POSTĘPOWANIE W OSTRYCH BIEGUNKACH

U DZIECI

Ostra biegunka jest to zespó& chorobowy, charakteryzujący się

oddawaniem przez dziecko wolnych (wodnistych) stolców, częściej niż
trzy razy na dobę, lub oddaniem przynajmniej jednego stolca z domiesz-
ką krwi, ropy lub śluzu. Czas trwania ostrej biegunki nie może przekra-
czać 10 dni; po tym okresie biegunkę uznaje się za przewlekającą się.

Przyczyną ostrej biegunki są zakażenia wirusowe i bakteryjne.
Najczęstsze zakażenia wirusowe, prowadzące do wystąpienia ostrej

biegunki to zakażenia:

• rotawirusami
• adenowirusami
• astrowirusami

• wirusem Norwalk=like

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym biegunek wirusowych są

rotawirusy, które są przyczyną biegunek w okresie jesieni i zimy.
Podobna sezonowość zachorowań może też dotyczyć zakażeń astro-

wirusami. W przebiegu zakażenia wirusami, oprócz biegunki, obserwuje

się często gorączkę, wymioty. Diagnostyka laboratoryjna opiera się
g&ównie o test ELISA.

Biegunki bakteryjne wywo&ane mogą być przez szczepy Salmonella,

Shigella, Escherichia coli, Campylobacter jejuni i Yersinia enterocoli=

tica. Ostra biegunka pochodzenia bakteryjnego (a także wirusowego)

jest chorobą ograniczona w czasie i = w zasadzie = nie wymaga stoso-

wania chemioterapeutyków.

Najważniejszym powik&aniem ostrej biegunki jest odwodnienie,

którego nasilenie determinuje zarówno wybór postępowania lecznicze-
go, jak też ma wp&yw na rokowanie.

Ca&kowita woda ustrojowa stanowi 80% masy cia&a noworodka

i 60% masy cia&a osobnika doros&ego ale 45% masy cia&a noworodka

sk&ada się na wodę zewnątrzkomórkową, wobec 20% u doros&ego
(tabela 1). Z tego powodu, im mniejsze dziecko, tym większe ryzyko
odwodnienia i poważniejsze jego konsekwencje kliniczne.

Wspó&czesne leczenie w ostrych biegunkach sk&ada się nie tylko

z uzupe&nienia zaistnia&ych niedoborów wody i elektrolitów ale także

3

z odpowiedniego postępowania dietetycznego, dla zapewnienia prawid-

&owej podaży energii, co jest szczególnie ważne u niemowląt.

Upowszechnienie nawadniania drogą doustną uczyni&o postępo-

wanie lecznicze bezpieczniejszym i efektywniejszym, a także umożliwi-

&o stosowanie tej metody dla zapobiegania stanom odwodnienia.
Postępy w zrozumieniu mechanizmu transportu jelitowego wody i roz-

puszczonych w niej cząsteczek, poczynione w latach 50 = 60 = tych

i rozwój metody nawadniania doustnego w latach siedemdziesiątych,

pozwoli&y na sformu&owanie tezy. że odkrycie wspólnego transportu
cząsteczki glukozy i jonu sodu przez b&onę komórkową nab&onka

jelitowego = będące podstawą teorii nawadniania doustnego = jest naj-

większym osiągnięciem obecnego stulecia.

Doświadczenia polskie w nawadnianiu doustnym datują się od

wczesnych lat osiemdziesiątych, przy czym w sk&adzie DPN używanym

w Centrum Zdrowia Dziecka, by&a = obok elektrolitów = glukoza lub
sacharoza. Obecnie w kraju dostępne są dwa preparaty do nawadniania
doustnego:

1. Gastrolit ® (Kutnowskie Zak&ady Farmaceutyczne "Polfa" S.A.)

o sk&adzie:

• glukoza

 80 mmol/l,

•

Na

+

 60 mmol/,

• K

+

 2 0 mmol/l,

• Cl

 5 0 mmol/l,

• H C0

3

 3 0 mmol/l.

Zalecenia ESPGAN (Fjuropejskie Towarzystwo Gastroenterologii

Dziecięcej i Żywienia) precyzują zakres osmolarności doustnych p&y-
nów nawadniających dla krajów rozwiniętych w granicach 200 = 250 mmol
i stężenie sodu na oko&o 60 mmol/l. Prezenlowany sk&ad Gastrolitu ® jest
różny od jego pierwotnego sk&adu, w którym by&o więcej glukozy
i mniej sodu. Skad nowego Gastrolitu ®, zarejestrowanego w 1997
roku, odzwierciedla zalecenia ESPGAN,

4

D a w k o w a n i e Gastrolitu ® :

Niemowlęta (pierwszy rok życia):

Przez pierwsze 4  6 godzin 50  100 ml / kg masy cia"a dziecka,

w zależności od stopnia odwodnienia
a następnie oko"o 10 ml / kg masy cia"a po każdym p"ynnym stolcu.

Dzieci 2  3 rok życia:

Przez pierwsze 4 godziny 50 ml / kg masy cia"a
a następnie oko"o 10 ml / kg masy cia"a po każdym p"ynnym stolcu.

Dzieci starsze: :

Przez pierwsze 4 godziny 500 ml (do zaspokojenia pragnienia)
a następnie 100  200 m/po każdym p"ynnym stolcu.

Dorośli:

Przez pierwsze 4 godziny 500  1000 ml (do zaspokojenia pragnienia)
a następnie oko"o 200 ml po każdym p"ynnym stolcu.

Profilaktyka odwodnienia:

W razie rozpoczęcia leczenia zanim dojdzie do odwodnienia stosuje się

dawki

profilaktyczne:

10 ml/kg masy cia"a po każdym p"ynnym stolcu u niemowląt i ma"ych dzieci;

200 ml po p"ynnym stolcu u dzieci starszych i doros"ych.

W razie wymiotów, nie oddania moczu przez pierwsze 6 godzin leczenia

lub w razie wystąpienia innych niepokojących objawów, wymagana jest

ocena lekarska.
Niemowlęta karmione piersią lub mieszankami powinny nadal otrzymy-
wać laki sam pokarm, o ile lekarz nie zaleci inaczej.
Dzieci powyżej 1 roku życia powinny nadal spożywać dietę odpowiednią
do wieku, o ile lekarz nie zaleci inaczej.

5

2. Saltoral ® (Krakowskie Zak&ady Farmaceutyczne "Polfa" S.A.)

o sk&adzie:

• glukoza

 111 mmol/L;

• Na

+

 90mmoi/L;

• K

+

 2 0 mmol/L;

• Cl

 80 mmol/L;

• H C0

3

 30 mmol/L.

Saltoral jest odpowiednikiem promowanego przez Światową Organi-

zację Zdrowia (WHO) = g&ównie w krajach afrykańskich i w Azji =
roztworu WHO = ORS, który może znaleźć zastosowanie we wczesnym
okresie nawadniania.

Zasadnicze różnice między Saltoraem ® a Gastrolitem ® leżą w

zawartości sodu, glukozy i osmolarności (odpowiednio: 331 mOsm/L

i 240 mOsm/L).

Nawadnianie skada sie z dwóch etapów:

• uzupe&nienia niedoborów
• uzupe&niania dokonujących się nadal strat.

Saltoral ® jest dobrym p&ynem nawadniającym w pierwszym etapie,

Gastrolit ® może być stosowany zarówno do uzupe&nienia istniejących

niedoborów jak też w profilaktyce stanów odwodnienia i uzupe&niania
dokonujących się strat.

Ograniczenia metody nawadniania doustnego są następujące:

1. Ciężki stan ogólny.

Wstrząs lub zaburzenia świadomości wymagają rozpoczęcia nawad-

niania dożylnego z wdrożeniem nawadniania doustnego po uzyskaniu
poprawy stanu ogólnego.

2. Uporczywe wymioty.
Nawadnianie doustne można często wdrożyć po wyrównaniu kwa-

sicy metabolicznej, po kilku godzinach nawadniania dożylnego. Trzeba
pamiętać, że DPN podaje się w ma&ych objętościowo porcjach i często

(spragnione dziecko może domagać się dużych objętości, co może
nasilić wymioty). Zmniejszenie odruchów wymiotnych można osiągnąć
podając ch&odne p&yny.

3. Zaburzenia wchaniania węglowodanów.

W sk&adzie wszystkich DPN znajduje się glukoza. W razie zaobser-

wowania znacznego zwiększenia objętości stolców, w których zawarta

jest glukoza lub substancje redukujące, można przypuszczać, że nasilenie
biegunki po wprowadzeniu DPN wynika z zaburzeń wch&aniania węglo-
wodanów. W takiej sytuacji należy rozważyć nawadnianie dożylne.

6

Ogólne zasady dawkowanie DPN u dzieci jest następujące:

• nie ma cech odwodnienia:

 10 ml / kg m.c. / stolec

• odwodnienie niewielkie (do 5%):

= 50 ml / kg m.c.

= korekta odwodnienia

= 10 ml / kg m.c. / stolec = uzupe&nianie strat

• odwodnienie umiarkowane (do 9%):

= 100 ml / kg m.c. = korekta odwodnienia (przez 4 = 6 godzin)

= uzupe&nianie strat

Nawadnianie dożylne zosta&o w znacznej mierze zastąpione przez

DPN, nadal jednak mogą zdarzyć się sytuacje, że = w pierwszych
godzinach leczenia = dożylna droga nawadniania jest konieczna .

Wprowadzenie nawadniania doustnego ograniczy&o znaczenie różni-

cowania stanów odwodnienia w zależności od poziomu surowiczego
sodu (odwodnienie hipo= , iso=, hiperosmotyczne). Celem nawadniania
dożylnego jest:

wyrównanie kwasicy metabolicznej, przywrócenie

prawid&owej objętości przestrzeni pozakomorkowej (której zasadniczym

jonem jest sód) i wczesna, ostrożna, podaż potasu = zasadniczego jonu

wewnątrzkomórkowego Wyrównanie kwasicy metabolicznej

podażą

dwuwęglanów jest uzasadnione w stanach wstrząsu, nasilonej (kompen-
sacyjnie) pracy mięśni oddechowych (tachypnoe) i przy trwającej
bardzo nasilonej biegunce. Zazwyczaj pH krwi w takich sytuacjach jest
mniejsze niż 7.20. Poprawa stanu ogólnego po kilku godzinach
(zazwyczaj 4 = 8 godzinach) nawadniania dożylnego, pozwala na
kontynuację leczenia drogą przewodu pokarmowego i rozpoczęcie
podaży pokarmu.

W początkowej fazie nawadniania dożylnego stosowane są p&yny

zawierające wysokie stężenie sodu (bliskie stężeniu w p&ynie poza=
komórkowym). W przypadku rozpoznania odwodnienia hipernatremicz=
nego, bezpiecznie jest rozpocząć jak najszybciej nawadnianie doustne.

Dożylne nawadnianie w hipernatremicznym odwodnieniu polega na
stopniowej redukcji podaży Na" w p&ynach infuzyjnych

i wymaga

doświadczenia.

7

W planowaniu leczenia trzeba uwzględnić następujące elementy:

1. Zapotrzebowanie podstawowe na pyny.

Dla dzieci o masie cia&a powyżej 10 kg zapotrzebowanie podstawowe

wynosi 1500 ml/m

2

pow. cia&a/dobę.

Zapotrzebowanie w odniesieniu do masy cia"a (m.c.) wynosi:
= d o l O k g m . c : 100 ml/kg
= 10 = 20 k g m . c : 1000 ml + 50 ml na każdy kg m.c. powyżej 10 kg m.c.

= > 20 k g m . c : 1500 ml + 20 ml na k ażdy kg m.c. powyżej 20 kg m.c.
Podstawowe zapotrzebowanie na elektrolity wynosi (12):
= N a * : 3 mmol/100 Kcal energii metabolizowanej
= K

+

: 2.5 mmol/100 Kcal energii metabolizowanej.

Ze względu na wyższy spoczynkowy wydatek energetyczny u ma-

&ych dzieci, zapotrzebowanie na elektrolity jest u nich wyższe.

2. Ocena dokonanych strat pynów.

W ocenie dokonanych strat p&ynów trzeba polegać na badaniu przed-

miotowym i ocenie różnicy masy cia&a w czasie trwania biegunki (np.:
odwodnienie 7% u dziecka ważącego przed chorobą 7 kg oznacza utratę
500 ml p&ynów; przy zapotrzebowaniu podstawowym 700 ml = dla uzu-
pe&nienia strat należy w ciągu doby podać 1200 ml p&ynów).

W razie ciężkiego odwodnienia, przebiegającego ze wstrząsem obo-

wiązuje natychmiastowa podaż p&ynów dożylnie (rycina 1). W ciężkim
odwodnieniu (utrata masy cia&a powyżej 10%) w pierwszych godzinach
leczenia należy także polegać na nawadnianiu dożylnym (rycina 2).

Bardzo często, po pierwszych 12 godzinach nawadniania dożylnego
możliwa jest podaż p&ynów doustnie. W razie niechęci dziecka do przyj-
mowania p&ynów doustnie i / lub uporczywych wymiotów, trzeba konty-

nuować nawadnianie dożylne przez następne 12 godzin (rycina 3).
Wydalanie moczu odzwierciedla efektywność nawodnienia. Prawid&owe
wydalanie moczu u dziecka jest rzędu 2 ml/kg/godz.. Wydalanie moczu
mniejsze niż 0.5 ml/kg/godz. po osiągnięciu nawodnienia chorego,
świadczy o nieprawid&owej funkcji nerek i wymaga odrębnego postępo-
wania. Należy podkreślić, że oliguria w pierwszej fazie leczenia odwod-
nionego dziecka jest zjawiskiem normalnym a podwyższony

poziom

mocznika (kreatyniny) świadczy o przednerkowej niewydolności nerek

wynik&ej ze stanu odwodnienia. Trwająca oliguria z nieprawid&owymi
poziomami mocznika i kreatynimy w surowicy, po nawodnieniu dziec=

8

ka, wymaga dalszych badań diagnostycznych (podejrzenie zakrzepicy
naczyń nerkowych lub uszkodzenia nerek w przebiegu oligowolemii)
i zastosowania schematu postępowania dla niewydolności nerek.

3. Ocena nadal dokonujących się strat.

Dokonujące się straty (biegunka trwa nadal) zależą od częstotliwości

oddawania stolca i jego objętości oraz nasilenia wymiotów. Straty elek-

trolitów ze stolcem zależą od czynnika wywo&ującego biegunkę; w zaka-
żeniu rotawirusami, stężenie Na

+

w stolcu wynosi oko&o 40 mmol/L,

w zakażeniu toksynogennym E. coli oko&o 50 mmol/L.

4. Ocena potrzeb energetycznych.

Niewystarczająca podaż energii powoduje dalsze straty masy cia&a,

co ma znaczenie u niemowląt lub dzieci niedożywionych. Metoda

ograniczenia karmienia w biegunce skutkuje zazwyczaj zmniejszeniem

jej nasilenia, ze względu na eliminację komponenty osmotycznej ale

może prowadzić do zmniejszenia aktywności mitotycznej enterocytów.

Częstą przyczyną biegunek niemowlęcych jest zakażenie rotawiru=

sem, które powodować może uszkodzenie kosmków jelitowych, z wtór-
nym niedoborem iaktazy. Może to stanowić wskazanie do ograniczenia
karmienia mlekiem. Problem nietolerancji laktozy nie jest zazwyczaj

znaczący klinicznie i nie trwa d&użej niż kilka dni.

Powszechnie uważa się, że nie powinno się zaprzestać karmienia

piersią dzieci z ostrą biegunką lub podawania zwyk&ych mieszanek.

Niemowlęta karmione mieszankami, z bardzo nasiloną biegunką, moż-
na karmić dietami z obniżoną zawartością laktozy (przez okres nie

d&uższy niż 1 = 2 dni). W razie przekonania lekarza, że zastosowanie
diety bezmlecznej wp&ynie korzystnie na leczenie i /lub przy nasilonych
objawach nietolerancji węglowodanów, wprowadzoną dietę specjalną
nie należy nigdy nazywać "hipoalergiczną", by nie sugerować rodzicom
choroby, której nie ma. Powrót do diety w&aściwej dla danego dziecka
powinien nastąpić po 3 = 7 dniach.

Starsze dzieci, otrzymujące pokarmy diety zwyk&ej, odpowiednie do

wieku, powinny otrzymywać je nadal, po powrocie &aknienia. Zwięk-
szenie liczby i zmniejszenie spoistości stolców po podaniu posi&ków, ma
charakter przejściowy i nie stanowi wskazania do restrykcji dietetycznych.

9

Określenie czynnika etiologicznego w ostrej biegunce nie ma w zasa-

dzie wp&ywu na przebieg i planowanie leczenia. Leczenie antybiotykami
należy rozważać tylko u bardzo ma&ych niemowląt (< 3 mies. życia),

dzieci wyniszczonych lub przy obecności ognisk zakażenia poza

przewodem pokarmowym. Podanie antybiotyku można rozważyć w

przypadku obecności w stolcu krwi i ropy (podejrzenie czerwonki).
Należy podkreślić, że rozpowszechnione w kraju podawanie doustne
kolimycyny lub takich preparatów jak sulfaguanidyna, nie ma
uzasadnienia i nie jest ujęte w żadnym schemacie postępowania. Obawy
rodziców, że podawanie DPN nie zmniejsza nasilenia biegunki trzeba

t&umaczyć tym, że nawadnianie leczy skutki choroby, natomiast leczenie

przyczynowe nie jest potrzebne gdyż ostra biegunka jest chorobą
samoograniczoną w czasie i niepotrzebne leczenie antybiotykami może

tylko zwiększyć ryzyko nosicielstwa (salmonelloza).

Ciężki przebieg kliniczny może uzasadniać leczenie antybiotykami w

przypadku zakażenia:

Shigella (trimetoprim = sulfametoksazol),

Campylobacter (erytromycyna lub cefoperazon), Clostridium difficile
(wancomycyna doustnie lub metronidazol), oraz przy rozpoznaniu
zakażenia Giardia (metronidazol) lub Entamoeba histoliryca (metroni=
dazol). U każdego gorączkującego dziecka, w ciężkim stanie ogólnym,
obowiązuje wykonanie badań dodatkowych w poszukiwaniu cech
zakażenia

uogólnionego

lub

zlokalizowanego

poza

przewodem

pokarmowym (rycina 3).

W ostrych biegunkach nie zaleca się stosowania leków przeciw=

wymiotnych, przeciwskurczowych oraz zawierających kaolinę i pek-

tynę. Ich skuteczność jest wątpliwa a zmniejszenie perystaltyki może

upośledzić eliminację toksyn bakteryjnych przy trwającej sekrecji

jelitowej.

Opracowa":

dr n. med. Janusz Książyk,

Klinika Gastroenterologii i Żywienia

Instytutu „Pomnik = Centrum Zdrowia Dziecka", Warszawa

10

Tabela 1.

Udzia& wody wewnątrzkomórkowej i zewnątrzkomórkowej

w masie cia&a w zależności od wieku.

Woda

wewnątrzkomórkowa

Woda

zewnątrzkomórkowa

noworodek

35%

45%

niemowlę

4 0 %

30%

dziecko

3 5 %

25%

dorosły

40%

20%

Rycina 1.

Postępowanie w odwodnieniu ze wstrząsem.

12

ODWODNIENIE ZE WSTRZĄSEM

SZYBKI DOSTĘP ŻYLNY

5% albuminy lub Roztwór Ringera:
20 ml/kg m.c/30 = 60 min.

dalej jak w odwodnieniu ciężkim

Rycina 2.

Postępowanie w ciężkim odwodnieniu

(pierwsze 12 godzin).

ODWODNIENIE CIĘŻKIE

DOSTĘP ŻYLNY

1 ml/kg m.c. N a H C 0

3

( 1 : 4 z aqua pro inj.)

Roztwór Ringera: 40 = 60 ml/kg m.c./4 godz

70 ml/kg m.c./8 godz 5% glukoza

+ 1,5 ml/kg m.c. 10% NaCI

+ 1=2 ml/kg m.c. 8,4% NaHC0

3

+ 0,5 ml/kg m.c. 15% KCI (0,75 ml/kg m.c. w hipokalemii)

Rycina 3.

Postępowanie w ciężkim odwodnieniu

(druga po&owa pierwszej doby).

ODWODNIENIE CIĘŻKIE

nawadnianie Lv.  druga polowa doby

70 ml/kg m.c./12 godz., 5% glukoza
+ 1,25 ml/kg m.c. 1 0 % NaCI

+ 0,75 = 1,0 ml/kg m.c. 1 5 % KCI

W razie ciężkiego stanu ogólnego, wysokiej leukocytozy,

gorączki:

• posiew krwi

• nak&ucie lędźwiowe
• Rtg klatki piersiowej
• badanie ogólne moczu + posiew