BIEGUNKA OSTRA

(Diarrhoea acuta)

Lek. Helena Krakowczyk

Biegunka ostra-definicja:



Dziecko oddaje co najmniej

3 płynne lub

półpłynne stolce

lub przynajmniej 1 biegunkowy

stolec zawierający krew, ropę i (lub) duża ilość śluzu.



Zmiana konsystencji

stolca w stosunku od

wcześniej obserwowanej jest bardziej wiarogodnym

wskaźnikiem biegunki niż liczba wypróżnień,

szczególnie w pierwszych miesiącach życia;



Trwa

do 10 dni

(zwykle krócej niż 7 dni i nie dłużej niż 14 dni).



Niemowlę karmione piersią może oddawać stolec po

każdym karmieniu lub 2-3 x w tygodniu

Podatność niemowląt i małych
dzieci na odwodnienie jest
spowodowana:



Mniej sprawnym mechanizmem zagęszczania

moczu;



Większym uwodnieniem całego ustroju



Innym rozmieszczeniem wody w obu

zasadniczych przestrzeniach płynowych



Znaczną utrata wody przez oddychanie nie

widoczne



Zwiększoną fizjologiczną gotowością do

znacznej utraty płynów zależną od obfitego

wydzielania gruczołów przewodu

pokarmowego

Etiologia:



Infekcyjna:

1.

Wirusy:

Rotawirusy (A, rzadziej B i C),

Norwalk,
Adenowirusy (szczepy jelitowe:40/41),
Astrowirusy,
Caliciwirusy, Koronawirusy.

2.

Bakterie:

Salmonella (głównie S. enteritidis – 95% przypadków

zakażeń),

Escherichia coli: (szczepy: Enteropatogenne-EPEC,
Enterokrwotoczne-EHEC,
Enteroinwazyjne-EIEC,
Enterotoksyczne-ETEC,
Enteroagregacyjne-EAEC),
Campylobacter (C. jejuni, C. coli),
Yersinia (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis),

Czerwonka bakteryjna,

Przecinkowce (Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus),
Gronkowce,
Bakterie beztlenowe (Clostridium perfringens),Aeromonas

(A. hydrophila), Plesiomonas (P. shigelloides).

Etiologia:

3.

Pierwotniaki

: Gardia lamblia,

Entamoeba histolytica,
Balantidium coli,
Blastomyces hominis).

4

. Chlamydie

(Ch. trachomatis).

5.

Kryptosporidia

(Cryptosporidium parvum).



Infekcje pozajelitowe

(np: zapalenie ucha, dróg

moczowych)



Inne: alimentacyjna,

polekowa,
alergie,
zatrucia,
stres

Częstość występowania czynników
etiologicznych zakażeń przewodu
pokarmowego u dzieci do 5 r.ż w Europie

Czynnik etiologiczny

Częstość występowania (%)

rotawirus

10-35 %

norowirus

2-10 %

Campylobacter

4-13 %

adenowirus

2-10 %

Salmonella

5-8 %

Epec-eneropatogenny szczep E.coli

1-4,5 %

Yersinia

0,4-3 %

Giardia

0,9-3 %

cryptosporydium

0-3 %

Nie wykryto czynnika etiologicznego

45-60 %

Epidemiologia:



Częstość występowania biegunki

u dzieci

do ukończenia 3 r.ż w Europie wynosi

0,5-1,9

epizodu na dziecko w ciągu roku;



Rotawirus

jest najczęstszą przyczyną

ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci;



Najczęstszym bakteryjnym czynnikiem

etiologicznym (w zależności od kraju) jest

Campylobacter i Salmonella

;

Objawy kliniczne:



Stolce wodniste, śluzowate, z

domieszką krwi;



Bóle brzucha



Gorączka



Wymioty



W przebiegu zakażenia wirusami

biegunce często towarzysza objawy

infekcji górnych dróg oddechowych;

Ocena stopnia
odwodnienia

Odchylenia w badaniu
fizykalnym:



Zaostrzone rysy twarzy



Zapadnięte oczy



Zapadnięte ciemię



Zmniejszona elastyczność skóry =tzw
objaw fałdu



Suche śluzówki jamy ustnej, obłożony język



Zachrypnięty głos lub bezgłos



Spadek masy ciała

Podział kliniczny :

1.

Biegunki

o lekkim nasileniu

: wydalanie kilku

wolnych stolców w ciągu doby, nie wpływające

na stan ogólny pacjenta;

2.

Biegunki

o średnim nasileniu

: wydalanie

wielu stolców w ciągu doby, pogorszenie stanu

ogólnego, podwyższenie ciepłoty ciała,

,mniejsza aktywność, zaznaczone cechy

odwodnienia;

3.

Biegunki

o ciężkim nasileniu

: zwiększająca

się liczba stolców, ciężki stan ogólny, znaczne

odwodnienie, niepokój, zaburzenia

elektrolitowe, zaburzenia kwasowo-zasadowe

do zapaści i wstrząsu



Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej:

Najczęściej-kwasica metaboliczna-nadmierna utrata

dwuweglanów w płynie biegunkowym i tworzenie się
znacznych ilości kwasów organicznych z nierozszepionych w
jelicie węglowodanów

Rzadziej-zasadowica metaboliczna-przy współistnieniu

wymiotów i utracie jonów chloru, potasu, jonów wodorowych



Zaburzenia elektrolitowe

:

transmineralizacja=przechodzenie jonów K z komórki do
przestrzeni pozakomórkowej, a jonów Na do komórki, w
rezultacie mogą powstać niedobory lub nadmiar tych
elektrolitów;



Zapaść henodynamiczna;



Zaburzenia czynności nerek



Objawy ze strony układu nerwowego: spowodowane
uszkodzeniem czynności mózgu wskutek niedotlenienia, hipo
lub hipernatremii

Badania biochemiczne
krwi:



Gazometria



Elektrolity



Mocznik, kreatynina;

Bezwzględne wskazania do ich wykonania gdy:
-ciężkie odwodnienie
-umiarkowane odwodnienie w przypadku

odwodnienia hipertonicznego

-umiarkowane odwodnienie, jeżeli wywiad lub wynik

badania fizykalnego nie odpowiada zwykłemu

epizodowi biegunkowemu;

Rozpoznanie:



Diagnostyka mikrobiologiczna u
większości dzieci nie jest
konieczna, gdyż nie zmienia zasad
postępowania;

Bezwzględne wskazania do badania
mikrobiologicznego stolca:



Biegunka krwista

(badanie w kierunku Salmonella, Shigella, Campylobacter,
E.coli, Yersinia enterocolica;)



Biegunka o bardzo ciężkim przebiegu



Biegunka przewlekła



Duża liczba leukocytów w stolcu (>5 wpw)



Względy epidemiologiczne



Podejrzenie cholery;

Leczenie:

1.

Nawodnienie

doustne lub

dożylne-podstawowy sposób
leczenia;

2.

Żywienie

- wczesna

realimentacja

Nawadnianie doustne czy
dożylne?



Wyniki badań dowodzą, że nawadnianie

enteralne

(doustne lub przez zgłębnik

dożołądkowy) jest co najmniej tak samo

skuteczne jak nawadnianie

dożylne

;



Skraca czas hospitalizacji, zmniejsza ryzyko

wystąpienia działań niepożądanych;



Na każde 25 dzieci nawadnianych

enteralnie tylko u jednego konieczne było

nawadnianie dożylne;

Leczenie



nawadnianie doustne

–

podawanie wody i elektrolitów w postaci tak

zwanego doustnego płynu nawadniającego DPN

(ang. ORS – Oral Rehydratation Solution) w

przypadku biegunki o niewielkim lub średnim

stopniu odwodnienia (poniżej 10%).

Dopuszczonymi w Polsce preparatami do

doustnego nawadniania są:

Gastrolit,

Saltoral
Orsalit.

Doustny płyn
nawadniający DPN

Mechanizm działania:
wspólny transport sodu i cząsteczki

monocukru lub aminokwasu przez rąbek

szczoteczkowy, zależny od niskiego

stężenia wewnątrzkomórkowego sodu;

wtórnie w stosunku do Na i glukozy

wnikają do komórki woda i Cl;

Faza rehydratacji=0-4
godz:



W pierwszych 3-4 godzinach
nawadniania doustnego wyłącznie DPN
w ilości równej oszacowanym stratom
(ok. 50–100 ml/kg/4 godz.).



Uzupełnianie bieżących strat (5-10
ml/kg DPN po każdym stolcu
biegunkowym lub wymiotach).



Przy wymiotach pojenie małymi
porcjami;

Faza leczenia
podtrzymującego
=>4 godz



można rozpocząć realimentację

(zaleca się powrót do diety stosowanej przed wystąpieniem

biegunki-

-zapobieganie niedoborom energetycznym,
-stymulowanie regeneracji nabłonka jelitowego, -

podtrzymywanie aktywności dwusacharydaz, a zwłaszcza

laktazy,

- zmniejszenie ryzyka wystąpienia biegunki przewlekającej się,

lepsze przyrosty masy ciała.)



wskazane jest kontynuowanie podawania DPN (5-10 ml/kg po

każdym stolcu biegunkowym lub wymiotach) aż do ustąpienia

biegunki w celu uzupełnienia bieżących strat wody i elektrolitów.



Zapotrzebowanie podstawowe na płyny można pokryć podażą

DPN lub odpowiednich płynów obojętnych.

Żywienie w czasie biegunki:

Niemowlęta

karmione piersią

Kontynuacja karmienia piersią

przez cały czas trwania
biegunki

Niemowlęta

karmione sztucznie

Mieszanka dla niemowląt

stosowana przed wystąpieniem
biegunki (po 3-4 godz.

nawadniania pozajelitowego)

Starsze dzieci

Dieta stosowana przed

wystąpieniem biegunki

Wskazania do nawadniania
dożylnego



biegunka przebiegająca z ciężkim odwodnieniem

(>10%)



objawy wstrząsu



chory nieprzytomny



objawy niedrożności przewodu pokarmowego



uporczywe wymioty pomimo odpowiedniego

nawadniania doustnego



niepowodzenie nawadniania doustnego

(utrzymywanie lub nasilanie się objawów

odwodnienia i pogorszenie stanu chorego,

najczęściej wynikające z przejściowej wtórnej

nietolerancji jednocukrów).

Wskazania do leczenia
przeciwdrobnoustrojowego:



Podawanie leków przeciwbakteryjnych

powinno być w ostrej biegunce

wyjątkiem

a nie regułą



Do wyjątków należy:

-

empiryczna antybiotykoterapia biegunki z gorązcką >38 C+ jedem z

objawów: krwista biegunka, dużo leukocytów w stolcu; u

niemowląt < 6 m.ż w takiej sytuacji- ceftriakson, cefotaksym

-empiryczna antybiotykoterapia umiarkowanej lub cięzkiej biegunki

podróżnych;

-cieżka salmonelloza z wysoką gorązcką i innymi objawami
-Potwierdzona czerwonka bakteryjna (Shigella) lub cholera

Typy odwodnienia:

Hipotoniczne

Hipertoniczne

Izotoniczne

Odwodnienie izotoniczne:
80 % biegunek



Utrata Na w postaci roztworu
izomolalnego= zmniejszenie
przestrzeni wodnej pozakomórkowej;



Hipowolemia stanowi więc dominujący
objaw odwodnienia izotonicznego;



Stężenie sodu i efektywna molalność
osocza w granicach normy;

Odwodnienie
hipertoniczne: 10 %
przypadków



Zazwyczaj w bardzo wczesnym okresie niemowlęcym, gdy

czynność nerek jest niedojrzała;



Wynik niedoboru wolnej wody;



W pierwszej fazie dochodzi do odwodnienia

zewnątrzkomórkowego, ze znacznym zwiększeniem ciśnienia

osmotycznego. Uruchamia to mechanizmy wyrównawcze ze

strony komórek tracących płyny do przestrzeni

pozakomórkowej wraz z potasem, którego miejsce w komórce

zajmuje sód. W płynie zewnątrzkomórkowym zwiększa się

natomiast stężenie jonów wodorowych (kwasica metaboliczna)

i jonów K (hiperkaliemia)



Powstały stan hipernatremii odpowiedzialny jest za wystąpienie

zespołu objawów neurologicznych;

Odwodnienie hipotoniczne



Jest następstwem utraty elektrolitów,

głównie Na, przewyższającej utratę wody;



Powoduje ono obniżenie osmolarności

płynu pozakomórkowego i następową

wędrówkę wody do komórek;



Najważniejszymi objawami są zaburzenia

układu krążenia=podciśnienie, zapaść,

wstrząs;

Podstawowe zapotrzebowanie na
płyny

Masa ciała
dziecka

Zapotrzebowanie dobowe na płyny

< 10 kg

100 ml/kg m.c

10-20 kg

1000 ml +
50 ml/na każdy kg powyżej 10 kg

>20 kg

1500 ml +
20 ml/na każdy kg powyżej 20 kg

Są stany w których to zapotrzebowanie

wzrasta lub zmniejsza się;

Podstawowe zapotrzebowanie na
jony

Noworodki
Na =2-3 mmol/kg/24 h
K =1-2 mmol/kg/24 h
Ca = 1-1,5 mmol/kg/24 h
Niemowlęta i dzieci starsze
Na =2 mmol/kg/24 h
K =2-3 mmol/kg/24 h

Odwodnienie w
przebiegu biegunki

Rodzaj

odwodnienia

Niedobór

wody ml/kg

Niedobór Na

mmol/kg

Izotoniczne
Na 130-150
mmol/l

100

8-10

Hipertoniczne
Na >150

mmol

100

2-4

Hipotoniczne

100

10-12



Płyny wyrównujące:

0,9 % roztwór NaCl- to zastępczy płyn zewnątrz

komórkowy, podany bez innych płynów elektrolitowych

wywołuje hiperwolemię, obrzęk i niewydolność serca,

konieczne zatem jest rozcieńczenie go glukozą;

5 % roztwór glukozy- służy ustrojowi po spaleniu glukozy

jako uzupełnienie wody



Roztwory dodatkowe:

Chlorek potasu (KCl)-powinien byż podawany dożylnie w

celu wyrównania niedoborów potasu w przestrzeniach

międzykomórkowych w okresie powrotu czynności nerek;

Hipertoniczny rotwór dwuwęglanu sodu (NaHCO3)-

używa się go do wyrównania kwasicy metabolicznej, jest

akceptorem wodoru, stosowany w roztworze 8,4 %

Wyrównywanie zaburzeń gospodarki
wodno-elektrolitowej



Ilość przetaczanych płynów:

(niedobór +dzienne zapotrzebowanie)=
120-230 ml/kg/24 h w zależności od wieku i masy ciała



Ilość potrzebnego Na:

(niedobór +dzienne zapotrzebowanie)=
8-12 mmol/kg/24 h
Przyjmuje się że w ciągu doby konieczne jest

uzupełnienie 70 % wyliczonego zapotrzebowania;

70 %=5,6-8,4 mmol/l/kg/24h
1ml 0,9 % NaCl=0,15 mmol Na
0,9 % NaCl= 35-55 ml/kg/24 h (śr. 40 ml/kg/24 h)

Wyrównywanie zaburzeń
gospodarki wodno-elektrolitowej
c.d.:

Potas

1ml 7,5% KCl- 1mmol K,
 1ml 15% KCl- 2 mmol K
Jak podajemy:



Niemożność oznaczenia poziomu K- 2mmol/l/kg/dobę



Brak diurezy- nie dodajemy K



>6 mmol/l- nie podajemy K



4-5,5 mmol/l- 2 mmol/kg/dobę=

1 ml/kg m.c 15 % KCl



3-4mmol/l- 4 mmol/kg/dobę=

2 ml/kg m.c 15 % KCl



<2,5 mmol/l- 6mmol/kg/dobę=

3 ml/kg m.c 15 % KCl

Wapń

1 ml 10% Calcium Polfa - 0,2 mmol Ca
1ml/100 ml kroplówki

Przygotowanie płynu:



40 ml/kg m.c/24 h- 0,9 % NaCl



Uzupełnia się 5 % glukozą do
wyliczonej objętości zapotrzebowania
wodnego;



50 % płynu podaje się w ciągu pierwszych 6-8 h



Pozostałą ilość w ciągu następnych 16-18 h

wzór Astrupa



Należna dawka NaHCO3 (w mEq) =

masa ciała (w kg) x BE x 0,3

*BE- niedobór zasad np.: wynik w

gazometrii BE = (-5,0)(wartość ujemna

oznacza niedobór) – podstawiamy

wartość bezwzględną



8,4 % NaHCO3 1 mEq=1ml



Nie łączyć z Calcium gluconikum !



Co 30 min ¼ wyliczonego

zapotrzebowania

Odwodnienie hipertoniczne
(Na >150 mmol/l)



Objawy neurologiczne (rozdrażnienie,

drgawki, śpiączka), gorączka,

zaczerwienienie skóry, prawidłowe

napięcie tkanek, kwasica, hiperkaliemia



Leczenie:

-powolne nawodnienie
-podajemy Na (2,8-4,2 mmol/kg/d)
-przy znacznej kwasicy uwzględnić Na w

NaHCO3

Przykład:



Dziecko 6 kg z biegunką o ciężkim nasileniu



Badania: Na-145 mmo/l

K-4,6
Gazometria: pH-7,20 mmol/l (norma 7,35-7,45 mmol/l)
HCO3_-12 mmol/l (22-28 mmol/l)
BE (-10) (-2,5-2,5)



Obliczamy zapotrzebowanie wodne:(dobowe
zapotrzeboawanie + niedobór)

100 ml/kg m.c+ 100 ml/kg m.c=200 ml/kg m.c



Zapotrzebowanie na Na (dobowe zapotrzebowanie +
niedobór)

2 mmol/kg m.c+ 8 mmol/kg=10 mmol/kg m.c
Wyrównujemy 2/3 zapotrzebowania=
5-6 mmol/kg m.c=40 ml 0,9 % NaCl/kg m.c/24 godz

c.d.



Zapotrzebowanie na płyny

6 x 200 ml/kg=1200 ml/24 h



0,9 % NaCl

6 x 40 ml/kg=240 ml/24 h



5 % glukoza

1200 ml-240 ml=960 ml
I kroplówka-50 % w ciągu 6-8 godz

Jeśli mamy diureze to dajemy także potas
6 x 1 ml 15 % KCl/kg m.c=6 ml/24 godz



Pozostałą ilość płynu przetaczamy wolniej w ciągu 16-18 godz= 600 ml
płynu (120 ml 0,9 % Nacl, 480 ml 5 % glukozy, 6 ml Calcium
glukonicum, 3 ml KCl)

120 ml 0,9 % NaCl
480 ml 5 % Glukozy
600 ml

6 ml Calcium

Glukonicum

+ 3 ml 15 % KCl

+

c.d



Niedobór zasad=

masa ciała (w kg) x BE x 0,3
6 x 10 x 0,3=20 ml 8,4 % NaHCO3_

Podajemy ½ lub 1/3 =
10 ml 8,4 % NaHCO3_ w 30 ml 5 %

glukozy (2x lub 3x ilość )