BIEGUNKA OSTRA

(Diarrhoea acuta)

Lek. Helena Krakowczyk

Biegunka ostra-definicja:



Dziecko oddaje co najmniej

3 płynne lub

półpłynne stolce

lub przynajmniej 1 biegunkowy

stolec zawierający krew, ropę i (lub) duża ilość śluzu.



Zmiana konsystencji

stolca w stosunku od

wcześniej obserwowanej jest bardziej wiarogodnym

wskaźnikiem biegunki niż liczba wypróżnień,

szczególnie w pierwszych miesiącach życia;



Trwa

do 10 dni

(zwykle krócej niż 7 dni i nie dłużej niż 14 dni).



Niemowlę karmione piersią może oddawać stolec po

każdym karmieniu lub 2-3 x w tygodniu

Podatność niemowląt i małych
dzieci na odwodnienie jest
spowodowana:



Mniej sprawnym mechanizmem zagęszczania

moczu;



Większym uwodnieniem całego ustroju



Innym rozmieszczeniem wody w obu

zasadniczych przestrzeniach płynowych



Znaczną utrata wody przez oddychanie nie

widoczne



Zwiększoną fizjologiczną gotowością do

znacznej utraty płynów zależną od obfitego

wydzielania gruczołów przewodu

pokarmowego

Etiologia:



Zakażenia jelitowe lub pozajelitowe:

Biegunki infekcyjne jelitowe:

1.

Wirusy:

Rotawirusy (A, rzadziej B i C),

Norwalk,
Adenowirusy (szczepy jelitowe:40/41),
Astrowirusy,
Caliciwirusy, Koronawirusy.

2.

Bakterie:

Salmonella (głównie S. enteritidis – 95% przypadków

zakażeń),

Escherichia coli: (szczepy: Enteropatogenne-EPEC,
Enterokrwotoczne-EHEC,
Enteroinwazyjne-EIEC,
Enterotoksyczne-ETEC,
Enteroagregacyjne-EAEC),
Campylobacter (C. jejuni, C. coli),
Yersinia (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis),

Czerwonka bakteryjna,

Przecinkowce (Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus),
Gronkowce,
Bakterie beztlenowe (Clostridium perfringens),Aeromonas

(A. hydrophila), Plesiomonas (P. shigelloides).

Etiologia:

3.

Pierwotniaki

: Gardia lamblia,

Entamoeba histolytica,
Balantidium coli,
Blastomyces hominis).

4

. Chlamydie

(Ch. trachomatis).

5.

Kryptosporidia

(Cryptosporidium parvum)

Biegunki infekcyjne pozajelitowe

(wiążą się najczęściej z

zapaleniami ucha, dróg moczowych, zapalenie płuc).

Patomechanizm tego związku zwykle trudno okreslic. Należy

uwzględnić : toksyczne odddziaływanie istniejącego w ustroju

zakażenia, zmniejszenie sekrecji kwasu solnego, zaburzenie

przetwarzania kwasów żółciowych;



Inne: alimentacyjna,

polekowa

jako skutek zaburzeń równowagi we florze

bakteryjnej przewodu pokarmowego,

uszkadzającego i drażniącego działania antybiotyku na komórkę

jelitową, oraz inaktywacji enzymów trawiennych

alergie,
zatrucia,
stres

Częstość występowania czynników
etiologicznych zakażeń przewodu
pokarmowego u dzieci do 5 r.ż w Europie

Czynnik etiologiczny

Częstość występowania (%)

rotawirus

10-35 %

norowirus

2-10 %

Campylobacter

4-13 %

adenowirus

2-10 %

Salmonella

5-8 %

Epec-eneropatogenny szczep E.coli

1-4,5 %

Yersinia

0,4-3 %

Giardia

0,9-3 %

cryptosporydium

0-3 %

Nie wykryto czynnika etiologicznego

45-60 %

Epidemiologia:



Częstość występowania biegunki

u dzieci

do ukończenia 3 r.ż w Europie wynosi

0,5-1,9

epizodu na dziecko w ciągu roku;



Rotawirus

jest najczęstszą przyczyną

ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci;



Najczęstszym bakteryjnym czynnikiem

etiologicznym (w zależności od kraju) jest

Campylobacter i Salmonella

;

Epidemiologia c.d.:



Największą częstość przypadków
obserwuje się

w okresie od

października do maja,

ze szczytem

zachorowań pomiędzy styczniem i
marcem dla infekcji wirusowych,

oraz między

majem-czerwcem i

wrześniem-październikiem

dla

epizodów wywołanych przez
Campylobacter

Objawy kliniczne:



Stolce wodniste, śluzowate, z

domieszką krwi;



Bóle brzucha



Gorączka



Wymioty



W przebiegu zakażenia wirusami

biegunce często towarzysza objawy

infekcji górnych dróg oddechowych;

Ocena stopnia
odwodnienia

Wywiad-powinien uwzględnić
następujące pytania:

1.

Wynik aktualnych pomiarów masy ciała dziecka

2.

Liczba zużywanych dziennie pieluch (w

stosownej grupie wiekowej)

3.

Objętość oddawanego moczu

4.

Wymioty (objętość, częstotliwość)

5.

Stolce (objętość, częstotliwość)

6.

Stan ogólny dziecka i stopie jego aktywnosci

7.

Wygląd oczu (czy były zapadnięte)

8.

Ilość przyjetych doustnie pokarmów i płynów

oraz zmiany w tej ilosci (zmniejszenie lub

zwiękzsenie)

9.

Temperatura ciała dziecka

Odchylenia w badaniu
fizykalnym:



Zaostrzone rysy twarzy



Zapadnięte oczy



Zapadnięte ciemię



Zmniejszona elastyczność skóry =tzw objaw fałdu



Suche śluzówki jamy ustnej, obłożony język



Zachrypnięty głos lub bezgłos



Spadek masy ciała



Wydłużony czas powrotu kapilarnego

Norma dla nieodwodnionych dzieci<1,5-2 sec



Nieprawidłowy rytm oddychania

Podział kliniczny :

1.

Biegunki

o lekkim nasileniu

: wydalanie kilku

wolnych stolców w ciągu doby, nie wpływające

na stan ogólny pacjenta;

2.

Biegunki

o średnim nasileniu

: wydalanie

wielu stolców w ciągu doby, pogorszenie stanu

ogólnego, podwyższenie ciepłoty ciała,

,mniejsza aktywność, zaznaczone cechy

odwodnienia;

3.

Biegunki

o ciężkim nasileniu

: zwiększająca

się liczba stolców, ciężki stan ogólny, znaczne

odwodnienie, niepokój, zaburzenia

elektrolitowe, zaburzenia kwasowo-zasadowe

do zapaści i wstrząsu



Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej:

Najczęściej-kwasica metaboliczna-nadmierna utrata

dwuweglanów w płynie biegunkowym i tworzenie się
znacznych ilości kwasów organicznych z nierozszepionych w
jelicie węglowodanów

Rzadziej-zasadowica metaboliczna-przy współistnieniu

wymiotów i utracie jonów chloru, potasu, jonów wodorowych



Zaburzenia elektrolitowe

:

transmineralizacja=przechodzenie jonów K z komórki do
przestrzeni pozakomórkowej, a jonów Na do komórki, w
rezultacie mogą powstać niedobory lub nadmiar tych
elektrolitów;



Zapaść henodynamiczna;



Zaburzenia czynności nerek



Objawy ze strony układu nerwowego: spowodowane
uszkodzeniem czynności mózgu wskutek niedotlenienia, hipo
lub hipernatremii

Badania biochemiczne
krwi:



Gazometria



Elektrolity



Mocznik, kreatynina;

Bezwzględne wskazania do ich wykonania gdy:
-ciężkie odwodnienie
-umiarkowane odwodnienie w przypadku

odwodnienia hipertonicznego

-umiarkowane odwodnienie, jeżeli wywiad lub wynik

badania fizykalnego nie odpowiada zwykłemu

epizodowi biegunkowemu;

Rozpoznanie:



Diagnostyka mikrobiologiczna u
większości dzieci nie jest
konieczna, gdyż nie zmienia zasad
postępowania;

Bezwzględne wskazania do badania
mikrobiologicznego stolca:



Biegunka krwista

(badanie w kierunku Salmonella, Shigella, Campylobacter,
E.coli, Yersinia enterocolica;)



Biegunka o bardzo ciężkim przebiegu



Biegunka przewlekła



Duża liczba leukocytów w stolcu (>5 wpw)



Względy epidemiologiczne



Podejrzenie cholery;

Leczenie:

1.

Nawodnienie

doustne lub

dożylne-podstawowy sposób
leczenia;

2.

Żywienie

- wczesna

realimentacja

Nawadnianie doustne czy
dożylne?



Wyniki badań dowodzą, że nawadnianie

enteralne

(doustne lub przez zgłębnik

dożołądkowy) jest co najmniej tak samo

skuteczne jak nawadnianie

dożylne

;



Skraca czas hospitalizacji, zmniejsza ryzyko

wystąpienia działań niepożądanych;



Na każde 25 dzieci nawadnianych

enteralnie tylko u jednego konieczne było

nawadnianie dożylne;

Leczenie



nawadnianie doustne

–

podawanie wody i elektrolitów w postaci tak

zwanego doustnego płynu nawadniającego DPN

(ang. ORS – Oral Rehydratation Solution) w

przypadku biegunki o niewielkim lub średnim

stopniu odwodnienia (poniżej 10%).

Dopuszczonymi w Polsce preparatami do

doustnego nawadniania są:

Gastrolit,

Saltoral
Orsalit.

Doustny płyn
nawadniający DPN

Mechanizm działania:
wspólny transport sodu i cząsteczki

monocukru lub aminokwasu przez rąbek

szczoteczkowy, zależny od niskiego

stężenia wewnątrzkomórkowego sodu;

wtórnie w stosunku do Na i glukozy

wnikają do komórki woda i Cl;

Faza rehydratacji=0-4
godz:



W pierwszych 3-4 godzinach
nawadniania doustnego wyłącznie DPN
w ilości równej oszacowanym stratom
(ok. 50–100 ml/kg/4 godz.).



Uzupełnianie bieżących strat (5-10
ml/kg DPN po każdym stolcu
biegunkowym lub wymiotach).



Przy wymiotach pojenie małymi
porcjami;

Faza leczenia
podtrzymującego
=>4 godz



można rozpocząć realimentację

(zaleca się powrót do diety stosowanej przed

wystąpieniem biegunki-

-zapobieganie niedoborom energetycznym,
-stymulowanie regeneracji nabłonka jelitowego,
- podtrzymywanie aktywności dwusacharydaz, a zwłaszcza

laktazy,

- zmniejszenie ryzyka wystąpienia biegunki przewlekającej się,

lepsze przyrosty masy ciała.)



wskazane jest kontynuowanie podawania DPN (5-10 ml/kg po

każdym stolcu biegunkowym lub wymiotach) aż do ustąpienia

biegunki w celu uzupełnienia bieżących strat wody i elektrolitów.



Zapotrzebowanie podstawowe na płyny można pokryć podażą

DPN lub odpowiednich płynów obojętnych.

Żywienie w czasie biegunki:

Niemowlęta

karmione piersią

Kontynuacja karmienia piersią

przez cały czas trwania
biegunki

Niemowlęta

karmione sztucznie

Mieszanka dla niemowląt

stosowana przed wystąpieniem
biegunki (po 3-4 godz.

nawadniania pozajelitowego)

Starsze dzieci

Dieta stosowana przed

wystąpieniem biegunki

Wskazania do nawadniania
dożylnego



biegunka przebiegająca z ciężkim odwodnieniem

(>10%)



objawy wstrząsu



chory nieprzytomny



objawy niedrożności przewodu pokarmowego



uporczywe wymioty pomimo odpowiedniego

nawadniania doustnego



niepowodzenie nawadniania doustnego

(utrzymywanie lub nasilanie się objawów

odwodnienia i pogorszenie stanu chorego,

najczęściej wynikające z przejściowej wtórnej

nietolerancji jednocukrów).

Wskazania do leczenia
przeciwdrobnoustrojowego:



Podawanie leków przeciwbakteryjnych

powinno być w ostrej biegunce

wyjątkiem

a nie regułą



Do wyjątków należy:

-

empiryczna antybiotykoterapia biegunki z gorązcką >38 C+ jedem z

objawów: krwista biegunka, dużo leukocytów w stolcu; u

niemowląt < 6 m.ż w takiej sytuacji- ceftriakson, cefotaksym

-empiryczna antybiotykoterapia umiarkowanej lub cięzkiej biegunki

podróżnych;

-cieżka salmonelloza z wysoką gorązcką i innymi objawami
-Potwierdzona czerwonka bakteryjna (Shigella) lub cholera

Postępowanie w
przypadku wymiotów:



Wymioty nie są przeciwwskazaniem do
stosowania DPN-u niemowląt i małych
dzieci należy je podawać małymi
porcjami (5ml co 5 min)



Płyny powinny być chłodne



Zwykle wymioty ustępują w ciągu kilku
godzin w miarę poprawy stanu
nawodnienia, co pozwala na stopniowe
zwiększenie objętości podawanego DPN

Postępowanie w
przypadku
wymiotów:c.d



Ze względu na ryzyko działań niepożądanych

(zaburzenia przytomności, objawy

pozapiramidowe)

przeciwwskazane sa leki

p/wymiotne= chlorpromazyna,

metoclopramid



Nowym lekiem o silnym działaniu

przeciwwymiotnym jest

ondasetron

(wyniki badań dowodzą,że podawany doustnie lub dożylne w

porównaniu z placebo ogranicza konieczność nawadniania
dożylnego oraz leczenia szpitalnego)

Obecnie nie jest zalecany w rutynowym

postępowaniu;

Leki
przeciwbiegunkowe:



W polsce jest często stosowany smektyn

dwuoktanościenny (SMECTA), wyniki badań

sugerują,że skraca czas biegunki, natomiast nie

wpływa na objętosc stolca;



Inne leki: leki adsorbujące toksyny bakteryjne,

leki hamujace motorykę przewodu

pokarmowego (loperamid),



Rutynowe stosowanie nie jest obecnie

zalecane

;



Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i

(lub) ich koszt sa większe, niż klinicznie

niewielka korzysć z ich stosowania;

Probiotyki:



Stosowanie probiotyków średnio o
17-30 godzin skraca czas trwania
ostrej biegunki u dzieci;



Jak dotychczas w żadnych
wytycznych międzynarodowych
towarzystw naukowych i grup
ekspertów nie zaleca się ich
rutynowego podawania;

Typy odwodnienia:

Hipotoniczne

Hipertoniczne

Izotoniczne

Odwodnienie izotoniczne:
80 % biegunek



Utrata Na w postaci roztworu
izomolalnego= zmniejszenie
przestrzeni wodnej pozakomórkowej;



Hipowolemia stanowi więc dominujący
objaw odwodnienia izotonicznego;



Stężenie sodu i efektywna molalność
osocza w granicach normy;

Odwodnienie
hipertoniczne: 10 %
przypadków



Zazwyczaj w bardzo wczesnym okresie niemowlęcym, gdy

czynność nerek jest niedojrzała;



Wynik niedoboru wolnej wody;



W pierwszej fazie dochodzi do odwodnienia

zewnątrzkomórkowego, ze znacznym zwiększeniem ciśnienia

osmotycznego. Uruchamia to mechanizmy wyrównawcze ze

strony komórek tracących płyny do przestrzeni

pozakomórkowej wraz z potasem, którego miejsce w komórce

zajmuje sód. W płynie zewnątrzkomórkowym zwiększa się

natomiast stężenie jonów wodorowych (kwasica metaboliczna)

i jonów K (hiperkaliemia)



Powstały stan hipernatremii odpowiedzialny jest za wystąpienie

zespołu objawów neurologicznych;

Odwodnienie hipotoniczne



Jest następstwem utraty elektrolitów,

głównie Na, przewyższającej utratę wody;



Powoduje ono obniżenie osmolarności

płynu pozakomórkowego i następową

wędrówkę wody do komórek;



Najważniejszymi objawami są zaburzenia

układu krążenia=podciśnienie, zapaść,

wstrząs;

Podstawowe zapotrzebowanie na
płyny

Masa ciała
dziecka

Zapotrzebowanie dobowe na płyny

< 10 kg

100 ml/kg m.c

10-20 kg

1000 ml +
50 ml/na każdy kg powyżej 10 kg

>20 kg

1500 ml +
20 ml/na każdy kg powyżej 20 kg

Są stany w których to zapotrzebowanie

wzrasta lub zmniejsza się;

Podstawowe zapotrzebowanie na
jony

Noworodki
Na =2-3 mmol/kg/24 h
K =1-2 mmol/kg/24 h
Ca = 1-1,5 mmol/kg/24 h
Niemowlęta i dzieci starsze
Na =2 mmol/kg/24 h
K =2-3 mmol/kg/24 h

Odwodnienie w
przebiegu biegunki

Rodzaj

odwodnienia

Niedobór

wody ml/kg

Niedobór Na

mmol/kg

Izotoniczne
Na 130-150
mmol/l

100

8-10

Hipertoniczne
Na >150

mmol

100

2-4

Hipotoniczne

100

10-12



Płyny wyrównujące:

0,9 % roztwór NaCl- to zastępczy płyn zewnątrz

komórkowy, podany bez innych płynów elektrolitowych

wywołuje hiperwolemię, obrzęk i niewydolność serca,

konieczne zatem jest rozcieńczenie go glukozą;

5 % roztwór glukozy- służy ustrojowi po spaleniu glukozy

jako uzupełnienie wody



Roztwory dodatkowe:

Chlorek potasu (KCl)-powinien byż podawany dożylnie w

celu wyrównania niedoborów potasu w przestrzeniach

międzykomórkowych w okresie powrotu czynności nerek;

Hipertoniczny rotwór dwuwęglanu sodu (NaHCO3)-

używa się go do wyrównania kwasicy metabolicznej, jest

akceptorem wodoru, stosowany w roztworze 8,4 %

Wyrównywanie zaburzeń gospodarki
wodno-elektrolitowej



Ilość przetaczanych płynów:

(niedobór +dzienne zapotrzebowanie)=
120-230 ml/kg/24 h w zależności od wieku i masy ciała



Ilość potrzebnego Na:

(niedobór +dzienne zapotrzebowanie)=
8-12 mmol/kg/24 h
Przyjmuje się że w ciągu doby konieczne jest

uzupełnienie 70 % wyliczonego zapotrzebowania;

70 %=5,6-8,4 mmol/l/kg/24h
1ml 0,9 % NaCl=0,15 mmol Na
0,9 % NaCl= 35-55 ml/kg/24 h (śr. 40 ml/kg/24 h)

Wyrównywanie zaburzeń
gospodarki wodno-elektrolitowej
c.d.:

Potas

1ml 7,5% KCl- 1mmol K,
 1ml 15% KCl- 2 mmol K
Jak podajemy:



Niemożność oznaczenia poziomu K- 2mmol/l/kg/dobę



Brak diurezy- nie dodajemy K



>6 mmol/l- nie podajemy K



4-5,5 mmol/l- 2 mmol/kg/dobę=

1 ml/kg m.c 15 % KCl



3-4mmol/l- 4 mmol/kg/dobę=

2 ml/kg m.c 15 % KCl



<2,5 mmol/l- 6mmol/kg/dobę=

3 ml/kg m.c 15 % KCl

Wapń

1 ml 10% Calcium Polfa - 0,2 mmol Ca
1ml/100 ml kroplówki

Przygotowanie płynu:



40 ml/kg m.c/24 h- 0,9 % NaCl



Uzupełnia się 5 % glukozą do
wyliczonej objętości zapotrzebowania
wodnego;



50 % płynu podaje się w ciągu pierwszych 6-8 h



Pozostałą ilość w ciągu następnych 16-18 h

wzór Astrupa



Należna dawka NaHCO3 (w mEq) =

masa ciała (w kg) x BE x 0,3

*BE- niedobór zasad np.: wynik w

gazometrii BE = (-5,0)(wartość ujemna

oznacza niedobór) – podstawiamy

wartość bezwzględną



8,4 % NaHCO3 1 mEq=1ml



Nie łączyć z Calcium gluconikum !



Co 30 min ¼ wyliczonego

zapotrzebowania

Odwodnienie hipertoniczne
(Na >150 mmol/l)



Objawy neurologiczne (rozdrażnienie,

drgawki, śpiączka), gorączka,

zaczerwienienie skóry, prawidłowe

napięcie tkanek, kwasica, hiperkaliemia



Leczenie:

-powolne nawodnienie
-podajemy Na (2,8-4,2 mmol/kg/d)
-przy znacznej kwasicy uwzględnić Na w

NaHCO3

Przykład:



Dziecko 6 kg z biegunką o ciężkim nasileniu



Badania: Na-145 mmo/l

K-4,6
Gazometria: pH-7,20 mmol/l (norma 7,35-7,45 mmol/l)
HCO3_-12 mmol/l (22-28 mmol/l)
BE (-10) (-2,5-2,5)



Obliczamy zapotrzebowanie wodne:(dobowe
zapotrzeboawanie + niedobór)

100 ml/kg m.c+ 100 ml/kg m.c=200 ml/kg m.c



Zapotrzebowanie na Na (dobowe zapotrzebowanie +
niedobór)

2 mmol/kg m.c+ 8 mmol/kg=10 mmol/kg m.c
Wyrównujemy 2/3 zapotrzebowania=
5-6 mmol/kg m.c=40 ml 0,9 % NaCl/kg m.c/24 godz

c.d.



Zapotrzebowanie na płyny

6 x 200 ml/kg=1200 ml/24 h



0,9 % NaCl

6 x 40 ml/kg=240 ml/24 h



5 % glukoza

1200 ml-240 ml=960 ml
I kroplówka-50 % w ciągu 6-8 godz

Jeśli mamy diureze to dajemy także potas
6 x 1 ml 15 % KCl/kg m.c=6 ml/24 godz



Pozostałą ilość płynu przetaczamy wolniej w ciągu 16-18 godz= 600 ml
płynu (120 ml 0,9 % Nacl, 480 ml 5 % glukozy, 6 ml Calcium
glukonicum, 3 ml KCl)

120 ml 0,9 % NaCl
480 ml 5 % Glukozy
600 ml

6 ml Calcium

Glukonicum

+ 3 ml 15 % KCl

+

c.d



Niedobór zasad=

masa ciała (w kg) x BE x 0,3
6 x 10 x 0,3=20 ml 8,4 % NaHCO3_

Podajemy ½ lub 1/3 =
10 ml 8,4 % NaHCO3_ w 30 ml 5 %

glukozy (2x lub 3x ilość )