BIEGUNKA OSTRA
(Diarrhoea acuta)
Lek. Helena Krakowczyk
BIEGUNKA OSTRA
(Diarrhoea acuta)
Lek. Helena Krakowczyk
Biegunka ostra-definicja:
Dziecko oddaje co najmniej
3 płynne lub
półpłynne stolce
lub przynajmniej 1 biegunkowy
stolec zawierający krew, ropę i (lub) duża ilość śluzu.
Zmiana konsystencji
stolca w stosunku od
wcześniej obserwowanej jest bardziej wiarogodnym
wskaźnikiem biegunki niż liczba wypróżnień,
szczególnie w pierwszych miesiącach życia;
Trwa
do 10 dni
(zwykle krócej niż 7 dni i nie dłużej niż 14 dni).
Niemowlę karmione piersią może oddawać stolec po
każdym karmieniu lub 2-3 x w tygodniu
Podatność niemowląt i małych
dzieci na odwodnienie jest
spowodowana:
Mniej sprawnym mechanizmem zagęszczania
moczu;
Większym uwodnieniem całego ustroju
Innym rozmieszczeniem wody w obu
zasadniczych przestrzeniach płynowych
Znaczną utrata wody przez oddychanie nie
widoczne
Zwiększoną fizjologiczną gotowością do
znacznej utraty płynów zależną od obfitego
wydzielania gruczołów przewodu
pokarmowego
Etiologia:
Infekcyjna:
1.
Wirusy:
Rotawirusy (A, rzadziej B i C),
Norwalk,
Adenowirusy (szczepy jelitowe:40/41),
Astrowirusy,
Caliciwirusy, Koronawirusy.
2.
Bakterie:
Salmonella (głównie S. enteritidis – 95% przypadków
zakażeń),
Escherichia coli: (szczepy: Enteropatogenne-EPEC,
Enterokrwotoczne-EHEC,
Enteroinwazyjne-EIEC,
Enterotoksyczne-ETEC,
Enteroagregacyjne-EAEC),
Campylobacter (C. jejuni, C. coli),
Yersinia (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis),
Czerwonka bakteryjna,
Przecinkowce (Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus),
Gronkowce,
Bakterie beztlenowe (Clostridium perfringens),Aeromonas
(A. hydrophila), Plesiomonas (P. shigelloides).
Etiologia:
3.
Pierwotniaki
: Gardia lamblia,
Entamoeba histolytica,
Balantidium coli,
Blastomyces hominis).
4
. Chlamydie
(Ch. trachomatis).
5.
Kryptosporidia
(Cryptosporidium parvum).
Infekcje pozajelitowe
(np: zapalenie ucha, dróg
moczowych)
Inne: alimentacyjna,
polekowa,
alergie,
zatrucia,
stres
Częstość występowania czynników
etiologicznych zakażeń przewodu
pokarmowego u dzieci do 5 r.ż w Europie
Czynnik etiologiczny
Częstość występowania (%)
rotawirus
10-35 %
norowirus
2-10 %
Campylobacter
4-13 %
adenowirus
2-10 %
Salmonella
5-8 %
Epec-eneropatogenny szczep E.coli
1-4,5 %
Yersinia
0,4-3 %
Giardia
0,9-3 %
cryptosporydium
0-3 %
Nie wykryto czynnika etiologicznego
45-60 %
Epidemiologia:
Częstość występowania biegunki
u dzieci
do ukończenia 3 r.ż w Europie wynosi
0,5-1,9
epizodu na dziecko w ciągu roku;
Rotawirus
jest najczęstszą przyczyną
ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci;
Najczęstszym bakteryjnym czynnikiem
etiologicznym (w zależności od kraju) jest
Campylobacter i Salmonella
;
Objawy kliniczne:
Stolce wodniste, śluzowate, z
domieszką krwi;
Bóle brzucha
Gorączka
Wymioty
W przebiegu zakażenia wirusami
biegunce często towarzysza objawy
infekcji górnych dróg oddechowych;
Ocena stopnia
odwodnienia
Odchylenia w badaniu
fizykalnym:
Zaostrzone rysy twarzy
Zapadnięte oczy
Zapadnięte ciemię
Zmniejszona elastyczność skóry =tzw
objaw fałdu
Suche śluzówki jamy ustnej, obłożony język
Zachrypnięty głos lub bezgłos
Spadek masy ciała
Podział kliniczny :
1.
Biegunki
o lekkim nasileniu
: wydalanie kilku
wolnych stolców w ciągu doby, nie wpływające
na stan ogólny pacjenta;
2.
Biegunki
o średnim nasileniu
: wydalanie
wielu stolców w ciągu doby, pogorszenie stanu
ogólnego, podwyższenie ciepłoty ciała,
,mniejsza aktywność, zaznaczone cechy
odwodnienia;
3.
Biegunki
o ciężkim nasileniu
: zwiększająca
się liczba stolców, ciężki stan ogólny, znaczne
odwodnienie, niepokój, zaburzenia
elektrolitowe, zaburzenia kwasowo-zasadowe
do zapaści i wstrząsu
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej:
Najczęściej-kwasica metaboliczna-nadmierna utrata
dwuweglanów w płynie biegunkowym i tworzenie się
znacznych ilości kwasów organicznych z nierozszepionych w
jelicie węglowodanów
Rzadziej-zasadowica metaboliczna-przy współistnieniu
wymiotów i utracie jonów chloru, potasu, jonów wodorowych
Zaburzenia elektrolitowe
:
transmineralizacja=przechodzenie jonów K z komórki do
przestrzeni pozakomórkowej, a jonów Na do komórki, w
rezultacie mogą powstać niedobory lub nadmiar tych
elektrolitów;
Zapaść henodynamiczna;
Zaburzenia czynności nerek
Objawy ze strony układu nerwowego: spowodowane
uszkodzeniem czynności mózgu wskutek niedotlenienia, hipo
lub hipernatremii
Badania biochemiczne
krwi:
Gazometria
Elektrolity
Mocznik, kreatynina;
Bezwzględne wskazania do ich wykonania gdy:
-ciężkie odwodnienie
-umiarkowane odwodnienie w przypadku
odwodnienia hipertonicznego
-umiarkowane odwodnienie, jeżeli wywiad lub wynik
badania fizykalnego nie odpowiada zwykłemu
epizodowi biegunkowemu;
Rozpoznanie:
Diagnostyka mikrobiologiczna u
większości dzieci nie jest
konieczna, gdyż nie zmienia zasad
postępowania;
Bezwzględne wskazania do badania
mikrobiologicznego stolca:
Biegunka krwista
(badanie w kierunku Salmonella, Shigella, Campylobacter,
E.coli, Yersinia enterocolica;)
Biegunka o bardzo ciężkim przebiegu
Biegunka przewlekła
Duża liczba leukocytów w stolcu (>5 wpw)
Względy epidemiologiczne
Podejrzenie cholery;
Leczenie:
1.
Nawodnienie
doustne lub
dożylne-podstawowy sposób
leczenia;
2.
Żywienie
- wczesna
realimentacja
Nawadnianie doustne czy
dożylne?
Wyniki badań dowodzą, że nawadnianie
enteralne
(doustne lub przez zgłębnik
dożołądkowy) jest co najmniej tak samo
skuteczne jak nawadnianie
dożylne
;
Skraca czas hospitalizacji, zmniejsza ryzyko
wystąpienia działań niepożądanych;
Na każde 25 dzieci nawadnianych
enteralnie tylko u jednego konieczne było
nawadnianie dożylne;
Leczenie
nawadnianie doustne
–
podawanie wody i elektrolitów w postaci tak
zwanego doustnego płynu nawadniającego DPN
(ang. ORS – Oral Rehydratation Solution) w
przypadku biegunki o niewielkim lub średnim
stopniu odwodnienia (poniżej 10%).
Dopuszczonymi w Polsce preparatami do
doustnego nawadniania są:
Gastrolit,
Saltoral
Orsalit.
Doustny płyn
nawadniający DPN
Mechanizm działania:
wspólny transport sodu i cząsteczki
monocukru lub aminokwasu przez rąbek
szczoteczkowy, zależny od niskiego
stężenia wewnątrzkomórkowego sodu;
wtórnie w stosunku do Na i glukozy
wnikają do komórki woda i Cl;
Faza rehydratacji=0-4
godz:
W pierwszych 3-4 godzinach
nawadniania doustnego wyłącznie DPN
w ilości równej oszacowanym stratom
(ok. 50–100 ml/kg/4 godz.).
Uzupełnianie bieżących strat (5-10
ml/kg DPN po każdym stolcu
biegunkowym lub wymiotach).
Przy wymiotach pojenie małymi
porcjami;
Faza leczenia
podtrzymującego
=>4 godz
można rozpocząć realimentację
(zaleca się powrót do diety stosowanej przed wystąpieniem
biegunki-
-zapobieganie niedoborom energetycznym,
-stymulowanie regeneracji nabłonka jelitowego, -
podtrzymywanie aktywności dwusacharydaz, a zwłaszcza
laktazy,
- zmniejszenie ryzyka wystąpienia biegunki przewlekającej się,
lepsze przyrosty masy ciała.)
wskazane jest kontynuowanie podawania DPN (5-10 ml/kg po
każdym stolcu biegunkowym lub wymiotach) aż do ustąpienia
biegunki w celu uzupełnienia bieżących strat wody i elektrolitów.
Zapotrzebowanie podstawowe na płyny można pokryć podażą
DPN lub odpowiednich płynów obojętnych.
Żywienie w czasie biegunki:
Niemowlęta
karmione piersią
Kontynuacja karmienia piersią
przez cały czas trwania
biegunki
Niemowlęta
karmione sztucznie
Mieszanka dla niemowląt
stosowana przed wystąpieniem
biegunki (po 3-4 godz.
nawadniania pozajelitowego)
Starsze dzieci
Dieta stosowana przed
wystąpieniem biegunki
Wskazania do nawadniania
dożylnego
biegunka przebiegająca z ciężkim odwodnieniem
(>10%)
objawy wstrząsu
chory nieprzytomny
objawy niedrożności przewodu pokarmowego
uporczywe wymioty pomimo odpowiedniego
nawadniania doustnego
niepowodzenie nawadniania doustnego
(utrzymywanie lub nasilanie się objawów
odwodnienia i pogorszenie stanu chorego,
najczęściej wynikające z przejściowej wtórnej
nietolerancji jednocukrów).
Wskazania do leczenia
przeciwdrobnoustrojowego:
Podawanie leków przeciwbakteryjnych
powinno być w ostrej biegunce
wyjątkiem
a nie regułą
Do wyjątków należy:
-
empiryczna antybiotykoterapia biegunki z gorązcką >38 C+ jedem z
objawów: krwista biegunka, dużo leukocytów w stolcu; u
niemowląt < 6 m.ż w takiej sytuacji- ceftriakson, cefotaksym
-empiryczna antybiotykoterapia umiarkowanej lub cięzkiej biegunki
podróżnych;
-cieżka salmonelloza z wysoką gorązcką i innymi objawami
-Potwierdzona czerwonka bakteryjna (Shigella) lub cholera
Typy odwodnienia:
Hipotoniczne
Hipertoniczne
Izotoniczne
Odwodnienie izotoniczne:
80 % biegunek
Utrata Na w postaci roztworu
izomolalnego= zmniejszenie
przestrzeni wodnej pozakomórkowej;
Hipowolemia stanowi więc dominujący
objaw odwodnienia izotonicznego;
Stężenie sodu i efektywna molalność
osocza w granicach normy;
Odwodnienie
hipertoniczne: 10 %
przypadków
Zazwyczaj w bardzo wczesnym okresie niemowlęcym, gdy
czynność nerek jest niedojrzała;
Wynik niedoboru wolnej wody;
W pierwszej fazie dochodzi do odwodnienia
zewnątrzkomórkowego, ze znacznym zwiększeniem ciśnienia
osmotycznego. Uruchamia to mechanizmy wyrównawcze ze
strony komórek tracących płyny do przestrzeni
pozakomórkowej wraz z potasem, którego miejsce w komórce
zajmuje sód. W płynie zewnątrzkomórkowym zwiększa się
natomiast stężenie jonów wodorowych (kwasica metaboliczna)
i jonów K (hiperkaliemia)
Powstały stan hipernatremii odpowiedzialny jest za wystąpienie
zespołu objawów neurologicznych;
Odwodnienie hipotoniczne
Jest następstwem utraty elektrolitów,
głównie Na, przewyższającej utratę wody;
Powoduje ono obniżenie osmolarności
płynu pozakomórkowego i następową
wędrówkę wody do komórek;
Najważniejszymi objawami są zaburzenia
układu krążenia=podciśnienie, zapaść,
wstrząs;
Podstawowe zapotrzebowanie na
płyny
Masa ciała
dziecka
Zapotrzebowanie dobowe na płyny
< 10 kg
100 ml/kg m.c
10-20 kg
1000 ml +
50 ml/na każdy kg powyżej 10 kg
>20 kg
1500 ml +
20 ml/na każdy kg powyżej 20 kg
Są stany w których to zapotrzebowanie
wzrasta lub zmniejsza się;
Podstawowe zapotrzebowanie na
jony
Noworodki
Na =2-3 mmol/kg/24 h
K =1-2 mmol/kg/24 h
Ca = 1-1,5 mmol/kg/24 h
Niemowlęta i dzieci starsze
Na =2 mmol/kg/24 h
K =2-3 mmol/kg/24 h
Odwodnienie w
przebiegu biegunki
Rodzaj
odwodnienia
Niedobór
wody ml/kg
Niedobór Na
mmol/kg
Izotoniczne
Na 130-150
mmol/l
100
8-10
Hipertoniczne
Na >150
mmol
100
2-4
Hipotoniczne
100
10-12
Płyny wyrównujące:
0,9 % roztwór NaCl- to zastępczy płyn zewnątrz
komórkowy, podany bez innych płynów elektrolitowych
wywołuje hiperwolemię, obrzęk i niewydolność serca,
konieczne zatem jest rozcieńczenie go glukozą;
5 % roztwór glukozy- służy ustrojowi po spaleniu glukozy
jako uzupełnienie wody
Roztwory dodatkowe:
Chlorek potasu (KCl)-powinien byż podawany dożylnie w
celu wyrównania niedoborów potasu w przestrzeniach
międzykomórkowych w okresie powrotu czynności nerek;
Hipertoniczny rotwór dwuwęglanu sodu (NaHCO3)-
używa się go do wyrównania kwasicy metabolicznej, jest
akceptorem wodoru, stosowany w roztworze 8,4 %
Wyrównywanie zaburzeń gospodarki
wodno-elektrolitowej
Ilość przetaczanych płynów:
(niedobór +dzienne zapotrzebowanie)=
120-230 ml/kg/24 h w zależności od wieku i masy ciała
Ilość potrzebnego Na:
(niedobór +dzienne zapotrzebowanie)=
8-12 mmol/kg/24 h
Przyjmuje się że w ciągu doby konieczne jest
uzupełnienie 70 % wyliczonego zapotrzebowania;
70 %=5,6-8,4 mmol/l/kg/24h
1ml 0,9 % NaCl=0,15 mmol Na
0,9 % NaCl= 35-55 ml/kg/24 h (śr. 40 ml/kg/24 h)
Wyrównywanie zaburzeń
gospodarki wodno-elektrolitowej
c.d.:
Potas
1ml 7,5% KCl- 1mmol K,
1ml 15% KCl- 2 mmol K
Jak podajemy:
Niemożność oznaczenia poziomu K- 2mmol/l/kg/dobę
Brak diurezy- nie dodajemy K
>6 mmol/l- nie podajemy K
4-5,5 mmol/l- 2 mmol/kg/dobę=
1 ml/kg m.c 15 % KCl
3-4mmol/l- 4 mmol/kg/dobę=
2 ml/kg m.c 15 % KCl
<2,5 mmol/l- 6mmol/kg/dobę=
3 ml/kg m.c 15 % KCl
Wapń
1 ml 10% Calcium Polfa - 0,2 mmol Ca
1ml/100 ml kroplówki
Przygotowanie płynu:
40 ml/kg m.c/24 h- 0,9 % NaCl
Uzupełnia się 5 % glukozą do
wyliczonej objętości zapotrzebowania
wodnego;
50 % płynu podaje się w ciągu pierwszych 6-8 h
Pozostałą ilość w ciągu następnych 16-18 h
wzór Astrupa
Należna dawka NaHCO3 (w mEq) =
masa ciała (w kg) x BE x 0,3
*BE- niedobór zasad np.: wynik w
gazometrii BE = (-5,0)(wartość ujemna
oznacza niedobór) – podstawiamy
wartość bezwzględną
8,4 % NaHCO3 1 mEq=1ml
Nie łączyć z Calcium gluconikum !
Co 30 min ¼ wyliczonego
zapotrzebowania
Odwodnienie hipertoniczne
(Na >150 mmol/l)
Objawy neurologiczne (rozdrażnienie,
drgawki, śpiączka), gorączka,
zaczerwienienie skóry, prawidłowe
napięcie tkanek, kwasica, hiperkaliemia
Leczenie:
-powolne nawodnienie
-podajemy Na (2,8-4,2 mmol/kg/d)
-przy znacznej kwasicy uwzględnić Na w
NaHCO3
Przykład:
Dziecko 6 kg z biegunką o ciężkim nasileniu
Badania: Na-145 mmo/l
K-4,6
Gazometria: pH-7,20 mmol/l (norma 7,35-7,45 mmol/l)
HCO3_-12 mmol/l (22-28 mmol/l)
BE (-10) (-2,5-2,5)
Obliczamy zapotrzebowanie wodne:(dobowe
zapotrzeboawanie + niedobór)
100 ml/kg m.c+ 100 ml/kg m.c=200 ml/kg m.c
Zapotrzebowanie na Na (dobowe zapotrzebowanie +
niedobór)
2 mmol/kg m.c+ 8 mmol/kg=10 mmol/kg m.c
Wyrównujemy 2/3 zapotrzebowania=
5-6 mmol/kg m.c=40 ml 0,9 % NaCl/kg m.c/24 godz
c.d.
Zapotrzebowanie na płyny
6 x 200 ml/kg=1200 ml/24 h
0,9 % NaCl
6 x 40 ml/kg=240 ml/24 h
5 % glukoza
1200 ml-240 ml=960 ml
I kroplówka-50 % w ciągu 6-8 godz
Jeśli mamy diureze to dajemy także potas
6 x 1 ml 15 % KCl/kg m.c=6 ml/24 godz
Pozostałą ilość płynu przetaczamy wolniej w ciągu 16-18 godz= 600 ml
płynu (120 ml 0,9 % Nacl, 480 ml 5 % glukozy, 6 ml Calcium
glukonicum, 3 ml KCl)
120 ml 0,9 % NaCl
480 ml 5 % Glukozy
600 ml
6 ml Calcium
Glukonicum
+ 3 ml 15 % KCl
+
c.d
Niedobór zasad=
masa ciała (w kg) x BE x 0,3
6 x 10 x 0,3=20 ml 8,4 % NaHCO3_
Podajemy ½ lub 1/3 =
10 ml 8,4 % NaHCO3_ w 30 ml 5 %
glukozy (2x lub 3x ilość )