OSTRE I PRZEWLEKŁE CHOROBY TRZUSTKI.
Fizjologia trzustki:
Czynność wewnątrzwydzielnicza (insulina, glukagon, somatostatyna, PP),
Czynność zewnątrz wydalnicza (1,5 l/ 24godz.):
Woda, jony,
Enzymy trawienne:
Enzymy proteolityczne,
Inhibitory proteaz,
Amylazy, lipazy.
Diagnostyka chorób trzustki:
Badanie obrazujące - USG (w tym endoskopowe), TK, NMR, ERCP, pankreatoskopia,
Badania laboratoryjne:
Lipaza trzustkowa elastaza-1, amylaza,
CA 19 - 9,
Morfologia,
Badania czynności trzustki:
Test sekretynowo - pankreozyminowy,
Badanie obecnosci chymotrypsyny i elastazy - 1 w stolcu,
Badanie bakteriologiczne i cytologiczne,
Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG.
Choroby trzustki:
Zapalenie trzustki:
Ostre,
Przewlekłe,
Mukowiscydoza (włóknienie),
Rak trzustki,
Hormonalnie czynne guzy trzustki (wyspiak, gastrinoma, VIPoma, glukagonowa, MEN).
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI.
Etiologia:
Choroby dróg żółciowych,
Nadużywanie alkoholu,
Samoistna,
Leki: moczopedne, β - blokery, ACE-I, metyldopa, estrogeny, glikokortykosteroidy, antybiotyki, leki przeciw wirusowe, przeciw padaczkowe, NLPZ, mesalazyna, złoto, cyklosporyna A, cytostatyki,
Rzadsze przyczyny: uraz brzucha, stany po operacji i ERCP,
Patogeneza:
Czynniki wyzwalające Kalikreina
↓
Obrzęk → Lecytyna
↓ ↓ ← Fosfalipaza →
Uszkodzenie tkanek ← Lizolecytyna cytotoksyczna
↓
Uwalnianie enzymów Klinika
↓
Ból
Obrzęk i martwica - trypsyna, chymotrypsyna,
Krwawienie - elastaza,
Martwica tkanki tłuszczowej - lipaza.
Objawy kliniczne:
Ból w nadbrzuszu, początek nagły, silne, mogą promieniować na wszystkie strony, często charakter opasający,
Nudności, wymioty,
Bębnica, porażenie jelit,
Gorączka,
Obniżenie ciśnienia tętniczego, objawy wstrząsu,
Puchlina brzuszna,
Żółtaczka,
Zaczerwienienie twarzy,
Objaw Callena, objaw Grey-Turnera.
Powikłania:
Zakażenie bakteryjne i rozwój posocznicy,
Wstrząs,
DIC,
ARDS, ostra niewydolność nerek,
Krwawienie z przewodu pokarmowego, przetoki jelitowe,
Zakrzepica żyły śledzionowej i żyły wrotnej,
Ropień trzustki,
Pozapalne torbiele rzekome trzustki.
Badania laboratoryjne:
Amylaza (w surowicy i moczu) wzrost * 100,
Lipaza w surowicy,
Wzrost LDH, wzrost CPR, wzrost α1 - antytrypsyny i spadek α2 - makroglobulina (w martwiczym zapaleniu trzustki),
Wzrost GGTP, LAP, AP i wzrost bilirubiny bezpośredniej (w zatkaniu przewodu żółciowego wspólnego),
Inne względne zmiany obserwowane w badaniu laboratoryjnym:
Hiperglikemia,
Hipokalemia,
Hipokalcemia,
Leukocytoza,
Proteinuria,
Wzrost mocznika i kreatyniny.
Badania obrazowe:
USG nadbrzusza,
Badanie przeglądowe jamy brzusznej,
TK,
RTG klatki piersiowej,
ERCP,
Sterowana ultrasonograficznie biopsja cienkoigłowa.
Rozpoznanie różnicowe:
Ostry brzuch:
Kolka nerkowa,
Kolka żółciowa,
Perforacja żołądka, jelita, pęcherzyka żółciowego,
Niedrożność mechaniczna jelit,
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,
Zawał krezki,
Ciąża pozamaciczna,
Zawał mięśnia sercowego (szczególnie tylnej ściany),
Zator płuc z objawami podprzeponowymi,
Tętniak rozwarstwiający aorty,
Rozpoznanie różnicowe niejasnej zapaści,
Stan przedśpiączkowy w cukrzycy,
Porfiria,
Przełom w chorobie Addisona.
Leczenie:
Zachowawcze:
Szczegółowa obserwacja chorego,
Dieta zerowa oraz stałe odsysanie żołądka,
Pozajelitowe uzupełnianie wody i elektrolitów,
Leki przeciwbólowe w zależności od potrzeby,
Zapobieganie powstania wrzodu stresopochodnego,
Antybiotyki,
Leczenie powikłań:
Hemofiltracja lub hemodializa chorego z niewydolnością nerek,
Wentylacja mechaniczna w przypadku ARDS,
Celowana antybiotykoterapia w przypadku posocznicy.
Leczenie o ograniczonej inwazyjności:
Kamica przedmiotowa - popilotomia endoskopowa i usuniecie kamienia,
Ropień trzustki - nakłucie drenujace i płukanie ropnia,
Torbiel rzekoma:
Drenaż przez brodawkę,
Drenaż przezżełądkowy metodą endoskopową.
Leczenie chirurgiczne:
Wskazania i brak skuteczności leczenia zachowawczego,
Metoda: ostrożne usunięcie tkanki martwiczej, przepukanie loży operacyjnej i założenie drenażu zaotrzewnowego po zabiegu.
ZAPALENIE TRZUSTKI.
Ostre,
Ostre nawracające:
O poważnym przebiegu,
Łagodne,
Proces zapalny z nagromadzeniem płynu,
Martwica trzustki,
Ostra torbirl rzekoma trzustki,
Ropień trzustki,
Przewlekłe nawracające,
Przewlekłe.
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI.
Podział:
Z ogniskową martwicą,
Z odcinkowym albo rozsianym włókniakiem,
Wapniejące,
Etiologia:
Przewlekłe nadużywanie alkoholu,
Samoistne,
Rzadkie przyczyny: nadczynność przytarczyć, hiperlipidemia i inne.
Obraz kliniczny:
Nawracający ból,
Nietolerancja pożywienia (tłuszczy),
Zespół złego wchłaniania,
Cukrzyca spowodowana niedostateczną produkcją insuliny,
Możliwe nawracająca żółtaczka.
Powikłania:
Torbiele rzekome,
Ropień,
Zwężenie przewodu trzustkowego lub żółciowego,
Zwężenie dwunastnicy,
Zakrzep żył śledzionowych,
Upośledzenie trawienia: utrata masy ciała, stolce tłuszczowe, bębnica, biegunka.
Rozpoznanie różnicowe:
Ostre nawracające zapalenie trzustki,
Inne choroby nadbrzusza,
Choroba wrzodowa,
Rak żołądka,
Kamica żółciowa,
Rak trzustki.
Rozpoznanie:
Stwierdzenie „rzutu” trzustkowego,
Stwierdzenie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki:
Test sekretynowo - pankreozyminowy,
...
Badanie obrazujące:
Wykrywanie morfologicznych zmian trzustki:
Zwapnienie trzustki - RTG, TK,
Nierówność światła przewodów trzustkowych - ECPW, pankreatoskopia,
Stwierdzenie powikłań:
Zwężenie przewodu żółciowego wspólnego - ECPW,
Zwężenie dwunastnicy - pasaż żołądkowo - jelitowy,
Torbiele rzekome - USG, TK,
Torbiele rzekome z krwawieniami - barwne badanie dopplerowskie.
Leczenie:
Przyczynowe,
Objawowe,
Zachowawcze:
Częste małe posiłki,
Leczenie rzutów zapalnych,
Podawanie enzymów trzustkowych,
Cukrzyca trzustkopodobna - małe dawki insuliny,
Leczenie przeciwbólowe,
Endoskopowe,
Operacyjne.
Leczenie operacyjne:
Operacja Puestowa,
Wysunięcie obwodowej części trzustki,
Operacja Duvala,
Operacja Childa,
Wycięcie nerwów trzustkowych.
RAK TRZUSTKI.
Trzeci, co do częstości, po raku okrężnicy i żołądka, guz przewodu pokarmowego,
Najczęściej > 60 roku życia,
M > K,
Etiologia - nieznana,
Wzrost ryzyka - palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, przewlekłe zapalenie trzustki,
Najczęściej umiejscowiony w głowie trzustki,
Rak przewodowy (90 %) lub pęcherzykowy (10 %),
Wczesne przerzuty drogą krwi i chłonki,
Trudny do rozpoznania, leczenia, o złym rokowaniu.
Objawy kliniczne:
Objawy jak w przewlekłym zapaleniu trzustki - trudne rozpoznanie różnicowe,
Ewentualnie żółtaczka - objaw Curroisiena,
Rzadsze objawy:
Zakrzepy, zapalenie zakrzepowe żył, zakrzepowe zapalenie żył wędrujące,
Patologiczna nietolerancja glukozy lub cukrzyca.
Okresy:
I - guz ograniczony do trzustki,
II - zajęcie trzustki oraz otaczających tkanek,
III - zajęcie okolicznych węzłów chłonnych,
IV - przerzuty odległe.
Rozpoznanie:
USG i endosonografia,
TK,
ECPW,
Radiologiczne badanie pasażu żołądkowego i endoskopia,
Badania dodatkowe:
CA19 - 9, CA50,
Badanie cytologiczne wydzieliny trzustki,
Cienkoigłowa biopsia trzustki pod kontrolą USG,
Celiakografia i splenoportografia - celem wyjaśnienia czy guz jest operacyjny.
Leczenie:
Operacja radykalna z usunięciem węzłów chłonnych,
Operacja paliatywna:
W żółtaczce - endoskopowe utrzymywanie otwarcia przewodu żółciowego wspólnego albo zespolenie żółciowo - pokarmowe,
W bólach nowotworowych blokada zwoju trzewnego, naświetlanie.
5