BIEGUNKI
|
Definicja :
Wg WHO biegunką określamy stan, w którym niemowlę karmione sztucznie oddaje 3 lub więcej wolnych stolców na dobę lub jeden tzw. stolec patologiczny, czyli zawierający krew, śluz lub ropę.
Biegunka trwająca nie dłużej niż 10 dni określana jest mianem ostrej, jeżeli utrzymuje się ponad 10 - 14 dni uznawana jest za przewlekłą.
OSTRE BIEGUNKI
|
BIEGUNKI OSTRE WIRUSOWE
|
Etiologia : rotawirusy, adenowirusy, calciwirusy, astrowirusy
i coronawirusy
Najczęstszą przyczyną ostrej biegunki u dzieci są rotawirusy ( ok. 40 - 50% przypadków ).
W Polsce nasilenie zachorowania obserwuje się w sezonie jesienno - zimowym. Najczęściej chorują dzieci w wieku 6 - 24 miesięcy.
Adenowirusy wywołują biegunki przez cały rok i dotyczą z reguły dzieci poniżej 2 roku życia.
KLINIKA :
Okres wylęgania : 1 - 3 dni
Przebieg kliniczny łagodny
Cechą charakterystyczną wszystkich zakażeń wirusowych jest :
wodnista biegunka
poprzedzona najczęściej wymiotami
doprowadzająca do odwodnienia i kwasicy
mogąca wywołać przejściową nietolerancję laktozy
DIAGNOSTYKA :
TEST ELISA
TEST LATEKSOWY ( rotawirusy, adenowirusy )
OSTRA BIEGUNKA BAKTERYJNA
|
Najczęstsze patogeny :
Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus.
W patogenezie odgrywają rolę 4 mechanizmy :
inwazyjny ( Salmonella, Shigella, EIEC - enteroinwazyjna
E.coli, Campylobacter jejuni )
enterotoksyczny ( Vibrio cholerae,
ETEC - enterotoksyczna E.coli, Clostridium )
cytotoksyczny ( EPEC - enteropatogenna E.coli,
EHEC - enterokrwotoczna E.coli,
Shigella, Clostridium diff. )
enteroadhezyjny ( EAEC - enteroadhezyjna E.coli )
KLINIKA :
W mechanizmie inwazyjnym stwierdza się : wysoką gorączkę,
bóle brzucha, stolce z krwią lub śluzem
W mechanizmie enterotoksycznym stwierdza się : wodniste
stolce i wymioty
W mechanizmie cytotoksycznym wywołanym przez
enterokrwotoczną E.coli powikłaniem może być zespół
hemolityczno - mocznicowy ( zwłaszcza sprzyja temu
antybiotykoterapia ).
DIAGNOSTYKA :
- BADANIE BAKTERIOLOGICZNE KAŁU ( SS )
posiew kału na podłoże selektywne ( np. Campylobacter, Yersinia enterocolitida ) ?
test ELISA : enterotoksyny Costridium difficile
OSTRE BIEGUNKI PASOŻYTNICZE
|
najczęstszą przyczyną jest zakażenie Giardia lamblia
zakażenie drogą pokarmową
najczęściej występują w Domach Dziecka, internatach
objawy : nudności, wymioty, bóle brzucha
diagnostyka zakażenia Giardia lamblia :
stwierdzenie trofozoitów w treści dwunastnicy
cysty w kale
metodą Elisa ( oznaczenie antygenów G. lamblia w kale )
Leczenie ostrej biegunki
NAWADNIANIE : doustne i/lub dożylne
WCZESNA REALIMENTACJA ( po 4 godzinach wyłącznego nawadniania )
NIE ZALECA SIĘ PODAWANIA LEKÓW PRZECIWWYMIOTNYCH
U niemowląt karmionych piersią - kontynuować ten sposób karmienia
Antybiotykoterapia w biegunkach bakteryjnych :
u niemowląt do 3 miesiąca życia, chory z obniżoną odpornością i w posocznicach
Probiotyki
BIEGUNKI PRZEWLEKŁE
|
Na wstępie niezbędne jest określenie, czy biegunce towarzyszą zaburzenia przyrostów masy ciała ( i ewentualnie wzrostu ), czy też rozwój fizyczny i psychiczny dziecka jest prawidłowy, a jedynym niepokojącym objawem jest okresowe oddawanie liczniejszych, luźniejszych stolców.
Czynniki etiologiczne biegunki przewlekłej
Przyczyny częste : |
Zakażenia :
Bakteryjne ( Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia,
Aeromonas, Plesiomonas, Clotridium difficile )
Pasożytnicze ( Giardia lamblia, Crytposporidium, Entamoeba )
Wirusowe ( rotawirus, adenowirus, Norwalk )
Leki :
Antybiotyki
Leki przeczyszczające
Czynniki dietetyczne :
Nietolerancja określonych składników pożywienia
Pierwotna lub wtórna nietolerancja laktozy
Zespół jelita drażliwego
Alergia na białka mleka krowiego
Zapalne choroby jelit
Niespecyficzna biegunka dziecięca
Celiakia
Wady anatomiczne
Przyczyny rzadkie : |
Wrodzona nietolerancja węglowodanów
Wrodzony zanik kosmków
Cukrzyca
Nadczynność tarczycy
Eozynofilowe zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy
Choroba Schőnleina - Henocha
Bieguna w chorobie Hirschsprunga
BIEGUNKA POINFEKCYJNA
|
Biegunki wirusowe w większości przypadków mają przebieg ostry i samoograniczający się.
Może jednak dojść do :
uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego ( destrukcja trwająca nawet do 3 miesięcy )
upośledzenia trawienia i wchłaniania węglowodanów, białek, tłuszczów
obecności licznych wodnistych stolców
pogłębienia upośledzenia stanu odżywienia
miarą efektywności leczenia jest przyrost masy ciała, a nie wygląd stolców
CZYNNIKI DIETETYCZNE
ALERGIA POKARMOWA - swoista reakcja
immunologiczna na określony antygen ( alergen )
PSEUDOALERGICZNA REKACJA POKARMOWA ,
czyli imitująca alergię, nietolerancja naturalnych
i sztucznych składników pożywienia. Objawy
żołądkowo - jelitowe wywołać mogą :
bezwodonik kwasu siarkowego SO2 oraz siarczany ( stosowane jako substancje konserwujące lub naturalnie występujące w suszonych morelach, gruszkach, rodzynkach, marynowanych warzywach, itp. )
glutaminian sodu ( E-621 ) = często stosowany w kuchni jako wzmacniacz poczucia smaku
aminy biogenne ( histamina, tyramina ) pochodzenia pokarmowego - występuje : w kapuście kiszonej, rybach, serach żółtych i pleśniowych, orzechach włoskich
NIETOLERANCJA LAKTOZY
I. PIERWOTNA DZIEDZICZNA, w sposób recesywny -
występuje rzadko
II. POSTAĆ DOROSŁYCH - częsta; występuje u ok. 12%
Europejczyków. Osoby te mimo, iż w dzieciństwie dobrze tolerowały mleko, w latach późniejszych reagują na nie :
wzdęciami
biegunką
poczuciem dyskomfortu
III. WTÓRNY NIEDOBÓR LAKTAZY - spowodowany
uszkodzeniem błony śluzowej jelita cienkiego.
Objawy :
wodniste, kwaśne ( pH < 5.5 ), pieniste stolce
pieluszkowe zapalenie skóry
pleśniawki okolicy odbytu
ALERGIA NA BIAŁKA MLEKA KROWIEGO
jak inne alergie
BIEGUNKA POLEKOWA
|
RZEKOMOBŁONIASTE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO
( poantybiotykowe ) wywołane przez Clostridium difficile.
Jest to bakteria beztlenowa, wytwarzająca zarodniki i dwie
toksyny : enterotoksynę A i cytotoksynę.
Obraz kliniczny : od łagodnej samoograniczającej się biegunki aż do obrazu toksycznej okrężnicy olbrzymiej ( megacolon toxicum ).
NADUŻYWANIE LEKÓW PRZECZYSZCZAJĄCYCH, np. u nastolatek
NIESWOISTE ZAPALENIE JELIT
|
wrzodziejące zapalenie jelita grubego
choroba Leśniowskiego - Crohna
Objawy :
niewyjaśnione stany podgorączkowe
zahamowanie wzrostu
ubytek masy ciała
biegunka
bóle brzucha
stolce ze śluzem i domieszką krwi
również bóle i zapalenie stawów
nawracające afty na śluzówkach
rumień guzowaty
zmiany okołoodbytnicze ( ropnie i przetoki )
Badania laboratoryjne :
wysokie OB.
obniżone stężenie Hb i albumin
dodatnia próba na krew utajoną w kale
Badania diagnostyczne : ENDOSKOPIA I BADANIE
HISTOPATOLOGICZNE
CELIAKIA
Celiakia czyli glutenozależna choroba trzewna, oznacza trwałą nietolerancję glutenu polegającą na uszkadzającym jego wpływie na błonę śluzową jelita cienkiego.
Choroba ma podłoże autoimmunologiczne, prowadzi do zaniku kosmków jelitowych i wtórnego zespołu złego wchłaniania.
Objawy Celiakii „kwitnącej” :
obfite, cuchnące, tłuszczowe stolce
zahamowanie przyrostów masy ciała lub spadki masy ciała
zahamowanie wzrastania
zanik tkanki tłuszczowej
duży sterczący brzuch
cienkie kończyny
zmiana usposobienia ( na smutne, apatyczne, drażliwe )
awitaminoza
Celiakia „ukryta czyli niema” lub tzw. późno ujawniająca się.
- obecnie częściej występująca
Objawy :
niskorosłość
niedokrwistość niedobarwliwa - nawracająca i oporna na leczenie
opóźnienie dojrzewania i niepłodność
hipoplazja szkliwa
nawracające afty
zapalenie stawów i osierdzia
objawy neurologiczne i psychiatryczne
Diagnostyka :
Biopsja ssąca jelita cienkiego !
u pacjenta na diecie zawierającej gluten : zanik kosmków, naciek limfocytarny, przerost krypt
odnowa struktury błony śluzowej jelita cienkiego na diecie bezglutenowej
nawrót zmian histologicznych błony śluzowej jelita po ponownym wprowadzeniu glutenu ( test prowokacji glutenem )
Jeżeli po prowokacji glutenem nie dochodzi do ponownego wystąpienia zmian histologicznych w jelicie, można wykluczyć celiakię i rozpoznać wtórny zespół złego wchłaniania !
Testy immunologiczne ( przeciwciała przeciwendomyzjalne )
IgA EmA - występuje u wszystkich pacjentów z czynną celiakią, natomiast nie występuje w zespole złego wchłaniania, nawet jeżeli doszło do zaniku kosmków
Leczenie celiakii :
DIETA BEZGLUTENOWA, tzn. taka w której
wykluczono wszystkie produkty z pszenicy, żyta, jęczmienia
i owsa.
W żywieniu dzieci z celiakią należy stosować : ryż,
kukurydzę, grykę, proso, mąkę ziemniaczaną, tapiokę, soję.
Produkty bezglutenowe oznaczone są znakiem przedstawiającym przekreślony kłos. Dietę bezglutenową stosuje się do końca życia.
BIEGUNKA TŁUSZCZOWA
|
Objawy : liczne cuchnące, tłuszczowe, obfite stolce
Może występować w :
mukowiscydozie
zespole Shwachmana
zapaleniu trzustki
po zabiegach operacyjnych
w zaburzeniach wydzielania kwasów żółciowych
Zespół jelita drażliwego
|
Czyli czynnościowe bóle brzucha :
utrzymują się przez co najmniej 3 miesiące
ból lokalizuje się wokół pępka
ma charakter stały lub nawrotowy
zaburza normalną aktywność dziecka
ustępuje po defekacji
często występują biegunki lub zaparcia
nie powinien występować w nocy
towarzyszą mu często wzdęcia
prawidłowa krzywa przyrostu masy ciała i wzrostu !!!
NIESPECYFICZNA BIEGUNKA PRZEWLEKŁA, czyli tzw. biegunka pędraków
|
Dotyczy dzieci między 1 a 3 rokiem życia.
Objawia się okresowymi biegunkami z niestrawionymi resztkami pokarmowymi, które jednak nie zaburzają prawidłowego rozwoju psycho - motorycznego dziecka.
Biegunki ustępują samoistnie ok. 4 roku życia.
Przyczyna : źle zbilansowana dieta
nadmiar napojów wysokowęglowodanowych
niedobór tłuszczu
GOSPODARKA WODNO - ELEKTROLITOWA
|
Definicja :
ODWODNIENIE = zmniejszenie objętości przestrzeni
pozakomórkowej
PRZEWODNIENIE = zwiększenie objętości przestrzeni
pozakomórkowej
PRAWIDŁOWA OSMOLALNOŚĆ = izotonia
( 281 - 297 mOSM/l )
Zmniejszenie osmolalności prowadzi do hipotonii,
a zwiększenie do hypertonii.
Stężenie Na w surowicy jest najistotniejszym wskaźnikiem osmolalności.
Odwodnienie
|
1. ODWODNIENIE HIPOTONICZNE
( HIPONATERMICZNE )
stężenie Na+ w surowicy poniżej 130 Eq/l
oznacza nadmierną utratę sodu
2. ODWODNIENIE IZOTONICZNE
( IZONATREMICZNE )
stężenie Na+ w surowicy = 130 - 150 mEq/L
oznacza proporcjonalną utratę sodu i wolnej wody
3. ODWODNIENIE HIPERTERMICZNE
( HIPERNATREMICZNE )
stężenie Na+ w surowicy powyżej 150 mEq/L
oznacza nadmierną utratę wolnej wody
skóra może wydawać się pogrubiała, ciastowata, o prawidłowym napięciu
Kliniczne objawy odwodnienia
ODWODNIENIE LEKKIE ( ubytek masy ciała do 5% )
- śluzówki nieznacznie podsuszone
- wzmożone pragnienie
- prawidłowa funkcja krążenia
- niewielki niepokój
- inne objawy zależne od choroby podstawowej
ODWODNIENIE ŚREDNIE ( ubytek masy ciała do 10% )
- suche śluzówki
- u niemowląt apatia
- u małych dzieci przeraźliwy krzyk
- oddech kwasiczy
- hipotonia mięśniowa
- zmniejszona diureza
ODWODNIENIE CIĘŻKIE ( ubytek masy ciała > 10% )
- narastające wskaźniki wstrząsu
- zwykle apatia do utraty świadomości
- stojący fałd skórny
- skąpomocz do bezmoczu
Etiologia odwodnienia
Nieżyt żołądkowo - jelitowy ( gastroenteritis ) ( wymioty, biegunka )
Inne infekcje z ograniczeniem przyjmowania pokarmów
Niedostateczna podaż płynów z innych przyczyn
Wymioty acetonemiczne
Cukrzyca ( diabetes mellitus ) ( kwasica ketonowa )
Głównie u wcześniaków i noworodków : zły bilans płynów, niezbilansowane straty przez sondy, parowanie, zbyt suchą mieszankę oddechową w respiratorze, nieadekwatną podaż diuretyków
Rzadkie powody : zwężenie odźwiernika ( pylorostenosis ), niedrożność jelit ( ileus ), niewydolność nerek w fazie wielomoczu, zespół nadnerczowo - płciowy z utratą soli, moczówka prosta ( diabetes insipidus ), oparzenia, mukowiscydoza
Rozpoznawanie w przypadkach nagłych
Badanie kliniczne z oceną stanu zagrożenia życia
Morfologia ( podwyższony Ht ), gazometria ( kwasica ?), Na+, K+, Ca2+, glikemia, ew. Cl-, białko całkowite i albuminy, osmolalność
Mocz : objętość, ciężar właściwy ( bilans ! )
Leczenie odwodnień lekkich
nawadnianie doustne ( jeżeli dziecko nie wymiotuje )
preparaty handlowe do nawadniania doustnego : Gastrolit, Saltoral
Leczenie ciężkiego odwodnienia
Najpierw ustabilizować krążenie, następnie wyrównać zaburzenia wodno - elektrolitowe drogą dożylną.
1
12