej 50

1.1

Klirens (mL/min)

Podaż białka (g/kg/d)

Kopple JD et al. Kidney Int. 1997

16

Czy indywidualizacja leczenia

przewlekłej choroby nerek

pozwala uniknąć dializ?

Dziękuje za uwagę